Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:210

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng; đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN LƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG, CÙNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN LƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG, CÙNG Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Nguyễn Hữu Công 2. PGS. TS. Nguyễn Văn Liệu HÀ NỘI – 2022
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3 1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ...............3 1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng ....................................................3 1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng cùng .............................................................................................................................4 1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng ..................................................................6 1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng ................8 1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm ...........................................................9 1.1.6. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng .......................................14 1.2. Những kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. .................................................................................................................17 1.2.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh ............................................................17 1.2.2. Phương pháp ghi điện cơ kim .........................................................................21 1.3. Những kỹ thuật chẩn hình ảnh trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ..................................................................................................................25 1.3.1. Kỹ thuật Xquang cột sống thắt lưng cùng ......................................................25 1.3.2. Kỹ thuật chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng .............................................25 1.3.3. Kỹ thuật chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống ...............................26 1.3.4. Kỹ thuật chụp đĩa đệm cản quang ...................................................................26 1.3.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng cùng ....................................26 1.3.6. Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng..............................27 1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. ..............35 1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài ............................................................................35 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước .............................................................................38 CHƯƠNG 2 .............................................................................................................. 43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................................. 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................43 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................................43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................................44 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................44 2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu và cỡ mẫu ........................................................................45 2.2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số ....................................................................46 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................51 2.3. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 72 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................72 CHƯƠNG 3 .............................................................................................................. 74 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 74 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ........74 3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ......................................................................................74 3.2. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng .....................79 3.2.1. Hội chứng cột sống .........................................................................................79 3.2.2. Hội chứng rễ thần kinh ...................................................................................81 3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ...................89 3.3.1. Vị trí thoát vị đĩa đệm .....................................................................................89 3.3.2. Số lượng tầng thoát vị đĩa đệm .......................................................................89 3.3.3. Thể thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ .............................................. 90 3.3.4. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ ................................... 91 3.4. Kết quả dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ........................................................................................................................... 94 3.4.1. Khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác ....................................................94 3.4.2. Khảo sát sóng F...............................................................................................96
