Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:175

Thêm vào BST

Báo xấu

45
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của luận án nhằm khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN Để có được luận án như ngày hôm nay, tôi xin chân thành cảm ơn tới:  Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học Bệnh viện TƢQĐ 108 đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc học tập, nghiên cứu.  Lãnh đạo, chỉ huy Viện Tim mạch 108, Khoa Nội Tim mạch và Bộ môn Nội Tim mạch – là nơi tôi học tập và làm việc – đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi đƣợc thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.  PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, ngƣời Thầy đã tận tình truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm thực hành và nghiên cứu, hƣớng dẫn tôi từng bƣớc chập chững trên con đƣờng thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Những kiến thức và kinh nghiệm mà tôi học đƣợc sẽ luôn đƣợc ghi nhớ và áp dụng trong chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân thân yêu của tôi.  PGS.TS Vũ Điện Biên, TS. Phạm Thái Giang, TS Phạm Trƣờng Sơn – những ngƣời thầy đã giúp đỡ và chỉ bảo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.  Tôi xin đƣợc bày tỏ tấm lòng biết ơn sâu sắc tời toàn thể cán bộ, nhân viên Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, những ngƣời đã luôn hỗ trợ và giúp đỡ tôi ngay từ những ngày đầu công tác tại Bệnh viện TƢQĐ 108  Xin bày tỏ sự biết ơn tới những bệnh nhân yếu quí, những ngƣời đã đóng góp thời gian và sức khỏe của mình giúp tôi hoàn thành luận án.  Xin gửi lời cảm ơn đến cha mẹ, những ngƣời đã sinh thành và dƣỡng dục, vợ và các con của tôi, những ngƣời đã hy sinh thầm lặng để tôi có đƣợc ngày hôm nay.
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiêu cứu có nguồn gốc rõ ràng và trung thực do chính tôi thực hiện, thu thập và xử lý và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào. Nếu có sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2018 Tác giả luận án Đỗ Văn Chiến
MỤC LỤC TRANG BÌA PHỤ LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. ..................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa.............................................................................................. 3 1.1.2. Phân loại ................................................................................................ 3 1.1.3. Nguyên nhân gây rung nhĩ ..................................................................... 4 1.1.3.1. Rung nhĩ hồi phục ................................................................................. 4 1.1.3.2. Rung nhĩ do bệnh van tim ..................................................................... 4 1.1.3.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim ......................................................... 4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ............................................................... 5 1.1.4.1. Lý thuyết về ổ phát nhịp ngoại vị ........................................................ 5 1.1.4.2. Lý thuyết về vòng vào lại .................................................................... 5 1.1.5. Biến chứng của rung nhĩ ........................................................................ 6 1.1.6. Sự hình thành huyết khối do rung nhĩ ................................................... 7 1.1.7. Đánh giá nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng ............................................. 9 1.1.8. Sự biến đổi cấu trúc và chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ không do bệnh van tim .........................................................................11 1.1.8.1. Giải phẫu nhĩ trái ................................................................................. 11
1.1.8.2. Chức năng của nhĩ trái ........................................................................ 12 1.1.9. Biến đổi nhĩ trái do rung nhĩ ................................................................14 1.1.9.1. Biến đổi về điện học............................................................................ 14 1.1.9.2. Biến đổi về cấu trúc............................................................................. 15 1.1.9.3. Biến đổi về chức năng ......................................................................... 16 1.2. PHƢƠNG PHÁP SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ....................................................18 1.2.1. Khái niệm về siêu âm tim và siêu âm đánh dấu mô ............................18 1.2.2. Sức căng ..............................................................................................20 1.2.3. Tốc độ căng .........................................................................................20 1.2.4. Đánh giá kích thƣớc nhĩ trái ................................................................20 1.2.5. Đánh giá chức năng nhĩ trái .................................................................22 1.2.6. Đánh giá chức năng nhĩ trái bằng siêu âm đánh dấu mô .....................24 1.2.7. Siêu âm qua thực quản .........................................................................27 1.2.7.1. Hình thái nhĩ trái và tiểu nhĩ trái ........................................................ 27 1.2.7.2. Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái ................................................................................... 28 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHĨ TRÁI BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ...............30 1.3.1. Tình hình nghiên cứu ở nƣớc ngoài ....................................................30 1.3.1.1. Nghiên cứu về kích thƣớc nhĩ trái trong rung nhĩ ............................. 30 1.3.1.2. Nghiên cứu về chức năng nhĩ trái trong rung nhĩ.............................. 31 1.3.1.3. Nghiên cứu về mối liên quan giữa kích thƣớc, chức năng nhĩ trái và huyết khối trong tiểu nhĩ trái ....................................... 32 1.3.2. Nghiên cứu về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim ở Việt Nam ........................................ 34 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ...................................37 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................37 2.1.1.Tiêu chuẩn nhóm bệnh..........................................................................37
2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 37 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 37 2.1.2. Tiêu chuẩn nhóm chứng ......................................................................38 2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................ 38 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 39 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 39 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................... 39 2.2.3. Các bƣớc tiến hành ..............................................................................39 2.2.3.1. Khám lâm sàng .................................................................................... 39 2.2.3.2. Khám cận lâm sàng ............................................................................. 40 2.2.3.3. Qui trình siêu âm tim qua thành ngực ................................................ 41 2.2.3.4. Qui trình siêu âm qua thực quản ........................................................ 48 2.2.3.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.......................................... 53 2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu .........................................................................56 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................58 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU.............................58 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG DO BỆNH VAN TIM ......64 3.2.1. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực..............64 3.2.2. Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim đánh dấu mô ............... 67 3.2.3. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản ................................................................................70 3.3. LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI ...................72 3.3.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim qua thành ngực và đánh dấu mô với thang điểm CHA2DS2-VASc .............................................. 72 3.3.2. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim và đánh dấu mô với mức độ âm cuộn nhĩ trái .................................................................................. 75
3.3.3. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, siêu âm qua thành ngực và đánh dấu mô với huyết khối tiểu nhĩ trái ............................................... 79 3.3.4. Phối hợp các yếu tố lâm sàng, môt số thông số siêu âm tim và chỉ số siêu âm đánh dấu mô trong dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ....... 84 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................89 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ..89 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ......................................................................89 4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng ............................................................................ 