Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám

Chia sẻ: Tomjerry | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:212

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỮU MẠNH NGHI£N CøU §IÒU TRÞ R¸CH CHãP XOAY B»NG Kü THUËT NéI SOI KH¢U G¢N MASON-ALLEN C¶I BI£N Vµ T¹O VI TæN TH¦¥NG T¹I DIÖN B¸M LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN HỮU MẠNH NGHI£N CøU §IÒU TRÞ R¸CH CHãP XOAY B»NG Kü THUËT NéI SOI KH¢U G¢N MASON-ALLEN C¶I BI£N Vµ T¹O VI TæN TH¦¥NG T¹I DIÖN B¸M Chuyên ngành : Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Trần Trung Dũng HÀ NỘI – 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hữu Mạnh, nghiên cứu sinh khóa 37, chuyên ngành Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của GS.TS. Trần Trung Dũng. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Ngƣời viết luận án Nguyễn Hữu Mạnh
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ASES American Shoulder and Elbow Surgeons BN Bệnh nhân CS Cộng sự CX Chóp xoay CHT Cộng hƣởng từ KC Khoảng cách MCV Mỏm cùng vai RCX Rách chóp xoay SLAP Superior labrum anterior to posterior TBG Tế bào gốc UCLA The University of California–Los Angeles Shoulder Scale
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN............. 3 1.1.1. Đầu trên xƣơng cánh tay ................................................................ 3 1.1.2. Xƣơng bả vai ................................................................................... 4 1.1.3. Chóp xoay ....................................................................................... 5 1.1.4. Đầu dài gân nhị đầu ...................................................................... 13 1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH ......................................... 13 1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................. 13 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 15 1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY. ................... 16 1.3.1. Chẩn đoán ..................................................................................... 16 1.3.2. Phân loại rách hoàn toàn chóp xoay ............................................. 22 1.4. ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY ........................................................ 23 1.4.1. Điều trị không phẫu thuật ............................................................. 24 1.4.2. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 25 1.5. KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI ..... 25 1.5.1. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng........................................................ 25 1.5.2. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................ 27 1.5.3. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................. 30 1.5.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu ................................................................... 31 1.5.5. So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu một hàng với kỹ thuật khâu hai hàng và kỹ thuật khâu bắc cầu ................................................ 32 1.6. CÁC YẾU TỐ SINH HỌC ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN.. 33 1.6.1. Yếu tố tăng trƣởng ........................................................................ 33 1.6.2. Huyết tƣơng giàu tiểu cầu ............................................................. 34 1.6.3. Ghép gân tăng cƣờng/ Giá đỡ ....................................................... 34 1.6.4. Liệu pháp tế bào ............................................................................ 34
1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .............................................................. 37 1.7.1. Trên thế giới .................................................................................. 37 1.7.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ................................................................ 40 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 40 2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 40 2.1.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 40 2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG. .............................................................. 48 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 48 2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 48 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 49 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 49 2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu ........................................ 49 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................ 50 2.4.1. Đánh giá BN trƣớc mổ .................................................................. 50 2.4.2. Kỹ thuật mổ ................................................................................... 50 2.4.3. Chăm sóc sau mổ .......................................................................... 60 2.4.4. Các biến số trong nghiên cứu: ...................................................... 