Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:179

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ; Đánh giá kết quả trong 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIÊN HOÀNG LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIÊN HOÀNG LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO Ngành/Chuyên ngành : Nội khoa/Nội tim mạch Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Quốc Khánh 2. PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian tiến hành triển khai nghiên cứu, tôi cũng đã hoàn thành nội dung luận văn "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio ". Luận văn được hoàn thành không đơn thuần là công sức của bản thân mà được sự giúp đỡ, hỗ trợ tích cực của nhiều cá nhân và tập thể. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, hai người thầy trực tiếp hướng dẫn cho luận văn của tôi. Hai người thầy luôn tận tâm, nhiệt tình, dành cho tôi nhiều thời gian, tâm sức, cho tôi nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa cho tôi từng chi tiết trong luận văn, giúp luận văn của tôi được hoàn thiện hơn cả và nội dung và hình thức. Xin cảm ơn 2 thầy - những người đầu tiên sinh thành và đặt nền móng cho chuyên ngành điện sinh lý học tim để tôi có điều kiện được theo học và nghiên cứu trong lĩnh vực này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, phòng sau đại học, bộ môn Nội tim mạch đã luôn hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, đào tạo và thực hiện kĩ thuật can thiệp điều trị rung nhĩ. Xin cảm ơn phòng C7 viện tim mạch, phòng tim mạch can thiệp, phòng điện tâm đồ, phòng khám và tư vấn tim mạch theo yêu cầu đã hỗ trợ tôi trong quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân. Tôi xin cảm ơn TS. Phạm Trần Linh, TS. Phan Đình Phong, ThS. Lê Võ Kiên, ThS. Trần Tuấn Việt, BSCKII Nguyễn Thị Lệ Thúy, ThS. Nguyễn Duy Linh đã hướng dẫn, hỗ trợ và đồng hành trong quá trình can thiệp. Xin cảm ơn các đồng nghiệp và bệnh nhân đã tin tưởng tham gia vào nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè, những người luôn là điểm tựa tinh thần vững chắc, luôn động viên khuyến khích và hỗ trợ cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn! VIÊN HOÀNG LONG
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Viên Hoàng Long, nghiên cứu sinh tại Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Nội tim mạch. Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Quốc Khánh và PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác tại Việt Nam. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2023 Tác giả Viên Hoàng Long
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn tim mạch Hoa Kì AH Khoảng dẫn truyền từ nhĩ đến His AHA Hội tim mạch Hoa Kì APHRS Hội nhịp tim Châu Á Thái Bình Dương BN Bệnh nhân Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐTĐ Điện tâm đồ ECAS Hội rối loạn nhịp tim châu Âu EF Chức năng tâm thu thất trái EHRA Hội nhịp tim Châu Âu ESC Hội tim mạch Châu Âu HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HRS Hội nhịp tim Hoa Kì HV Khoảng dẫn truyền từ His đến thất LAVI Chỉ số thể tích nhĩ trái MRI Cộng hưởng từ MSCT Cắt lớp đa dãy NTT/N Ngoại tâm thu nhĩ NTT/T Ngoại tâm thu thất PA Khoảng dẫn truyền từ sóng P đến nhĩ PHNX Phục hồi nút xoang RF Sóng có tần số radio SOLAECE Hội điện sinh lý tim Châu Mỹ La Tinh TGCK Thời gian chu kì TMP Tĩnh mạch phổi tPHNXđ Phục hồi nút xoang hiệu chỉnh SAT Siêu âm tim
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................................ 3 1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ .............................................................. 3 1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ......................................................................... 3 1.1.2. Điều trị rung nhĩ ............................................................................. 7 1.2. Can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông bằng năng lượng sóng có tần số radio ..................................................................................... 16 1.2.1. Lịch sử phát triển của hệ thống điều trị rung nhĩ qua đường ống thông bằng năng lượng sóng có tần số radio ................................ 16 1.2.2. Chỉ định can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông ........... 18 1.2.3. Chống chỉ định của triệt đốt rung nhĩ .......................................... 20 1.2.4. Kĩ thuật tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng RF ............... 20 1.2.5. Kết quả của phương pháp can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng RF.... 26 1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................... 29 1.3.1. Các nghiên cứu của các tác giả trong nước .................................. 29 1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới ......................................................... 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 36 2.1.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu ........................................................ 39 2.2.2. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu ...................... 39 2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu ...................................................................... 56 2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ........................................................................................ 