Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản; Đánh giá kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- PHẠM VŨ HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- PHẠM VŨ HÙNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Đức Chính 2. TS Nguyễn Thanh Tâm HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Đảng Ủy, Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại, Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. - Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa Phẫu thuật nhiễm khuẩn và chăm sóc vết thương, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã luôn giúp đỡ tôi quá trình học tập tại khoa và bệnh viện. - Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Đức Chính, TS. Nguyễn Thanh Tâm những người thầy tận tụy đã dành nhiều tâm huyết và thời gian quý báu của mình, trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án. - Tôi cũng chân thành cám ơn các anh chị, các bạn, các em đã chia sẻ, động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình đã tạo mọi điều kiện, luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi để có được thành công như ngày hôm nay. PHẠM VŨ HÙNG
LỜI CAM ĐOAN Tôi là PHẠM VŨ HÙNG, nghiên cứu sinh khóa 17 Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Đức Chính và TS. Nguyễn Thanh Tâm. 2. Công trình này không trùng lặp với các nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan và đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Tác giả Phạm Vũ Hùng
MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................... 3 1.1. Giải phẫu thực quản trung thất .......................................................................... 3 1.1.1. Thực quản ...................................................................................................... 3 1.1.2. Trung thất ...................................................................................................... 7 1.2. Nguyên nhân viêm trung thất do thủng thực quản ............................................. 8 1.2.1. Tổn thương thực quản .................................................................................... 8 1.2.2. Viêm trung thất ........................................................................................... 10 1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản ........ 11 1.3.1. Khai thác tiền sử bệnh.................................................................................. 11 1.3.2. Khám lâm sàng ............................................................................................ 11 1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ....................................................................... 13 1.4. Chẩn đoán viêm trung thất do thủng thực quản ............................................... 16 1.4.1. Chẩn đoán xác định ..................................................................................... 16 1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn .................................................................................... 17 1.5. Điều trị viêm trung thất do thủng thực quản ................................................... 19 1.5.1. Điều trị nội khoa ......................................................................................... 19 1.5.2. Các phương pháp điều trị nội soi.................................................................. 20 1.5.3. Phẫu thuật .................................................................................................... 22 1.6. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản ......... 27 1.7. Nghiên cứu kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản .................... 33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 41 2.1. Đối tượng ...................................................................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................................... 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 41 2.2. Phương pháp .................................................................................................. 41 2.2.1. Thiết kế ....................................................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................................... 41 2.2.3. Phương tiện ................................................................................................. 41 2.2.4. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm trung thất do thủng thực quản ............ 43 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................................ 49 2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................................ 61 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................................... 62 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 64 3.1. Đặc điểm chung .............................................................................................. 64 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................................ 71 3.2.1. Lâm sàng ..................................................................................................... 71 3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................................... 73 3.3. Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản........................................ 83 3.3.1. Nội khoa ...................................................................................................... 83 3.3.2. Ngoại khoa .................................................................................................. 85 3.3.3. Kết quả sớm................................................................................................. 88 3.3.4. Kết quả xa.................................................................................................... 91 Chương 4. BÀN LUẬN . ....................................................................................... 94 4.1. Đặc điểm chung . ............................................................................................ 94 4.2. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản ........... 101 4.3. Kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản...................................... 109 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 126 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AAST American Association for the Surgery of Trauma (Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ) 2 ASA American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ) 3 BN Bệnh nhân 4 CLVT Cắt lớp vi tính 5 DV Dị vật 6 ĐMC Động mạch chủ 7 FEV Forced expiratory volume (Thể tích thở ra gắng sức) 8 KS Kháng sinh 9 PT Phẫu thuật 10 RRFN Rì rào phế nang 11 SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase 12 SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase 13 TQ Thực quản 14 TT Trung thất 15 TQ-CS Thanh quản - cột sống 16 TV Tử vong 17 VAC Vacuum Assisted Closure (Hút liên tục áp lực âm) 18 VATS Video Assisted Thoracic Surgery (Mở ngực nội soi hỗ trợ) 19 VC Vital capacity (Dung tích sống) 20 VK Vi khuẩn 21 VTT Viêm trung thất 22 XN Xét nghiệm
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Mức độ thương tổn rò thực quản ............................................ 59 3.1. Tỉ lệ viêm trung thất theo tuổi và giới ..................................... 64 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp ....................................................... 65 3.3. Bệnh kèm theo ...................................................................... 65 3.4. Nguyên nhân chấn thương .................................................... 66 3.5. Lý do vào viện ........................................................................ 67 3.6. So sánh lý do vào viện type I và type II ................................ 67 3.7. Xử trí bệnh nhân ở tuyến dưới ............................................... 69 3.8. Nguyên nhân và vị trí tổn thương thực quản ........................... 70 3.9. Triệu chứng lâm sàng viêm trung thất..................................... 71 3.10. So sánh triê ̣u chứng lâm sàng type I và type II........................ 72 3.11. Hình ảnh X quang, của viêm trung thất .................................. 73 3.12. Hình ảnh CLVT của viêm trung thất ...................................... 73 3.13. Hình ảnh X quang và CLVT của viêm trung thất type I .......... 74 3.14. Hình ảnh X quang CLVT của viêm trung thất type II ............. 75 3.15. So sánh X quang và cắt lớp vi tính type I và type II ................ 76 3.16. Vị trí tổn thương thực quản qua nội soi .................................. 77 3.17. Phân độ tổn thương thực quản theo AAST ............................. 77 3.18. Xét nghiệm huyết học ............................................................. 78 3.19. Sinh hóa máu. ......................................................................... 78 3.20. Vi khuẩn và kháng sinh đồ ..................................................... 79 3.21. Số loại vi khuẩn/lần xét nghiệm.............................................. 81 3.22. Loại vi khuẩn phân lập được................................................... 82 3.23. Kháng sinh sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm ....................... 83
3.24. Kháng sinh sử dụng theo kháng sinh đồ .................................. 84 3.25. Kết quả nội soi lấy dị vật ......................................................... 85 3.26. Các phương pháp phẫu thuật .................................................... 86 3.27. Phương pháp lấy dị vật thực quản. ........................................... 87 3.28. Liên quan thời gian khởi bệnh và thời gian nằm viện ............... 88 3.29. Kết quả xa ................................................................................ 92 3.30. Kết quả chung .......................................................................... 93 4.1. Phân bố tuổi bệnh nhân theo các tác giả ................................... 94 4.2. Phân bố tỉ lệ bệnh nhân nam/nữ theo các tác giả ...................... 95 4.3. Nguyên nhân tổn thương thực quản theo các tác giả ................ 96 4.4. Thời gian khi khởi phát bệnh đến lúc vào viện theo các tác giả 98 4.5. Vị trí tổn thương thực quản theo các tác giả ........................... 107 4.6. Thời gian nằm viện theo các tác giả ....................................... 121 4.7. Tử vong trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật theo các tác giả .... 122