91 4.1.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc .......................................... 92 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM. .....94 4.2.1. Sự khác biệt về hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim so với đối tƣợng không có bệnh tim mạch ......................................................................................................94 4.2.2. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có suy tim................................................ 97 4.2.3. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh tăng huyết áp..................................................... 98 4.2.4. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái theo tuổi trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim .................................................... 100 4.2.5. Đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ không van tim có bệnh đái tháo đƣờng ........................ 101 4.2.6. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái trên siêu âm do rung nhĩ ........................................................................................................... 103 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ THÔNG SỐ VÀ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ THỰC QUẢN VỚI THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASc, ÂM CUỘN TỰ NHIÊN VÀ HUYẾT KHỐI TIỂU NHĨ TRÁI .......................................................................104
4.3.1. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2 - VASc ...........................................................105 4.3.2. Liên quan giữa điểm các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô với CHA2DS2-VASc....................................................107 4.3.3. Liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim mức độ âm cuộn tự nhiên nhĩ trái trên siêu âm thực quản...................................... 110 4.3.3.1. Các yếu tố lâm sàng và mức độ âm cuộn tự nhiên .......................... 110 4.3.3.2. Liên quan giữa các chỉ số siêu âm tim về hình thái nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên ................................................................................... 110 4.3.3.3. Liên quan giữa các thông số siêu âm tim đánh dấu mô về chức năng nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên ....................................................... 111 4.3.3.4. Dự báo âm cuộn tự nhiên dựa trên siêu âm tim qua thành ngực .... 112 4.3.4.Mối liên quan giữa các thông số và chỉ số siêu âm tim về hinh thái và chức năng nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái ................................ 113 4.3.4.1. Các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái .............................. 113 4.3.4.2. Các yếu tố siêu âm về hình thái nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ........................................................................................................... 114 4.3.4.3. Các chỉ số chức năng nhĩ trái trên siêu âm và HK TNT ................. 116 4.3.4.4. Dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim .......................................................................... 117 KẾT LUẬN .................................................................................................123 KIẾN NGHỊ................................................................................................125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC VIẾT TẮT 2D, 3D : Hai chiều, ba chiều ACC : Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ ACTN : Âm cuộn tự nhiên AHA : Hiệp hội Tim Hoa Kỳ ANP : Peptide lợi niệu nhĩ BMI : Chỉ số khối lƣợng cơ thể BSA : Diện tích da CHA2DS2-VASc : Thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc CHADS2 : Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 CV : Vận tốc dẫn truyền ĐMC : Động mạch chủ ĐTĐ : Đái tháo đƣờng ESC : Hội Tim mạch châu Âu HK : Huyết khối LAd : Đƣờng kính nhĩ trái theo chiều trƣớc - sau LAEF : Phân số làm rỗng nhĩ trái LAmax : Thể tích nhĩ trái lớn nhất LAmin : Thể tích nhĩ trái nhỏ nhất LASp : Đỉnh sức căng dƣơng nhĩ trái LASRc : Đỉnh tốc độ căng âm nhĩ trái LASRr : Đỉnh tốc độ căng dƣơng nhĩ trái LASV active : Thể tích tống máu chủ động
LASV passvive : Thể tích tống máu thụ động LASV : Thể tích tống máu nhĩ trái LAV : Thể tích nhĩ trái LAVi : Chỉ số thể tích nhĩ trái MRI : Cộng hƣởng từ MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy NT : Nhĩ trái OR : Tỉ suất chênh proBNP : Tiền peptide lợi niệu type B RN : Rung nhĩ RNKVT : Rung nhĩ không do bệnh van tim RNMT : Rung nhĩ mạn tính RP : Thời kì trơ SATQ : Siêu âm tim qua thực quản SR : Vận tốc căng STE : Siêu âm đánh dấu mô TDI : Siêu âm Doppler mô THA : Tăng huyết áp TNT : Tiểu nhĩ trái TT : Thất trái VNHA : Hội Tim mạch học Việt Nam WL : Độ dài sóng xung điện ε : Sức căng