57 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 57 3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 57 3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới .............................................................. 58 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................................................. 59 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 59 3.2.2. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 62 3.2.3. Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ . 64 3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio .... 69 3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ....................... 69 3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ .................... 71 3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng ....................................................... 73 3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng ....................................................... 76 3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng ....................................................... 79 3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm sàng sau can thiệp ......................................................................... 82
3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ ............................... 86 3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio .............................. 90 Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................... 91 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 91 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................................................. 93 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 93 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 96 4.2.3. Đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ............... 98 4.3. Kết quả can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio ............................................................................................. 105 4.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ ..................... 105 4.3.2. Kết quả duy trì nhịp xoang của triệt đốt rung nhĩ bền bỉ ............ 114 4.3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công sau triệt đốt rung nhĩ bền bỉ .......................................................................................... 122 4.3.4. Mức độ an toàn của phương pháp điều trị can thiệp triệt đốt rung nhĩ... 125 4.4. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................... 125 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 127 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ......................................................................... CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020............. 3 Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ ..................................................................................... 5 Bảng 1.3: Thang điểm CHA2DS2 - VASc ................................................................. 8 Bảng 1.4: Thang điểm HASBLED ............................................................................ 9 Bảng 1.5: Các thuốc chuyển nhịp cho bệnh nhân rung nhĩ .................................... 14 Bảng 1.6: Những nghiên cứu đầu tiên về triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ .. 18 Bảng 1.7: Chỉ định điều trị rung nhĩ bằng can thiệp qua đường ống thông chi tiết .... 18 Bảng 1.8: Khuyến cáo về sử dụng thuốc chống đông và sàng lọc huyết khối trước can thiệp điều trị rung nhĩ ..................................................................... 21 Bảng 1.9: Tỷ lệ biến chứng và cách dự phòng, xử trí ............................................ 28 Bảng 1.10: Kết quả nghiên cứu sử dụng thang điểm FLAME tiên lượng tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 12 tháng ........................................ 33 Bảng 2.1: Phân độ EHRA cải tiến của hội nhịp tim Châu Âu về triệu chứng của rung nhĩ ................................................................................................. 36 Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất ................................................. 39 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................... 57 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi ............................................ 59 Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ, tiền sử tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................................................ 59 Bảng 3.4. Thông số khám lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu ................................... 61 Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............. 62 Bảng 3.6. Chỉ số siêu âm tim trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................ 63 Bảng 3.7. Chỉ số trên MSCT dựng hình tĩnh mạch phổi và nhĩ trái....................... 63 Bảng 3.8. Tỷ lệ kết nối điện học của tĩnh mạch phổi và nhĩ trái ............................ 64 Bảng 3.9. Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi ................................................................. 64
