Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:203

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ trên các test ở bệnh nhân bệnh Parkinson và teo đa hệ thống; So sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống; Xác định mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng của bệnh Parkinson và mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ NGUYỄN NGỌC TRANG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TRÊN BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62 72 01 47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN HỮU CÔNG 2. TS. TRẦN CÔNG THẮNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Võ Nguyễn Ngọc Trang
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ vii DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ xi MỞ ĐẦU .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 1.1 Bệnh Parkinson và teo đa hệ thống ......................................................... 4 1.2 Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống ................................................................................................................ 11 1.3 Các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ và vai trò trong chẩn đoán bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.................................................................. 19 1.4 Tình hình nghiên cứu về đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống trong và ngoài nước ................................ 32 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 39 2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 39 2.2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 39 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 40 2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ......................................................................... 40 2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ........................................... 42 2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................. 45 2.7 Quy trình nghiên cứu ............................................................................. 53 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu .............................................................. 55 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 56 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 59
iii 3.2 Đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ trên các test ở bệnh nhân bệnh Parkinson và teo đa hệ thống .......................................................................... 68 3.3 So sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống ........................................................................................................... 75 3.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh teo đa hệ thống và Parkinson ............... 81 3.5 Mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng của bệnh Parkinson và mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống...................... 84 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................... 88 4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................... 88 4.2 Đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ trên các test ở bệnh nhân bệnh Parkinson và teo đa hệ thống .......................................................................... 98 4.3 So sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống ......................................................................................................... 100 4.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu bộ test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh teo đa hệ thống và Parkinson ...................... 111 4.5 Mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng của bệnh Parkinson và mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống.................... 114 4.6 Hạn chế của đề tài ................................................................................ 119 KẾT LUẬN .............................................................................................. 121 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1. Phiếu thu thập dữ liệu
iv Phụ lục 2. Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận nghiên cứu Phụ lục 3. Tiêu chuẩn đồng thuận chẩn đoán bệnh teo đa hệ thống 2008 Phụ lục 4 Quy trình thực hiện test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tại bệnh viện Phụ lục 5 Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson Phụ lục 6 Thang điểm SCOPA-AUT vàNMSQuest Phụ lục 7. Bệnh án minh họa Phụ lục 8. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức Phụ lục 9. Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson UPDRS và bệnh teo đa hệ thống UMSARS Phụ lục 10. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AD Alzheimer’s Disease Bệnh Alzheminer AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong BP Blood Pressure Huyết áp BTHA Biến thiên huyết áp BTNT Biến thiên nhịp tim CBD Corticobasal Degeneration Thoái hóa vỏ não-hạch nền DAT Dopamine Transporter Chất vận chuyển Dopamine DBP Diastolic Blood Pressure Huyết áp tâm trương DIP Drug-Induced Parkinsonism Hội chứng Parkinson do thuốc DLB Dementia Lewy Body Sa sút trí tuệ thể Lewy HR Heart Rate Nhịp tim MBIG MetaIodoBenzyl Guanidin MetaIodoBenzyl Guanidin MDS International Parkinson and Hội Bệnh Parkinson và Rối Movement Disorder Society Loạn Vận Động Thế Giới MSA Multiple System Atrophy Teo đa hệ thống MSA-C Multiple System Atrophy - Teo đa hệ thống thể tiểu não cerebellar type MSA-P Multiple System Atrophy - Teo đa hệ thống thể Parkinson parkinsonian type NMSQuest Non – Motor Symptoms Bảng câu hỏi triệu chứng không Questionnaire vận động PD Parkinson’s Disease Bệnh Parkinson PET Positron Emission Chụp cắt lớp phát xạ Positron Tomography
vi PSP Progressive Supranuclear Liệt trên nhân tiến triển Palsy QSART Quantitative Sudomotor Test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi Axon Reflex Test định lượng QST Quantitative Sensory Test Test cảm giác định lượng RSBD REM Sleep Behavior Rối loạn hành vi giấc ngủ cử Disorder động mắt nhanh REM Rapid Eye Movement (Giấc ngủ) cử động mắt nhanh ROC Receiver Operating (Đường cong) đặc trưng hoạt Characteristic động của bộ thu nhận RSA Respiratory Sinus Biến thiên nhịp xoang theo hô Arrhythmia hấp SBP Systolic Blood Pressure Huyết áp tâm thu SCOPA- Scales for Outcomes in Thang điểm đánh giá rối loạn AUT Parkinson's disease – thần kinh tự chủ trong bệnh Autonomic Parkinson SSR Sympathetic Skin Response Đáp ứng giao cảm da TST Thermoregulatory Sweat Test mồ hôi điều nhiệt Test UMSARS Unified Multiple System Thang điểm thống nhất đánh giá Atrophy Rating Scale bệnh teo đa hệ thống UPDRS Unified Parkinson’s Disease Thang điểm thống nhất đánh giá Rating Scale bệnh Parkinson VP Vascular Parkinsonism Hội chứng Parkinson mạch máu
vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Các loại biến số trong nghiên cứu ................................................... 42 Bảng 2.2 Phân độ Ewing đánh giá mức độ tổn thương thần kinh tự chủ ....... 44 Bảng 2.3 Điểm số theo phân độ Ewing ........................................................... 45 Bảng 2.4 Hệ số tương quan Pearson ............................................................... 55 Bảng 2.5 Ý nghĩa diện tích dưới đường cong ROC ........................................ 56 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi khởi bệnh và thời gian mắc bệnh ....................... 61 Bảng 3.2 Phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi ....................................................... 62 Bảng 3.3 Phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi trung bình ..................................... 62 Bảng 3.4 Điểm UPDRS và UMSARS ............................................................ 63 Bảng 3.5 Triệu chứng vận động chính của bệnh Parkinson ........................... 64 Bảng 3.6 Triệu chứng vận động chính của bệnh teo đa hệ thống ................... 64 Bảng 3.7 Triệu chứng thần kinh tự chủ trên lâm sàng của bệnh Parkinson ... 65 Bảng 3.8 Triệu chứng thần kinh tự chủ trên lâm sàng của bệnh MSA ........... 66 Bảng 3.9 Đặc điểm hai phân nhóm bệnh teo đa hệ thống............................... 67 Bảng 3.10 Kết quả các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch trên bệnh Parkinson ................................................................................................ 65 Bảng 3.11 Tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson ..................... 69 Bảng 3.12 Kết quả các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch trên bệnh teo đa hệ thống ....................................................................................... 70 Bảng 3.13 Tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh teo đa hệ thống ............. 71 Bảng 3.14 So sánh kết quả các test giữa MSA-P và MSA-C ......................... 72 Bảng 3.15 So sánh tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ giữa teo đa hệ thống thể Parkinson và thể tiểu não ................................................................................ 73 Bảng 3.16 So sánh kết quả các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.................................................................. 75