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thang điểm CHA2DS2-VASc ......................................................... 9 Bảng 1.2. Thang điểm CHA2DS2-VASc và đột quị ............................................... 10 Bảng 2.1. Các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim ......................................... 53 Bảng 2.2. Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 và CHA2DS2-VASc ............... 55 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các chỉ số nhân trắc ...................................... 58 Bảng 3.2. Triệu chứng khi nhập viện của nhóm bệnh............................................ 59 Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh ........................................................ 60 Bảng 3.4. Phân bố điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................................................................... 61 Bảng 3.5. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ thuộc nhóm nghiên cứu ............................................................................................... 62 Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu ................................. 62 Bảng 3.7. Một số thông số siêu âm tim của nhóm nghiên cứu.............................. 63 Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm qua thực quản tiểu nhĩ trái của nhóm bệnh............. 63 Bảng 3.9. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm của nhóm nghiên cứu ..... 64 Bảng 3.10. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có suy tim .................................................................................. 65 Bảng 3.11. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim theo tuổi ở bệnh nhân RNKVT ........................................................................................... 65 Bảng 3.12. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có THA ...................................................................................... 66 Bảng 3.13. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đƣờng type 2 ................................................. 66 Bảng 3.14. Đặc điểm hình thái nhĩ trái trên siêu âm ở bệnh nhân RNKVT có đột quị não .............................................................................................. 67 Bảng 3.15. Đặc điểm chức năng nhĩ trái trên siêu âm đánh dấu mô..................... 67 Bảng 3.16. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có suy tim......... 68
Bảng 3.17. Đặc điểm chức năng nhĩ trái theo tuổi ở bệnh nhân RNKVT............ 68 Bảng 3.18. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có THA ............ 69 Bảng 3.19. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có bệnh đái tháo đƣờng.............................................................................................. 69 Bảng 3.20. Đặc điểm chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có đột quị.......... 70 Bảng 3.21. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT tăng huyết áp ............................................................................. 70 Bảng 3.22. Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT có suy tim ................................................................................................. 71 Bảng 3.23. Đặc điểm hình thái và chức năng TNT ở bệnh nhân RNKVT có đái tháo đƣờng ..................................................................................... 71 Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có đột quị................................................................................... 72 Bảng 3.25. So sánh kích thƣớc nhĩ trái trên siêu âm theo CHA2DS2-VASc... 72 Bảng 3.26. So sánh chức năng nhĩ trái theo CHA2DS2-VASc .............................. 73 Bảng 3.27. So sánh kích thƣớc và chức năng tiểu nhĩ trái theo ............................. 73 thang điểm CHA2DS2-VASc .................................................................................... 73 Bảng 3.28. Tỉ lệ HK tiểu nhĩ trái dựa theo thang điểm CHADS2 và CHA2DS2- VASc................................................................................... 74 Bảng 3.29. So sánh kích thƣớc nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên ............................. 75 Bảng 3.30. So sánh chức năng nhĩ trái theo âm cuộn tự nhiên.............................. 75 Bảng 3.31. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và ACTN nhĩ trái....................... 76 Bảng 3.32. Liên quan giữa một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái với ACTN nhĩ trái ........................................................................................ 76 Bảng 3.33. Giá trị dự báo ACTN của một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái ..................................................................................................... 77 Bảng 3.34. Liên quan giữa ACTN nhĩ trái với một số chỉ số siêu âm đánh giá chức năng nhĩ trái .................................................................................. 78
Bảng 3.35. Giá trị dự báo âm cuộn tự nhiên nhĩ trái của một số chỉ số siêu âm đánh giá chức năng nhĩ trái ............................................................ 78 Bảng 3.36. So sánh kích thƣớc nhĩ trái trên siêu âm tim ở bệnh nhân RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái ..................................................... 79 Bảng 3.37. So sánh chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái.............................................................................................. 79 Bảng 3.38. So sánh kích thƣớc và chức năng tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân RNKVT có huyết khối tiểu nhĩ trái ..................................................... 80 Bảng 3.39. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và huyết khối tiểu nhĩ trái ......... 80 Bảng 3.40. Liên quan giữa một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái với huyết khối tiểu nhĩ trái .......................................................................... 81 Bảng 3.41. Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của một số thông số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái ...................................................................... 81 Bảng 3.42. Liên quan giữa huyết khối tiểu nhĩ trái với một số chỉ số siêu âm đánh giá chức năng nhĩ trái ................................................................... 82 Bảng 3.43. Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của một số chỉ số siêu âm đánh giá chức năng nhĩ trái ................................................................... 83 Bảng 3.44. Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của CHA2DS2- VASc và CHADS2 với siêu âm qua thực quản .................................. 84 Bảng 3.45. Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của một số thông số siêu âm qua thành ngực với siêu âm qua thực quản........................... 85 Bảng 3.46. Mức độ phù hợp chẩn đoán huyết khối TNT của một số thông số siêu âm đánh dấu mô với siêu âm qua thực quản ............................... 86 Bảng 3.47. Giá trị dự báo huyết khối tiểu nhĩ trái của các thông số lâm sàng phối hợp với cận lâm sàng .................................................................... 87
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu nhĩ trái...................................................................................... 12 Hình 1.2. Sự biến đổi về cấu trúc của NT .............................................................. 16 Hình 1.3. Sự biến đổi vể điện học, chức năng và cấu trúc NT do RN................. 18 Hình 1.4. Nguyên lý của siêu âm đánh dấu mô ..................................................... 19 Hình 1.5. Công thức Langrangian ........................................................................... 20 Hình 1.6. Đánh giá thể tích nhĩ trái trên siêu âm bằng phƣơng pháp diện tích – chiều dài ................................................................................................. 21 Hình 1.7. Mô tả chức năng nhĩ trái theo chu chuyển tim trên siêu âm đánh dấu mô....................................................................................................... 23 Hình 1.8. Huyết khối và âm cuộn tự nhiên trên siêu âm qua thực quản.............. 29 Hình 2.1. Máy siêu âm VIVID 7 Dimension chuyên tim .................................... 42 Hình 2.2. Trạm phân tích phần mềm EchoPAC 112 ........................................... 43 Hình 2.3. Đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm TM ...................................... 44 Hình 2.4. Đo đƣờng kính nhĩ trái trên siêu âm theo khuyến cáo của Hội siêu âm Tim Hoa Kỳ ....................................................................................... 44 Hình 2.5. Đo thể tích nhĩ trái trên siêu âm theo khuyến cáo của Hội siêu âm Tim Hoa Kỳ.............................................................................................. 45 Hình 2.6. Sức căng nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng trên siêu âm đánh dấu mô ......... 46 Hình 2.7. Sức căng nhĩ trái 4 buồng trên siêu âm đánh dấu mô......................... 46 Hình 2.8. Tốc độ căng nhĩ trái ở mặt cắt 2 buồng trên siêu âm đánh dấu mô..... 47 Hình 2.9. Tốc độ căng nhĩ trái ở mặt cắt 4 buồng trên siêu âm đánh dấu mô..... 47 Hình 2.10. Đánh giá kích thƣớc TNT ở mặt cắt giữa thực quản trục dọc. ........... 50 Hình 2.11. Tín hiệu Doppler xung tại lỗ vào TNT ................................................. 51 Hình 2.12. Đánh giá mức độ âm cuộn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái............................... 52 Hình 2.13. Hình ảnh huyết khối trong tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản .. 52 Hình 3.1. Minh họa trƣờng hợp lâm sàng .............................................................. 88
Hình 4.1. Phân bố chỉ số sức căng NT trên siêu âm đánh dấu mô trên thang điểm CHADS2.dựa ..................................................................109 Hình 4.2. Đánh giá sức căng thành tiểu nhĩ trái trên siêu âm qua thực quản ...... 113 Hình 4.3. Liên quan giữa thể tích nhĩ trái với HK TNT ..................................... 115 Hình 4.4. Một số mô hình dự báo biến cố tắc mạch cấp tính trong RN .............120 Hình 4.5. Mô hình so sánh giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong dự báo đột quị não. ................................................................................121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Một số đặc điểm mạch và huyết áp của nhóm nghiên cứu .....59 Biểu đồ 3.2. Phân bố điểm CHADS2 của bệnh nhân trong nghiên cứu .......60 Biểu đồ 3.3. Phân bố điểm CHA2DS2-VASc trong nghiên cứu ..................59 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ âm cuộn tự nhiên và huyết khối TNT trên SATQ ..........64 Biểu đồ 3.5. Sự khác biệt về các mô hình dự báo HK TNT ở bệnh nhân RNKVT ...................................................................................88 Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ tăng theo tuổi trong các nghiên cứu khác nhau ...........................................................................90 DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị 3.1. Giá trị chẩn đoán âm cuộn tự nhiên của một số chỉ số siêu âm về kích thƣớc nhĩ trái ...........................................................76 Đồ thị 3.2. Giá trị dự báo HK TNT của một số thông số siêu âm kích thƣớc nhĩ trái về huyết khối dựa trên phân tích đƣờng cong ROC. ..........................................................................................82
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp thƣờng gặp trên lâm sàng, chiếm xấp xỉ 1/3 số bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp [4], [51]. Khoảng 2,2 triệu ngƣời Mỹ và 4,5 triệu dân châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc mạn tính [33], [54]. Trong 20 năm qua, số bệnh nhân nhập viện do rung nhĩ tăng 60%. Tỉ lệ mắc rung nhĩ ƣớc tính từ 1% đến 2% trong dân số chung và gia tăng theo tuổi với tỉ lệ mắc bệnh thấp ở tuổi dƣới 60, tăng đến 8% ở tuổi trên 80. Tỉ lệ rung nhĩ cao hơn ở nam giới so với nữ giới [33], [51], [55]. Bệnh nhân rung nhĩ ở bất kỳ tuổi nào cũng có nguy cơ đột quị tăng gấp 5 lần, ƣớc tính có 15% tất cả các đột qụy xảy ra ở ngƣời bị rung nhĩ. Mặt khác đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn so với các bệnh nhân đột quị không có rung nhĩ [33], [54]. Đột quị trong rung nhĩ là do hiện tƣợng cục máu đông trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái bong ra, di chuyển theo dòng máu và gây tắc mạch máu não. Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhĩ đã đƣợc Virchow mô tả trong nghiên cứu hơn 100 năm trƣớc [30], [152]. Nhĩ trái (NT) là một cấu trúc giải phẫu có dạng hình túi, thành mỏng, nằm ở phía sau của thành ngực và có vai trò rất quan trọng trong hoạt động của hệ tuần hoàn. Nhĩ trái là nơi khởi phát và duy trì hoạt động điện trong rung nhĩ [62], [70], [122]. Sự rối loạn co bóp của nhĩ trái gây nên sự rối loạn huyết động trong rung nhĩ và tạo điều kiện thuận lợi hình thành các cục máu đông [133]. Những hiểu biết sâu sắc về hình thái và chức năng nhĩ trái là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Mặc dù trong thời gian gần đây những tiến bộ về điện sinh lý và huyết động đã giúp chúng ta hiểu thêm về vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ [31], [129]. Giãn nhĩ trái đã đƣợc chứng minh có mối liên quan với huyết khối và đột quị [13], [129]. Tuy nhiên, một số tác giả chỉ ra rằng đánh giá về chức năng nhĩ trái