60 2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 66 2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC .................................................................... 67 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 68 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ............................................. 68 3.1.1. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ lớn ............................. 68 3.1.2. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ bé............................... 71 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ............................................ 74 3.2.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 74 3.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng trong mổ ..................................................... 76
3.2.3. Cách thức phẫu thuật..................................................................... 79 3.2.4. Kết quả điều trị rách chóp xoay bằng mũi khâu khâu gân Mason- Allen cải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám .......................... 83 3.2.5. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật ............................................. 96 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 97 4.1. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ LỚN XƢƠNG CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT.... 97 4.2. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ BÉ XƢƠNG CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ................. 102 4.3. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................ 106 4.3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 106 4.3.2. Đặc điểm của tổn thƣơng ............................................................ 107 4.3.3. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 115 4.4. KẾT QUẢ SAU MỔ .......................................................................... 116 4.4.1. Kết quả liền gân .......................................................................... 116 4.4.2. Kết quả chất lƣợng cuộc sống và chức năng khớp vai sau mổ ... 122 4.4.3. Phân tích các yếu tố thuộc về bệnh nhân có liên quan đến kết quả . 126 4.5. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT ............................ 131 4.5.1. Gẫy phần thân của neo tự tiêu..................................................... 131 4.5.2. Nhổ neo trong khi buộc chỉ......................................................... 131 4.5.3. Sƣng nề vùng vai......................................................................... 132 4.5.4. Nhiễm trùng và tổn thƣơng mạch máu thần kinh ....................... 132 KẾT LUẬN .................................................................................................. 134 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 136 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Quy trình chụp CHT khớp vai đánh giá liền gân sau phẫu thuật .. 65 Bảng 3.1. Điểm bờ trƣớc ngoài của gân trên gai ........................................ 70 Bảng 3.2. Điểm bờ trƣớc ngoài của gân dƣới gai....................................... 70 Bảng 3.3. Điểm bờ trƣớc ngoài của gân tròn bé......................................... 70 Bảng 3.4. Điểm bờ sau ngoài của gân tròn bé ............................................ 71 Bảng 3.5. KC giữa các điểm trên cùng phía trong, ngoài cùng và dƣới cùng của diện bám với rìa sụn khớp ................................................... 73 Bảng 3.6. Độ dài điểm mốc trên cùng phía ngoài đến điểm trên cùng phía trong và dƣới cùng của diện bám ............................................... 73 Bảng 3.7. Đặc điểm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 74 Bảng 3.8. Thời gian chấn thƣơng RCX ...................................................... 76 Bảng 3.9. Tổn thƣơng vị trí bám của gân nhị đầu ...................................... 76 Bảng 3.10. Mức độ tổn thƣơng gân nhị đầu ................................................ 77 Bảng 3.11. Tình trạng khoang dƣới MCV.................................................... 77 Bảng 3.12. Gân tổn thƣơng trong mổ ........................................................... 77 Bảng 3.13. Phân loại rách theo bề dày ......................................................... 78 Bảng 3.14. Phân loại rách theo đƣờng kính lớn nhất của Cofield R.H ........ 78 Bảng 3.15. Xử trí thƣơng tổn gân nhị đầu .................................................... 79 Bảng 3.16. Tạo hình MCV và mỏm quạ ...................................................... 79 Bảng 3.17. Số neo khâu ................................................................................ 80 Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 80 Bảng 3.19. Liên quan giữa số lỗ vi tổn thƣơng trung bình và kích thƣớc rách .. 81 Bảng 3.20. Điểm ASES trƣớc – sau mổ ....................................................... 83 Bảng 3.21. Phân loại điểm UCLA sau mổ ................................................... 84 Bảng 3.22. Phân độ liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ ............................. 84 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa liền gân trên CHT sau mổ và mức độ rách ....... 85 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ và tuổi .... 86 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ giữa nhóm do nguyên nhân chấn thƣơng và không do nguyên nhân chấn thƣơng ... 86
