Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn II, III

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn II, III" trình bày nhận xét đặc điểm di căn hạch của ung thư hắc tố da giai đoạn II, III tại bệnh viện K; Đánh giá kết quả sau phẫu thuật và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn II, III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THANH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẮC TỐ DA GIAI ĐOẠN II, III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THANH PHƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HẮC TỐ DA GIAI ĐOẠN II, III Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 9720108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN ĐẠI BÌNH Hà Nội - Năm 2023
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành Luận án này, tôi đã giành nhiều thời gian, tâm huyết, nỗ lực, cố gắng vươn lên trong học tập cũng như trong công tác, tự trao đổi kiến thức, tiếp thu những kiến thức mới từ các thầy và đồng nghiệp. Tôi xin trận trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm sâu sắc tới công tác đào tạo cán bộ, giúp tôi có cơ hội học tập và tiến hành công trình nghiên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc thầy PGS.TS Nguyễn Đại Bình đã tận tình hướng dẫn tôi, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu và bổ sung thêm nhiều kiến thức trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu này. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Nguyễn Tiến Quang, chủ tịch hội đồng quản lý bệnh viện, GS.TS Lê Văn Quảng Giám đốc bệnh viện, TS.BS Đỗ Anh Tú phó Giám đốc, PGS.TS Phạm Văn Bình phó Giám đốc cùng Ban Giám đốc Bệnh viện K đã quan tâm sâu sắc tới công tác đào tạo cán bộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc thầy PGS.TS Vũ Hồng Thăng, PGS.TS Nguyễn Văn Chủ, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu và bổ sung thêm nhiều kiến thức trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc TS.BS Nguyễn Quang Thái, cùng tập thể các bác sĩ, anh, chị, em khoa ngoại Tam Hiệp - Bệnh viện K, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu, nhiệt tình giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trận trọng cảm ơn các thầy, cùng tập thể Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới công lao sinh thành, dưỡng dục của Cha, Mẹ. Tôi cũng xin dành sự biết ơn sâu sắc tới vợ, con, gia đình và những người thân đã tạo điều kiện thuận lợi, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những bệnh nhân ung thư hắc tố da đã giúp tôi có những thông tin quý báu để tiến hành nghiên cứu này. Vũ Thanh Phương
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vũ Thanh Phương, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đại Bình 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 12 tháng 3 năm 2023 Người viết cam đoan Vũ Thanh Phương
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABCDE A : Asymmetrical shape (không đối xứng) B : Border irigularity (đường viền không đều) C : Color variegation (màu sắc biến đổi) D : Diamter greater than 6mm (đường kính tổn thương > 6 mm) E : Evolution (sự tiến hóa) AJCC : American Joint Committee on Cancer (hội phòng chống ung thư Mỹ) BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự GĐ : Giai đoạn GPB : Giải phẫu bệnh HE : Hematoxylin - Eosin HMMD : Hóa mô miễn dịch MBH : Mô bệnh học PT : Phẫu thuật STTT : Sinh thiết tức thì TB : Tế bào TBSST : Tế bào sinh sắc tố TNM : Tumor - Nodes - Metastasis (khối u - hạch khu vực - di căn xa) TPDC : Tái phát di căn UT : Ung thư UTHT : Ung thư hắc tố UTHTD : Ung thư hắc tố da UV : Bức xạ tia cực tím UV-A : Bức xạ tia cực tím nhóm A UV-B : Bức xạ tia cực tím nhóm B VEGF : Vascular endothelial growth factor (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Cấu tạo mô học của da ......................................................................... 3 1.2. Chức năng sinh lý của tế bào sinh sắc tố ............................................ 3 1.3. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ung thư hắc tố da ............................... 