2 còn có vai trò quan trọng hơn trong việc đánh giá nguy cơ tắc mạch và đột quị do huyết khối [1], [125], [133]. Siêu âm tim qua thực quản là một phƣơng pháp tốt nhất để chẩn đoán huyết khối ở buồng nhĩ trái và đặc biệt là tiểu nhĩ trái[92], [156]. Tuy nhiên đây là phƣơng pháp bán xâm nhập nên không thể thực hiện thƣờng qui cho tất cả các bệnh nhân RN [59]. Siêu âm tim qua thành ngực là một phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh cung cấp những thông tin quan trọng về hình thái và chức năng nhĩ trái. Siêu âm tim đánh dấu mô là một kĩ thuật siêu âm tim mới đƣợc phát triển dựa trên siêu âm tim 2D và mới đƣa vào lâm sàng và giúp đánh giá chính xác về sự biến dạng và di động của lớp cơ mỏng ở thành nhĩ trái [126], một điều trƣớc đây chƣa làm đƣợc bằng siêu âm thông thƣờng. Trên lâm sàng, thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc đã đƣợc chứng minh là có giá trị dự báo các biến cố tắc mạch do huyết khối và đột quị nên hiện nay đã đƣợc sử dụng để hƣớng dẫn điều trị [4], [33], [53]. Tuy nhiên vai trò của siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm tim đánh dấu mô còn chƣa đƣợc đánh giá hết trong phân tầng nguy cơ đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Để đánh giá vai trò của nhĩ trái trong rung nhĩ chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái và chức năng nhĩ trái bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát các chỉ số đánh giá hình thái và chức năng nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim bằng siêu âm tim và siêu âm tim đánh dấu mô. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số thông số và chỉ số siêu âm tim về hình thái và chức năng nhĩ trái với thang điểm CHA2DS2-VASc, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái và huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không do bệnh van tim.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LÂM SÀNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH, ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG NHĨ TRÁI TRÊN SIÊU ÂM TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM. 1.1.1. Định nghĩa Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trƣng bởi sự hoạt động nhĩ hỗn loạn và không đồng bộ dẫn đến là sự suy giảm chức năng co bóp cơ học của nhĩ. Đặc điểm đặc trƣng trên điện tim bao gồm: 1 - Khoảng R-R không đều (trong điều kiện vẫn còn dẫn truyền nhĩ thất). 2 - Không còn sóng P đặc trƣng và đƣợc thay thế bởi các sóng RN (f) do hoạt động điện mất đồng bộ của nhĩ, sóng này đƣợc nhìn thấy rõ nhất ở chuyển đạo V1. 3 - Độ dài của chu kì nhĩ (hay còn đƣợc gọi là khoảng cách giữa hai chu kì hoạt hóa nhĩ) thƣờng dao động và nhỏ hơn 200ms (> 300 chu kỳ/phút) [33] [53], [71]. 1.1.2. Phân loại Có sự thống nhất giữa các Hiệp hội Tim mạch thế giới nhƣ Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) về phân loại RN dựa trên sự xuất hiện và thời gian RN bao gồm: RN phát hiện lần đầu, RN cơn, RN dai dẳng, RN dai dẳng kéo dài, RN vĩnh viễn [4], [33], [53], [71]: - Rung nhĩ phát hiện lần đầu (first diagnosed AF) là RN đƣợc ghi nhận và chẩn đoán lần đầu tiên, không liên quan đến thời gian mắc bệnh RN cũng nhƣ các triệu chứng do RN gây ra. - Rung nhĩ cơn (Parosysmal AF) là RN tự khỏi, thƣờng trong vòng 48 giờ đầu tiên. Mặc dù RN cơn có thể kéo dài đến 7 ngày nhƣng mốc 48 giờ là quan trọng vì sau đó khả năng tự chuyển nhịp trở nên thấp hơn và cần đƣợc điều trị chống đông.
4 - Rung nhĩ dai dẳng (Persistent AF) là RN kéo dài hơn 7 ngày và thƣờng phải đảo nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện. - Rung nhĩ dai dẳng (Long- standing persistent AF) kéo dài là RN kéo dài trên 1 năm và chiến lƣợc điều trị là kiểm soát tần số. - Rung nhĩ vĩnh viễn (Permanent AF) là RN kéo dài đƣợc ngƣời bệnh và thầy thuốc chấp nhận. Đảo nhịp ở nhóm bệnh nhân này không còn hiệu quả và chỉ nên áp dụng can thiệp kiểm soát nhịp. 1.1.3. Nguyên nhân gây rung nhĩ 1.1.3.1. Rung nhĩ hồi phục Rung nhĩ có thể liên quan đến các bệnh cấp tính và là các nguyên nhân tạm thời nhƣ uống rƣợu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, thuyên tắc động mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cƣờng giáp hay những rối loạn chuyển hóa khác. 1.1.3.2. Rung nhĩ do bệnh van tim Khái niệm RN do bệnh van tim không đồng nhất. Hội bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa bệnh van tim trong RN là những bệnh nhân có hẹp van hai lá và có van nhân tạo cơ học [132]. Hội Tim mạch Châu Âu 2010 thì đƣa ra khuyến cáo bệnh nhân RN có bệnh van tim là những bệnh nhân có van tim do thấp và van cơ học [33]. Còn Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Hội nhịp học Hoa Kỳ cũng đƣa ra định nghĩa RN do bệnh van tim là những bệnh nhân có bệnh van tim do thấp, van nhân tạo cơ học hoặc sinh học và sau sửa van [71]. 1.1.3.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim RN xuất hiện trên nền nhiều bệnh tim mạch khác nhau. Những bệnh tim mạch này tạo điều kiện thuận lợi để duy trì RN. Các bệnh đi kèm với RN không chỉ là nguyên nhân mà còn là các yếu tố đánh dấu mức độ tổn thƣơng của cơ tim.