viii Bảng 3.17 So sánh kết quả các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống thể Parkinson........................................... 78 Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống thể Parkinson ............................................................................... 80 Bảng 3.19 Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm Ewing trong chẩn đoán teo đa hệ thống khi so với Parkinson .............................................................................. 82 Bảng 3.20 Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm Ewing trong chẩn đoán teo đa hệ thống thể Parkinson khi so với Parkinson ....................................................... 83 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ với tuổi và thời gian mắc bệnh trên cả hai nhóm .............................................................. 84 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi theo nhóm trên nhóm Parkinson ................................ 85 Bảng 4.1 Các thông số về các test thần kinh tự chủ của các nghiên cứu...... 101 Bảng 4.2 Tỷ lệ bất thường các test thần kinh tự chủ giữa các nghiên cứu ... 103 Bảng 4.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm Ewing trong chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và MSA giữa các nghiên cứu ....................................... 112
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân loại hội chứng Parkinson........................................................... 4 Hình 1.2 Bệnh học bệnh Parkinson ................................................................... 5 Hình 1.3 Cơ chế bệnh Parkinson....................................................................... 6 Hình 1.4 Bệnh học các giai đoạn tổn thương não của bệnh Parkinson ............ 7 Hình 1.5 Các nguyên nhân hội chứng Parkinson .............................................. 9 Hình 1.6 Tiên lượng sống còn của hội chứng Parkinson ................................ 10 Hình 1.7 Hệ thần kinh giao cảm ..................................................................... 12 Hình 1.8 Hệ thần kinh đối giao cảm ............................................................... 13 Hình 1.9 Cơ chế sinh bệnh học rối loạn thần kinh tự chủ bệnh Parkinson..... 15 Hình 1.10 Cơ chế sinh bệnh học rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh teo đa hệ thống ................................................................................................................ 16 Hình 1.11 Test biến thiên nhịp tim với hít thở sâu ......................................... 20 Hình 1.12 Test biến thiên nhịp tim và huyết áp khi thay đổi tư thế ............... 21 Hình 1.13 Test đáp ứng nhịp tim với nghiệm pháp Valsalva ......................... 23 Hình 1.14 Sóng đáp ứng giao cảm da điển hình, ghi từ điện cực đặt ở lòng bàn tay và bàn chân, sau kích thích điện vào dây thần kinh giữa .......................... 24 Hình 1.15 Vỏ bao chuyên biệt, gắn kèm ống để tiêm acetylcholine .............. 25 Hình 1.16 Đáp ứng tiết mồ hôi với test QSART............................................. 26 Hình 1.17 Vùng quan tâm của tim (hình tròn) và trung thất (hình vuông) theo mặt cắt chuẩn từ phía trước ............................................................................. 27 Hình 1.18 MIBG trên nhóm chứng và các hội chứng parkinson .................... 28 Hình 2.1 Máy điện cơ 4 kênh và 8 kênh, hãng Natus, Mỹ ............................. 46 Hình 2.2 Biến thiên nhịp tim bình thường khi hít thở sâu .............................. 47 Hình 2.3 Biến thiên nhịp tim bất thường khi hít thở sâu ................................ 47 Hình 2.4 Biến thiên nhịp tim bình thường khi thay đổi tư thế........................ 48 Hình 2.5 Biến thiên nhịp tim bất thường khi thay đổi tư thế .......................... 49
x Hình 2.6 Biến thiên nhịp tim bình thường với test Valsalva .......................... 50 Hình 2.7 Biến thiên nhịp tim bất thường với test Valsalva ............................ 50 Hình 2.8 Test vận động thể lực đẳng trường .................................................. 51 Hình 2.9 Sóng đáp ứng giao cảm da, điện cực ở lòng bàn tay và bàn chân ... 52 Hình 2.10 Không có sóng đáp ứng với test ghi đáp ứng giao cảm da ............ 52 Hình 2.11 Sơ đồ quy trình thực hiện nghiên cứu ............................................ 53 Hình 3.1 Lưu đồ thu nhận mẫu ....................................................................... 58
xi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố về giới mắc bệnh của nhóm Parkinson và MSA ...... 59 Biểu đồ 3.2 Tuổi tại thời điểm nghiên cứu của nhóm Parkinson ................... 60 Biểu đồ 3.3 Tuổi tại thời điểm nghiên cứu của nhóm MSA ........................... 61 Biểu đồ 3.4 Phân bố kiểu tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson . 69 Biểu đồ 3.5 Phân bố kiểu tổn thương thần kinh tự chủ trên nhóm MSA ....... 74 Biểu đồ 3.6 So sánh điểm Ewing giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.... 76 Biểu đồ 3.7 So sánh biến thiên huyết áp tâm thu trung bình giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống ở phút thứ 2, phút thứ 3 và phút thứ 5 sau khi đứng so với huyết áp ban đầu.............................................................................................. 77 Biểu đồ 3.8 So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ dựa trên các test giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.................................................................. 79 Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm Ewing trong chẩn đoán teo đa hệ thống khi so với bệnh Parkinson ............... 81 Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm Ewing trong chẩn đoán MSA-P khi so với bệnh Parkinson .................. 83 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và điểm UPDRS phần III (vận động) trên nhóm Parkinson ......................................................................................................... 86 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và điểm UMSARS phần II (vận động) trên nhóm MSA ................................................................................................................ 87