4 1.3.1. Dịch tễ học ung thư hắc tố da .......................................................... 4 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ ung thư hắc tố da ............................................. 6 1.4. Chẩn đoán ung thư hắc tố da ............................................................ 10 1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán .................................... 10 1.4.2. Các công cụ sử dụng để phát hiện sớm ung thư hắc tố da ............ 11 1.4.3. Chẩn đoán sớm ung thư hắc tố da ................................................. 12 1.4.4. Chẩn đoán xác định ung thư hắc tố da........................................... 13 1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn ở mức vi thể, cho khối u nguyên phát ......... 15 1.4.6. Chẩn đoán giai đoạn bệnh TNM ung thư hắc tố da....................... 15 1.5. Các thể mô bệnh học của ung thư hắc tố da .................................... 19 1.6. Con đường di căn của ung thư hắc tố da ......................................... 20 1.7. Đặc điểm di căn hạch khu vực của ung thư hắc tố da .................... 21 1.7.1. Cơ chế di căn hạch bạch huyết khu vực từ khối u nguyên phát .... 21 1.7.2. Di căn hạch bạch huyết cửa ngõ .................................................... 22 1.7.3. Di căn hạch bạch huyết trung gian ..................................................... 30 1.7.4. Tính chất di căn theo đường hạch bạch huyết ............................... 30 1.8. Điều trị ung thư hắc tố da hiện nay .................................................. 31 1.8.1. Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn 0 ........................................... 31 1.8.2. Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn I ............................................ 32 1.8.3. Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn II........................................... 32
1.8.5. Điều trị ung thư hắc tố da giai đoạn IV và tái phát di căn............. 34 1.9. Một số yếu tố tiên lượng của ung thư hắc tố da .............................. 35 1.9.1. Nhóm tuổi ...................................................................................... 35 1.9.2. Giới tính ......................................................................................... 36 1.9.3. Vị trí giải phẫu khối u .................................................................... 36 1.9.4. Bề dầy khối u nguyên phát ............................................................ 36 1.9.5. Xâm lấn vi thể Clark ...................................................................... 36 1.9.6. Thể mô bệnh học khối u ................................................................ 37 1.9.7. Số lượng hạch khu vực di căn ...................................................... 37 1.9.8. Giai đoạn bệnh ............................................................................... 37 1.9.9. Nhân vệ tinh quanh khối u vi thể................................................... 38 1.9.10. Loét bề mặt của u nguyên phát .................................................... 38 1.9.11. Giai đoạn phát triển ..................................................................... 38 1.9.12. Tỷ lệ nhân chia trên vi trường ..................................................... 39 1.9.13. Tế bào lympho xâm nhập khối u ................................................. 39 1.9.14. Khối u xâm nhập mạch máu ........................................................ 40 1.10. Một vài nghiên cứu ung thư hắc tố da ở Việt Nam và Thế giới ... 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 42 2.2. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 43 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 43 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 43 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu .................................................. 43 2.3.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ............................................. 44 2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 47 2.3.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.......................................... 47 2.3.6. Các tiêu chuẩn, tiêu chí đánh giá xếp loại ..................................... 51
2.3.7. Quản lý thông tin và phân tích số liệu ........................................... 57 2.3.8. Sai số và khống chế sai số nghiên cứu .......................................... 57 2.3.9. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................. 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60 3.1. Đặc điểm chung ung thư hắc tố da ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................................................................................................... 60 3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ..................... 60 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng ung thư hắc tố da ................................ 61 3.1.3. Đặc điểm mô bệnh học ung thư hắc tố da ..................................... 63 3.1.4. Di căn hạch khu vực, xếp loại pTNM và giai đoạn bệnh .............. 65 3.2. Đặc điểm di căn hạch khu vực của ung thư hắc tố da ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................................ 66 3.2.1. Liên quan thời gian mắc bệnh với di căn hạch khu vực ................ 66 3.2.2. Liên quan vị trí khối u nguyên phát với di căn hạch khu vực ....... 67 3.2.3. Liên quan vị trí u gan bàn chân với di căn hạch khu vực .............. 67 3.2.4. Liên quan nền khối u trên lâm sàng với di căn hạch khu vực ....... 68 3.2.5. Liên quan hình thái lâm sàng khối u với di căn hạch khu vực ...... 69 3.2.6. Liên quan nhân vệ tinh vi thể quanh u với di căn hạch khu vực ... 69 3.2.7. Liên quan thể mô bệnh học với di căn hạch khu vực .................... 70 3.2.8. Liên quan khối u xâm nhập mạch với di căn hạch khu vực .......... 70 3.2.9. Liên quan mức độ lympho xâm nhập khối u với di căn hạch khu vực............................................................................................................ 71 3.2.10. Liên quan tỷ lệ nhân chia khối u với di căn hạch khu vực .......... 72 3.2.11. Liên quan loét khối u vi thể với di căn hạch khu vực ................. 72 3.2.12. Liên quan độ dày khối u Breslow với di căn hạch khu vực ........ 73 3.2.13. Liên quan phân loại Clark khối u với di căn hạch khu vực ......... 73 3.2.14. Liên quan giai đoạn phát triển với di căn hạch khu vực ............. 74
3.2.15. Liên quan các yếu tố giới tính, nhóm tuổi và màu sắc khối u với di căn hạch khu vực không có ý nghĩa .................................................... 75 3.2.16. Số lượng hạch khu vực di căn liên quan đến vị trí u không có ý nghĩa76 3.3. Kết quả sau phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................................... 77 3.3.1. Kết quả sau phẫu thuật................................................................... 77 3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ .... 82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 93 4.1. Một số đặc điểm chung ung thư hắc tố da ở nhóm nghiên cứu .... 93 4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ..................... 93 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của ung thư hắc tố da.......................... 95 4.1.3. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư hắc tố da............................... 97 4.2. Đặc điểm di căn hạch khu vực của ung thư hắc tố da ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................................... 103 4.2.1. Liên quan thời gian mắc bệnh với di căn hạch khu vực .............. 104 4.2.2. Liên quan vị trí khối u nguyên phát với di căn hạch khu vực ..... 105 4.2.3. Liên quan nền khối u nguyên phát với di căn hạch khu vực ....... 106 4.2.4. Liên quan hình thái lâm sàng khối u với di căn hạch khu vực .... 107 4.2.5. Liên quan nhân vệ tinh vi thể quanh khối u với di căn hạch khu vực.......................................................................................................... 107 4.2.6. Liên quan thể mô bệnh học khối u với di căn hạch khu vực ....... 108 4.2.7. Liên quan khối u xâm nhập mạch với di căn hạch khu vực ........ 109 4.2.8. Liên quan tế bào lympho xâm nhập khối u với di căn hạch khu vực ................................................................................................................ 110 4.2.9. Liên quan tỷ lệ nhân chia khối u với di căn hạch khu vực .......... 111 4.2.10. Liên quan loét khối u vi thể với di căn hạch khu vực ............... 112 4.2.11. Liên quan độ dày khối u Breslow với di căn hạch khu vực ...... 112