3.4.3. Khảo sát phản xạ H ......................................................................................... 96 3.5. Sự phù hợp trong chẩn đoán giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ kim ............................................................................................................................ 97 3.5.1. Sự phù hợp về chẩn đoán vị trí thoát vị đĩa đệm ............................................97 3.5.2. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với kết quả chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ ...................................................................................... 98 3.5.3. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ ......................................................................................................... 103 3.5.4. Sự phù hợp về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ .........108 CHƯƠNG 4 ............................................................................................................ 118 BÀN LUẬN ............................................................................................................ 118 4.1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. ........................................................................118 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng. .......................................................................................118 4.1.2. Đặc điểm chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ. ...................................126 4.2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. .....................................135 KẾT LUẬN............................................................................................................. 157 1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. ...........................................................................157 2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. .....................................158 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 159 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 161 PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT - CSTLC Cột sống thắt lưng cùng. - CLVT Cắt lớp vi tính. - CHT Cộng hưởng từ. - CĐĐ Chẩn đoán điện. - DML Distal motor latency Thời gian tiềm vận động ngoại vi. - DSL Distal sensory latency Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi. - Fibrillation Co giật sợi cơ. - MUAP Motor unit action potential Điện thế hoạt động của đơn vị vận động - MCV Motor conduction velocity Tốc độ dẫn truyền vận động - TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm. - SCV Sensory conduction velocity Tốc độ dẫn truyền cảm giác
DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thần kinh. ............................................................... 13 Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng theo rễ thần kinh bị tổn thương ................................ 15 Bảng 1.3. Sự phân bố rễ thần kinh bởi nhóm cơ chính ............................................. 25 Bảng 2.1: Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu. ................ 46 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp ống sống thắt lưng trên cộng hưởng từ ..... 56 Bảng 2.3: Các thông số bình thường ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền vận động, cảm giác, sóng F, phản xạ H ........................................................................... 63 Bảng 2.4: Bảng kiểm. ............................................................................................... 69 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .................................................................................................................... 74 Bảng 3.2: Bệnh sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của đối tượng nghiên cứu . 75 Bảng 3.3: Triệu chứng đau khởi phát ....................................................................... 76 Bảng 3.4: Triệu chứng rối loạn cảm giác khởi phát.................................................. 78 Bảng 3.5: Vị trí đau cột sống thắt lưng cùng theo số lượng tầng đĩa đệm bị tổn thương .................................................................................................................................. 80 Bảng 3.6: Đặc điểm của hội chứng cột sống thắt lưng. ................................................. 81 Bảng 3.7: Điểm đau cạnh sống. ................................................................................ 81 Bảng 3.8: Các rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối .......................................... 82 Bảng 3.9: Phân độ sức cơ theo thang điểm MRC. .................................................... 83 Bảng 3.10: Đánh giá mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry ................. 84 Bảng 3.11: Phân mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry. ....................... 86 Bảng 3.12: Sự phù hợp chẩn đoán rễ tổn thương giữa cộng hưởng từ và chẩn đoán điện ở bệnh nhân có thang điểm Oswestry (mức 3) ................................................. 87 Bảng 3.13: Điểm Oswestry trung bình của bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng của hội chứng cột sống thắt lưng cùng. ........................................................................... 88 Bảng 3.14: Vị trí thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ .............................. 89
Bảng 3.15: Số tầng thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ ......................... 89 Bảng 3.16: Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ .......................... 91 Bảng 3.17: Mức độ hẹp ống sống trên hình ảnh cộng hưởng từ ............................... 93 Bảng 3.18: Tổn thương kết hợp khác trên hình ảnh cộng hưởng từ ......................... 93 Bảng 3.19: Trung bình dẫn truyền vận động của thần kinh mác sâu và thần kinh chày .................................................................................................................................. 94 Bảng 3.20: Trung bình dẫn truyền cảm giác của thần kinh bắp chân và thần kinh mác nông .......................................................................................................................... 95 Bảng 3.21: Kết quả khảo sát sóng F trên dây thần kinh chày và mác sâu ................ 96 Bảng 3.22: Kết quả khảo sát phản xạ H trên những bệnh nhân còn phản xạ H........ 96 Bảng 3.23: Sự phù hợp chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương giữa lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán điện. ..................................................................................... 97 Bảng 3.24: Trung bình dẫn truyền vận động của thần kinh mác sâu và thần kinh chày của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ ............. 99 Bảng 3.25: Trung bình dẫn truyền cảm giác của thần kinh bắp chân và thần kinh mác nông của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ. . 100 Bảng 3.26: Kết quả khảo sát sóng F trên dây thần kinh chày và mác sâu của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm một bên trên cộng hưởng từ ............................ 101 Bảng 3.27: Kết quả khảo sát phản xạ H của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm một bên trên cộng hưởng từ ........................................................................... 102 Bảng 3.28: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền vận động thần kinh mác sâu bên bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. ................................. 103 Bảng 3.29: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh chày bên bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. ....................................................... 104 Bảng 3.30: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh bắp chân bên bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ................................................ 105 Bảng 3.31: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh mác nông bên bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ................................................ 106 Bảng 3.32: Đặc điểm khảo sát điện cơ kim của nhóm nghiên cứu. ........................ 107
Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả CHT (TVĐĐ rễ L3) .......................................................................................... 109 Bảng 3.34: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả CHT (TVĐĐ rễ L4) .......................................................................................... 110 Bảng 3.35: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả CHT (TVĐĐ rễ L5) .......................................................................................... 111 Bảng 3.36: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả CHT (TVĐĐ rễ S1). ......................................................................................... 112 Bảng 3.37: Sự phù hợp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tổn thương rễ thần kinh giữa chẩn đoán điện và cộng hưởng từ (n=51) ........................................................................ 113 Bảng 3.38: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L3) ........................................................................... 114 Bảng 3.39: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L4) ........................................................................... 115 Bảng 3.40: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L5) .......................................................................... 116 Bảng 3.41: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ S1). .......................................................................... 117
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng ................................................................................ 3 Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt........................................................................... 4 Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống ........................................................................ 6 Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt ....................................................... 8 Hình 1.5. Nguyên lý của điện cơ kim ....................................................................... 22 Hình 1.6. Các bước khảo sát điện cơ kim . ............................................................... 23 Hình 1.7. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng ..................................... 29 Hình 1.8. Hình ảnh cách xác định vị trí đĩa đệm bị thoát vị ..................................... 31 Hình 1.9. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm theo vị trí .............................................................. 34 Hình 2.1: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu .................................................... 45 Hình 2.2. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm có mảnh rời ............................. 54 Hình 2.3. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm liên quan đến rễ thần kinh .................. 54 Hình 2.4. Hình ảnh cách xác định phình đĩa đệm ..................................................... 55 Hình 2.5. Hình ảnh cách xác định lồi đĩa đệm ......................................................... 55 Hình 2.6. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm thực sự .................................... 56 Hình 2.7. Hình ảnh cách xác định hẹp ống sống ..................................................... 57 Hình 2.8. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh mác sâu ............. 58 Hình 2.9. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh chày .................. 59 Hình 2.10. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh bắp chân ................. 59 Hình 2.11. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh mác nông.. ........... 60 Hình 2.12. Sơ đồ mắc điện cực ghi sóng F của thần kinh chày sau ......................... 61 Hình 2.13. Sơ đồ mắc điện cực ghi phản xạ H ở cơ dép........................................... 61 Hình 2.14. Vị trí khảo sát cơ thẳng đùi .................................................................... 66 Hình 2.15. Vị trí khảo sát cơ chày trước ................................................................... 67 Hình 2.16. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (mô hình) ....................................... 68 Hình 2.17. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (giải phẫu) ...................................... 68 Hình 2.18: Sơ đồ và các bước tiến hành nghiên cứu ................................................ 71
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Vị trí đau cột sống thắt lưng. ................................................................ 79 Biểu đồ 3.2: Vị trí rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối............................... 82 Biểu đồ 3.3: Thể thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ. ............................. 90 Biểu đồ 3.4: Vị trí phồng đĩa đệm, rách vòng xơ đĩa đệm trên cộng hưởng từ. ............ 91 Biểu đồ 3.5: Vị trí chèn ép rễ thần kinh trên hình ảnh cộng hưởng từ. .................... 92 Biểu đồ 3.6: Sự phù hợp chẩn đoán chân tổn thương giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và chẩn đoán điện ...................................................................................... 98
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng là một biểu hiện bệnh lý thường gặp trên lâm sàng [1]. Năm 2009 nghiên cứu của Allen R.Last, ước tính tại Mỹ chi phí hàng năm khoảng 90 tỷ đô la cho bệnh lý này [2], [3]. Theo Stephen Bevan nghiên cứu năm 2015 ở các nước trong liên minh châu Âu thấy tỷ lệ phổ biến và chi phí dành cho nhóm bệnh lý này chiếm tỷ lệ cao; 85% dân số đau thắt lưng dưới 7 ngày, 15% trong số đó phải được điều trị và nghỉ ngơi hơn 30 ngày; ở Thụy Điển gần 7% chi phí y tế dành cho đau lưng và cổ [4]. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng luôn là một vấn đề thời sự vì đó là một trong những nguyên nhân thường gặp của bệnh lý đau thắt lưng. Bệnh lý này là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép vào các thành phần lân cận (như tủy sống, các rễ thần kinh…), biểu hiện chính là đau thắt lưng và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng chi phối [5]. Bệnh thường xuất hiện đau sau một chấn thương có thể do sai tư thế trong sinh hoạt, mang vác vật nặng; tuy nhiên tính chất thoát vị đĩa đệm thì thường đã có từ lâu chứng tỏ bệnh tiến triển từ từ chưa có triệu chứng hoặc có khi có tình trạng rất nặng gây nên ép tủy cần phải phẫu thuật cấp cứu. Năm 1996, chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam. Sự ra đời của nó làm thay đổi phương thức chẩn đoán hình ảnh, lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Mặc dù phương tiện này cho thấy hình ảnh rất tốt về rễ thần kinh tương quan với đốt sống và đĩa đệm bị thoát vị, đặc điểm đĩa đệm,... nhưng lại không cung cấp nhiều thông tin về chức năng rễ thần kinh bị tổn thương. Việc chẩn đoán bệnh này dựa vào: thăm khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ vùng cột sống thắt lưng cùng là không khó khăn với TVĐĐ CSTLC đơn tầng. Nhưng
2 thực tế, TVĐĐ CSTLC thường đa tầng với nhiều hình thái, mức độ và có nhiều tổn thương phối hợp làm tổn thương rễ thần kinh vì thế rất khó chẩn đoán xác định rễ thần kinh bị ảnh hưởng. Phương pháp chẩn đoán điện hỗ trợ cho cộng hưởng từ là có thể đánh giá được tổn thương chức năng rễ thần kinh, vị trí bị tổn thương, diễn biến bệnh,... [6]. Ở nước ngoài có nhiều nghiên cứu của các tác giả Haig AJ, Dillingham, Kimura J,… đã khẳng định vai trò của chẩn đoán điện với bệnh lý này. Tại Việt Nam, chẩn đoán điện đã được các tác giả Phan Chúc Lâm, Nguyễn Văn Đăng, Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường, Nguyễn Văn Liệu, Phan Việt Nga,... nghiên cứu về tổn thương cơ và tổn thương thần kinh ngoại biên từ lâu. Thực tế, trên thế giới thường cần sự phối hợp giữa khám lâm sàng, chẩn đoán chức năng và chẩn đoán hình ảnh để đánh giá chính xác vị trí tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm ở vùng này. Tuy nhiên, ở Việt Nam thì chưa thực hiện thường xuyên [7], [8], [9]. Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng". Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. 2. Đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LỆU 1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng 1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng Cột sống làm trụ cột cho toàn thân, bắt đầu từ mặt dưới xương chẩm và kết thúc ở điểm tận cùng xương cụt. Cột sống cong hình chữ S gồm 32 đến 35 đốt sống, nó là trục vừa mềm mại và vừa vững chắc. Cột sống được chia làm 5 đoạn: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng, đoạn cột sống cùng [10], [11], [12], [13], [14]. * Cột sống thắt lưng: có 5 đốt. Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt sống, cung đốt sống và các mỏm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp. Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng (nhìn bên trái) [11]
4 * Xương cùng: Do các đốt sống cùng dính chặt với nhau thành một khối. Nó tiếp khớp ở trên với đốt sống thắt lưng V, ở dưới với xương cụt và hai bên với xương chậu. Xương cùng hình tháp có 2 mặt (trước, sau), 2 phần bên, nền ở trên, đỉnh ở dưới. Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt [11] 1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng cùng Đĩa đệm gồm có 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Nhân nhày: nằm ở khoảng nơi 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm. Vòng sợi: bao gồm những sợi sụn rất chắc chắn đan ngoặc lẫn nhau theo týp xoáy ốc xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, các sợi này có tính đàn hồi, ở các lớp kế tiếp các vòng sợi xếp theo hướng xen kẽ, chéo nhau. Mâm sụn: mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước
5 và 2 bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải dài đến mép của thân đốt sống. Thần kinh của đĩa đệm: được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ, được gọi là dây thần kinh quặt ngược, nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống quay trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm. Những cấu trúc giải phẫu này (nhất là dây chằng dọc sau), bao khớp đốt sống và cả bản thân dây thần kinh tuỷ sống dễ bị kích thích cơ học gây nên triệu chứng đau [15], [16]. Mạch máu của đĩa đệm: chỉ thấy ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhày không có mạch máu) đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuyếch tán, các chất liệu được chuyển từ khoang tủy của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn, để đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống. Động mạch cấp máu cho tủy sống: động mạch gai trước và động mạch gai sau [15], [17], [18]. Các dây chằng và lỗ liên đốt: cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng và hệ thống dây chằng khác,... Lỗ liên đốt: còn gọi là lỗ tiếp hợp, được giới hạn phía trước bởi một phần của 2 thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của 2 đốt sống kế tiếp. Ở phía sau là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống. Trong lỗ tiếp hợp có dây thần kinh tủy sống và mạch máu của nó chạy qua.
6 Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống [11] 1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng Đám rối thắt lưng: xuất phát từ rễ nguyên phát trước L1, L2, L3 và một phần rễ L4. Ngoại trừ rễ L3, các rễ còn lại đều chia thành nhánh trên và nhánh dưới. - Nhánh trên của L1 tận cùng bởi thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn, nhánh dưới của L1 nối với nhánh trên của L2 tạo thành thần kinh sinh dục đùi. - Nhánh dưới của L2, rễ L3 và nhánh trên của L4 chia thành ngành trước và sau. Các ngành trước hợp thành thần kinh bịt và các ngành sau hợp thành thần kinh đùi. - Thần kinh bì đùi ngoài xuất phát từ các nhánh của ngành sau L2 và L3. - Thân thắt lưng cùng bao gồm nhánh dưới của L4 và rễ nguyên phát trước L5. - Đám rối thắt lưng chi phối: + Cảm giác vùng mu, phần lớn cơ quan sinh dục ngoài, đùi trước ngoài, trước và trong.
7 + Vận động các cơ vùng đùi trước và trong (cơ tứ đầu đùi và các cơ khép đùi) và cơ thắt lưng chậu. Đám rối cùng: được tạo thành bởi sự hợp nhất của thân thắt lưng cùng với các rễ nguyên phát trước của rễ S1 – S3. - Thần kinh mông trên xuất phát từ ngành sau của L4 đến S1. - Thần kinh mông dưới xuất phát từ ngành sau của L5 đến S2. - Thần kinh bì đùi sau xuất phát từ ngành sau của S1 đến S2 và các ngành trước của S2 và S3. - Thần kinh tọa bao gồm: + Thần kinh chày xuất phát từ sự hòa hợp của ngành trước của L4 đến S1. + Thần kinh mác chung (còn gọi là thần kinh hông khoeo ngoài) xuất phát từ sự hòa hợp của ngành sau của L4 đến S2. Hai thành phần này nằm trong 1 bao liên kết chung. Các sợi cảm giác của thần kinh mác nông chủ yếu xuất phát từ hạch rễ lưng L5. Các sợi của thần kinh bắp chân chủ yếu xuất phát từ hạch rễ lưng S1. - Đám rối cùng chi phối: + Cảm giác phần còn lại của cơ quan sinh dục ngoài, vùng mông, vùng đùi sau. + Vận động các cơ chậu, vùng mông, vùng đùi sau và tất cả các cơ cẳng và bàn chân [19].
8 Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng - cùng cụt [11]. 1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sống tương ứng (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của các rễ thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh đi thẳng xuống) [15], [20], [21]. Bởi vậy: Đĩa đệm L2 – L3 liên quan đến rễ L3. Đĩa đệm L3 – L4 liên quan đến rễ L4. Đĩa đệm L4 – L5 liên quan đến rễ L5.
9 Còn đĩa đệm L5 – S1 liên quan đến rễ thần kinh L5 và S1 (vì rễ L5 chạy chếch xuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5 – S1). Khi đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoát vị sẽ xuất hiện xung đột đĩa – rễ theo quy luật như sau: * Trường hợp thoát vị đơn thuần gây đau một rễ: Các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở tầng trên nó bị thoát vị chèn ép vào, cụ thể: Tổn thương: Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2 Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3 Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4 Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5 Rễ S1 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép. * Trường hợp thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: Quy luật xung đột đĩa – rễ như sau: các rễ bị tổn thương là do đĩa đệm ở cùng tầng với nó bị thoát vị chèn ép vào [5], cụ thể: Tổn thương: Rễ L1 là do thoát vị đĩa đệm L1 – L2 Rễ L2 là do thoát vị đĩa đệm L2 – L3 Rễ L3 là do thoát vị đĩa đệm L3 – L4 Rễ L4 là do thoát vị đĩa đệm L4 – L5 Rễ L5 là do thoát vị đĩa đệm L5 – S1 chèn ép. 1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm 1.1.5.1 Cơ chế thoát vị đĩa đệm Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái