Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng" trình bày việc xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng; Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN MINH TRỌNG NGHIÊN CỨU DIỆN CẮT CHU VI BẰNG CỘNG HƢỞNG TỪ VÀ GIẢI PHẪU BỆNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƢ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng 2. PGS.TS. Phạm Hoàng Hà HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các nhà khoa học, các bộ môn, khoa, các cơ quan đơn vị. Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, các cơ quan có liên quan, Phòng sau Đại học - trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện, cho phép tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi cũng trân thành cảm ơn Đảng ủy và Ban giám đốc và các cơ quan liên quan thuộc Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án nghiên cứu. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng và PGS.TS Phạm Hoàng Hà là hai người thầy hướng dẫn đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Xin trân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp. Tác giả luận án Nguyễn Minh Trọng
LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Minh Trọng nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS. TS. Phạm Hoàng Hà. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Minh Trọng
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ................................. 3 1.1.1. Giải phẫu trực tràng ........................................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng ........... 3 1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng .................................................. 8 1.2.1. Lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................. 8 1.2.2. Mô bệnh học ................................................................................. 19 1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh ............................................................... 23 1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi ................. 26 1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng ............................................. 27 1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi ................................. 27 1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi ................................... 28 1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng . 31 1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng .................................... 33 1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn .................................................... 33 1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn .......................................... 33 1.4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn.............................................. 36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............44 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 44 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 44 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..................................................................... 45 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 45 2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 46 2.2.5. Biến số nghiên cứu ........................................................................ 54
2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................... 61 2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ..........................................................................................63 3.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 63 3.1.1. Tuổi, giới....................................................................................... 63 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 64 3.1.3. Đặc điểm nội soi trực tràng........................................................... 67 3.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 68 3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .................................... 79 3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79 3.3.2. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng ......... 82 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................94 4.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 94 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới ....................................................................... 94 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................. 95 4.2. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng . 99 4.2.1. Đánh giá đặc điểm khối u ........................................................... 100 4.2.2. Đánh giá đặc điểm hạch di căn ................................................... 105 4.2.3. Đánh giá giai đoạn bệnh ............................................................. 107 4.2.4. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi ................................ 108 4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .................................. 111 KẾT LUẬN ...............................................................................................................126 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐỀ ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT STT Tên viết tắt Tên đầy đủ 1 Acc Accuracy - Độ chính xác 2 AG Âm tính giả American Joint Committee on Cancer - Ủy ban liên 3 AJCC hợp về ung thư Hoa Kỳ 4 AR Anterior Resection - Cắt trực tràng đường trước 5 AT Âm tính thật 6 BN Bệnh nhân Carcino Embryonic Antigen - Kháng nguyên ung thư 7 CEA bào thai 8 CHT Magnetic Resonance Imaging - Cộng hưởng từ 9 CLVT Cắt lớp vi tính 10 CRM Circumferential Resection Margin - Diện cắt chu vi 11 DG Dương tính giả 12 ĐM Động mạch 13 DT Dương tính thật Extramural Vascular Invasion - Xâm lấn mạch ngoài 14 EMVI thành 15 HMNT Hậu môn nhân tạo International Index of Erectile Function - Chỉ số quốc 16 IIEF tế đánh giá chức năng cương International Prostate Symptom Score - Thang điểm 17 IPSS đánh giá chức năng bàng quang 18 ISR Intersphincteric Resection - Cắt liên cơ thắt 19 LAR Low Anterior Resection - Phẫu thuật cắt trước thấp
STT Tên viết tắt Tên đầy đủ 20 M Metastasis - Di căn xa 21 MRF Mesorectal fascia - Cân mạc treo trực tràng 22 MTTT Mạc treo trực tràng 23 N Node - Di căn hạch vùng 24 NPV Negative predictive value - Giá trị tiên đoán âm tính Positive predictive value - Giá trị tiên đoán dương 25 PPV tính 26 Se Sensitivity - Độ nhạy 27 Sp Specificity - Độ đặc hiệu 28 T Tumour - U xâm lấn thành Total Mesorectal Excision - Cắt toàn bộ mạc treo trực 29 TME tràng 30 UTBM Ung thư biểu mô 31 UTBMTT Ung thư biểu mô trực tràng 32 WHO World Health Organisation - Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th ..................................................... 25 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ...................................... 26 Bảng 1.3. Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn ............ 40 Bảng 1.4. Phân chia mức độ rối loạn chức năng bàng quang ......................... 41 Bảng 1.5. Thang điểm đánh giá chức năng tình dục ....................................... 42 Bảng 2.1. Phân loại TNM AJCC 7th ............................................................. 58 Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới tính .................................................................... 63 Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 64 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh ........................................................................ 64 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 65 Bảng 3.5. Đặc điểm thăm trực tràng ............................................................... 66 Bảng 3.6. Đặc điểm nội soi trực tràng ............................................................ 67 Bảng 3.7. Giá trị của CHT trong chẩn đoán kích thước u trực tràng.............. 68 Bảng 3.8. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ chiếm lòng trực tràng của UTBMTT ...................................................................................... 69 Bảng 3.9. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành của UTBMTT ...................................................................................... 70 Bảng 3.10. Liên quan giữa cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh trong chẩn đoán mức độ xâm lấn thành trực tràng của khối u ................................ 71 Bảng 3.11. Giá trị của CHT trong chẩn đoán mức độ di căn hạch vùng của UTBMTT ...................................................................................... 71 Bảng 3.12. Giá trị của CHT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTBMTT . 72 Bảng 3.13. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi ........... 73 Bảng 3.14. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo vị trí u ...................................................... 74
Bảng 3.15. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo mức độ xâm lấn thành ......................................... 75 Bảng 3.16. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ............ 76 Bảng 3.17. Liên quan chẩn đoán diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo xâm lấn mạch ngoài thành .................................. 77 Bảng 3.18. Liên quan chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi giữa cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh theo giai đoạn bệnh.......................................... 78 Bảng 3.19. Đặc điểm phẫu thuật ..................................................................... 79 Bảng 3.20. Khoảng cách cắt trên, cắt dưới khối UTBMTT............................ 80 Bảng 3.21. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng với vị trí khối u...... 81 Bảng 3.22. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và đường mổ ......... 81 Bảng 3.23. Liên quan giữa toàn vẹn mạc treo trực tràng và phương pháp phẫu thuật ...................................................................................... 81 Bảng 3.24. Tai biến trong mổ.......................................................................... 82 Bảng 3.25. Biến chứng gần sau mổ................................................................. 82 Bảng 3.26. Tái phát, di căn sau mổ ................................................................. 83 Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến tái phát, di căn ................................ 84 Bảng 3.28. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ và diện cắt chu vi........... 85 Bảng 3.29. Liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ ........................................ 85 Bảng 3.30. Chất lượng cuộc sống sau mổ ....................................................... 86 Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier) ........... 87 Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng....... 88 Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch............... 89 Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ....................... 90 Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi ....................... 91 Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT................... 92 Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT .................... 93
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tin tức bệnh nhân sau điều trị .................................................... 83 Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung ........................................................ 86 Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ ...................................................... 87 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng ..... 88 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch........................... 89 Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh ..................... 90 Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi................................... 91 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT ..................... 92 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT ....................... 93
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng ................................................. 3 Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng ...................................................... 5 Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi ................................................................... 6 Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng ........................................................ 7 Hình 1.5. Phẫu tích đám rối thần kinh chậu hông ............................................. 8 Hình 1.6. Vị trí khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ ...................................... 12 Hình 1.7. (a): khối u tiết nhầy; (b): khối u không tiết nhầy trên cộng hưởng từ .. 13 Hình 1.8. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư trực tràng, xâm lấn thành ........... 14 Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thư trực tràng ................................. 16 Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng ............................. 18 Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B) .................. 18 Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hưởng từ (A), siêu âm nội soi (B) và giải phẫu bệnh (C) ...................................................................... 19 Hình 1.13. Mô bệnh học diện cắt chu vi ......................................................... 30 Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn .......... 34 Hình 1.15. Phẫu thuật cắt liên cơ thắt ............................................................. 35 Hình 2.1. Hình ảnh máy chụp cộng hưởng từ ................................................. 45 Hình 2.2. Đánh giá diện cắt chu vi trực tràng trên mặt phẳng Axial .............. 48 Hình 2.3. EMVI (+) trên T2W mặt phẳng sagital, coronal và axial ............... 48 Hình 2.4. Bôi mực tàu bệnh phẩm và cắt lát bệnh phẩm dày 3-5mm............. 52 Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thư biểu mô trực tràng với thước đo gắn trên kính hiển vi...................................................................................... 52 Hình 2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................. 53 Hình 4.1. Hình ảnh khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn ....................... 101
Hình 4.2. Hình ảnh khoảng cánh u đến cân mạc treo trực tràng và u chiếm ½ chu vi lòng trực tràng .................................................................... 101 Hình 4.3. Hình ảnh ung thư trực tràng xâm lấn thành T4 ............................. 103 Hình 4.4. Hình ảnh Hạch di căn ở mạc treo trực tràng ................................. 106 Hình 4.5. Hình ảnh 02 hạch di căn ở mạc treo trực tràng trên CHT............. 106
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2. Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P. Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc 5,6 treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% . Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10. Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa
2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,.... Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11. Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này. Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.1.1. Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M.J. (2019) 14. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16. 1.1.2. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.1.2.1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn
4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria). Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13. MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. 1.1.2.2. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị. Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng. Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng. Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18.
5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc 13,18 riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 . Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers Hình 1.2. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. 1.1.2.3. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm 5,6 khoảng 7,2 – 25% , khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.
6 Mạc treo trực tràng Trực tràng Diện cắt CRM Khối u Khoảng cách cắt dưới u Hình 1.3. Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. 1.1.2.4. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu 19 như không chảy máu. Bisset và cs đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi.
7 Hình 1.4. Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người. Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng. Thông thường mạc riêng trực tràng bao quanh mạc treo trực tràng và dính chặt với đám rối thần kinh chậu hông. Nếu việc phẫu tích không cẩn thận thì đám rối chậu hông có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong quá trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Hoeer J và 22 cs đã báo cáo rằng khoảng cách giữa thành bên trực tràng và đám rối chậu hông chỉ là 2-3 mm. Thành trước trực tràng là gần như tiếp xúc trực tiếp bó mạch thần kinh, tách biệt bởi mạc Denonvilliers. 23 Yamakoshi và cs đã báo cáo rằng việc bảo tồn đám rối chậu hông trong bệnh ung thư trực tràng có thể giảm khoảng cách giữa ung thư và bờ diện cắt bên. Đám rối chậu hông được xác định cách lề bờ ngoài của cơ riêng