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới tính ............................................................................... 64 3.2. Nguyên nhân tổn thương thực quản ........................................ 66 3.3. Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện ............................... 68 3.4. Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ....................................... 83 3.5. So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh ............................................. 84 3.6. Minh họa lượng dịch màng phổi trung bình ............................ 89
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Điểm yếu thực quản ở tam giác Killian.................................. 4 1.2. Giải phẫu và liên quan thực quản .......................................... 5 1.3. Động mạch thực quản ......................................................... 6 1.4. Hình ảnh trung thất sau ........................................................ 8 1.5. Hình ảnh dị vật lấy ra qua mổ đường cổ .............................. 9 1.6. Thủng thực quản, đường rò thực quản ra màng phổi trái ...... 9 1.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính tràn khí dưới da, trong trung thất..... 12 1.8. Hình ảnh dị vật thực quản, dày phần mềm trước cột sống cổ 13 1.9. Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài thực quản ….......... 13 1.10. Hình ảnh CLVT thấy khí, dịch lan tỏa vùng cổ, trung thất . 14 1.11. Hình ảnh ổ mủ trên siêu âm ................................................ 14 1.12. Mở thông dạ dày qua nội soi ............................................... 20 1.13. Nội soi cặp clip lỗ thủng thực quản ................................... 20 1.14. Hình ảnh X quang và nội soi trước và sau stent thực quản.. 20 1.15. Đường dẫn lưu ổ viêm trung thất trên ................................. 23 1.16. Hình ảnh khâu thủng thực quản............................................ 24 1.17. Hình ảnh trám cơ tăng cường chỗ khâu thực quản .............. 25 1.18. Đặt stent graft điều trị rò thực quản động mạch chủ .......... 25 1.19. Hình ảnh phẫu thuật đặt Kehr lỗ thủng thực quản............... 26 2.1. Máy chụp cắt lớp PROSPEES của hãng GE.......................... 42
2.2. Máy nội soi Samsung Sonoace R7..................................... 42 2.3. Dàn nội soi hãng Olympus CV 260........................................ 43 2.4. Đường vào dẫn lưu ổ viêm .................................................... 47 2.5. Hình ảnh VTT qua phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VATS) ...... 49 3.1. Hình ảnh sưng nề cổ và mức nước mức hơi kèm dị vật cổ ... 68 3.2. Hình ảnh nội soi thủng thực quản còn dị vật ........................ 69 3.3. Tổn thương thực quản ngực hội chứng Boerhaave .............. 70 3.4. Hình ảnh trung thất giãn rộng ................................................ 74 3.5. Hình ảnh viêm trung thất còn dị vật ..................................... 74 3.6. Hình viêm trung thất mủ màng phổi trái trên cắt lớp vi tính.. 75 3.7. Hình ảnh dẫn lưu mủ qua cổ trái và màng phổi trái............... 85 3.8. Hình ảnh mổ nội soi điều trị viêm trung thất bằng VATS ..... 87
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm trung thất là “Bệnh lý nhiễm khuẩn nặng, hiếm gặp của tổ chức liên kết vùng cổ lan xuống trung thất do nhiều loại vi khuẩn, 90% trong đó nguyên nhân do thủng thực quản và có tỷ lệ tử vong rất cao” [1]. Pearse HE là người đầu tiên mô tả bệnh này năm 1938 và được coi là bệnh nan y. Đến năm 1983, Estera AS đưa được ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm trung thất [2], từ đó tới nay vẫn đang được áp dụng rộng rãi. Đã có nhiều tiến bộ ngày nay trong chẩn đoán, điều trị phẫu thuật, hồi sức và sử dụng nhiều loại thuốc kháng sinh thế hệ mới nhưng tỉ lệ tử vong chung do viêm trung thất vẫn ở mức rất cao tới 40%, nguyên nhân là do chảy máu, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng [3], [4], [5]. Ở Việt nam, trước đây tỉ lệ tử vong này là khoảng 60%, hiện nay con số đã giảm đáng kể, nhưng vẫn ở mức 17%. Viêm trung thất do thủng thực quản nguyên nhân chính có thê là chấn thương, can thiệp y tế hay bệnh lý [5], [6], [7]. Phân loại mức độ viêm trung thất được Endo S đưa ra năm 1999 dựa trên cắt lớp vi tính gồm có type I, type IIA và type IIB. Cách phân độ này giúp chẩn đoán đạt độ nhậy và đặc hiệu gần như 100% đồng thời dựa vào đó có thể định hướng tiếp cận dẫn lưu mủ triệt để theo đường cổ, đường ngực hay phối hợp cả hai đường cổ ngực, đây là một đóng góp rất lớn đối với việc đưa ra chiến lược điều trị viêm trung thất do thủng thực quản [4], [5], [6]. Hiện nay, quan điểm của các tác giả để việc điều trị viêm trung thất do thủng thực quản có hiệu quả là phải tiếp cận và dẫn lưu được mủ trung thất, xử lý tổn thương thực quản kèm theo hồi sức, kháng sinh và dinh dưỡng. Xử lý tổn thương thực quản đang còn nhiều tranh luận chưa có sự thống nhất khi nào thì đặt stent, kẹp clip hoặc bít lỗ thủng bằng keo sinh học hay khâu lỗ thủng và tăng cường đường khâu bằng trám cơ, mạc nối lớn, màng phổi, cơ hoành, hay cả việc cắt đôi thực quản đưa đầu trung tâm ra ngoài để dẫn lưu nước bọt. Bên cạnh đó,
