Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:230

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là đánh giá kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK

ĐẶT VẤN ĐỀ Nội mô giác mạc có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc. Những bệnh lý gây mất bù nội mô giác mạc làm giác mạc trở nên mờ đục, gây giảm thị lực Trong suốt thế kỷ 19, ghép giác mạc xuyên là phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc. Tuy nhiên, bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên thường chậm phục hồi thị lực, có thể gặp các biến chứng liên quan đến mở nhãn cầu và chỉ khâu như chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, loạn thị nhiều, nguy cơ tăng nhãn áp và thải ghép cao [1]. Để hạn chế các nhược điểm của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, các tác gỉả đã nghiên cứu, phát triển phẫu thuật ghép nội mô. Trong đó, phẫu thuật DSAEK Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty ghép giác mạc nội mô tự động có bóc màng Descemet, là một trong các phẫu thuật ghép nội mô, được áp dụng cho những tổn thương thuộc màng Descemet và nội mô, đem lại kết quả phẫu thuật tốt hơn cho các bệnh lý nội mô giác mạc. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật ghép nội mô DSAEK có thể đạt từ 95% đến 97%, tương đương hoặc có thể cao hơn so với phẫu thuật ghép xuyên. Do kích thước mép mổ nhỏ hơn, phần giác mạc “lạ” ghép vào nền ghép ít hơn, phẫu thuật DSAEK giảm được các biến chứng hay xảy ra trong phẫu thuật ghép xuyên như: chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, thải ghép [2]. Thêm vào đó, trong phẫu thuật DSAEK, bề mặt nhãn cầu không bị tác động nhiều bởi chỉ khâu và quá trình biểu mô hoá nên thị lực sau phẫu thuật DSAEK phục hồi sớm và nhanh hơn so với ghép giác mạc xuyên. Trong vòng 3 đến 6 tháng sau mổ, 38% 100% bệnh nhân đạt được
thị lực từ 20/40 trở lên, trong khi đối với sau mổ ghép giác mạc xuyên, phải sau mổ 2 đến 8 năm, 47% đến 65% bệnh nhân mới đạt được mức thị lực từ 20/40 trở lên [3]. Do đó, phẫu thuật ghép nội mô DSAEK ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới[4]. Năm 2010, các bác sỹ khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt trung ương đã thực hiện thành công phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. Kết quả phẫu thuật bước đầu cho thấy phẫu thuật ghép nội mô DSAEK đã làm cải thiện cơ bản về chất lượng ghép, thời gian sống của mảnh ghép, thị lực của bệnh nhân được phục hồi nhanh hơn, giảm bớt loạn thị và tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật [5]. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật mới nên cần những nghiên cứu chuyên sâu và toàn diện hơn để hoàn thiện phương pháp này. Với mong muốn đóng góp vào quá trình hoàn thiện kỹ thuật ghép nội mô DSAEK, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh lý nội mô giác mạc 1.1.1. Giải phẫu, sinh lý nội mô Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên kết đỉnh. Nội mô giác mạc bao gồm một lớp tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào nội mô người dày 5µm, rộng 20µm với diện tích che phủ khoảng 250µm2. Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng tế bào nội mô tăng lên rất nhanh nhờ quá trình phân bào. Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ bề mặt giác mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ tế bào nội mô cao nhất trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16000 TB/mm 2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6000 TB/mm2 vào tuần thứ 40 và trong suốt giai đoạn 1 tháng sau sinh, 3500 TB/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2300 TB/mm 2 ở tuổi 85, tốc độ giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi 0,6%/năm sau tuổi 14 [6]. Các tê bào n ́ ội mô tiêt ra màng đáy màng Descemet vào khoang tháng ́ ̉ thứ 3 cua thai ky. Lúc m ̉ ̀ ơi sinh, màng Descemet dây khoang 4µm. Sau đó ́ ̀ ̉ khác vơi các mô khác cua nhãn câu, đat s ́ ̉ ̀ ̣ ự ôn đinh vê kích thu ̉ ̣ ̀ ̛ c cung nhu ơ ́ ̃ chưc na ́ ̆ng vào năm thư 2 sau sinh, màng Descemet tiêp tuc dây lên trong suôt ́ ́ ̣ ̀ ́ quãng đời còn lai v ̣ ơi tôc đ ́ ́ ộ khoang 1μm đ ̉ ến 2μm trong vòng 10 năm và đaṭ
̀ ̀ ́ ̉ ́ ̉ ̉ ơi nhu chiêu dây tôi đa khoang 10 – 15μm. Màng Descemet găn khá long leo v ́ mô ở phía truơ ̛ ́c và găn kêt v ́ ́ ới nội mô ở phía sau, chia làm 2 phân: phân ̀ ̀ phía trước có vach – hình thành t ̣ ừ lúc mơi sinh, dây khoang khoang 4μm và ́ ̀ ̉ ̉ ̣ ̉ phía sau là vùng không có vach, hình thành sau này, dày khoang 6 11μm. Màng Descemet có tính chât dai, không ngâm nu ́ ́ ̛ c, hoat đ ơ ́ ̣ ộng như 1 lơṕ ̉ ệ, ngăn can thuy dich ng màng bao v ̉ ̉ ̣ ấm vào nhu mô, đam bao s ̉ ̉ ự trong suôt́ ̣ ̉ ́ ̣ cho giác mac. Quá trình san xuât mang lu ̛ i ngoai bào cua n ớ ̣ ̉ ội mô tăng theo ̉ ̣ tuôi, trong loan du ̛ ng Fuchs, sau chân thu ỡ ́ ̛ơng, viêm nhiêm…làm dày màng ̃ Descemet. Nhưng tôn thu ̃ ̉ ̛ơng màng Descemet nho se đu ̉ ̃ ợ ̛ c nội mô hàn găn, ́ nhưng tôn hai l ̃ ̉ ̣ ơn cân phai có các nguyên bào xo ́ ̀ ̉ ̛ cho quá trình hôi phuc. ̀ ̣ ̉ ̣ Rách màng Descemet se dân đên phù nhu mô, biêu mô giác mac [7]. ̃ ̃ ́ Tế bào nội mô gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên. Do đó, khi tế bào nội mô bị tổn thương, các tế bào nội mô lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch [8]. 1.1.2. Nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc Tế bào nội mô có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, hoặc thứ phát do bệnh lý và các tác động từ bên ngoài. Khi mật độ tế bào nội mô giảm chỉ còn 300 500 TB/mm2, các tế bào nội mô không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gẫy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu mô[9]... Bệnh giác mạc bọng là bệnh cảnh giai đoạn muộn của tình trạng mất bù nội mô giác mạc [14]. 1.1.2.1. Tổn thương nội mô nguyên phát
Tế bào nội mô có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, liên quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể, tạo các dòng tế bào nội mô bất thường. Loạn dưỡng nội mô Fuchs. Trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, tế bào nội mô chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen và màng đáy, làm màng Descemet dày lên, tạo các “guttata”, gây giảm chức năng của các tế bào nội mô, làm thủy dịch ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô [10]. Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc. Hội chứng này bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mô giác mạc dẫn đến phù giác mạc, dính mống mắt chu biên. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện của một dòng tế bào nội mô bất thường, thay thế dần các tế bào nội mô lành. Các tế bào bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, lệch đồng tử. dính mống mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [11]. Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền. Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền là một bệnh hiếm gặp, biểu hiện tương xứng ở cả 2 mắt, lần đầu tiên được Maumenee mô tả trong y văn năm 1960. Bệnh hình thành trong quá trình phát triển của bào thai, do bất thường xảy ra trong giai đoạn biệt hóa của trung mô tạo tế bào nội mô giác mạc, dẫn đến thoái hóa và rối loạn chức năng của tế bào nội mô, làm tăng tính thấm, tăng tiết tạo màng Descemet, phù nhu mô, biểu mô giác mạc lan từ trung tâm ra chu biên [10]. 1.1.2.2. Tổn thương nội mô thứ phát
Tế bào nội mô có thể bị tổn thương thứ phát, chủ yếu do các sang chấn cơ học, vật lý, hoá học liên quan đến phẫu thuật nội nhãn. Ngoài ra, quá trình viêm nhiễm, do lắng đọng sắc tố, thuốc, hoặc bi ến đổi hình dạng và chức năng do dùng kính tiếp xúc kéo dài…có thể làm tổn hại nội mô giác mạc. Tổn thương nội mô do phẫu thuật nội nhãn. Phẫu thuật nội nhãn có thể gây tổn hại nội mô do các sang chấn cơ học liên quan các thao tác trong tiền phòng và các thành phần đặt trong tiền phòng (van tiền phòng, thể thuỷ tinh nhân tạo, tình trạng xẹp tiền phòng) hoặc do phá vỡ tính hằng định của nội môi của nhãn cầu liên quan đến yếu tố vật lý (nhiệt độ, áp lực thẩm thấu của dịch rửa tiền phòng), hoá học (pH dịch rửa, thành phần dịch rửa, các hoá chất tẩy rửa dụng cụ phẫu thuật, thuốc đưa vào tiền phòng), sinh học (nội độc tố của vi khuẩn sinh ra sau khi dụng cụ phẫu thuật được khử trùng, nhiễm trùng nội nhãn sau mổ) [12]. Tổn thương nội mô thứ phát do các nguyên nhân khác Nội mô giác mạc có thể bị tổn hại do phản ứng viêm của tiền phòng trong viêm màng bồ đào trước và phản ứng thải ghép, hoặc bị tổn hại do các tác nhân cơ học: nhãn áp cao, chấn thương đụng giập. Các rối loạn trong chuyển hoá của tế bào nội mô như thiếu oxy (sử dụng kính tiếp xúc kéo dài, bệnh glôcôm), tích tụ glucose nội bào (trong bệnh đái tháo đường), có thể dẫn đến đứt gãy các liên kết giữa các tế bào nội mô, giảm hoạt động của bơm nội mô. Ngoài ra, sự tích tụ các gốc tự do (trong các chất bảo quản thuốc tra mắt), quá trình lắng đọng sắt nội bào và các sản phẩm thoái hoá hemoglobin (trong xuất huyết tiền phòng)…có thể làm đảo lộn
cấu trúc lipid màng tế bào dẫn đến thay đổi tính thấm màng tế bào, ly giải các thành phần của tế bào chất, gây tan bào [13]. 1.1.3. Lâm sàng 1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng Giảm thị lực: Ban đầu, giảm thị lực không kèm đau nhức, rõ rệt khi vừa thức dậy và giảm dần trong ngày. Chói, cộm, đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt: ở giai đoạn sau, do vỡ các bọng biểu mô. Giai đoạn hình thành sẹo, triệu chứng đau nhức giảm, thị lực giảm nhiều, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất hoàn toàn. 1.1.3.2. Dấu hiệu thực thể Sử dụng đèn khe, sinh hiển vi phản gương hoặc kính hiển vi đồng trục (trong trường hợp giác mạc phù, không quan sát được bằng sinh hiển vi phản gương) có thể thấy: + Nhu mô và biểu mô phù lan toả các mức độ từ nặng đến nhẹ, với các bọng biểu mô nhỏ hoặc lớn, tăng độ dày giác mạc. + Dày màng Descemet, nếp gấp màng Descemet, các guttae (loạn dưỡng nội mô Fuchs), mật độ nội mô giảm, tăng kích thước nội mô, giảm tỉ lệ tế bào sáu cạnh, tăng hệ số biến thiên. + Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy sẹo dưới biểu mô, sẹo toàn bộ nhu mô. 1.1.4. Tổn thương mô bệnh học Trong hầu hết bệnh cảnh của bệnh giác mạc bọng do các nguyên nhân khác nhau, có thể thấy các hình ảnh biến đổi của biểu mô như tróc biểu mô, đứt gẫy màng Bowman, hình ảnh biến đổi của nhu mô giác mạc như xơ hoá nhu mô giác mạc, tăng sinh lớp collagen, lắng đọng các chất dạng sợi, thoái hoá các giác mạc bào, thoái hoá giác mạc dạng lipid, dày
màng Descemet, xuất hiện màng sau giác mạc, cũng như có thể thấy hình ảnh teo, thiếu hụt các tế bào nội mô, các tế bào ICE (trong hội chứng mống mắt nội mô giác mạc), hoặc các guttae (trong loạn dưỡng nội mô Fuchs) [13]. 1.2. Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc mất bù. Các phương pháp như: dùng thuốc tra mắt ưu trương, kính tiếp xúc mềm ưa nước…chỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ các triệu chứng phù giác mạc, đau nhức, cộm chói, chảy nước mắt gây ra do bọng biểu mô và phòng bội nhiễm. Các phương pháp điều trị này chỉ mang lại hiệu quả tạm thời do tổn thương nội mô vẫn tồn tại, giác mạc sẽ vẫn tiếp tục phù, bọng biểu mô có thể tái phát [15]. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc giải quyết được cơ chế bệnh sinh của bệnh, được áp dụng trong điều trị triệt để bệnh lý nội mô giác mạc mất bù. Có hai phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc bệnh nhân bằng giác mạc lành và ghép nội mô thay thế chọn lọc phần nội mô bị tổn thương. 1.2.1. Các phương pháp điều trị tạm thời Dùng dung dịch ưu trương Dung dịch ưu trương làm ưu trương màng phim nước mắt, do đó giúp kéo nước từ trong giác mạc, làm giảm phù giác mạc, được sử dụng trong các bệnh lý nội mô mất bù gây phù nhu mô đơn thuần, chưa xuất hiện bọng biểu mô có chiều dày giác mạc trong khoảng từ 613 – 694 micron (trung tâm) và 633 – 728 micron (chu biên) trở xuống. Các dung dịch ưu trương thường được sử dụng trên lâm sàng là: muối 5%, glucose 10%, Adsorbonac, SalineX, AkNaCl, Hyperton5 và Muro128 nồng độ 25%, với liều dùng 4 – 6 lần/ngày, mỗi lần 1 – 2 giọt.
Tuy nhiên sử dụng dung dịch ưu trương gặp hạn chế do gây cảm giác cộm xót khó chịu cho bệnh nhân cũng như tần suất tra cao trong ngày [16]. Dùng kính tiếp xúc Kính tiếp xúc mềm được chỉ định điều trị tổn hại nội mô mất bù, phù giác mạc có bọng biểu mô, có tác dụng làm giảm sang chấn cơ học của mi mắt lên bề mặt giác mạc, làm hạn chế vỡ các bọng biểu mô, giảm triệu chứng đau nhức, chói cộm, kích thích. Sử dụng kính tiếp xúc trong bệnh giác mạc bọng có thể gây loét giác mạc, tân mạch giác mạc, phù giác mạc do đó, trên lâm sàng, các kính tiếp xúc mỏng, có tính thấm với ôxy cao được sử dụng đồng thời với tra kháng sinh phòng bội nhiễm và bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên [17]. Ghép màng ối Màng ối có tác dụng như màng đáy, làm giá đỡ để biểu mô giác mạc bò lên trên, tăng cường quá trình biểu mô hoá đồng thời hoạt động như một rào chắn ngăn sự hình thành bọng biểu mô. Màng ối cũng có thể được sử dụng để ghép che phủ toàn bộ giác mạc, hoạt động như một kính tiếp xúc, giúp quá trình biểu mô hoá được thực hiện dưới màng ối. Ghép màng ối tuy không cải thiện được thị lực, nhưng có thể làm giảm các triệu chứng chói, cộm do bọng biểu mô gây ra, được chỉ định trong các bệnh lý nội mô giác mạc bọng cần phẫu thuật nhưng bệnh nhân không đủ điều kiện ghép giác mạc [18]. 1.2.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc Có hai phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên thay thế toàn bộ chiều dày
giác mạc bệnh nhân bằng giác mạc lành và ghép nội mô thay thế chọn lọc phần nội mô bị tổn thương. Ghép giác mạc xuyên Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc. Phẫu thuật có tỉ lệ thành công cao, là phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý nội mô giác mạc nói riêng và bệnh lý giác mạc nói chung. Phẫu thuật này áp dụng được cho tổn thương nội mô mất bù, kể cả khi đã hình thành sẹo nhu mô, những trường hợp dính mống mắt chu biên rộng, ghép nội mô thất bại nhiều lần[19]. Tuy nhiên, do phải mở rộng nhãn cầu nên trong phẫu thuật ghép xuyên có thể gặp các biến chứng như: xuất huyết tống khứ, nhiễm trùng, hở mép mổ, tổn hại biểu mô kéo dài, chậm phục hồi thị lực, độ loạn thị cao [19]... Ghép giác mạc nội mô Ghép giác mạc nội mô là phẫu thuật ghép giác mạc có chọn lọc, chỉ thay thế phần nội mô bệnh lý, giữ lại gần như toàn bộ phần giác mạc lành phía trước. Lịch sử của phẫu thuật ghép nội mô được đánh dấu từ những ca ghép lớp sau sơ khai đầu tiên của Tillet (1956) và Melles (1998), trong đó lớp giác mạc phía sau bệnh lý của bệnh nhân được phẫu tích và cắt bỏ, sử dụng bóng khí để kết dính mảnh ghép vào nền ghép mà không cần dùng chỉ khâu. Từ đó đến nay, phẫu thuật ghép lớp nội mô giác mạc tiếp tục được nghiên cứu, hoàn thiện, bao gồm các loại phẫu thuật sau: Ghép giác mạc nội mô lớp sâu (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty – DLEK): được Terry và Ousley (2001) thực hiện lần đầu tiên. Trong phẫu thuật này, phần giác mạc lấy đi của bệnh nhân bao gồm
phần lớn nhu mô sau, màng Descemet và lớp nội mô, được tách và cắt bỏ. Phần giác mạc lành thay thế bao gồm các lớp tương ứng được đưa vào nền ghép. Hạn chế của phẫu thuật DLEK là phần giác mạc lấy đi của bệnh nhân và phần mảnh giác mạc người hiến ghép vào nền ghép đều dầy, thao tác thủ công nên giao diện ghép còn xù xì, thị lực sau mổ còn hạn chế, do đó ngày nay ít được áp dụng [20]. Ghép giác mạc nội mô có bóc màng Descemet (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty DSEK): phần giác mạc phía sau được lấy đi của bệnh nhân chỉ gồm màng Descemet và lớp nội mô, phần nhu mô của bệnh nhân gần như còn nguyên vẹn. Phần giác mạc thay thế gồm một phần nhu mô sau, màng Descemet và lớp nội mô bình thường. Do phần nhu mô trước giác mạc của người hiến được cắt thủ công bằng dao và spatula nên không phẳng, tạo sẹo ở giao diện ghép gây giảm thị lực. Phẫu thuật này càng ngày càng ít được áp dụng [20]. Ghép giác mạc nội mô “tự động” có bóc màng Descemet (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty DSAEK): Cũng như trong phẫu thuật DSEK, phần giác mạc lấy đi của bệnh nhân gồm màng Descemet và lớp nội mô. Phần giác mạc lành ghép vào nền ghép cũng gồm một phần nhu mô sau, màng Descemet và lớp nội mô bình thường. Tuy nhiên, phần nhu mô trước của giác mạc người hiến được cắt bỏ bằng dao tạo vạt giác mạc microkeratome hoặc laser femtosecond nên giao diện ghép phẳng, nhẵn hơn, thị lực phục hồi tốt hơn. Phẫu thuật DSAEK hiện nay được áp dụng phổ biến nhất trong các phẫu thuật ghép nội mô [20]. Ghép giác mạc nội mô và màng Descemet (Descemet Membrane Endothalial Keratoplasty DMEK): Màng Descemet và nội mô cũng được
lấy đi như trong phẫu thuật DSEK và DSAEK. Tuy nhiên, phần giác mạc ghép chỉ gồm màng Descemet và lớp nội mô bình thường, không có nhu mô. Do đó, thị lực sau mổ phục hồi nhanh và nhiều hơn. Tuy nhiên, phẫu thuật này đòi hỏi thao tác khó hơn, tỉ lệ bong mảnh ghép cao. Phẫu thuật này hiện vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu để ứng dụng rộng rãi trong điều trị [21]. 1.3. Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô DSAEK Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô “tự động” có bóc màng Descemet (DSAEK) ra đời từ năm 2006, hiện nay là phẫu thuật đang được áp dụng rộng rãi nhất trong các phẫu thuật ghép nội mô. Tại Mỹ, năm 2001, chỉ có 8% số ca ghép nội mô. Đến năm 2016, số ca ghép nội mô trên toàn nước Mỹ là 28327 ca trên tổng số 48499 ca ghép giác mạc, chiếm 58,4%, trong đó kỹ thuật DSAEK chiếm 21868 ca, chiếm 77,2% [4]. 1.3.1. Chỉ định Các bệnh lý nội mô của giác mạc, có nhu mô chưa sẹo hóa như: loạn dưỡng giác mạc Fuchs, loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh di truyền, loạn dưỡng giác mạc trong hội chứng ICE, bệnh giác mạc bọng sau phẫu thuật thể thủy tinh, phẫu thuật cắt bè, sau laser mống mắt chu biên… Bệnh lý nội mô giác mạc đã có sẹo nhu mô, bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật và theo dõi sau mổ đều không được tiến hành phẫu thuật DSAEK. 1.3.2. Kỹ thuật Phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK có các đặc điểm kỹ thuật chính như sau: Chuẩn bị nền ghép
+ Bóc lớp biểu mô: Thực hiện khi biểu mô phù bọng nhiều. Việc bóc lớp biểu mô phù bọng sẽ giúp phẫu thuật viên quan sát phía sau dễ dàng hơn, thao tác chính xác hơn. + Đánh dấu diện ghép: Dùng khoan hoặc thước đánh dấu chu vi diện ghép từ phía biểu mô. Đây là cơ sở giúp việc bóc màng Descemet và định vị mảnh ghép vào nền ghép. + Tạo đường rạch: Đường rạch để đưa mảnh ghép vào tiền phòng được thực hiện qua đường rạch hầm củng mạc cách rìa 1 2mm hoặc giác mạc trong. Kích thước đường rạch trung bình 4 – 5mm, tuỳ theo đường kính mảnh ghép và kỹ thuật đưa mảnh ghép vào tiền phòng. + Tạo nền ghép: Phần màng Descemet và lớp nội mô bệnh lý của bệnh nhân được đánh dấu và lấy bỏ bằng hook ngược với diện tích nhỏ hơn hoặc bằng diện tích mảnh ghép được đưa vào [22]. Chuẩn bị mảnh ghép + Tách lớp nhu mô trước: Dao tạo vạt giác mạc tự động microkeratome hoặc laser femtosecond được sử dụng để tách lớp nhu mô trước của giác mạc người hiến. Mảnh ghép được sử dụng là phần giác mạc phía sau bao gồm một phần nhu mô, màng Descemet và nội mô, dày khoảng 150 – 200µm. Mảnh ghép có thể được ngân hàng mắt cắt sẵn, hoặc được phẫu thuật viên cắt ngay trước khi ghép lớp nội mô giác mạc [23]. + Khoan lấy mảnh ghép: Đường kính mảnh ghép được lựa chọn theo đường kính giác mạc bệnh nhân. Mảnh ghép càng lớn thì số lượng tế bào nội mô được ghép càng nhiều, nhưng quá lớn sẽ khó thao tác, dễ gây sang chấn mảnh ghép, dính góc tiền phòng. Thông thường đường kính mảnh ghép từ
8mm đến 9mm, tuỳ đường kính giác mạc người được ghép sao cho từ chu vi mảnh ghép tới rìa giác mạc còn ít nhất 1mm đến 1,5mm. Sau đó, dùng khoan lấy mảnh ghép theo đường kính đã lựa chọn, từ phía nội mô của mảnh ghép [23]. Đưa mảnh ghép vào tiền phòng Tuỳ vào điều kiện, trang thiết bị của bệnh viện và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, mảnh ghép có thể được đưa vào tiền phòng theo nhiều cách khác nhau. Mảnh ghép có thể được gập lại rồi đẩy vào tiền phòng bằng kim hoặc forceps chuyên dụng (Ogawa – Moria, Charlie II Bausch + Lomb/Storz Ophthalmics), hoặc dùng chỉ treo 10.0 (2 kim thẳng hoặc 1 thẳng – 1 cong) với 1 đầu xuyên qua tiền phòng sang giác mạc bên đối diện mép mổ, 1 đầu xuyên qua 2 bờ mảnh ghép đã gập đôi. Mảnh ghép cũng có thể không gập và được đưa vào tiền phòng bằng tấm trượt nhựa (sheet glide), bằng máng Busin, hay được “bơm” vào tiền phòng giống như bơm thể thuỷ tinh nhân tạo bằng dụng cụ bơm mảnh ghép [23]. Mở và cố định mảnh ghép vào nền ghép Mảnh ghép có thể tự mở ra trong tiền phòng khi dùng tấm trượt hoặc dụng cụ bơm mảnh ghép. Nếu đưa mảnh ghép vào tiền phòng bằng kim hoặc forceps, mảnh ghép có thể được mở ra bằng kim. Sau khi mảnh ghép được mở ra, một bóng hơi lớn được bơm vào tiền phòng giúp mảnh ghép áp vào nền ghép (nhãn áp sau bơm đạt mức 40 – 50 mmHg). Khoảng 10 – 15 phút sau, hơi tiền phòng được tháo bớt, thay thế bằng dung dịch sinh lý để tránh nghẽn đồng tử và duy trì nhãn áp bình thường sau phẫu thuật. Các vết rạch giác mạc hoặc củng mạc được khâu kín [23].
1.3.3. Kết quả sau phẫu thuật 1.3.3.1. Tỉ lệ thành công và thất bại của phẫu thuật DSAEK Phẫu thuật DSAEK được coi là thành công khi mảnh ghép trong, áp tốt, giác mạc chủ hết phù, hết bọng biểu mô trong vòng 4 tuần sau mổ. Phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK có tỉ lệ thành công cao. Theo một nghiên cứu Price M.O và cộng sự (2010) trên 167 mắt, tỉ lệ thành công của phẫu thuật DSAEK sau ghép 12 tháng là 97% [2]. Tỉ lệ thành công sau ghép DSAEK theo các nghiên cứu của các tác giả khác cũng khá cao: Ugo de Sanctis sau ghép DSAEK 1 năm là 95% [24], Ang M (2012): 94% sau 1 năm, 88% sau 2 năm, 87% sau 3 năm [25]. Các nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật DSAEK tương đương với phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Theo Price M.O và cộng sự, trong một nghiên cứu kéo dài trong 5 năm, tỉ lệ thành công sau phẫu thuật DSAEK và ghép xuyên trên nhóm loạn dưỡng nội mô Fuchs tương ứng là 95% và 93%, trên nhóm loạn dưỡng nội mô do các nguyên nhân khác là 76% và 73%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê [26]. Phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK có thể thất bại dẫn đến phù giác mạc không hồi phục. Dựa vào thời điểm xuất hiện thất bại ghép, sự tồn tại của các tác nhân có thể dẫn đến thất bại ghép người ta chia thất bại ghép làm loại: thất bại ghép nguyên phát và thất bại ghép thứ phát. Thất bại ghép nguyên phát: xuất hiện ngay sau m ổ. Giác mạc chủ phù, còn bọng biểu mô, mảnh ghép phù, đục, và/ hoặc lệch, bong khỏi nền ghép, không áp vào nền ghép dù đã bơm hơi lại, bệnh nhân còn các triệu chứng c ơ năng, tình trạng này không phục hồi sau 4 tu ần điều trị. Thất bại ghép nguyên phát là hậu quả của mất bù tế bào nội mô giác mạc. Thất b ại ghép nguyên phát sau ghép DSAEK chiếm
khoảng 5% các biến chứng sau ph ẫu thu ật (dao động từ 029%), thườ ng xuất hiện sớm trong tu ần đầu sau mổ [27]. Thất bại ghép nguyên phát có thể do chất lượng mảnh ghép không tốt hoặc do các thao tác trong quá trình phẫu thuật cũng như phản ứng viêm âm ỉ của tiền phòng sau ghép làm tổn hại nội mô mảnh ghép. Theo phần lớn các nghiên cứu, thất bại ghép nguyên phát liên quan nhiều nhất đến các thao tác trong phẫu thuật. Các thao tác trong quá trình phẫu thuật làm phá vỡ hàng rào máu – mắt, kéo theo phản ứng viêm sau đó, làm gia tăng âm ỉ các tiền chất gây viêm, huy động tập trung các tế bào hình sao, tạo môi trường thuận lợi cho tế bào nội mô “chết theo chương trình”. Trên mô bệnh học, teo tế bào nội mô (75%) và mất tế bào nội mô (84%) là hình ảnh điển hình nhất trong thất bại ghép nguyên phát [28]. Thất bại ghép thứ phát: sau mổ, mảnh ghép áp tốt vào nền ghép, giác mạc chủ trong, hết bọng biểu mô, nhưng sau đó giác mạc chủ phù dầy, bọng biểu mô, các triệu chứng cơ năng lại xuất hiện Thất bại ghép thứ phát có thể là hậu quả của bong mảnh ghép (chủ yếu), hoặc có thể do nhiễm trùng giao diện ghép, tăng nhãn áp, thải ghép... Theo nghiên cứu của Samar Basak và cộng sự trên 430 mắt ghép DSAEK, tỉ lệ thất bại ghép nguyên phát là 2/430 mắt (0,5%), thất bại ghép thứ phát là 29/430 mắt (6,7%) trong đó chủ yếu do mất bù nội mô muộn (14/430 mắt, 3,2%), sau đó là thất bại ghép do bong mảnh ghép (6/430 mắt, 1,4%), còn lại là do glôcôm (1,2%), thải ghép (0,5%), viêm nội nhãn (0,25%) [29]. 1.3.3.2. Kết quả thị lực Thị lực phục hồi nhanh sau phẫu thuật DSAEK. Sau mổ DSAEK 6 tháng, thị lực chỉnh kính tối ưu trung bình trên những mắt không có bệnh lý phối hợp như glôcôm hoặc tổn hại đáy mắt là 20/38. Theo một nghiên cứu
kéo dài 3 năm trên 108 mắt, Jennifer và cộng sự (2012) nhận thấy, thị lực đạt mức 20/40 đã tăng từ 49,1% trước phẫu thuật DSAEK lên 94,4% sau mổ 6 tháng và tại thời điểm 36 tháng sau mổ; 98,1% mắt đạt thị lực từ mức 20/40 trở lên, trong đó có 47,2% mắt đạt mức thị lực 20/20 [30]. Các nghiên cứu nhận thấy thị lực sau mổ phục hồi nhanh hơn sau phẫu thuật DSAEK so với phẫu thuật ghép giác mạc xuyên. Trong một nghiên cứu của Anshu và cộng sự, 38% 100% bệnh nhân đạt được thị lực từ mức 20/40 trở lên trong vòng 3 đến 6 tháng sau mổ trong khi đó, sau mổ ghép giác mạc xuyên, mức thị lực từ 20/40 trở lên sau mổ 2 đến 8 năm, 47% đến 65% bệnh nhân mới đạt được [3]. Trong nghiên cứu của Jesper Hjortdal (2009), thị lực chỉnh kính tối ưu tại thời điểm 12 tháng sau mổ DSAEK là 0,56 ± 0,04, tốt hơn so với sau ghép xuyên: 0,33 ± 0,06, đồng thời, mức thị lực từ 20/40 trở lên đạt được ở 70% mắt ghép DSAEK so với 25% mắt ghép xuyên[31]. Thị lực phục hồi nhanh và rõ rệt hơn sau mổ DSAEK so với DLEK. Thị lực 20/40 đạt được sau mổ 6 tháng ở nhóm DLEK là 60%, ở nhóm sau mổ DSAEK là 94,4%. Do đó, phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc [32]. 1.3.3.3. Kết quả khúc xạ Sau ghép giác mạc nội mô DSAEK, sự biến đổi của khúc xạ giác mạc đã dẫn đến sự thay đổi của khúc xạ nhãn cầu. Theo Terry M.A và cộng sự (2009), sau mổ DSAEK 6 tháng, khúc xạ cầu tương đương là +0,55 ± 1,26D, so với trước mổ: 0,21 ± 1,64D, đã viễn thị hoá +0,76D. Sau mổ 12 tháng, mức độ viễn thị hóa tính theo khúc xạ cầu tương đương là +0,82D, khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với thời điểm 6 tháng sau mổ. Điều này cho thấy, khúc xạ nhãn cầu sau mổ DSAEK bị viễn thị hóa so với trước mổ và khúc xạ ổn định kể từ 6 tháng sau phẫu
thuật [33]. Phần lớn các tác tác giả nhận thấy mức độ viễn thị hoá sau mổ DSAEK không đáng kể và chủ yếu thay đổi từ 0,8D đến 1,5D, trung bình là 1,1D [3]. Độ loạn thị sau ghép DSAEK không đáng kể. Theo Price và cộng sự (2005), sau mổ DSAEK 6 tháng, độ loạn thị trung bình là 1,5 ± 0,94D, không có sự khác biệt rõ rệt so với trước mổ: 1,5 ± 1,0D[34].Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng nhận thấy, sau cắt chỉ, độ loạn thị sau phẫu thuật DSAEK chỉ dao động trong khoảng 1D so với trước mổ, thấp hơn nhiều so với sau phẫu thuật ghép xuyên [35]. 1.3.3.4. Độ dày giác mạc sau mổ Sau mổ, độ dày giác mạc chủ cũng như độ dày của mảnh ghép nội mô giảm dần và ổn định trong khoảng 6 đến 9 tháng sau phẫu thuật[36]. Theo Terry M.A và cộng sự (2009), sau m ổ DSAEK 6 tháng, độ dày giác mạc (cả mảnh ghép và giác mạc chủ) trung bình là 670 ± 50µm, so với trước mổ, là 690 ± 90µm. Sau một năm, độ dày giác mạc trung bình là 674 ± 74µm. Sự khác biệt về độ dày giác mạc trước và sau mổ không có ý nghĩa thống kê. Tuy độ dày của giác mạc sau mổ có giảm đi so với trướ c mổ nhưng vẫn dày hơn so với giác mạc bình thườ ng vì có thêm phần nhu mô của mảnh ghép [37]. Sau khi cắt, mảnh ghép người cho thường có độ dày từ 88257µm, trung bình 150µm. Độ dày trung bình ở trung tâm mảnh ghép, ngày đầu sau phẫu thuật là 243,3 ± 92µm. Bề dày giác mạc ghép giảm dần theo thời gian. Đến giai đoạn ổn định (khoảng 6 đến 9 tháng sau mổ), độ dày mảnh ghép ở trung tâm trung bình là 126,3µm. Ở vùng ngoại vi (đường kính 7mm), sau phẫu thuật ngày đầu độ dày mảnh ghép là 318,5 ± 99µm, độ dày ngoại vi mảnh ghép ổn định ở tháng thứ 9 là 196,7 ± 50µm. So sánh với độ
dày mảnh ghép trung tâm, độ dày mảnh ghép vùng ngoại vi ở giai đoạn 9 tháng dày hơn khoảng 70µm. Sự khác biệt này tạo ra cho mảnh ghép có hình dạng một thấu kính phân kì, ở trung tâm thì mỏng, ở ngoại vi dày hơn [36]. Độ dày mảnh ghép là chỉ số được sử dụng để theo dõi kết quả ghép DSAEK. Carolyn và cộng sự (2008) nhận thấy: độ dày mảnh ghép trung bình sau mổ 1 ngày ở nhóm phẫu thuật thất bại là 532 ± 259µm, ở nhóm phẫu thuật thành công là 314 ± 128µm. Tất cả các mắt thất bại đều có độ dày trung tâm giác mạc ghép trên 350µm ở thời điểm 1 tuần sau mổ [38]. Như vậy, mảnh ghép dày nguy cơ thất bại cao. Một số tác giả nhận thấy có mối tương quan giữa giữa khúc xạ nhãn cầu sau ghép DSAEK với độ dày trung tâm mảnh ghép. Theo nghiên cứu của Richard Y. Hwang và cộng sự, sau ghép DSAEK, xu hướng viễn thị hoá của nhãn cầu tăng khi độ dày trung tâm mảnh ghép tăng[39]. Tuy nhiên một số tác giả khác không tìm thấy mối tương quan giữa khúc xạ nhãn cầu với độ dày trung tâm mảnh ghép giác mạc [40]. Một số nghiên cứu nhận thấy có mối tương quan giữa thị lực và độ dày mảnh ghép[41]. Tuy nhiên một số tác giả khác nhận thấy thị lực sau ghép liên quan nhiều hơn đến chất lượng của giao diện ghép [40]. 1.3.3.5. Biến chứng trong và sau mổ Biến chứng trong mổ + Lật mảnh ghép, mở ngược: trong phẫu thuật ghép nội mô nói chung và DSAEK nói riêng, mặt nhu mô của mảnh ghép được quay lên trên, tiếp xúc với mặt nội mô của nền ghép, mặt nội mô mảnh ghép quay xuống dưới, tiếp xúc với thuỷ dịch, tiền phòng. Biến chứng lật mảnh ghép hoặc