4.2.12. Liên quan mức độ xâm lấn Clark khối u với di căn hạch khu vực ................................................................................................................ 113 4.2.13. Liên quan giai đoạn phát triển khối u với di căn hạch khu vực 113 4.2.14. Liên quan các yếu tố giới tính, nhóm tuổi và màu sắc khối u với di căn hạch khu vực không có ý nghĩa .................................................. 114 4.2.15. Số lượng hạch khu vực di căn liên quan với vị trí khối u nguyên phát không có ý nghĩa ............................................................................ 115 4.3. Kết quả sau phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................ 115 4.3.1. Kết quả sau phẫu thuật................................................................. 116 4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ .. 120 KẾT LUẬN .................................................................................................. 135 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh theo quy định của AJCC phiên bản thứ 8 năm 2017 của ung thư hắc tố da .......................................................... 18 Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ...................... 60 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 61 Bảng 3.3. Đặc điểm vi thể khối u .................................................................... 63 Bảng 3.4. Di căn hạch khu vực, xếp loại pTNM và giai đoạn ........................ 65 Bảng 3.5. Liên quan vị trí u nguyên phát với di căn hạch .............................. 67 Bảng 3.6. Liên quan nền khối u với di căn hạch ............................................. 68 Bảng 3.7. Liên quan nhân vệ tinh quanh u với di căn hạch ............................ 69 Bảng 3.8. Liên quan u xâm nhập mạch với di căn hạch ................................. 70 Bảng 3.9. Liên quan tỷ lệ nhân chia khối u với di căn hạch ........................... 72 Bảng 3.10. Liên quan độ dày u vi thể với di căn hạch .................................... 73 Bảng 3.11. Liên quan giai đoạn phát triển với di căn hạch ............................ 74 Bảng 3.12. Liên quan các yếu tố giới tính, nhóm tuổi và màu sắc u với di căn hạch khu vực không có ý nghĩa ................................................... 75 Bảng 3.13. Số hạch khu vực di căn liên quan với vị trí u không có ý nghĩa............. 76 Bảng 3.14. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 77 Bảng 3.15. Vá da che phủ khuyết hổng .......................................................... 78 Bảng 3.16. Liên quan vá da trong mổ với vị trí u ........................................... 78 Bảng 3.17. Tử vong và biến chứng sau mổ .................................................... 79 Bảng 3.18. Kết quả theo dõi 5 năm sau phẫu thuật......................................... 79 Bảng 3.19. Theo dõi di căn xa, vị trí di căn xa và thời gian trung bình xuất hiện di căn xa sau mổ ................................................................... 80 Bảng 3.20. Điều trị lần 2 do tái phát, di căn xa............................................... 81 Bảng 3.21. Yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm bằng hồi quy COX .... 92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Biểu đồ thanh hiển thị tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTHTD trên thế giới ước tính theo độ tuổi vào năm 2020, cho cả hai giới, mọi lứa tuổi. ................................................................................ 5 Bản đồ 1.2. Biểu đồ hiển thị tỷ lệ tử vong ước tính chuẩn hóa theo tuổi đối với UTHTD trên toàn thế giới vào năm 2020, cả 2 giới và mọi lứa tuổi. .............................................................................................. 6 Biểu đồ 3.1. Liên quan thời gian mắc bệnh với di căn hạch ........................... 66 Biểu đồ 3.2. Liên quan vị trí u gan bàn chân với di căn hạch......................... 67 Biểu đồ 3.3. Liên quan hình thái khối u với di căn hạch ................................ 69 Biểu đồ 3.4. Liên quan thể mô bệnh học với di căn hạch ............................... 70 Biểu đồ 3.5. Liên quan mức độ lympho xâm nhập u với di căn hạch .................. 71 Biểu đồ 3.6. Liên quan loét khối vi thể u với di căn hạch .............................. 72 Biểu đồ 3.7. Liên quan phân loại Clark u với di căn hạch .............................. 73 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ ........................................... 81 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm 5 năm không tái phát di căn ..................... 82 Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi........................................ 82 Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm theo giới tính .......................................... 83 Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm theo vị trí khối u ..................................... 84 Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh ................................ 85 Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm theo xếp loại T của u nguyên phát ......... 85 Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm theo phân loại thể mô bệnh học ............. 86 Biểu đồ 3.16. Thời gian sống thêm theo số hạch di căn ................................. 87 Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm theo phân loại Clark ............................... 87 Biểu đồ 3.18. Thời gian sống thêm theo loét vi thể u ..................................... 88 Biểu đồ 3.19. Thời gian sống thêm theo tỷ lệ nhân chia khối u ..................... 89 Biểu đồ 3.20. Thời gian sống thêm theo giai đoạn phát triển ......................... 89 Biểu đồ 3.21. Thời gian sống thêm theo tế bào lympho xâm nhập u ............. 90 Biểu đồ 3.22. Thời gian sống thêm theo u xâm nhập mạch máu .................... 91 Biểu đồ 3.23. Thời gian sống thêm theo nhân vệ tinh quanh u ...................... 91
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo vi thể của biểu bì da ............................................................. 3 Hình 1.2. Hình ảnh đại thể, vi thể của ung thư hắc tố da ................................ 20 Hình 1.3. Ranh giới giải phẫu các vùng da trong ung thư hắc tố da được nghiên cứu ...................................................................................... 23 Hình 1.4. Hình minh họa về không gian cơ tam giác. .................................... 25 Hình 2.1. Đánh giá kích thước khối u nguyên phát ........................................ 48
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư hắc tố da (UTHTD) là bệnh lý ác tính của tế bào hắc tố, thuộc loại ung thư có độ ác tính cao, biểu hiện khối u tiến triển nhanh, màu đen, hay di căn sớm theo đường bạch huyết vào hạch khu vực và đường tĩnh mạch 1,2 . Tế bào (TB) hắc tố có chức năng sản sinh sắc tố melanin, sự biến đổi khối u của các tế bào hắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh là nguyên nhân gây ra ung thư hắc tố da 3,4. Trên cơ thể, tế bào hắc tố phân bố chủ yếu ở lớp đáy của da khoảng 90%, số còn lại gặp ở hệ thống niêm mạc, màng não, võng mạc mắt, niêm mạc đường sinh dục, đại trực tràng, ống hậu môn 4-9. Tỷ lệ mắc ung thư hắc tố da trên toàn thế giới đang gia tăng đều đặn hàng năm, từ 4-6%, trong vài thập kỷ qua, tốc độ khá nhanh so với nhiều loại ung thư (UT) khác 10. Năm 2020, tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng 325.000 trường hợp mắc mới và có khoảng 57.000 trường hợp tử vong do ung thư hắc tố da 1,11 . Ung thư hắc tố da thường gặp ở người da trắng, có xu hướng phổ biến ở các nước phát triển vùng Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc và New Zealand 12,13 . Năm 2021, tại Mỹ, theo Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ (AJCC) ước tính khoảng 106.110 trường hợp mắc mới và khoảng 7.180 trường hợp tử vong do ung thư hắc tố da 1,14. Ở Việt Nam, số bệnh nhân (BN) đến khám bệnh và điều trị tại Bệnh viện K tăng lên hàng năm. Do những hiểu biết về căn bệnh này còn hạn chế nên phần lớn (82,8%) bệnh nhân đến khám và điều trị ở giai đoạn II, III, không có bệnh nhân nào ở giai đoạn I, số ít bệnh nhân ở giai đoạn IV chỉ điều trị triệu chứng 15. Đặc điểm di căn hạch của ung thư hắc tố da khá đặc biệt so với một số loại ung thư khác. Bệnh hay di căn và di căn khá sớm theo đường bạch huyết đến hạch khu vực, di căn theo đường máu đến phổi, gan, não, dưới da. Nhiều trường hợp mặc dù khối u nguyên phát có kích thước rất nhỏ, khó phát hiện nhưng đã có di căn hạch khá lớn 2,16,17. Đa phần bệnh nhân đến khám bệnh do
2 có hạch to mà không biết mình có khối u, nốt ruồi, đặc biệt là u gan bàn chân. Một số phẫu thuật viên đã mổ cắt bỏ khối hạch to với chẩn đoán là khối u mà không phát hiện khối u nguyên phát ở gan bàn chân hoặc kín đáo ở da 15 . Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chủ yếu khi bệnh ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng. Bên cạnh đó, các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị đã được đưa ra trong nhiều nghiên cứu về ung thư hắc tố da ở nước ngoài, một số tác giả cho rằng độ dày khối u nguyên phát là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất 18-24 . Các yếu tố khác bao gồm vị trí khối u, giai đoạn bệnh, số hạch khu vực di căn, típ mô bệnh học, xâm lấn Clark, nhân vệ tinh, loét khối u, giai đoạn phát triển, tỷ lệ nhân chia, lympho xâm nhập u và u xâm nhập bạch mạch cũng là các yếu tố tiên lượng quan trọng, ảnh hưởng tới kết quả điều trị 18,20-33. Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu về ung thư hắc tố da rất ít. Các nghiên cứu này mới chỉ đề cập đến khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng, mô bệnh học của ung thư hắc tố da và niêm mạc. Nghiên cứu hồi cứu của Đào Tiến Lục (2001) đã đánh giá được một số yếu tố tiên lượng lâm sàng như vị trí khối u, loét khối u, giai đoạn bệnh ung thư hắc tố của da và niệm mạc 15 . Nghiên cứu của Đào Thị Thúy Hằng (2017), đã chỉ ra được một số yếu tố mô bệnh học liên quan đến di căn hạch khu vực của ung thư hắc tố da 28, nhưng chưa đánh giá đầy đủ về bệnh học, kết quả điều trị sau phẫu thuật và một số yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng đến kết quả sống thêm sau mổ của ung thư hắc tố da. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm thực hiện hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm di căn hạch của ung thư hắc tố da giai đoạn II, III tại bệnh viện K. 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu tạo mô học của da Biểu bì: là loại biểu mô lát tầng sừng hóa, sản sinh ra hắc tố, gồm 5 lớp tế bào gồm lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng. UTHTD xuất phát từ tế bào sắc tố ở lớp đáy của biểu bì da. Hình 1.1. Cấu tạo vi thể của biểu bì da 34 Trung bì: là mô liên kết xơ vững chắc, được phân 2 lớp, lớp nhú và lớp lưới. Hạ bì: là phần sâu nhất của da được tạo thành bởi mô liên kết thưa, nối chân bì với các cơ quan bên dưới 34. 1.2. Chức năng sinh lý của tế bào sinh sắc tố Tế bào sinh sắc tố (TBSST) là các tế bào có chức năng tổng hợp và phân phối sắc tố melanin. Chúng có bào tương hình đa diện, các tua bào tương dài xen kẽ vào khoảng gian bào của các tế bào tạo sừng, nhân hình đa diện, nằm ở giữa hoặc nửa dưới của tế bào. Bào tương có chứa các hạt sắc tố, đó là các melanosom, trong lòng chứa sắc tố melanin 35,36 . TBSST có hai dạng, dạng hoạt động và dạng dự trữ. Dạng hoạt động có các tua bào tương dài, trong lòng chứa nhiều melanosom ở các lứa tuổi khác nhau. Dạng dự trữ có bào tương hẹp hơn, tua bào tương ngắn hoặc không có, trong bào tương
4 không có các melanosom 35,36 . Các TBSST phân bố chủ yếu ở lớp biểu bì da chiếm khoảng 90%. Ở đó, chúng đứng rải rác, đơn độc và không có các thể liên kết hoặc bán liên kết với các tế bào tạo sừng kế cận. Các TBSST phân bố cân đối giữa hai bên cơ thể, tỷ lệ phân bố so với các tế bào tạo sừng không có sự khác biệt theo giới cũng như chủng tộc, nhưng ở người trưởng thành cao hơn so với trẻ em. Tỷ lệ này cao nhất ở da đầu và da mặt từ 1/5 đến 1/4, trung bình ở da các vùng đùi, cẳng chân và cánh tay từ 1/12 đến 1/10, thấp nhất ở da thân mình từ 1/35 đến 1/29 và trung bình có 1570 TBSST/m2 da. Ở người già, các TBSST không phân chia, nhưng do các tế bào tạo sừng cũng bị thoái hóa teo dần đi, nên tỷ lệ phân bố của các TBSST vẫn không thay đổi. Các TBSST còn có ở võng mạc mắt, màng não, hệ thống niêm mạc, cấu trúc vỏ hạch, đôi khi cả ở các tổ chức phần mềm 35. Đơn vị melanin của da là một hệ thống gồm một TBSST và các tế bào tạo sừng được nó cung cấp sắc tố melanin. Đó vừa là đơn vị hình thái học vừa là đơn vị chức năng. Melanosom là một bào quan đặc biệt của các TBSST, ở đó xuất hiện quá trình tổng hợp và tích lũy sắc tố melanin. Sự hình thành sắc tố melanosom diễn ra theo bốn giai đoạn: giai đoạn I gồm có tyrosin và một khung lưới protein. Giai đoạn II là giai đoạn tiền melanosom, trong lòng có chứa sắc tố melanin. Giai đoạn III bắt đầu có sự lắng đọng sắc tố melanin trên lưới protein nhưng chưa đầy đủ. Giai đoạn IV có sự lắng đọng đầy đủ sắc tố melanin tạo thành một cấu trúc thuần nhất 36,37. 1.3. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ung thư hắc tố da 1.3.1. Dịch tễ học ung thư hắc tố da Tỷ lệ mắc bệnh Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc UTHTD tiếp tục gia tăng mỗi năm, với tốc độ nhanh nhất trong số các bệnh ung thư ở các nước phát triển. Ung thư hắc tố da có tỷ lệ mắc là 3,8/100.000 dân đối với nam giới và 3,0/100.000 dân đối với nữ giới, rủi ro tích lũy cả đời tương ứng là 0,42% đối với nam giới và
5 0,33% đối với nữ giới 11. Năm 2020, trên thế giới, bệnh UTHTD ước tính có khoảng 325.000 trường hợp mắc mới, là loại ung thư được xếp thứ 15 trong số các bệnh ung thư phổ biến nhất, UTHTD đặc biệt phổ biến ở người da trắng, với tỷ lệ mắc bệnh 34,7/100.000 dân ở nam giới và 22,1/100.000 dân ở nữ giới, trong khi đó tỷ lệ mắc bệnh của nam giới da đen là 1,0/100.000 dân và nữ giới da đen là 0,9/100.000 dân 11. Sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh giữa các quốc gia được cho là do sự thay đổi trong tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và sự khác biệt về kiểu hình của da 38. Năm 2021, tại Mỹ, UTHTD là loại ung thư được xếp thứ 5 trong số các bệnh ung thư phổ biến nhất, ước tính có khoảng 106.000 trường hợp mắc mới 1. Biểu đồ 1.1. Biểu đồ thanh hiển thị tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của UTHTD trên thế giới ước tính theo độ tuổi vào năm 2020, cho cả hai giới, mọi lứa tuổi. Dữ liệu thu được từ Globocan 2020 11. Tỷ lệ tử vong Năm 2020, trên thế giới ước tính có khoảng 57.000 trường hợp tử vong do UTHTD, tỷ lệ tử vong 0,7/100.000 dân đối với nam giới và 0,4/100.000 dân đối với nữ giới 11. UTHTD chỉ chiếm khoảng 3% tổng số các trường hợp ung thư da, nhưng gây ra tỷ lệ tử vong hơn 65% tổng số các trường hợp
6 này. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân UTHTD giai đoạn đầu, việc phát hiện sớm và điều trị phẫu thuật cắt bỏ rộng khối u sẽ cho tỷ lệ chữa khỏi trên 90% 38,39 . Năm 2021, ở Mỹ, ước tính có khoảng 7.180 trường hợp tử vong do UTHTD, tỷ lệ tử vong đã giảm từ 2,8/100.000 dân năm 2009 xuống còn 2,0/100.000 dân năm 2018 1. Bản đồ 1.2. Biểu đồ hiển thị tỷ lệ tử vong ước tính chuẩn hóa theo tuổi đối với UTHTD trên toàn thế giới vào năm 2020, cả 2 giới và mọi lứa tuổi. Dữ liệu thu được từ Globocan 2020 11. Trong số những người da trắng ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do UTHTD tăng 7,5% từ năm 1986 đến năm 2013. Tuy nhiên, với khoảng 10 liệu pháp điều trị đích và miễn dịch mới kể từ năm 2011, tỷ lệ tử vong nói chung đã giảm 17,9% từ năm 2013 đến năm 2020 40. 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ ung thư hắc tố da  Ánh nắng mặt trời Bức xạ tia cực tím (UV) từ ánh sáng mặt trời là yếu tố môi trường chính gây nguy cơ phát triển UTHTD . Nguy cơ gia tăng UTHTD do tiếp 41,42 xúc với ánh nắng mặt trời có liên quan trực tiếp đến mức độ UV và đặc biệt là bức xạ tia cực tím nhóm B (UV-B) có bước sóng 280 đến 315 nm 43. Ngoài ra, trong một số nghiên cứu, thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTHTD. Đặc biệt, phơi nắng cường độ cao và