2 hầu hết các tác giả chẩn đoán xác định viêm trung thất dựa trên chẩn đoán hình ảnh, nhưng chưa có phương pháp điều trị viêm trung thất do thủng thực quản nào được đồng thuận. Chẩn đoán xác định sớm viêm trung thất, dẫn lưu mủ triệt để kết hợp với hồi sức tích cực, dinh dưỡng hỗ trợ, sử dụng kháng sinh hiệu quả và theo dõi sát tiến triển của ổ viêm qua hình ảnh cắt lớp vi tính là những vấn đề chính được đa số tác giả trong nước và thế giới thống nhất [8], [9]. Hơn thế nữa, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về viêm trung thất do thủng thực quản, sự thống nhất trong chẩn đoán và chiến lược điều trị bệnh vẫn chưa thật sự hiệu quả. Theo tác giả Nguyễn Đức Chính và cộng sự thì điều trị viêm trung thất do thủng thực quản hầu hết đều bằng phẫu thuật và tỉ lệ tử vong chung giảm từ 35% xuống còn 17% [5], [9], [12], [19]. Tuy nhiên, theo Nguyễn Công Minh (2013) [21], viêm trung thất trong hội chứng Boerhaave tỉ lệ tử vong khoảng 47% [10], [18]. Việc đưa ra được tiêu chuẩn chẩn đoán sớm và điều trị triệt để viêm trung thất do thủng thực quản là cần thiết vì bệnh lý này có thể tiến triển rất nhanh, hậu quả có thể gây chảy máu dữ dội, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Nhiều câu hỏi được đặt ra về cách xử lý viêm trung thất do thủng thực quản trong cấp cứu như: Chẩn đoán xác định sớm viêm trung thất? Có nên xử lý thực quản ngay thì đầu trong cấp cứu hay không? và với kỹ thuật/phương pháp nào? Hồi sức bệnh nhân sau mổ ra sao. Do vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản" với mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm trung thất do thủng thực quản. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm trung thất do thủng thực quản.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN VÀ TRUNG THẤT 1.1.1. Thực quản Thực quản (TQ) là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày nửa trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tới nơi mắc của dị vật. Thực quản dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực XI. TQ chia làm 3 đoạn: Cổ dài 5-6 cm; ngực dài 16-18 cm và bụng dài 2- 3 cm. Có 5 đoạn hẹp tự nhiên của thực quản [23]: - Đoạn miệng thực quản: Cách cung răng trên 14-15 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. Đây là nơi hẹp nhất của thực quản. - Đoạn quai động mạch chủ: Quai động mạch chủ đè vào TQ cách cung răng trên 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm. Những dị vật (DV) sắc nhọn dễ chọc thủng TQ gây tổn thương động mạch. - Đoạn phế quản gốc trái: Phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ ngang tầm đốt sống ngực 5; cách cung răng trên 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm. - Đoạn hoành: Chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sống ngực 10; cách cung răng trên 36 cm; đường kính ngang và trước sau 2,3 cm. - Đoạn tâm vị: Cách cung răng trên 39-40 cm. 1.1.1.1. Liên quan của thực quản  Miệng thực quản: - Giới hạn trước là nửa dưới của sụn nhẫn. Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai. Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ. Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới. Đây chính là điểm yếu tam giác Killian (Killian triangle) dễ mắc dị vật và gây thủng.
4 Cơ siết họng Tam giác Killian Cơ nhẫn hầu Thực quản Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Hình 1.1. Điểm yếu tại thực quản ở tam giác Killian Nguồn: Frank H Netter [23]  Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm. - Phía trước: liên quan với khí quản. Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. - Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ. - Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thần kinh gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X. Bên phải có dây thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ thực quản. Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở. Mô liên kết này kéo dài xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau. Đó là yếu tố thuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất.  Đoạn thực quản ngực Giới hạn từ đốt sống ngực 2 đến đốt sống ngực X, dài 16-18 cm. Trong trung thất sau, thực quản có liên quan như sau: - Phía trước: Từ trên xuống dưới, thực quản liên quan với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc ngoài tâm nhĩ trái.
5 - Phía sau: Thực quản liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với các phần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ. - Bên trái: Thực quản liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phần xuống của động mạch chủ và thần kinh X trái. - Bên phải: Thực quản liên quan với màng phổi, tĩnh mạch đơn, thần kinhX 1.1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp:  Lớp niêm mạc: Gồm lớp biểu mô vẩy, không sừng hóa.  Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc.  Lớp cơ thực quản: Dày từ 1- 1,5 mm, gồm lớp cơ vòng và cơ dọc.  Lớp vỏ: Lớp vỏ là một tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách. Thực quản chỉ có lớp cơ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài nên khi bị thủng nếu khâu thì khả năng rò rất cao. Hình 1.2. Giải phẫu và liên quan của thực quản Nguồn: Frank H Netter [23]
6 1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh chi phối Phần cổ và phần ngực trên quai động mạch chủ (ĐMC), thực quản được cấp máu bởi động mạch (ĐM) giáp dưới. Phần TQ ngực dưới quai ĐMC được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: Động mạch phế quản phải tách ra từ ĐM liên sườn một, ĐM phế quản trái cho một hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản. Phần TQ bụng được cấp máu bởi ĐM hoành dưới trái, nhánh TQ tâm phình vị trước và sau của Đ M vị trái, nhánh tâm vị TQ của động mạch lách. Hình 1.3. Động mạch nuôi thực quản Nguồn: Frank H Netter [23]
7 1.1.2. Trung thất  Trung thất (TT) là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi: - Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn. - Phía sau là mặt trước cột sống ngực. - Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ở phía trước và bờ trên thân ngực 1 ở phía sau. - Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành. - Hai bên là mặt trung thất của màng phổi.  Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau: - Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên. - Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổi thành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sống ngực (kể từ đốt sống ngực V). Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần: + Trung thất trước: Là khe hẹp giữa xương ức ở phía trước và ngoại tâm mạc ở phía sau. Ở trên ngang mức các sụn sườn IV. Trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong. Nhiễm khuẩn hay một ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và rồi lan ra toàn bộ trung thất. + Trung thất giữa: Có tim, màng ngoài tim và các mạch máu lớn, biến chứng viêm trung thất (VTT) ở đây có thể gây tràn dịch hay tràn mủ màng tim. + Trung thất sau: Nằm sau tim là một ống dài hẹp có nhiều thành phần quan trọng như thực quản, động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X phải và trái, dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm. Bệnh lý VTT liên quan mật thiết đến các tạng ở TT sau, đặc biệt là TQ. Trung thất là khoang ảo nằm sâu trong lồng ngực liên quan đến nhiều thành phần quan trọng nên khi bị bệnh viêm lan rộng tổn thương nặng khó, tiếp cận xử lý.
8 ĐM cảnh gốc Dây X Dây X Dây hoành Thần kinh hoành Ống ngực ĐTM dưới đòn Thân ĐM cánh tay đầu TM cánh tay đầu trái TM cánh tay đầu phải Quai ĐMC Dây X TMC trên Phế quản thùy trên phải Thần kinh quặt ngược ĐM phổi F ĐM phổi Nhánh phổi trái TM phổi trái Phần trung thất màng phổi PQ gốc trái PQ thùy giữa phải TM đơn Ống ngực Đám rối TQ TMC ư Hình 1.4. Hình ảnh trung thất sau Nguồn: Frank H Netter [23] 1.2. NGUYÊN NHÂN VIÊM TRUNG THẤT DO THỦNG THỰC QUẢN 1.2.1. Tổn thương thực quản Cấu tạo thành TQ mỏng, khoảng 3 mm không có lớp thanh mạc ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kết thưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh. Máu cung cấp cho TQ lại ít hơn nữa niêm mạc TQ mỏng dễ rách rộng. Nguyên nhân gây thủng TQ được chia 3 nhóm: - Chấn thương (trauma): Tác nhân từ ngoài vào như tai nạn giao thông, đạn bắn, vết thương đâm..., từ trong ra như hóc xương dị vật. Theo Nguyễn Đức Chính (2014), thì Việt Nam nguyên nhân gặp nhiều nhất là do hóc dị vật như xương động vật, răng giả ...chiếm khoảng 65%. Thủng TQ nguyên nhân chấn thương chiếm trên 70% các trường hợp [12].