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ trong nhóm chấn thƣơng theo mức độ thời gian ................................. 87 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ giữa nhóm nam và nữ ......................................................................... 87 Bảng 3.28. Kết quả liền gân trên siêu âm sau mổ ........................................ 88 Bảng 3.29. So sánh cộng hƣởng từ và siêu âm sau mổ ................................ 89 Bảng 3.30. So sánh kết quả UCLA sau mổ giữa nam và nữ ........................ 89 Bảng 3.31. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa nam và nữ ......................... 90 Bảng 3.32. So sánh kết quả UCLA giữa các nhóm tuổi ............................... 90 Bảng 3.33. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa các nhóm tuổi ................... 90 Bảng 3.34. So sánh kết quả UCLA giữa nguyên nhân chấn thƣơng và không do chấn thƣơng ........................................................................... 91 Bảng 3.35. So sánh kết quả ASES theo nguyên nhân chấn thƣơng ............. 91 Bảng 3.36. So sánh điểm UCLA sau mổ trong nhóm có chấn thƣơng ........ 91 Bảng 3.37. So sánh điểm ASES sau mổ trong nhóm có chấn thƣơng ......... 92 Bảng 3.38. So sánh kết quả UCLA giữa các phân loại rách theo đƣờng kính lớn nhất ....................................................................................... 92 Bảng 3.39. So sánh kết quả ASES giữa các phân loại rách theo đƣờng kính lớn nhất ....................................................................................... 92 Bảng 3.40. So sánh kết quả UCLA giữa nhóm có tổn thƣơng gân nhị đầu và không có tổn thƣơng gân nhị đầu............................................... 93 Bảng 3.41. So sánh kết quả điểm ASES sau mổ giữa nhóm có tổn thƣơng gân nhị đầu và không có tổn thƣơng gân nhị đầu ...................... 93 Bảng 3.42. So sánh kết quả điểm UCLA giữa nhóm làm tenotomy và tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu .................................... 94 Bảng 3.43. So sánh kết quả điểm ASES giữa nhóm làm tenotomy và tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu .................................... 94 Bảng 3.44. Hỏng neo .................................................................................... 96
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 74 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới của đối tƣợng nghiên cứu ............................... 75 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ vai bên tổn thƣơng......................................................... 75 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ biểu thị mối liên quan giữa kích thƣớc rách và số vi tổn thƣơng sử dụng ................................................................. 82 Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa kích thƣớc rách và số neo sử dụng ................ 82 Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa điểm ASES sau mổ và mức độ liền gân........ 95 Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa điểm UCLA sau mổ và mức độ liền gân ...... 95
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xƣơng cánh tay và diện bám gân CX..... 3 Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dƣới....................................................................................... 4 Hình 1.3. Minh họa hình xƣơng bả vai, MCV nhìn từ mặt sau ................... 4 Hình 1.4. Các gân cơ CX .............................................................................. 5 Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trƣớc trên............................. 6 Hình 1.6. Nhìn từ phía trƣớc của khớp vai .................................................. 7 Hình 1.7. Diện bám gân dƣới vai .................................................................. 8 Hình 1.8. Minh họa diện bám của các cơ CX vào củ lớn ............................. 9 Hình 1.9. Nhìn từ phía sau của khớp vai .................................................... 10 Hình 1.10. Hình (A) mô tả bờ trƣớc của củ lớn; Hình (B) mô tả điểm đầu của vùng vô sụn .......................................................................... 11 Hình 1.11. Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dƣới gai với mốc giải phẫu ...................................................................................... 12 Hình 1.12. Cơ tròn bé.................................................................................... 13 Hình 1.13. Giải phẫu động học khoang dƣới mỏm cùng .............................. 14 Hình 1.14. Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay theo con đƣờng ngoại sinh và nội sinh ................................................................................... 15 Hình 1.15. Nghiệm pháp Jobe ...................................................................... 17 Hình 1.16. Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng ...................................... 17 Hình 1.17. Nghiệm pháp Gerber ................................................................... 18 Hình 1.18. Nghiệm pháp ôm gấu .................................................................. 18 Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi .......................................................... 19 Hình 1.20. X-quang khớp vai tƣ thế trƣớc sau trong rách lớn CX thấy chỏm xƣơng cánh tay ở sát ngay mặt dƣới xƣơng MCV. .................... 19
Hình 1.21. Minh họa calci hóa gân CX khớp vai nhìn trên tƣ thế Lamy ..... 20 Hình 1.22. Rách hoàn toàn gân cơ trên gai .................................................. 21 Hình 1.23. Hình minh họa trên siêu âm, mũi tên màu trắng cho thấy hình ảnh rách gân trên gai hoàn toàn ......................................................... 21 Hình 1.24. Các hình dạng rách hoàn toàn CX .............................................. 22 Hình 1.25. Phân loại Patte về mức độ co rút gân.......................................... 22 Hình 1.26. Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier ......................... 23 Hình 1.27. Minh hoạ sự tƣơng tự của cấu trúc trụ neo cột với chỉ neo khâu CX. .. 26 Hình 1.28. Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc. Hình (B) trụ neo cột đặt ở vị trí gần cột góc ............................................................... 26 Hình 1.29. Hình minh hoạ góc 1 và 2. ....................................................... 27 Hình 1.30. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng .............................................. 28 Hình 1.31. Chi tiết về kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX.. 28 Hình 1.32. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phƣơng pháp Mason-Alen cải biên trong nội soi ................................................................... 30 Hình 1.33. Hình minh hoạ kỹ thuật khâu hai hàng sau khi hoàn thành........ 31 Hình 1.34. Kỹ thuật khâu bắc cầu dùng với 4 cầu nối chỉ và 2 cầu nối chỉ 32 Hình 1.35. Kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng theo Milano ..................................... 36 Hình 1.36. Kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ giọt mỡ thoát ra ........................................................................... 37 Hình 2.1. Hình vẽ mô tả quy ƣớc của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu giải phẫu. Hình A, B nhìn từ phía đỉnh của chỏm xƣơng cánh tay, hình C nhìn từ phía bên ngoài ..................................................... 41 Hình 2.2. Tách rời mẫu vật để phẫu tích..................................................... 42 Hình 2.3. Phẫu tích dọc theo bờ gân ........................................................... 42 Hình 2.4. (A) cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám. (B) Đánh dấu diện bám của từng gân CX và các mốc dùng để tham chiếu...................... 43
Hình 2.5. Diện bám gân dƣới vai sau khi cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám ..... 43 Hình 2.6. Dụng cụ quét 3D và phần mềm xử lý chuyên dụng ................... 44 Hình 2.7. Minh hoạ định vị quanh vật thể bằng các miếng dán định vị ..... 44 Hình 2.8. Minh hoạ quét tiêu bản sau khi lấy bỏ màng bám của túi hoạt dịch ... 45 Hình 2.9. Minh hoạ các mốc của diện bám gân dƣới vai và KC đến bờ sụn khớp 46 Hình 2.10. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định diện bám gân chóp xoay vào củ lớn .................................................................................... 47 Hình 2.11. Trang thiết bị nội soi ................................................................... 51 Hình 2.12. Các loại chỉ neo dùng trong nghiên cứu. Từ trái qua phải chỉ neo Corkscrew, Twinfix Ultra HA và cuối cùng là neo toàn chỉ Y- Knot RC. ..................................................................................... 51 Hình 2.13. Dụng cụ phẫu thuật nội soi. ........................................................ 52 Hình 2.14. Tƣ thế phẫu thuật Beach chair và tƣ thế nằm nghiêng của BN. . 52 Hình 2.15. Vẽ các mốc xƣơng và các ngõ vào vùng dƣới MCV.................. 53 Hình 2.16. Lên khoang dƣới MCV qua ngõ vào phía sau ............................ 53 Hình 2.17. Tình trạng viêm túi hoạt dịch dƣới MCV và xƣớc điểm bám của dây chằng cùng quạ..................................................................... 54 Hình 2.18. Đốt tổ chức viêm trong khoang dƣới MCV ................................ 55 Hình 2.19. Bộc lộ chồi xƣơng ở góc trƣớc ngoài MCV, mài tạo hình khoang dƣới MCV ................................................................................... 55 Hình 2.20. Sau mài bộc lộ diện bám của gân ............................................... 56 Hình 2.21. Đo xác định vị trí đặt neo bờ ngoài dựa vào các chỉ số KC về giải phẫu diện bám và điểm hội tụ ..................................................... 56 Hình 2.22. Hình minh hoạ cách tạo lỗ vi tổn thƣơng theo hàng phía trong vị trí đặt neo .................................................................................... 57 Hình 2.23. Dụng cụ tạo vi tổn thƣơng .......................................................... 58 Hình 2.24. Trình tự khâu gân theo phƣơng pháp Mason-Allencải biên ....... 58
Hình 2.25. Hình vẽ minh hoạ mối liên quan hƣớng lực kéo gân và điểm hội tụ chóp xoay ................................................................................ 59 Hình 2.26. Buộc mũi chỉ dọc sau khi buộc mũi chỉ nằm ngang và hình ảnh sau buộc chỉ................................................................................. 59 Hình 2.27. Tạo vi tổn thƣơng sau khi buộc chỉ khâu CX ............................. 60 Hình 2.28. Minh họa bất động sau mổ RCX. ............................................... 60 Hình 2.29. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ nhị đầu112 .................................... 63 Hình 2.30. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dƣới vai ....................................... 64 Hình 2.31. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ trên gai. ....................................... 64 Hình 3.1. Minh hoạ điểm hội tụ CX trên ảnh chụp và trên 3D .................. 68 Hình 3.2. Hình ảnh diện bám gân trên gai, dƣới gai, tròn bé ..................... 69 Hình 3.3. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định phía bờ ngoài của diện bám gân CX ................................................................................ 69 Hình 3.4. Minh hoạ cách đo KC từ điểm hội tụ đến các điểm trƣớc ngoài của gân ........................................................................................ 71 Hình 3.5. Minh hoạ diện bám gân dƣới vai hình dấu phẩy, hình bầu dục và hình tam giác ............................................................................... 71 Hình 3.6. Minh hoạ bờ ngoài diện bám gân dƣới vai ở phía trên ............... 72 Hình 3.7. Minh hoạ diện bám gân dƣới vai hình dấu phẩy. ...................... 72 Hình 3.8. Minh hoạ cách đo các KC từ các điểm mốc của diện bám gân dƣới vai ....................................................................................... 73 Hình 4.1. Hình ảnh minh hoạ vị trí dự kiến đặt neo tiếp theo dựa theo hƣớng gân và điểm hội tụ chóp xoay .......................................... 98 Hình 4.2. Minh hoạ vị trí đặt neo khâu CX theo phƣơng pháp một hàng 100 Hình 4.3. Hình ảnh lỗ vi tổn thƣơng ở hàng đầu tiên phía trong vị trí đặt neo... 101 Hình 4.4. Minh hoạ vị trí tƣơng quan các điểm, các bờ của diện bám trên không gian 3 chiều .................................................................... 104
Hình 4.5. Minh hoạ vị trí đặt hai neo khâu trong trƣờng hợp đứt hoàn toàn gân dƣới vai, neo đầu tiên nằm trên phần lồi cong của bờ trƣớc của rãnh gian củ, neo phía dƣới thuộc bờ ngoài củ bé ............. 106 Hình 4.6. Ảnh minh hoạ tổn thƣơng gân nhị đầu >30% gân và hình ảnh sau cắt gân ....................................................................................... 108 Hình 4.7. Ảnh minh hoạ rách bán phần> 50% bề dày .............................. 112 Hình 4.8. Ảnh minh hoạ rách chữ L, chữ U và hình ảnh khâu khép rìa gân rách bằng chỉ Vicryl .................................................................. 114 Hình 4.9. Ảnh dụng cụ tạo nanofractures theo nguồn Arthrosurface.com, và của một số nhóm tác giả ........................................................... 115
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rách chóp xoay là bệnh lý thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi, nó ảnh hƣởng đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai làm hạn chế chức năng khớp vai của ngƣời bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp điều trị tối ƣu cho ngƣời bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về đặc điểm của bệnh và ngƣời bệnh. Trong đó, không thể phủ nhận rằng phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay là phƣơng pháp mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho ngƣời bệnh, phục hồi lại sự vững chắc của khớp vai và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp2. Để đạt đƣợc kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dƣới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân đƣợc coi là đóng vai trò quyết định2. Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân chóp xoay vào đầu trên xƣơng cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả Minagawa và cộng sự lần đầu đƣa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dƣới gai và tham chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi nhƣ chỉ dẫn đầu tiên định hƣớng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện bám chóp xoay4. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay tuy nhiên, các nghiên cứu này chƣa có sự đồng nhất về hình dạng, kích thƣớc diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chƣa xác định đƣợc mối liên quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp xoay này với các mốc giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu phục hồi gân rách4-10. Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phƣơng pháp khâu một hàng đƣợc sử dụng đầu tiên, nó đƣợc giới thiệu vào những năm 80 của thế kỷ trƣớc với những ƣu điểm nhƣ đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu thuật cũng nhƣ số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhƣợc điểm nhƣ hạn chế về cơ sinh học so với phƣơng pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để nâng cao hơn
2 nữa về hiệu quả cơ sinh học của phƣơng pháp khâu một hàng, năm 2003 hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vƣợt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác trong phƣơng pháp khâu một hàng nhƣ về độ bao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tƣơng tự nhƣ đối với phƣơng pháp hai hàng15-20. Chất lƣợng kém của mô xƣơng và gân có thể ảnh hƣởng đến quá trình liền gân vào xƣơng (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây đƣợc cho là nguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay21,22. Các tài liệu về sự liền gân vào xƣơng đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thƣơng sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xƣơng23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tƣới máu tại diện bám chóp xoay nhƣ mài vỏ xƣơng không cung cấp đƣợc nguồn mạch máu đủ và tối ƣu cho quá trình sửa chữa tổn thƣơng, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thoát tủy xƣơng) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xƣơng chẳng hạn nhƣ tế bào gốc tủy xƣơng, các yếu tố tăng trƣởng và các protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xƣơng24,25. Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chƣa thật cao26. Hiện chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của một phƣơng pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám”. Với hai mục tiêu chính sau đây: 1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay. 2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 1.1.1. Đầu trên xƣơng cánh tay 27-29 Đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm chỏm xƣơng cánh tay, cổ giải phẫu, củ lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của CX là củ lớn và củ bé30. Chỏm xƣơng cánh tay: Tƣơng ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hƣớng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xƣơng vai. Rãnh gian củ nằm ở phía trƣớc của xƣơng cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong rãnh này và đƣợc giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31 Củ bé nằm phía trƣớc, ngay dƣới cổ giải phẫu xƣơng cánh tay. Nó có thể sờ thấy qua lớp cơ Delta, bên dƣới bờ trƣớc mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm. Củ lớn nằm ở phía ngoài nhất của đầu trên xƣơng cánh tay, nó vƣợt quá bờ ngoài của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo tác giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dƣới4. Ba cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân trên gai bám vào cạnh trên, cơ dƣới vai bám vào cạnh dƣới, cơ tròn bé bám vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dƣới vai và gân tròn bé không chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tƣơng ứng mà còn mở rộng ra các vùng lân cận.
4 Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới4 1.1.2. Xƣơng bả vai Xƣơng bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác của khớp vai. Có ba mốc xƣơng quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV. Gai vai chia mặt sau xƣơng bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dƣới gai. Các cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dƣới gai và mặt trƣớc xƣơng bả vai32. MCV đóng vai trò bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dƣới và tiếp khớp với xƣơng đòn, mặt dƣới MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dƣới của túi hoạt dịch.27-29 Hình 1.3. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31
5 1.1.3. Chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo thành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của cánh tay. Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xƣơng cánh tay. Bốn cơ này là 27-29: - Cơ dƣới vai - Cơ trên gai - Cơ dƣới gai - Cơ tròn bé Hình 1.4. Các gân cơ CX33 Nhìn bên ngoài các gân của cơ CX liên kết lại với nhau thành một cấu trúc duy nhất gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay (hình 1.4). Sự liên kết này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân CX đƣợc bộc lộ bằng cách loại bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dƣới. Gân trên gai và gân dƣới gai đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm. Mặc dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ dƣới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ này hòa nhập với nhau và không thể tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ vào xƣơng. Cơ tròn bé và cơ dƣới vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu