Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch; Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 --------------------------- NGUYỄN THANH LONG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC BẰNG SOLITAIRE SAU DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- NGUYỄN THANH LONG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC BẰNG SOLITAIRE SAU DÙNG TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP Ngành: Khoa học Thần kinh Mã số: 9720158 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS TS DƯƠNG ĐÌNH CHỈNH 2. TS NGÔ TIẾN TUẤN Hà Nội – 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Thanh Long
MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1 Giải phẫu động mạch não............................................................................ 3 1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước ....................................................................... 3 1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau .......................................................................... 3 1.1.3 Tuần hoàn bàng hệ ................................................................................. 5 1.2 Nhồi máu não do tắc động mạch lớn .......................................................... 6 1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn ................................. 6 1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn .... 7 1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn .......... 9 1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn ................ 9 1.3 Điều trị tái tưới máu trong nhồi máu não cấp tính .................................... 17 1.3.1 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch ...................................................................... 17 1.3.2 Can thiệp lấy huyết khối ...................................................................... 20 1.3.3 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối ................................. 24 1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ......................................................... 26 1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới....................................................................... 26 1.4.2 Nghiên cứu trong nước......................................................................... 33
1.5 Các vấn đề tồn tại cần giải quyết trong luận án ........................................ 34 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ........................................................... 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 38 2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................ 38 2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ........................................ 39 2.2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu .................................................... 46 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 49 2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 52 2.2.7 Yếu tố nhiễu, sai số và khắc phục ........................................................ 53 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................. 57 3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính .................................................................... 57 3.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử ..................................................... 58 3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện ................................................ 59 3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ............................................. 59 3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian............................... 60 3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu ................................................................... 62 3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học......................................................................... 63 3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler ................................................ 66 3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ............................................ 67 3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu ................................................. 67 3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS .................................. 68 3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện .............................. 69
3.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng............................................................... 70 3.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng ............................ 71 3.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ............... 75 3.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa .......................... 80 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 81 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .............................................. 81 4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính .................................................................... 81 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ và tiền sử ..................................................... 82 4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện ................................................ 84 4.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ............................................. 85 4.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian............................... 85 4.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu ................................................................... 89 4.1.7 Đặc điểm hình ảnh học......................................................................... 91 4.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler ................................................ 96 4.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ............................................ 98 4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu ................................................. 98 4.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS .................................. 99 4.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện ............................ 101 4.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng............................................................. 105 4.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng .......................... 110 4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ............. 115 4.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả tái thông vô nghĩa ........................ 120 KẾT LUẬN ................................................................................................... 121 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 123 HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ......................................................................... 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ASPECTS Alberta stroke program early computed tomography score (Thang điểm cắt lớp vi tính sớm của chương trình đột quỵ Alberta) 2 BN Bệnh nhân 3 CHT Cộng hưởng từ 4 CI Confidence interval (Khoảng tin cậy) 5 CLVT Cắt lớp vi tính 6 CS Cộng sự 7 DSA Digital subtraction angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) 8 DWI Diffusion weighted imaging (Xung khuếch tán của chụp cộng hưởng từ) 9 FLAIR Fluid-attenuated inversion recovery (Xung xóa nước của cộng hưởng từ) 10 LHK Lấy huyết khối 11 mRS modified Rankin scale (Điểm Rankin hiệu chỉnh) 12 NIHSS National institutes of health stroke scale (Điểm đột quỵ não của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ) 13 NMN Nhồi máu não 14 OR Odds ratio (Tỉ suất chênh) 15 TM Tĩnh mạch 16 tPA Tissue plasminogen activator (thuốc hoạt hóa plasminogen mô, trong luận án là alteplase) 17 TSH Tiêu sợi huyết 18 XHNS Xuất huyết nội sọ
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi NMN do tắc động mạch lớn theo vị trí tắc ............................................................................................... 7 Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn LHK theo đặc điểm hình ảnh học ở BN NMN sau 6 giờ ................................................................................................ 21 Bảng 1.3 Lợi ích và nguy cơ của phương pháp điều trị bắc cầu..................... 24 Bảng 1.4 Một số nghiên cứu so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần với các tiêu chí kết quả quan trọng........................................................................ 35 Bảng 2.1 Tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên CLVT mạch máu nhiều thì ........ 42 Bảng 2.2 Đánh giá kết quả tái thông theo TICI .............................................. 43 Bảng 3.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện ........................................................ 59 Bảng 3.2 NIHSS khi vào viện và phân loại .................................................... 60 Bảng 3.3 Ảnh hưởng của năm nghiên cứu đối với khả năng khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút.................................................................... 61 Bảng 3.4 Một số thành phần công thức máu và đông máu khi vào viện ........ 62 Bảng 3.5 Liên quan giữa dùng kháng vitamin K và kết quả INR................... 62 Bảng 3.6 Một số thành phần sinh hóa máu khi vào viện ................................ 63 Bảng 3.7 ASPECTS khi vào viện và phân loại ............................................... 63 Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ và phân loại ...................................................... 65 Bảng 3.9 Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ và ASPECTS ............................ 65 Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh ...................... 66 Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị khi TSH TM và LHK........................................ 67 Bảng 3.12 Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI .............................. 68 Bảng 3.13 Thay đổi NIHSS sau 24 giờ ........................................................... 68 Bảng 3.14 Các biến chứng khác liên quan đến TSH TM và LHK ................. 69 Bảng 3.15 Các biến chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện ............ 70
Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng ......................... 71 Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng .................. 72 Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng ........ 73 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả mRS sau 3 tháng ................................................................................................................ 74 Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ............ 75 Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ..... 76 Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ......................................................................................................................... 77 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ....................................................................................................... 78 Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng ....................................................................................................... 79 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng và kết quả tái thông vô nghĩa ................................................................................................................ 80 Bảng 4.1 Dụng cụ LHK và tỉ lệ tái thông tốt của một số nghiên cứu có điều trị bắc cầu ............................................................................................................. 99 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ XHNS với một số nghiên cứu điều trị bắc cầu ......... 102 Bảng 4.3 So sánh một số tiêu chuẩn, đặc điểm, kết quả điều trị ở một số nghiên cứu có điều trị bắc cầu....................................................................... 106
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu ............................... 57 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ .................................................................... 57 Biểu đồ 3.3 Một số yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh liên quan ............................ 58 Biểu đồ 3.4 Tiền sử dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu trước đột quỵ ... 58 Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát và vào viện ........................................ 59 Biểu đồ 3.6 Các khoảng thời gian diễn biến và điều trị .................................. 60 Biểu đồ 3.7 Phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm nghiên cứu ....................................................................................................... 61 Biểu đồ 3.8 Vị trí tắc mạch ............................................................................. 64 Biểu đồ 3.9 Các đặc điểm tổn thương mạch ................................................... 64 Biểu đồ 3.10 Điện tim có rung nhĩ và bệnh lý rung nhĩ ................................. 66 Biểu đồ 3.11 Các đặc điểm rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan ................ 67 Biểu đồ 3.12 Biến chứng XHNS và phân loại ................................................ 69 Biểu đồ 3.13 Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS .................... 70 Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ tái thông vô nghĩa .............................................................. 70 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ đồ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ minh họa các bước tiến hành nghiên cứu ............................. 55 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ các mốc thời gian nghiên cứu............................................... 56
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não .............................................................. 4 Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệ ở não ................................................................... 5 Hình 1.3 Quá trình tiến triển theo thời gian của NMN ..................................... 6 Hình 1.4 Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên CLVT .......................................... 10 Hình 1.5 Dấu hiệu tăng tỉ trọng mạch máu trên CLVT .................................. 10 Hình 1.6 ASPECTS trên CLVT ...................................................................... 10 Hình 1.7 Đánh giá ASPECTS trên CLVT không cản quang .......................... 11 Hình 1.8 ASPECTS trên DWI ........................................................................ 11 Hình 1.9 Các chuỗi xung CHT cơ bản đánh giá NMN cấp tính ..................... 12 Hình 1.10 Các trường hợp bất tương xứng DWI-FLAIR ............................... 12 Hình 1.11 Quy trình chụp CLVT nhiều thì ..................................................... 13 Hình 1.12 Hình ảnh chụp CLVT mạch máu nhiều thì .................................... 13 Hình 1.13 Hình ảnh chụp CHT mạch máu...................................................... 14 Hình 1.14 Hình ảnh chụp DSA ....................................................................... 14 Hình 1.15 Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu .................................................. 15 Hình 1.16 Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu ................................................. 15 Hình 1.17 Minh họa các thế hệ dụng cụ LHK ................................................ 22 Hình 2.1 Phân loại hình ảnh XHNS ................................................................ 44 Hình 2.2 Máy CLVT Hitachi Scenaria 128 dãy (Bệnh viện Nhân dân 115) .. 47 Hình 2.3 Máy CHT Hitachi Echelon (Bệnh viện Nhân dân 115) ................... 47 Hình 2.4 Hệ thống DSA Philips Allura Xper FD20 (Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An) ................................................................................................ 48 Hình 4.1 Các dạng cung động mạch chủ ........................................................ 94 Hình 4.2 Biến chứng XHNS ......................................................................... 101
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay đột quỵ não là một vấn đề thời sự với thống kê ước tính năm 2020 trên toàn thế giới cho thấy số lượng hiện mắc, mới mắc và tử vong lần lượt là 89,13 triệu người, 11,71 triệu người và 7,08 triệu người đối với tất cả các loại đột quỵ, trong đó nhồi máu não chiếm phần lớn với 68,16 triệu người hiện mắc, 7,59 triệu người mới mắc và 3,48 triệu người tử vong[1]. Ở Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam, là khu vực có tỉ lệ mới mắc cao thứ ba thế giới với thống kê ước tính năm 2020 là 190,98/100.000 dân)[1]. Đặc biệt nguyên nhân tắc động mạch lớn có thể chiếm tới 46% các trường hợp nhồi máu não cấp tính và có nguy cơ tử vong và tàn phế cao hơn gấp 2 lần so với nhồi máu não cấp không do tắc động mạch lớn ở kỷ nguyên trước khi có can thiệp nội mạch[2], [3]. Nhồi máu não xảy ra thường do tình trạng tắc nghẽn đột ngột động mạch nuôi não, do đó mục tiêu chính trong điều trị nhồi máu não cấp tính là tái thông mạch nhằm cứu lấy vùng não nguy cơ bị tổn thương không hồi phục, với phương pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết tĩnh mạch cũng có những mặt hạn chế: cửa sổ điều trị còn hạn chế, tỉ lệ tái thông mạch máu não còn thấp, đặc biệt đối với các trường hợp tắc mạch máu lớn và thường bị tái tắc[4]. Phương pháp can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học được chứng minh là đạt tỉ lệ tái thông mạch máu cao và mở rộng cửa sổ điều trị, có kết quả tốt hơn ở những trường hợp nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước[5] và stent Solitaire là một trong những dụng cụ tiêu biểu được sử dụng rộng rãi khi lấy huyết khối động mạch não điều trị nhồi máu não do tắc động mạch lớn. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết tĩnh mạch trước kết hợp can thiệp lấy huyết khối sau (phương pháp điều trị bắc cầu) ở những bệnh nhân có chỉ định tiêu sợi huyết tĩnh mạch vẫn là chủ đề đang còn nhiều tranh luận trái chiều[6]. Một số
2 ý kiến cho rằng, việc điều trị bắc cầu có thể làm tăng tỉ lệ chuyển dạng xuất huyết, làm chậm trễ việc dùng kháng kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ vỡ và di chuyển huyết khối đi xa[6]. Ngoài ra, cũng có những bằng chứng cho thấy việc điều trị bắc cầu giúp bệnh nhân có kết quả hồi phục tốt hơn, tỉ lệ tử vong thấp hơn, tỉ lệ tái thông tốt cao hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân không có tiền sử dùng thuốc chống đông trước đó[7], [8]. Như vậy, việc kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cho bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn có thể có những lợi ích cũng như nguy cơ nhất định và nhằm đánh giá thực chất kết quả áp dụng chiến lược này trong thực hành lâm sàng nên chúng tôi triển khai nghiên cứu với tựa đề “Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng Solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch. 2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch tuần hoàn trước được lấy huyết khối cơ học sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu động mạch não Não được cấp máu bởi hệ thống tuần hoàn trước và hệ thống tuần hoàn sau nối với nhau bởi đa giác Willis (Hình 1.1) và có các vòng nối thông khác hay còn gọi là tuần hoàn bàng hệ. 1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước Động mạch cảnh trong: Xuất phát từ động mạch cảnh chung ở ngang mức đốt sống cổ 3-4, theo phân loại Bouthillier gồm 7 đoạn: C1: đoạn xoang cảnh và đoạn cổ lên, C2: đoạn đá, C3: đoạn lỗ rách, C4: đoạn xoang hang, C5: đoạn mỏm yên, C6: đoạn mắt và C7: đoạn thông, sau đó tận cùng ở chỗ chia đôi thành các động mạch não trước và não giữa. Các nhánh bên quan trọng bao gồm động mạch thông sau và động mạch mạch mạch trước. Động mạch não trước: Đoạn A1 đi từ động mạch cảnh trong vượt qua giao thoa thị giác và ngay dưới chất thủng trước, tới chỗ nối với động mạch não trước bên đối diện bởi động mạch thông trước. Đoạn A2 đi tới gối thể trai, chia ra các nhánh xa tới các vùng của thùy trán và thể trai. Các nhánh xiên xuất phát từ các đoạn gần của động mạch não trước. Động mạch não giữa: Đoạn M1 từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong đi ra ngoài tới thềm thùy đảo, tận cùng chia ra các nhánh bắt đầu đi lên trên, có các nhóm động mạch xiên xuất phát từ đầu gần của đoạn M1. Các đoạn M2 từ gối động mạch não giữa đi lên trên và ra sau, có cấp 6-8 nhánh nằm trên thùy đảo. Các đoạn M3 đi bên trong rãnh Sylvius và ra ngoài. Các đoạn M4 bắt đầu từ rãnh Sylvius và tới các vùng vỏ não mà chúng cấp máu. 1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau Động mạch đốt sống: Có 4 đoạn: V1 (ngoài xương); V2 (đoạn đi lên trên đầu): qua các lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 tới C2 vòng ra ngoài rồi kết thúc ở đốt C1, V3 (ngoài tủy sống): từ đốt C1 tới lỗ vào màng cứng, V4 (trong
4 màng cứng): đi qua lỗ chẩm rồi nhập với động mạch đốt sống đối diện thành động mạch thân nền. Nhánh bên quan trọng là động mạch tiểu não sau dưới. Động mạch thân nền: Đi lên trong bể trước cầu não từ rãnh hành cầu tới chỗ chia đôi ra 2 động mạch não sau ở bể gian cuống. Có các nhánh xiên cạnh đường giữa cầu não cấp máu cho cầu não. Các nhánh bên lớn là hai động mạch tiểu não trước dưới và hai động mạch tiểu não trên. Động mạch não sau: Từ chỗ chia đôi của động mạch thân nền ở bể gian cuống, gồm 4 đoạn: P1: đoạn trước thông, tới chỗ nối của động mạch thông sau, P2: đoạn quanh cuống, P3: đoạn củ não sinh tư và P4: đoạn cựa. Các nhánh xiên đồi thị và thể gối đồi thị tương ứng xuất phát từ các đoạn P1 và P2. Động mạch thông trước Động mạch não trước phải Giao thoa thị giác Thùy trán phải Động mạch mạch mạc trước trái Động mạch não giữa phải Động mạch thông sau trái Thùy thái dương phải Động mạch thân nền Động mạch thông sau phải Động mạch tiểu não trước dưới trái Động mạch não sau phải Động mạch tiểu não sau dưới trái Động mạch tiểu não trên phải Động mạch tủy trước Các nhánh mạch cầu não Động mạch cảnh trong phải Động mạch cảnh trong trái Động mạch đốt sống phải Động mạch cảnh ngoài phải Động mạch cảnh ngoài trái Động mạch cảnh chung trái Động mạch cảnh chung phải Động mạch đốt sống phải Động mạch đốt sống trái Động mạch dưới đòn trái Động mạch dưới đòn phải Động mạch cảnh chung trái Thân động mạch cảnh tay đầu Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não * Nguồn: theo Uflacker A. và Guimaraes M. (2021)[9]
5 1.1.3 Tuần hoàn bàng hệ Tưới máu não được bảo đảm an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ theo ba đường khác nhau (Hình 1.2), nhờ các con đường nối thông này, khi một động mạch não nào đó bị tắc nghẽn, các động mạch khác có thể dẫn máu tới bổ sung: − Giữa các động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền qua đa giác Willis (vòng thông nối hai bên tuần hoàn trước với nhau và với hệ tuần hoàn sau của não, gồm các động mạch cảnh trong, đoạn A1 của các động mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau, đoạn P1 các động mạch não sau và đỉnh động mạch thân nền). − Ở bề mặt của vỏ não (màng não mềm) giữa các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền. − Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang. I d II III f b b c a c d f d a e a b c e e Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệ ở não (I) Ngoài sọ: các đường nối từ (a) động mạch mặt, (b) động mạch hàm, (c) động mạch màng não giữa tới động mạch mắt; (d) các đường nối động mạch màng cứng từ động mạch màng não giữa; các đường nối từ động mạch chẩm qua (e) lỗ xương chũm và (f) lỗ xương đỉnh. (II) & (III) Trong sọ: (a) động mạch thông sau, các đường nối màng não mềm của (b) động mạch não trước và động mạch não giữa, (c) động mạch não sau và động mạch não giữa, (d) động mạch não sau và động mạch tiểu não trên; (e) các đường nối giữa các động mạch tiểu não; (f) động mạch thông trước. * Nguồn: theo Patel S.D. và Liebeskind, D. (2023)[10]
6 1.2 Nhồi máu não do tắc động mạch lớn 1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn NMN do tắc động mạch lớn có thể xảy ra qua 4 cơ chế[11]: (1) tắc tại chỗ do xơ vữa của một động mạch trong sọ (thrombosis), (2) tắc do huyết khối di chuyển từ mảng xơ vữa của động mạch ngoài sọ (atherosclerotic embolism), (3) tắc do huyết khối do bệnh lý tim mạch như rung nhĩ (cardioembolic events) và (4) do các căn nguyên ẩn gây tắc động mạch lớn. Lưu lượng dòng máu não Phân bố vùng thiếu máu cục bộ 20mL/100cc não/phút • Giảm hoạt động bơm ion • Tăng tốc độ phân tách Oxy Vùng tranh tối tranh sáng 15 mL/100cc não/phút • Khử cực tạm thời Lõi nhồi máu • Tăng thủy phân glycogen • Toan hóa môi trường tế bào • Bắt đầu chết theo chương trình • Phân tách Oxy tối đa 10 mL/100cc não/phút • Mất khả năng bơm ion • Khử cực kéo dài • Tăng giải phóng Glutamate • Hấp thu Oxy phụ thuộc dòng chảy Thời gian thiếu máu cục bộ Tắc động mạch não Thời gian tiếp diễn Nhồi máu nhu mô Hình 1.3 Quá trình tiến triển theo thời gian của NMN * Nguồn: theo Gomez C.R. và CS (2022)[12] Sự tắc cấp tính của một động mạch dẫn tới giảm dòng máu nuôi tới vùng não tương ứng, còn hiện tượng bù đắp dòng máu nuôi cho tình trạng đó là nhờ tuần hoàn bàng hệ - vốn phụ thuộc vào các đặc điểm giải phẫu mạch máu, vị trí
7 tắc và huyết áp hệ thống. Có các ngưỡng lưu lượng dòng máu não khác nhau, tương ứng với thay đổi chức năng/biến đối của các tế bào thần kinh, mức lưu lượng càng thấp thì rối loạn và hậu quả càng nặng nề (Hình 1.3). Nếu lưu lượng tưới máu được phục hồi đến vùng thiếu máu cục bộ trước khi NMN đáng kể xảy ra thì triệu chứng chỉ thoáng qua và được gọi là cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Ngược lại, khu vực não phía gần mạch tắc là vùng trực tiếp chịu ảnh hưởng, các tế bào trong vùng lõi trung tâm sẽ bị tổn hại không thể phục hồi và chết do hoại tử. Một số tế bào ở vùng não phía xa thuộc phân bố của mạch máu bị tắc vẫn nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose nhờ tuần hoàn bàng hệ và có thể phục hồi nếu dòng máu được tái lập kịp thời. 1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn NMN do tắc động mạch lớn được xác định khi tắc động mạch cảnh trong, đoạn M1/M2 động mạch não giữa, đoạn A1 động mạch não trước, đoạn trong sọ của động mạch đốt sống, đoạn P1 động mạch não sau và động mạch thân nền[11]. Ngoài các đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn thì triệu chứng thần kinh của NMN thường theo phân bố cấp máu của động mạch bị tắc (Bảng 1.1). Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi NMN do tắc động mạch lớn theo vị trí tắc Vị trí tắc Triệu chứng lâm sàng thường gặp Động mạch cảnh trong/ Tê/liệt nửa người và mặt đối bên; Bán manh đồng danh Đoạn gần động mạch đối bên; Quay mắt quay đầu về cùng bên; Thất ngôn (bán não giữa cầu ưu thế); Lãng quên nửa người (bán cầu không ưu thế) Động mạch đốt sống/ Tê hoặc liệt nửa người; Chóng mặt; Buồn nôn; Rối loạn Động mạch thân nền dáng đi và thăng bằng; Giảm tri giác Động mạch não sau Bán manh đồng danh một nửa hoặc phần tư thị trường đối bên của 2 mắt * Nguồn: theo Rennert R.C. và CS (2019)[11] Các dấu hiệu sinh tồn thông thường bao gồm mạch, huyết áp, tri giác và thân nhiệt; trong đó huyết áp là thông số quan trọng, liên quan trực tiếp tới chỉ
8 định cũng như trong quá trình theo dõi khi BN được TSH TM và LHK; còn tri giác thì thường được đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale), tuy nhiên điểm Glasgow thường không quá đặc hiệu đối với NMN. Triệu chứng thần kinh thường gặp nhất là liệt nửa người, với tỉ lệ rất cao kể cả khi khởi phát và khi vào viện, như kết quả tương ứng là 98,1% và 97,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương trên 103 BN NMN do tắc mạch lớn tuần hoàn trước[13] và 96,5% là tỉ lệ liệt nửa người khi vào viện do NMN tắc mạch lớn tuần hoàn trước hoặc tuần hoàn sau trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Ân và CS[14]. Tỉ lệ có triệu chứng liệt nửa người khi vào viện cũng rất cao ngay cả ở những nghiên cứu NMN nói chung (gồm cả tắc mạch lớn và tắc mạch nhỏ) như theo Đỗ Văn Việt và CS là 91,9% trong số 946 BN[15], trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn Chương là 98% [16]. Có thể đi kèm với liệt nửa người là rối loạn cảm giác nửa người nhưng thường gặp ít hơn so với liệt nửa người, thậm chỉ chỉ gặp ở 2,9% khi khởi phát theo Nguyễn Văn Phương[13] nhưng khi vào viện có thể gặp tới 36% theo Nguyễn Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn Chương[16]. Liệt dây VII cũng rất thường gặp khi vào viện với tỉ lệ 87,9-97%[13], [14], [15], [16] nhưng có thể thấp hơn khi khởi phát với tỉ lệ 25,2% theo Nguyễn Văn Phương[13]. Một triệu chứng thường gặp khác là rối loạn ngôn ngữ, nhưng kết quả có biến thiên rộng hơn trong khoảng 54,8-94,9%[13], [14], [16]. Ngoài ra, triệu chứng quay mắt quay đầu có thể không thường gặp khi vào viện như theo kết quả 9,6% của Nguyễn Quang Ân và CS[14] và 22,3% của Nguyễn Văn Phương[13]. Các triệu chứng khác có thể gặp là động kinh/cơn co giật hoặc kém đặc hiệu hơn là đau đầu, buồn nôn, chóng mặt… Các triệu chứng thần kinh thường được lượng giá chung trong thang điểm NIHSS của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ với giá trị trong khoảng 0-42, NIHSS càng cao thì mức độ đột quỵ càng nặng. Tuy nhiên, để phân biệt NMN cấp tính do tắc mạch lớn hay không là rất khó nếu chỉ dựa vào lâm sàng do sự phong phú
9 về đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và vùng não thiếu máu gây triệu chứng khác nhau ở từng BN cho dù tắc mạch ở cùng vị trí; ngoài ra, tắc động mạch lớn cấp tính cũng có thể chỉ biểu hiện triệu chứng lâm sàng tối thiểu[17]. Vị trí và số lượng mạch tắc khi NMN cấp ảnh hưởng tới mức độ nặng của đột quỵ và kết cục lâm sàng, đặc biệt là tắc các động mạch cảnh trong, thân nền thường có NIHSS cao hơn và kết quả xấu hơn, cũng như NIHSS trung bình tăng tuyến tính với số mạch bị tắc[3]. 1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn Tăng huyết áp thường là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất ở BN NMN, thường chiếm hơn ½ số BN nghiên cứu như kết quả dao động trong khoảng 57,7- 72,93%[13], [15], [16]. Các yếu tố nguy cơ của NMN do tắc động mạch lớn cũng giống như NMN do các nguyên nhân khác với các tỉ lệ tương đương, bao gồm: tuổi, giới, tiền sử bản thân/gia đình bị đột quỵ, tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá… ngoại trừ rung nhĩ có tỉ lệ cao hơn rõ rệt ở các BN NMN do tắc động mạch lớn[18]. 1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn 1.2.4.1 Hình ảnh học nhồi máu não Hình ảnh não và mạch máu đóng một vai trò thiết yếu trong đột quỵ cấp tính nhờ giúp phân biệt NMN với XHNS, loại trừ các bệnh lý giống đột quỵ, đánh giá tình trạng của các động mạch lớn vùng cổ và trong sọ, xác định các thể tích lõi nhồi máu và mô não có khả năng cứu được và là bằng chứng để quyết định điều trị tái tưới máu[19], [20]. Các công cụ chính bao gồm CLVT không cản quang, CHT, CLVT mạch máu, CHT mạch máu, DSA và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tưới máu. ❖ Cắt lớp vi tính CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên lựa chọn do có các ưu điểm là phổ biến, dễ tiếp cận, thời gian chụp nhanh và dễ dàng phát hiện XHNS.