Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong

Chia sẻ: Buctranhdo Buctranhdo | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu với mục tiêu nhằm mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƢỜI VIỆT NAM TRƢỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƢƠNG PHÁP KẾT XƢƠNG BÊN TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƢỜI VIỆT NAM TRƢỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƢƠNG PHÁP KẾT XƢƠNG BÊN TRONG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Đăng Ninh 2. GS.TS. Nguyễn Trƣờng Giang HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Tác giả Nguyễn Bá Ngọc
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc! Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103 đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô Bộ môn – Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103 cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi thu thập số liệu nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Đăng Ninh, GS.TS. Nguyễn Trường Giang, những người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, luôn tin tưởng, khích lệ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm luận án. Tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi, động viên và hỗ trợ cho tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn nhóm tình nguyện tham gia nghiên cứu và các BN đã đồng ý và tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu. Hà Nội, tháng năm 2021 Nghiên cứu sinh Nguyễn Bá Ngọc
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân ............................................... 3 1.1.1. Đặc điểm về xƣơng ........................................................................... 3 1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp...................................................... 4 1.1.3. Mạch máu vùng cổ chân ................................................................... 8 1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân .................................................. 9 1.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy ƣớc ......................................................................................................... 10 1.2.1. Trên thế giới .................................................................................... 10 1.2.2. Ở Việt Nam ..................................................................................... 14 1.3. Gãy Dupuytren ...................................................................................... 14 1.3.1. Khái niệm gãy Dupuytren ............................................................... 14 1.3.2. Thƣơng tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren ................................... 16 1.3.3. Phân loại gãy các mắt cá ................................................................. 16 1.3.4. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren ...................................... 21 1.3.5. Các phƣơng pháp điều trị gãy kín Dupuytren................................. 26 1.4. Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren ......................... 32 1.4.1. Trên thế giới .................................................................................... 32
1.4.2. Trong nƣớc ...................................................................................... 36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37 2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ƣớc khớp cổ chân ngƣời Việt Nam trƣởng thành ...................................... 37 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 1 ................................................... 37 2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 1 .............................................. 37 2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ..................................................................... 45 2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 45 2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................ 46 2.2.3. Các bƣớc tiến hành ......................................................................... 47 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 47 2.2.5. Đánh giá kết quả ............................................................................. 49 2.2.6. Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 53 2.2.7. Xử lý số liệu .................................................................................... 57 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 58 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 60 3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang quy ƣớc khớp cổ chân bình thƣờng.............................................................. 60 3.1.1. Tuổi và giới tính.............................................................................. 60 3.1.2. Trên phim chụp bàn chân tƣ thế xoay trong 150............................. 67 3.1.3. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tƣ thế nghiêng 71 3.2. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xƣơng bên trong ......................... 71 3.2.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu ..................................................... 72 3.2.2. Phƣơng pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren ............................ 76 3.2.3. Kết quả điều trị ............................................................................... 79 3.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật .............................................................. 94 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 95
4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân ngƣời Việt Nam trƣởng thành trên phim X quang quy ƣớc ............................ 95 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1 .................... 95 4.1.2. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân 96 4.1.3. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân ngƣời Việt trƣởng thành bình thƣờng ................................ 98 4.1.4. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ƣớc ... 104 4.1.5. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá ............................. 105 4.1.6. Vị trí của xƣơng mác trên phim nghiêng khớp cổ chân ............... 106 4.2. Kết quả điều trị gãy Dupuytren ........................................................... 108 4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ................................................... 108 4.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu ..................................................... 109 4.2.3. Thời điểm phẫu thuật .................................................................... 113 4.2.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xƣơng bên trong ......................... 114 4.2.5. Kỹ thuật mổ kết xƣơng bên trong điều trị gãy Dupuytren ........... 115 4.2.6. Kết quả điều trị ............................................................................. 125 4.2.7. Biến chứng sau mổ........................................................................ 131 KẾT LUẬN .................................................................................................. 134 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 137 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Tên đầy đủ AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết xƣơng bên trong) AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Hội chấn thƣơng chỉnh hình mắt cá và bàn chân Mỹ) ATFI Anterior tibiofibular interval (Khoảng chày mác trƣớc) BN Bệnh nhân BS Bác sỹ CHT Cộng hƣởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DMCM DMCM GTTB Giá trị trung bình MCN Mắt cá ngoài MCT Mắt cá trong MCS Mắt cá sau NCS Nghiên cứu sinh PTFI Posterior tibiofbular interval (Khoảng chày mác sau) TB Trung bình TFCS Tibiofibular clear space (Khoảng sáng giữa xƣơng chày và chày mác) TFO Tibiofibular overlap (Khoảng chồng giữa xƣơng chày và chày mác) TNGT Tai nạn giao thông. TW Tibial width (Kích thƣớc xƣơng chày chiều trƣớc sau) FW Fibular width (Kích thƣớc xƣơng mác chiều trƣớc sau)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Sự thay đổi các kích thƣớc khi doãng mộng chày mác ........................... 11 1.2. Kết quả các kích thƣớc trên phim X quang cổ chân ................................ 12 3.1. Giá trị trung bình của các tham số khớp chày mác dƣới ......................... 60 3.2. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dƣới .......................... 62 3.3. Giá trị các số đo liên quan 2 mắt cá theo giới .......................................... 63 3.4. Kết quả khảo sát các chỉ số liên quan 2 mắt cá trên phim X quang tƣ thế thẳng. ....................................................................................................... 64 3.5. Kích thƣớc của khe khớp chày sên trên phim thẳng ................................ 65 3.6. Kích thƣớc trung bình khe khớp chày sên ............................................... 65 3.7. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dƣới theo giới ........... 67 3.8. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dƣới .......................... 68 3.9. Giá trị các chỉ số liên quan 2 mắt cá theo giới ......................................... 68 3.10. Giá trị trung bình các số đo liên quan với 2 mắt cá ............................... 69 3.11. Giá trị trung bình kích thƣớc khe khớp chày sên ở 2 giới ..................... 69 3.12. Giá trị trung bình kích thƣớc khe khớp chày sên ................................... 70 3.13. Giá trị các số đo trên phim tƣ thế nghiêng ............................................. 71 3.14. Liên quan giữa tuổi, giới tính ................................................................. 72 3.15. Nguyên nhân chấn thƣơng ..................................................................... 72 3.16. Cơ chế chấn thƣơng ............................................................................... 73 3.17. Phƣơng pháp điều trị trƣớc khi nhập viện.............................................. 73 3.18. Vị trí và đƣờng gãy xƣơng mác ............................................................. 74 3.19. Đặc điểm tổn thƣơng mắt cá trong, mắt cá sau ...................................... 74 3.20. Mức độ di lệch ra ngoài của xƣơng sên ................................................ 75 3.21. Thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi kết xƣơng .............................. 76 3.22. Kết hợp xƣơng xƣơng mác .................................................................... 77 3.23. Phƣơng pháp kết hợp xƣơng trong gãy mắt cá trong và mắt cá sau ...... 77 3.24. Phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới............................................ 78 3.25. Phƣơng thức bắt vít cố định khớp chày mác dƣới ................................. 79
3.26. Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim sau mổ ....................................... 80 3.27. Kết quả nắn chỉnh xƣơng sên và góc talocrural sau phẫu thuật............. 80 3.28. Đối chiếu một số số đo của khớp chày mác dƣới sau mổ với các giá trị tham chiếu. .............................................................................................. 81 3.29. Kích thƣớc khe khớp chày sên sau mổ .................................................. 82 3.30. Đối chiếu kết quả các số đo trên phim nghiêng của 73 BN sau mổ với các giá trị tham chiếu ngƣời Việt bình thƣờng ....................................... 82 3.31. Kết quả liền xƣơng tại thời điểm 6 tháng............................................... 83 3.32. Thời gian theo d i kết quả xa ................................................................. 84 3.33. Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khớp cổ chân ............................. 85 3.34. Kết quả khảo sát sự thay đổi một số kích thƣớc giải phẫu trên phim X quang khớp cổ chân tƣ thế thẳng ............................................................ 85 3.35. Kích thƣớc khe khớp chày sên và khe khớp mắt cá trong sên ............... 86 3.36. Kết quả kiểm tra sự ổn định của khớp cổ chân trên phim nghiêng ...... 86 3.37. Kết quả dựa trên X quang khớp cổ chân ............................................... 87 3.38. Mức độ thoái hóa khớp cổ chân theo Van Dijk .................................... 88 3.39. Mức độ đau khớp cổ chân khi vận động ................................................ 88 3.40. Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp cổ chân .................. 89 3.41. Kết quả phục hồi biên độ vận động sấp ngửa bàn chân ......................... 89 3.42. Kết quả chức năng một số chỉ tiêu theo thang điểm AOFAS ................ 90 3.43. Kết quả chung ........................................................................................ 90 3.44. Liên quan kết quả chung với thời điểm phẫu thuật................................ 91 3.45. Liên quan giữa kết quả chung và vị trí gãy xƣơng mác ......................... 91 3.46. Liên quan kết quả chung với loại vít xƣơng xốp cố định khớp chày mác dƣới ......................................................................................................... 92 3.47. Liên quan kết quả chung với kỹ thuật bắt vít xốp ................................. 93 3.48. Liên quan giữa kết quả chung với vị trí bắt vít cố định khớp mác dƣới ................................................................................................................. 93 3.49. Liên quan giữa kết quả chung với kết quả X quang .............................. 94
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân .................................................................. 4 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta ) ...................... 5 1.3. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân.................................................. 6 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dƣới ........................................................... 8 1.5. Ảnh chụp chân dung của Dupuytren (A) và hình minh họa gãy Dupuytren đƣợc mô tả lần đầu (B) ........................................................... 15 1.6. Minh họa phân loại gãy các mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1 ........ 17 1.7. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber ............................................... 19 1.8. Phân loại theo Dennis - Weber và Lauge-Hausen ................................... 20 1.9. Góc talocrural. .......................................................................................... 22 1.10. Các số đo trên phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân tƣ thế thẳng. ..... 23 1.11. Hình ảnh tổn thƣơng cấp tính ở dây chằng chày mác dƣới. .................. 26 1.12. Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn trong gãy Dupuytren do Dupuytren đề xuất. .................................................................................... 27 2.1. Đo kích thƣớc khoảng sáng chày mác trên phim X quang tƣ thế bàn chân xoay trong 150................................................................................... 40 2.2. Các vị trí đo A, B, C (Phim X quang tƣ thế thẳng).................................. 40 2.3. Minh họa sự tăng kích thƣớc của khe khớp xƣơng sên mắt cá trong ............ 41 2.4. Đo các chỉ số trên phim nghiêng .............................................................. 42 2.5. Chụp khớp cổ chân tƣ thế thẳng............................................................... 43 2.6. Chụp khớp cổ chân tƣ thế nghiêng .......................................................... 43 2.7. Chụp khớp cổ chân tƣ thế xoay trong 150 ................................................ 44 2.8. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thƣờng tƣ thế thẳng...... 45 2.9. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thƣờng tƣ thế nghiêng ...... 45 2.10. Đƣờng rạch da bộc lộ ổ gãy xƣơng mác ................................................ 54 2.11. Nghiệm pháp Cotton .............................................................................. 56 2.12. Đƣờng rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá trong .............................................. 56 2.13. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................... 59
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy các mắt cá là tổn thƣơng thƣờng gặp nhất trong các gãy xƣơng ở chi dƣới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá đƣợc Dupuytren B.R. (1777 - 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thƣơng điển hình là gãy đầu dƣới xƣơng mác, tổn thƣơng các dây chằng của khớp chày mác dƣới và dây chẳng delta, bán sai khớp xƣơng sên ra ngoài; có thể có hoặc không gãy mắt cá trong [1]. Căn cứ vào vị trí gãy của xƣơng mác so với khớp chày mác dƣới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp. Gãy Dupuytren thƣờng do nhiều nguyên nhân, trong đó thƣờng gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thƣơng thƣờng gặp nhất là do lực chấn thƣơng làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra [2]. Đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dƣới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Về mặt chức năng, xƣơng sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lƣợng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dƣới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xƣơng sên có xu hƣớng tách rời hai xƣơng. Do đó BN gãy Dupuytren cần phải đƣợc chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phƣơng pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xƣơng mắt cá bị tổn thƣơng đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3]. Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ba tƣ thế bao gồm tƣ thế thẳng, tƣ thế bàn chân xoay trong 15º và tƣ thế nghiêng, Haper và Keller đã đƣa ra một số các kích thƣớc liên quan đến khớp chày mác dƣới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tƣ thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thƣờng nhỏ hơn 6 mm; kích thƣớc khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tƣ thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xƣơng mác; Kích thƣớc khoảng chồng lấp giữa xƣơng chày và xƣơng mác trên phim chụp
2 tƣ thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đƣa ra đƣợc coi là rất hữu ích và thƣờng đƣợc vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ƣớc khớp cổ chân có tổn thƣơng khớp chày mác dƣới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu… Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả. Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xƣơng bên trong theo đƣờng hƣớng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đƣa xƣơng sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dƣới [5], [6]. Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thƣơng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren đƣợc công bố nhƣ công trình của Burwell H. N. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. B. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cƣ và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận nhƣ vai trò của X quang qui ƣớc trong chẩn đoán, phân loại tổn thƣơng, căn cứ để chọn phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dƣới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chƣa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ngƣời trƣởng thành. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ƣớc và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xƣơng theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chƣa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dƣới 2 xƣơng cẳng chân với xƣơng sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1.1.1. Đặc điểm về xƣơng Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dƣới xƣơng chày với xƣơng mác và xƣơng sên, khớp cổ chân dƣới nối giữa xƣơng sên và xƣơng gót với các xƣơng tụ cốt bàn chân [10]. * Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dƣới: tiếp khớp với diện ròng rọc xƣơng sên, có gờ phía trƣớc và phía sau để không cho xƣơng sên ra trƣớc và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dƣới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xƣơng sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dƣới xƣơng mác. * Phần dưới xương mác Xƣơng mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dƣới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xƣơng mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dƣới xƣơng mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dƣới xƣơng chày tạo nên khớp chày mác dƣới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xƣơng mác có diện chồng với xƣơng chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm. Phía dƣới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xƣơng sên.
4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Hình 1.1. Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân * Nguồn: theo Netter F.H. (2007)[11] * Xương sên - Xƣơng sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xƣơng sên. Đƣợc xem nhƣ một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xƣơng chày, phía dƣới là xƣơng gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tƣơng ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dƣới: khớp với xƣơng gót bởi 3 mặt khớp: trƣớc, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xƣơng sên. - Phía trƣớc mặt trên xƣơng sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thƣờng trục của xƣơng chày chia xƣơng sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. 1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trƣớc mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng.
5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10] . + Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dƣới tới xƣơng sên, xƣơng gót và xƣơng ghe. Gồm có các phần: . Phần chày sên trƣớc. . Phần chày gót. . Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần nhƣ chạy ngang bám vào trục quay của xƣơng sên, giữ xƣơng sên không trật ra ngoài. Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trƣớc: từ phần trƣớc mắt cá ngoài đến phía trƣớc ngoài của xƣơng sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xƣơng sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dƣới mắt cá ngoài đến phía ngoài xƣơng gót.
6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1.3. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dƣới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dƣới xƣơng chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dƣới xƣơng mác bằng dải xơ sợi. Hai xƣơng kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xƣơng đƣợc liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh đƣợc tăng cƣờng băng các dây chày mác và màng liên cốt [14]. - Dây chằng chày mác dƣới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trƣớc (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xƣơng ở đầu dƣới xƣơng chày và đi đến bám vào mặt trƣớc xƣơng mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xƣơng chày rộng hơn chỗ bám vào xƣơng mác. Dây chằng chạy theo hƣớng đi chếch xuống dƣới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt
7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trƣớc thƣờng có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dƣới), một số ít có 4 bó [15]. + Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xƣơng chày và xƣơng mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dƣới xƣơng mác. Nó gần nhƣ tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dƣới). + Dây chằng ngang dƣới bắt đầu từ hố l m mắt cá ngoài ngay dƣới dây chằng chày mác sau. Nó có thay đổi về hình dạng và kích thƣớc tùy thuộc vào chỗ bám của nó. Nó thƣờng bám vào góc sau dƣới của khe giữa xƣơng mác và xƣơng chày, nhƣng có khi nó vƣơn tới bám vào hố mắt cá trong. Dây chằng ngang dƣới là giới hạn sau của mặt khớp xƣơng chày. - Dây chằng liên cốt chày mác nối giữa l m xƣơng mác của xƣơng chày và mặt trong của đầu dƣới xƣơng mác. Các bó của dây chằng này nhìn chung đi theo hƣớng từ sau ngoài ra trƣớc nối xƣơng mác với xƣơng chày. Có một vài bó đi ngƣợc lại theo hƣớng đảo ngƣợc của dây chằng liên cốt [15]. Màng liên cốt kết nối giữa xƣơng chày và xƣơng mác có tác dụng làm vững thêm khớp chày mác dƣới. * Vai trò của các dây chằng của khớp chày mác dƣới Theo Ebraheim N. A. và cộng sự [15] cấu trúc giải phẫu của khớp chày mác dƣới đƣợc đánh giá là quan trọng đảm bảo độ vững chắc và nguyên vẹn của khớp cổ chân. Khớp cổ chân mất vững thƣờng gây nên đau mạn tính ở khớp cổ chân và liên quan đến sự tổn thƣờng ở khớp chày mác dƣới. Các dây chằng của khớp chày mác dƣới cần phải đƣợc đánh giá về mức độ tổn thƣơng đứt rách khi chẩn đoán khớp cổ chân mất vững. Dây chằng chày mác trƣớc là dây chằng có vài trò quan trọng nhất để chống lại lực xoay ngoài. Do đó dây chằng này thƣờng bị tổn thƣơng nhất trong gãy xƣơng cổ chân. Tuy nhiên theo Snedden M. H. và cộng sự cho rằng dây chằng chày mác sau quan trọng
8 hơn đối việc giữ vững xƣơng mác [16]. Tuy nhiên dây chằng chày mác trƣớc cũng rất quan trọng đối với sự ngăn cản lực xoay trong. Màng gian cốt Dây chằng Chày mác sau Dây chằng Ngang dưới Dây chằng Dây chằng Chày Chày mác sau NHÌN TỪ SAU mác trước NHÌN TỪ NGOÀI sssausau Hình 1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dƣới *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] 1.1.3. Mạch máu vùng cổ chân * Động mạch: - Động mạch chày trƣớc: là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dƣới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng chân trƣớc và đi xuống theo đƣờng định hƣớng từ h m trƣớc đầu trên xƣơng mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trƣớc cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dƣới dây chằng vòng và áp ngay vào da. Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch và đi ở phía trong động mạch. Ở cổ chân động mạch chày trƣớc tách ra nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá ngoài. Động mạch mu chân tách ra động mạch cổ chân trong và động mạch cổ chân ngoài.
9 - Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dƣới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo đƣờng thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba dƣới cẳng chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xƣơng gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài. Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille. Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau. Động mạch tách ra nhánh mắt cá trong nối với động mạch mắt cá trƣớc trong của động mạch chày trƣớc và các động mạch cổ chân trong của động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá trong. - Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau. Ở cổ chân nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Động mạch tách ra nhánh nối với động mạch chày sau và các nhánh sau ngoài nối với động mạch mắt cá trƣớc ngoài của động mạch chày trƣớc. * Tĩnh mạch: - Tĩnh mạch hiển lớn là tĩnh mạch dài nhất cơ thể, tiếp theo đầu trong cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu chân ngón cái, đi lên qua phía trƣớc mắt cá trong 1 - 2cm. Nó có giá trị đối với dẫn lƣu tĩnh mạch của bàn chân bị chấn thƣơng và nên bảo tồn nếu có thể. - Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu ngoài cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu ngoài ngón V. Từ dọc bờ ngoài mu chân đi lên ở sau mắt cá ngoài. 1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân - Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp của xƣơng chày với trần xƣơng sên, sên - mắt cá trong, sên - mắt cá ngoài. - Mộng chày mác bao gồm mặt dƣới xƣơng chày, hai bên là mắt cá trong và mắt cá ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dƣới, giữ chặt xƣơng sên ở giữa.