1 MỞ ĐẦU Hội chứng Parkinson là một nhóm lớn các bệnh thoái hóa thần kinh, bao gồm bệnh Parkinson tự phát, hội chứng Parkinson thứ phát, hội chứng Parkinson không điển hình và hội chứng Parkinson di truyền [87]. Hội chứng Parkinson không điển hình do thoái hóa là nhóm bệnh có các triệu chứng đặc hiệu khác ngoài triệu chứng điển hình của bệnh Parkinson, bao gồm bệnh teo đa hệ thống (MSA), liệt trên nhân tiến triển, thoái hóa vỏ não hạch nền và sa sút trí tuệ thể Lewy [78]. Trong đó, teo đa hệ thống là bệnh lý tương đối hiếm gặp, với tỷ lệ mới mắc mỗi năm khoảng 0,7 trường hợp trên 100,000 dân [30]. Các bệnh của alpha-synuclein là những bệnh thoái hóa thần kinh đặc trưng bởi sự kết tập quá mức của các protein alpha-synuclein, hình thành nên các thể vùi, gọi là thể Lewy [67]. Bất thường tích tụ alpha-synuclein trong các vùng thần kinh tự chủ trung ương và ngoại biên gây ra rối loạn chức năng thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. Tuy nhiên, vị trí kết tập alpha-synuclein khác nhau đưa đến khác biệt về bệnh học và biểu hiện lâm sàng giữa hai bệnh lý này. Trong bệnh Parkinson, các thể Lewy nằm trong các tế bào thần kinh, sợi thần kinh và kết tập đầu tiên ở các hạch thần kinh tự chủ ngoại biên, sau đó lan ra các vùng thần kinh tự chủ trung ương. Ngược lại, bệnh teo đa hệ thống ảnh hưởng chủ yếu đến các vùng thần kinh tự chủ trung ương, đặc trưng bằng hiện tượng dư thừa số lớn các thể vùi nằm trong bào tương của các tế bào thần kinh đệm ít nhánh [46]. Chẩn đoán sớm bệnh Parkinson và teo đa hệ thống đều có ý nghĩa quan trọng, khi mà đáp ứng với điều trị và tiên lượng hai bệnh này hoàn toàn khác nhau; bệnh teo đa hệ thống gây tàn phế nặng hơn và thời gian sống còn ngắn hơn, với tiên lượng tử vong tính từ lúc chẩn đoán trung bình là 5 năm [82]. Tuy nhiên, do chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng nên có một số trường hợp rất khó phân biệt giữa bệnh Parkinson với teo đa hệ thống, đặc biệt là khi có biểu
2 hiện rối loạn thần kinh tự chủ đi kèm [132]. Chính vì vậy, nhiều phương pháp đã ra đời nhằm giúp chẩn đoán phân biệt hai bệnh này, trong đó có các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ [73]. Khảo sát chức năng thần kinh tự chủ là một phương pháp không xâm lấn, có thể đánh giá độ nặng, đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ và là một trong các phương tiện hữu ích có thể giúp phân biệt bệnh Parkinson với bệnh teo đa hệ thống; mức độ bất thường các test này cũng có liên quan với mức độ nặng của bệnh [29], [81], [100]. Tại Việt Nam, khi khảo sát bằng các test, tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson là 8,3 – 55% và trên bệnh teo đa hệ thống là 41,7 – 70% [19], [20]. Năm 2017, khi nghiên cứu trên 62 bệnh nhân MSA và 96 bệnh nhân Parkinson, tác giả Anne Pavy-LeTraon đã đưa ra kết luận, kết hợp bộ 5 test Ewing (bao gồm test hít thở sâu, test biến thiên nhịp tim và huyết áp khi đứng, test Valsalva, test vận động thể lực đẳng trường) là phương tiện nhanh và không xâm lấn trong chẩn đoán phân biệt bệnh Parkinson và MSA, với độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 42% [102]. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của các test này trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống cũng còn khác nhau giữa các nghiên cứu [28]. Ngoài ra, vẫn có vài nghiên cứu cho thấy không thể phân biệt bệnh Parkinson và teo đa hệ thống bằng các test đánh giá thần kinh tự chủ [79], [108]. Như vậy, câu hỏi đặt ra trong thực hành là mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống khác biệt có ý nghĩa hay không và ngưỡng điểm Ewing nào giúp chẩn đoán phân biệt hai bệnh lý này. Để giải đáp câu hỏi trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mức độ rối loạn thần kinh tự chủ trên bệnh Parkinson và teo đa hệ thống” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm rối loạn thần kinh tự chủ trên các test ở bệnh nhân bệnh Parkinson và teo đa hệ thống.
3 2. So sánh mức độ rối loạn thần kinh tự chủ giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. 3. Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ test Ewing trong chẩn đoán phân biệt giữa bệnh Parkinson và teo đa hệ thống. 4. Xác định mối liên quan giữa mức độ rối loạn thần kinh tự chủ với mức độ nặng của bệnh Parkinson và mức độ nặng của bệnh teo đa hệ thống.
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH PARKINSON VÀ TEO ĐA HỆ THỐNG Hội chứng Parkinson là một nhóm lớn các bệnh thoái hóa thần kinh thường gặp ở người lớn tuổi, bao gồm nhiều bệnh: bệnh Parkinson tự phát, hội chứng Parkinson thứ phát do các nguyên nhân không phải thoái hóa, hội chứng Parkinson không điển hình và hội chứng Parkinson thoái hóa di truyền (hình 1.1) [87]. Trong đó, bệnh Parkinson tự phát là nhóm bệnh thường gặp nhất, đây cũng là bệnh thoái hoá thần kinh thường gặp thứ hai chỉ sau bệnh Alzheimer [23]. Hội chứng Parkinson không điển hình do thoái hóa đã được mô tả từ thập niên 1960, là nhóm bệnh có các triệu chứng đặc hiệu khác ngoài triệu chứng điển hình của bệnh Parkinson, bao gồm bệnh teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển, thoái hóa vỏ não – hạch nền, và sa sút trí tuệ thể Lewy [78]. Hội chứng Parkinson Hội chứng Hội chứng Hội chứng Bệnh Parkinson Parkinson Parkinson Parkinson không điển hình thứ phát di truyền (Mạch máu, (Thất điều gai viêm nhiễm, tiểu não, bệnh thuốc, độc chất, Huntington, Liệt trên Sa sút trí Thoái hóa chuyển hóa, u, Wilson, rối Teo đa nhân tiến tuệ thể vỏ não chấn thương, loạn tích tụ hệ thống triển Lewy hạch nền giãn não thất áp sắt, liên quan (MSA) (PSP) (DLB) (CBD) lực bình thường) gen PARK) Hình 1.1 Phân loại hội chứng Parkinson (Nguồn: McFarland, 2016 [87]) MSA: Multiple system atrophy PSP: Progressive Supranuclear Palsy DLB: Dementia Lewy Body CBD: Corticobasal degeneration
5 1.1.1 Bệnh Parkinson Định nghĩa Bệnh Parkinson (Parkinson’s disease, PD) được James Parkinson mô tả vào năm 1817, bao gồm những triệu chứng điển hình là vận động chậm chạp, cứng đờ, run khi nghỉ và mất ổn định tư thế [131]. Năm 2015, Hội Bệnh Parkinson và Rối Loạn Vận Động Thế Giới (MDS) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson. Tiêu chuẩn này được thiết kế dành cho nghiên cứu, tuy nhiên vẫn được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán lâm sàng [106] (phụ lục 5). Dịch tễ học Tỷ lệ mới mắc bệnh Parkinson ở các nước Châu Á là 1,5 – 17/100,000, thấp hơn so với Châu Âu (9 – 22/100,000) và Bắc Mỹ (11 – 13/100,000) [24]. Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở Mỹ là 107-187/100,000, sau 65 tuổi chiếm 34% [4]. Giải phẫu sinh lý bệnh Hình 1.2 Bệnh học bệnh Parkinson (Nguồn: Ian RAM, 2001[65]) Bệnh Parkinson đặc trưng bởi hiện tượng mất các tế bào sắc tố trong phần đặc của liềm đen ở trung não, do vậy chất đen trở nên nhạt màu hơn. Các tế bào này sản sinh dopamine đưa tới thể vân. Khi số lượng các tế bào này mất
6 đi quá 60% sẽ thiếu hụt trầm trọng dopamine, gây ra các triệu chứng về vận động. Trong hệ chất đen – thể vân, hai chất trung gian hóa học là acetylcholine và dopamine đóng vai trò đối kháng nhau. Sự cân bằng giữa hai chất này đảm bảo sự cân bằng trong hoạt động hưng phấn và ức chế của các hạch nền. Thiếu hụt dopamine gây mất cân bằng hệ thống, và gây ra các triệu chứng của bệnh Parkinson [8], [83]. Hình 1.3 Cơ chế bệnh Parkinson (Nguồn: Martin Branco D, 2010 [85]) EOPD (Early-onset Parkinson’s disease): bệnh Parkinson khởi phát sớm LOPD (Late onset Parkinson’s disease): bệnh Parkinson khởi phát muộn NMDA (N-Methyl-D-Aspartate) Bệnh Parkinson thể gia đình thường liên quan đến đột biến gen. Trong khi đó, thể rải rác liên quan đến quá trình stress oxi và nitro hóa, làm suy yếu chức năng hệ thống ubiquitin – proteasome (UPS). Hai cơ chế này làm cho các alpha synuclein gấp cuộn, xoắn không chính xác. Các alpha synuclein xoắn bất thường này tích tụ lại hình thành nên các thể vùi, gọi là thể Lewy, làm chết các
7 tế bào thần kinh dopaminergic ở chất đen, đưa đến các rối loạn vận động gây tàn phế theo thời gian [85]. Tiến triển bệnh Quá trình tiến triển bệnh Parkison đã được chấp thuận rộng rãi do Braak và cộng sự đưa ra, dựa trên đánh giá sự tích tụ alpha synuclein trong não trên 110 đối tượng [36]. Hình 1.4 Bệnh học các giai đoạn tổn thương não của bệnh Parkinson (Nguồn: Doty RL, 2012 [50]) Giai đoạn 1 theo Braak, quá trình bệnh khởi đầu từ thân não thấp ở nhân lưng vận động của dây thần kinh X và ở vùng khứu giác phía trước. Vì vậy, bệnh nhân sẽ biểu hiện triệu chứng mất mùi và rối loạn thần kinh tự chủ trước khi triệu chứng vận động đầu tiên xuất hiện. Giai đoạn 2, bệnh tiến triển đến các trung tâm tiếp nhận cảm giác ở thân não, và thoái hóa các trung tâm này có thể giải thích các triệu chứng không vận động của bệnh Parkinson, bao gồm đau tự phát, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ. Giai đoạn Braak 3 và 4, sự tích tụ alpha synuclein lên đến chất đen, trần cầu não (pontine tegmentum), trung não (midbrain), vùng nền não trước (basal forebrain), các rối loạn giấc ngủ tiến triển thành rối loạn hành vi giấc ngủ cử động mắt nhanh (rapid eye movement (REM)
8 sleep behavioral disorders (RSBD)) do ảnh hưởng nhân cuống – cầu não. Thoái hóa nhân cuống – cầu não không chỉ gây ra RSBD, mà còn có thể dẫn đến rối loạn chức năng thực hành, cũng như suy giảm nhận thức với ảo giác, hoang tưởng. Giai đoạn Braak 5 và 6, quá trình bệnh xâm lấn lên vỏ não, biểu hiện rối loạn chức năng nhận thức nặng và sa sút trí tuệ tiến triển [36], [131]. 1.1.2 Teo đa hệ thống Định nghĩa Teo đa hệ thống (MSA) là một bệnh thoái hóa thần kinh, tăng tiến dần với các triệu chứng của Parkinson, thất điều tiểu não, suy giảm chức năng tự chủ, rối loạn chức năng niệu – sinh dục và bệnh lý của bó vỏ gai. Bệnh được phân chia thành 2 phân nhóm chính là nhóm với triệu chứng tiểu não ưu thế (MSA-C) và nhóm với triệu chứng parkinson ưu thế (MSA-P). Phân nhóm MSA-P hay MSA-C tuỳ thuộc vào triệu chứng Parkinson hay tiểu não ưu thế hơn tại thời điểm đánh giá và triệu chứng vận động ưu thế này có thể thay đổi theo thời gian [58]. Năm 2008, các chuyên gia về MSA, bao gồm các nhà lâm sàng, bệnh lý học và hình ảnh học, đã thống nhất bản đồng thuận thứ hai về các tiêu chuẩn chẩn đoán MSA của Hội Thần Kinh Hoa Kỳ và Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ [58] (phụ lục 3). Tháng 4 năm 2022, Hội rối loạn vận động thế giới (MDS) vừa đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán MSA, vẫn dựa trên các tiêu chuẩn chính của năm 2008 và có bổ sung thêm các dấu hiệu hỗ trợ, giúp chẩn đoán bệnh MSA sớm hơn [128]. Dịch tễ học Theo nghiên cứu của Munhoz và cộng sự trong 10 năm trên 1528 trường hợp hội chứng Parkinson, liệt trên nhân tiến triển (PSP) và teo đa hệ thống (MSA) là hai bệnh thường gặp nhất trong hội chứng Parkinson không điển hình,