Bảng 3.10: Một số rối loạn nhịp và cơ chất có liên quan đến rung nhĩ.................. 65 Bảng 3.11. Đặc điểm điện sinh lý tim sau khi chuyển nhịp xoang ........................ 66 Bảng 3.12. Kết quả thăm dò chức năng nút xoang sau chuyển nhịp ..................... 67 Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang theo tuổi và giới.................................... 67 Bảng 3.14. Thăm dò thời gian trơ cơ nhĩ, trơ cơ thất, chức năng nút nhĩ thất. ...... 68 Bảng 3.15. Các thông số kĩ thuật triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio ....................................................................................................... 70 Bảng 3.16. Kết quả Holter ĐTĐ ngay sau can thiệp............................................... 71 Bảng 3.17. Siêu âm tim sau can thiệp ...................................................................... 72 Bảng 3.18. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp 1 ngày trên Holter ĐTĐ 24h ......................................................................................................... 72 Bảng 3.19. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 1 tháng ....................................................................................................... 74 Bảng 3.20. Kết quả siêu âm tim sau 1 tháng can thiệp ........................................... 74 Bảng 3.21. Kết quả holter điện tâm đồ sau 1 tháng can thiệp ................................ 75 Bảng 3.22. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 3 tháng ....................................................................................................... 76 Bảng 3.23. Chỉ số siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp.............................................. 77 Bảng 3.24. Kết quả holter điện tâm đồ sau 3 tháng can thiệp ................................ 78 Bảng 3.25. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp........................................................................................................ 79 Bảng 3.26. Kết quả siêu âm tim sau 6 tháng can thiệp ........................................... 80 Bảng 3.27. Kết quả holter điện tâm đồ sau 6 tháng can thiệp ................................ 81 Bảng 3.28. So sánh kết quả xét nghiệm máu trước can thiệp và các thời điểm theo dõi........................................................................................................... 84 Bảng 3.29. So sánh chỉ số siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo dõi........................................................................................................... 85
Bảng 3.30: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện ngay sau can thiệp .......................................................................................... 86 Bảng 3.31: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 1 tháng.................................................................................... 87 Bảng 3.32: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 3 tháng.................................................................................... 87 Bảng 3.33: Nguy cơ tái phát tăng theo thời gian từ khi phát hiện rung nhĩ ........... 88 Bảng 4.1: Tỷ lệ phân bố nam nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước.................. 91 Bảng 4.2: Các chỉ số điện sinh lý theo các tác giả trong và ngoài nước .............. 101 Bảng 4.3. Thời gian phục hồi nút xoang theo các tác giả trên thế giới ................ 103 Bảng 4.4: Trị số bình thường đánh giá dẫn truyền thất nhĩ và trơ hiệu quả cơ nhĩ, cơ thất................................................................................................... 104 Bảng 4.5: Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia của các nhóm tác giả trên thế giới ....................................................................................................... 111 Bảng 4.6: Tỷ lệ chuyển nhịp trong quá trình can thiệp và kết quả theo dõi của các tác giả trên thế giới .............................................................................. 113 Bảng 4.7: Tỉ lệ tái phát sớm trong 3 tháng đầu theo các nghiên cứu trên thế giới ... 117 Bảng 4.8: Tỷ lệ thành công sau 6 tháng theo các tác giả trên thế giới ................. 119
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính........................................................ 58 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi..................................................... 58 Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................. 60 Biểu đồ 3.4. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước can thiệp theo EHRA .................................................................................................. 61 Biểu đồ 3.5. Các phương pháp can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......... 69 Biểu đồ 3.6. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng can thiệp theo EHRA .......................................................................................... 73 Biểu đồ 3.7. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 3 tháng can thiệp theo EHRA .......................................................................................... 76 Biểu đồ 3.8. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp theo EHRA .......................................................................................... 79 Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ duy trì nhịp xoang giữa nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần và nhóm triệt đốt bổ sung ................................................................... 82 Biểu đồ 3.10. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân can thiệp .................................... 83 Biểu đồ 3.11. So sánh triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công và thất bại .. 83
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ ........................................................ 4 Hình 1.2: Phác đồ 4S lượng giá chẩn đoán rung nhĩ................................................. 6 Hình 1.3: Vai trò và giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong rung nhĩ ............................................................................................................... 7 Hình 1.4: Phác đồ chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ ......................................... 10 Hình 1.5: Lựa chọn phương pháp kiểm soát tần số................................................. 13 Hình 1.6: Chỉ định triệt đốt rung nhĩ theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu 2020 .......................................................................................................... 20 Hình 1.7: Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch phổi trên MSCT ......................... 23 Hình 1.8: Bản đồ 3D nhĩ trái và các điểm đốt cô lập tĩnh mạch phổi trên hệ thống ENSITE PRECISION ............................................................................. 25 Hình 1.9: Chiến lược triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ ...................................... 26 Hình 2.1. Đánh giá thời gian phục hồi nút xoang ................................................... 38 Hình 2.2. Hệ thống máy chụp mạch ........................................................................ 41 Hình 2.3. Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dò điện sinh lý tim............................................................................................................. 42 Hình 2.4. Máy phát năng lượng sóng có tần số radio ............................................. 42 Hình 2.5: Hệ thống 3D Ensite và vị trí dán các bản điện cực giúp lập bản đồ nội mạc ........................................................................................................... 43 Hình 2.6: Các điện cực thăm dò chẩn đoán 4 cực (thất phải), 10 cực (xoang tĩnh mạch vành)............................................................................................... 43 Hình 2.7: Điện cực 10 cực hình tròn (PV) có khả năng điều hướng giúp ghi nhận giải phẫu và điện đồ tĩnh mạch phổi....................................................... 44 Hình 2.8: Điện cực triệt đốt RF có kèm hệ thống làm lạnh tại đầu điện cực ....... 44
Hình 2.9. Các đường vào mạch máu........................................................................ 46 Hình 2.10: Dụng cụ mở đường vào mạch máu loại ngắn, loại dài, kim chọc vách liên nhĩ...................................................................................................... 47 Hình 2.11: Tạo nhịp thất và chụp nhĩ trái với góc nghiêng trái 30 độ (a) và nghiêng phải 30 độ (b) ............................................................................ 47 Hình 2.12: Sự biến mất của điện thế tĩnh mạch phổi sau triệt đốt.......................... 49 Hình 2.13. Tạo nhịp kích thích từ điện cực xoang tĩnh mạch vành gây hoạt động điện tại nhĩ nhưng không dẫn vào trong tĩnh mạch phổi ....................... 49 Hình 2.14. Kích thích từ cặp điện cực 1-2 của điện cực vòng 10 cực trong tĩnh mạch phổi không dẫn ra nhĩ trái và không gây hoạt động điện của nhĩ ............. 50 Hình 2.15: (a) Lập bản đồ nội mạc nhĩ trái trước can thiệp dựa trên MSCT, (b) Dựng hình nhĩ trái và đánh giá các vùng điện thế thấp sau triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi ................................................................................... 51 Hình 2.15. Đo các khoảng dẫn truyền cơ bản khi nhịp xoang................................ 52 Hình 3.1: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm thời gian rung nhĩ < 12 tháng và ≥ 12 tháng .................................................................................................... 88 Hình 3.2: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm kích thước nhĩ trái ........................ 89 Hình 3.3: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm tuổi ................................................ 89 Hình 3.4: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm BMI............................................... 90 Hình 4.1: Tần suất mắc rung nhĩ theo tuổi và giới .................................................. 92 Hình 4.2: Tỷ lệ tái kết nối điện học của tĩnh mạch phổi theo W. Ullah ............... 106 Hình 4.3: Tỷ lệ thành công của 6 phương pháp can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ với 1 lần/nhiều lần can thiệp trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm ...... 120
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 20 năm qua rung nhĩ (RN) đã trở thành một trong những rối loạn nhịp được quan tâm nhất cũng như chiếm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe trên các nước phát triển. Bên cạnh việc gây triệu chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, rung nhĩ là nguyên nhân hàng đầu gây tắc mạch hệ thống, đột quỵ, làm tăng tỉ lệ suy tim, tử vong và tái nhập viện với các bệnh nhân tim mạch. Theo thống kê của hội tim mạch Châu Âu năm 2016 trên thế giới có khoảng 43,6 triệu bệnh nhân rung nhĩ, tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc khác [1]. Khác với các rối loạn nhịp khác, rung nhĩ có xu hướng tiến triển từ rung nhĩ cơn sang rung nhĩ bền bỉ và trở thành rung nhĩ mạn tính theo thời gian. Massimo Zoni - Berriso và cộng sự thống kê trên dân số châu Âu năm 2014 ghi nhận 50% số bệnh nhân rung nhĩ là rung nhĩ mạn tính, 20-30% rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ [2]. Việc chuyển nhịp sớm cho các bệnh nhân rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ sẽ giúp giảm tỉ lệ chuyển thành rung nhĩ mạn tính [3]. Cho đến nay đã có rất nhiều tiến bộ trong việc can thiệp điều trị rung nhĩ với những kết quả rất hứa hẹn. Năm 1994, Haissenguerre M. đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5 - 6 giờ. Từ năm 1996, Pappone C. đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio. Từ đó đến nay, nhiều hệ thống giúp điều trị rối loạn nhịp được ra đời như ENSITE VELOCITY, hệ thống CARTO thế hệ mới, đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ cũng như cải tiến về dụng cụ, kĩ thuật, mức
2 độ thành công trong việc duy trì nhịp xoang sau can thiệp với nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa thực sự cao như những trường hợp rung nhĩ cơn. Bên cạnh đó chi phí dành cho một ca can thiệp triệt đốt rung nhĩ (đặc biệt tại hoàn cảnh Việt Nam) vẫn còn cao, thời gian thủ thuật kéo dài. Điều này khiến cho ngay cả các bác sĩ tim mạch vẫn ngần ngại chỉ định phương pháp điều trị can thiệp kiểm soát nhịp này cho bệnh nhân. Chính vì vậy cho đến nay việc can thiệp triệt đốt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa được thực hiện một cách rộng rãi và thường quy tại Việt Nam như trên thế giới. Mục tiêu nghiên cứu Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở nên phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ. 2. Đánh giá kết quả trong 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ 1.1.1. Chẩn đoán rung nhĩ 1.1.1.1. Định nghĩa rung nhĩ Bảng 1.1: Định nghĩa rung nhĩ theo khuyến cáo hội tim mạch Châu Âu 2020 [4] Định nghĩa Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự khử cực mất đồng bộ tâm nhĩ gây ra hoạt động co bóp không hiệu quả của cơ nhĩ Rung nhĩ Đặc điểm điện tâm đồ của rung nhĩ bao gồm: - Các khoảng R - R khác nhau cả về khoảng cách và biên độ (do dẫn truyền khác nhau qua nút nhĩ thất) - Sóng P biến mất và thay thế bằng sóng f Các trường hợp rung nhĩ có hoặc không có triệu chứng được Rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ bề mặt trên lâm Thời gian ghi nhận rung nhĩ ghi nhận trên điện tâm đồ để sàng chẩn đoán cần ít nhất 30 giây hoặc được ghi nhận hoàn toàn trên cả 12 chuyển đạo điện tâm đồ Các trường hợp không ghi nhận được bằng máy ghi điện tâm đồ: Đoạn hoạt động nhĩ nhanh (AHRE): Được ghi nhận lại Đoạn hoạt trên các bệnh nhân sử dụng thiết bị cấy ghép tạo nhịp tim có động nhĩ chức năng theo dõi hoạt động nhĩ liên tục. Các ghi nhận tự nhanh, động của máy về các đoạn hoạt động nhĩ nhanh cần được các rung nhĩ bác sĩ xác định lại để khẳng định dưới lâm - Rung nhĩ dưới lâm sàng: bao gồm cả các đoạn hoạt động sàng nhĩ nhanh, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ được ghi nhận bởi các thiết bị theo dõi cấy ghép hoặc đeo ngoài cơ thể
4 (Các đoạn hoạt động nhĩ nhanh ghi nhận bằng thiết bị cấy ghép được xác định với tần số nhĩ ≥ 175 chu kì/phút. Đoạn hoạt động nhĩ nhanh được khẳng định khi kéo dài ≥ 5 phút. Các đoạn rung nhĩ dưới lâm sàng được xác định với thời gian từ 10-20 giây cho đến > 24 tiếng). 1.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ - Việc chẩn đoán rung nhĩ bắt buộc phải ghi nhận điện tâm đồ thể hiện rung nhĩ. Rung nhĩ trên lâm sàng cần ghi nhận trên điện tim ít nhất 30 giây [5] không có dâú hiệu của sóng P, thay bằng sóng f và với những khoảng R - R thay đổi (Mức khuyến cáo và bằng chứng IB). Hình 1.1: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rung nhĩ
5 1.1.1.3. Phân loại rung nhĩ Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ [4] Loại rung nhĩ Định nghĩa Chẩn đoán lần BN chưa được chẩn đoán xác định rung nhĩ trước đây, bất đầu kể thời gian và triệu chứng xuất hiện của rung nhĩ RN cơn Cơn rung nhĩ tự kết thúc hoặc được can thiệp trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện RN bền bỉ Rung nhĩ kéo dài ≥ 7 ngày, tính cả trường hợp chuyển nhịp bằng thuốc, sốc điện sau 7 ngày RN dai dẳng Rung nhĩ kéo dài > 12 tháng khi quyết định lựa chọn chiến lược điều trị kiểm soát nhịp Rung nhĩ mạn - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp tính nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang - Rung nhĩ mạn tính thể hiện thái độ về chấp nhận phương pháp điều trị của bệnh nhân và bác sĩ hơn là thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ - Việc chấp nhận rung nhĩ mạn tính có thể thay đổi các triệu chứng, hiệu quả của các biện pháp điều trị can thiệp và lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân cũng như bác sĩ Các thuật ngữ, định nghĩa nay không còn được sử dụng Rung nhĩ đơn Với sự thay đổi về hiểu biết với cơ chế bệnh sinh của rung độc nhĩ, thuật ngữ này nay không còn được sử dụng [6] Rung nhĩ do Phân biệt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có kèm hẹp van hai bệnh van tim/ lá từ vừa đến nặng và những bệnh nhân có thay van tim nhân rung nhĩ không tạo [7] do bệnh van tim