Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em

Chia sẻ: Trần Văn Nan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:166

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. Xác định chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y THÁI VĂN BÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y THÁI VĂN BÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM Chuyên nghành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN NGỌC HƯNG
HÀ NỘI 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả THÁI VĂN BÌNH
MỤC LỤC Trang Lời cảm đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1 ......................................................................................................... 3 TỔNG QUAN .................................................................................................. 3 1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu ........ 3 1.1.1. Đại cương ....................................................................................... 3 1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu ...................... 4 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh .............................................................. 9 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu 12 ...... 1.1.5. Dịch tễ học bệnh viêm xương tủy xương đường máu .............. 19 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại, chẩn đoán, biến chứng của bệnh viêm xương tủy xương đường máu cấp tính ........................... 22 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 22 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 27 1.2.3. Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn viêm xương tủy xương đường máu .............................................................................................. 31 1.2.4. Chẩn đoán viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn cấp tính ........................................................................................................... 33
1.2.5. Biến chứng ................................................................................... 36 1.3. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính 36 ....... 1.3.1. Lịch sử điều trị ............................................................................. 36 1.3.2. Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu. .......... 38 1.3.3. Điều trị viêm xương tủy xương giai đoạn cấp tính. .................. 39 1.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương giai đọan mạn tính. ................. 45 1.3.5. Đánh giá kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu 46 .. 1.4. Các nghiên cứu về bệnh viêm xương tủy xương đường máu .......... 47 1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................... 47 1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ............................................... 49 Chương 2 ....................................................................................................... 53 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 53 2.1. Đối tượng nghiên cứu. ....................................................................... 53 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ......................................................... 53 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 54 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm xương tủy xương đường máu cấp tính .................................................................................................... 54 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 54 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 54 2.2.2. Cở mẫu ......................................................................................... 55 2.2.3. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 55 2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 56 2.3.1. Các đặc điểm chung ..................................................................... 56 2.3.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 57 2.3.3. Cận lâm sàng ................................................................................. 58 2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu ............................... 59
2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính 61 ...... 2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính. .......................... 62 2.4.2. Chuẩn bị bênh nhân ...................................................................... 62 2.4.3. Phương pháp vô cảm .................................................................... 62 2.4.4. Phẫu thuật khoan xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục ........................................................................................................... 62 2.4.4. Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm, dẫn lưu mủ và nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh. ............................................................ 66 2.5. Đánh giá kết quả sau mổ ..................................................................... 66 2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện .............................. 66 2.5.2. Đánh giá kết quả xa ...................................................................... 67 2.6. Thời gian nằm viện. ............................................................................ 69 2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. ............................................. 69 2.8. Biện pháp khống chế sai số ................................................................ 70 2.9. Đạo đức của nghiên cứu ..................................................................... 70 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 71 3.1. Đặc điểm chung .................................................................................. 71 3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 71 3.1.2. Giới tính (n=92) ............................................................................ 71 3.1.3. Địa phương (n=92) ....................................................................... 72 3.1.4. Bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm (n=92) ....................... 72 3.1.5. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân (n=92) ...................... 73 3.1.6 Tiền sử trước khi bị bệnh ............................................................. 73 3.1.7. Tiền sử bệnh theo tuổi ................................................................. 74 3.1.8. Chẩn đoán của tuyến trước (bệnh viện huyện) ......................... 74
3.1.9. Điều trị của tuyến trước (bệnh viện huyện) .............................. 75 3.1.10. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện. .......................... 75 3.1.11. Các triệu chứng khởi phát ở nhà ................................................ 76 3.1.12.Triệu chứng sốt khi bệnh nhân đến viện (n=92) ....................... 76 3.1.13. Đau quanh đầu chi bị viêm xương tủy xương đường máu (n=92) ...................................................................................................... 77 3.1.14. Sưng nề (n=92) ........................................................................... 78 3.1.15. Hạn chế vận động (n=92) .......................................................... 79 3.1.16. Xương viêm và vị trí tổn thương xương viêm .......................... 80 3.1.17. Xương viêm theo tuổi ................................................................. 81 3.1.18. Các bệnh phối hợp ..................................................................... 82 3.1.19. Biến chứng ................................................................................. 82 3.1.20. Kết quả xét nghiệm Công thức máu .......................................... 82 3.1.21. Tốc độ máu lắng (n=92) ............................................................. 84 3.1.22. Kết quả cấy máu ........................................................................ 84 3.1.23. Kết quả cấy mủ ......................................................................... 85 3.1.24. Kết quả phân lập vi khuẩn ........................................................ 85 3.1.25. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi .................................. 86 3.1.26. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng ................................... 86 3.1.27. Hình ảnh X quang ....................................................................... 87 3.2. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu ............... 89 3.2.1. Sử dụng kháng sinh toàn thân. ...................................................... 89 3.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật ................................................. 90 3.3. Kết quả điều trị ................................................................................... 90 3.3.1. Đánh giá kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa ổ viêm 90 3.3.2.Thời gian điều trị ........................................................................... 92
3.3.3. Tình trạng người bệnh ra viện .................................................... 93 3.3.4. Kết quả tái khám sau khi ra viện ................................................. 93 Chương 4 ....................................................................................................... 95 BÀN LUẬN .................................................................................................... 95 4.1. Các đặc điểm chung ............................................................................ 95 4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi ................................................................. 95 4.1.2. Phân bố bệnh theo giới ................................................................. 96 4.1.3. Địa phương ................................................................................... 97 4.1.4. Mùa mắc bệnh .............................................................................. 98 4.1.5. Nguyên nhân .................................................................................. 98 4.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 102 4.2.1. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện ................................ 102 4.2.2. Các triệu chứng khởi phát tại gia đình ...................................... 103 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện ......................... 103 4.3. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................. 106 4.3.1. Bạch cầu và tốc độ máu lắng .................................................... 106 4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong VXTXĐM cấp tính ......................... 107 4.3.3. Hình ảnh CT và MRI. ................................................................. 109 4.3.4. Vi khuẩn gây bệnh .................................................................... 109 4.4. Chẩn đoán bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính. .............................. 110 4.6. Kết quả điều trị ................................................................................. 116 4.6.1. Đánh giá kết quả giữa hai loại dung dịch kháng sinh nhỏ giọt 116 4.6.2. Ưu nhược điểm của phương pháp khoan xương và tưới rửa kháng sinh liên tục ................................................................................ 117 4.7. Thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM ................................. 119 4.8. Tỷ lệ rò mủ tái phát sau mổ .............................................................. 119
4.9. Thời gian nằm viện ........................................................................... 120 4.10. Biến chứng ...................................................................................... 120 4.11. Di chứng sau điều trị 6 tháng .......................................................... 121 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ ........................................... 1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN ................................................ 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................. 2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 BVSNNA Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 3 CTCH Bỏng Chấn thương Chỉnh hình Bỏng 4 CT , CT Scanner Chụp cắt lớp vi tinh 5 HST Huyết sắc tố 6 MRI Chụp cộng hưởng từ 7 NCS Nghiên cứu sinh
8 SDD Suy dinh dưỡng 9 VXTX Viêm xương tủy xương 10 VXTXĐM Viêm xương tủy xương đường máu 11 XQ X.quang DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG NƯỚC NGOÀI VÀ TIẾNG VIỆT TRONG LUẬN ÁN TT Tiếng nước ngoài Tiếng Việt 1 Metaphyse Hành xương 2 Physis Sụn tiếp hơp 3 Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng sinh mủ 4 Streptococus Liên cầu 5 Epiphysis Vùng đầu xương Salmonella 6 Trực khuẩn thương hàn 7 S.pneumoniae Phế cầu
E.Coli 8 Trực khuẩn ruột 9 Hemophilus Influenza. Trực khuẩn gram âm Trực khuẩn gram âm (hầu, 10 Kingella kingae họng) 11 Enterobacteriaceae họ Vi khuẩn đường ruột DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu về sự liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính theo một số tác giả ................................... 16 Bảng 1.2. Độ tuổi của trẻ mắc VXTXĐM .............................................. 19 Bảng 1.3. Tỷ lệ nam/nữ trong mắc bệnh VXTX đường máu. .............. 21 Bảng 1.4. Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VXTXĐM [97] .................................................................................................................. 37
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị kháng sinh trong VXTXĐM. [110] .............. 38 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=92) ............................. 71 Bảng 3.2. Tiền sử trước khi bị bệnh (n=92) ............................................ 73 Bảng 3.3. Phân bố tiền sử trước khi bị bệnh theo tuổi (n=92) ............. 74 Bảng 3.4. Chẩn đoán của tuyến trước (n=92) ......................................... 74 Bảng 3.5. Điều trị của tuyến trước (n=92) .............................................. 75 Bảng 3.6. Phân bố thời gian bị bệnh ở nhà (n=92) ................................. 75 Bảng 3.7. Phân bố các triệu chứng khởi phát ( n=92) ............................. 76 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa triệu chứng sốt ......................................... 77 và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92) .................................... 77 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa triệu chứng đau và ................................... 78 thời gian bệnh nhân đến viện điều trị (n=92) ......................................... 78 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa triệu chứng sưng nề .............................. 79 và thời gian bệnh nhân đến viện (n=92) ................................................... 79 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa triệu chứng hạn chế vận động ............ 80 và thời gian bệnh nhân vào viện (n=92) .................................................... 80 Bảng 3.12. Phân bố viêm xương tủy xương ở các xương (n=92) ......... 80 Bảng 3.13. Vị trí tổn thương xương ở bệnh nhân viêm xương tủy xương đùi và cẳng chân (n=64) ................................................................... 80 Bảng 3.14. Phân bố xương viêm theo tuổi (n=92) .................................... 81 Bảng 3.15. Các bệnh phối hợp với VXTXĐM (n=92) ............................. 82 Bảng 3.16. Biến chứng viêm mủ khớp theo vị trí xương viêm (n=19) 82 .. Bảng 3.17. Phân bố tần suất của huyết sắc tố trong VXTXĐM .......... 83 Bảng 3.18. Kết quả cấy máu (n=92) .......................................................... 84
Bảng 3.19. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=52). ....................................... 85 Bảng 3.20. Kết quả cấy mủ (n=71) ........................................................... 85 Bảng 3.21. Phân bố vi khuẩn gây bệnh (n=34) ........................................ 85 Bảng 3.22. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo tuổi (n=34) ........................ 86 Bảng 3.23. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng (n=31) ................... 86 Bảng 3.24. Hình ảnh tổn thương trên Xquang ....................................... 87 lúc bệnh nhân vào viện (n=92) .................................................................... 87 Bảng 3.25. Thời gian xuất hiện hình ảnh tổn thương trên Xquang (n=92) .............................................................................................................. 87 Bảng 3.26. Tỷ lệ các loại kháng sinh điều trị (n=92) .............................. 89 Bảng 3.27. Số ngày dùng kháng sinh điều trị viêm xương tủy xương đường máu (n=92) ........................................................................................ 89 Bảng 3.28. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu 90 ......................................................................................................................... Bảng 3.29. So sánh kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa 90 ...... Bảng 3.30. Kết quả điều trị phẫu thuật lúc ra viện (n=68) .................. 92 Bảng 3.31. Thời gian điều trị viêm xương tủy xương đường máu (n=92) .............................................................................................................. 92 Bảng 3.32. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 3 tháng (n=61) ................. 93 Bảng 3.33. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 6 tháng (n=52) ................. 93 Bảng 3.34. Di chứng sau điều trị 6 tháng .................................................. 94 Bảng 4.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi của một số tác giả ....................... 96 Bảng 4.2. Tỷ lệ mắc bệnh Nam / nữ theo một số tác giả ...................... 97
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới ......................................................... 72 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo địa phương ........................................... 72 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm .............. 73 Biểu đồ 3.4. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân ....................... 73 Biểu đồ 3.5. Phân bố tỷ lệ sốt ................................................................... 76 Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ đau .................................................................. 77 Biểu đồ 3.7. Phân bố tỷ lệ sưng nề .......................................................... 78 Biểu đồ 3.8. Phân bố tỷ lệ hạn chế vận động ........................................ 79 Biểu đồ 3.9. Phân bố tỷ lệ bạch cầu ........................................................ 83 Biểu đồ 3.10. Phân bố tỷ lệ tốc độ máu lắng ......................................... 84
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong .................. 7 Hình 1.2. Phân loại tổn thương VXTXĐM .............................................. 10 Hình 1.3. Hình ảnh minh họa xương bình thường và VXTX mãn tính 11 Hình 1.4. Hình ảnh tụ cầu vàng ................................................................. 14 Hình 2.1. Hình ảnh bất động bằng bột sau mổ VXTX chày T Bệnh nhân ............................................................................................................... 61 Phan Trọng Nh. 21th, số BA 14106350, mổ ngày 08/09/2014. ................. 61 Hinh 2.2. Hình ảnh mô phỏng khoan xương tưới rửa kháng sinh ........ 63 Hình 2.2. Hình ảnh X quang các lỗ khoan thân xương chày .................. 65 Hình 2.3. Hình ảnh các lỗ khoan trên thân xương chày .......................... 65
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn sinh mủ các thành phần của xương do vi khuẩn, bắt đầu ở hành xương (metaphyis) sau đó lan rộng đến toàn bộ xương. Bệnh đã được phát hiện từ 4000 năm về trước bởi Hyppocrates nhưng tên gọi viêm xương tủy xương như ngày nay bắt đầu được Nelaton dùng từ năm 1844. Các vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào và khu trú ở một vị trí nào đó của tổ chức xương ho ặc có mặt ở nhiều khu vực có liên quan với nhau, chẳng hạn như tủy xương, màng xương và ở mô mềm xung quanh. Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thương đầu tiên thường ở các đầu xương dài. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và Streptococus có nguồn gốc từ một ổ viêm nhiễm trong cơ thể như mụn nhọt, viêm Amydan, sâu răng, viêm mủ thận...vi khuẩn vào máu rồi tập trung gây viêm mủ ở các thành phần của xương, tổ chức xương, bản chất bản đầu của bệnh là một nhiễm khuẩn máu [ 1], [1], [40]. Bệnh VXTXĐM thường chỉ xảy ra ở một xương và thường gặp là các xương dài như xương chày, xương đùi, hoặc xương cánh tay… Yếu tố thuận lợi cho phát sinh bệnh VXTXĐM là: suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém… Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, khi mới có các dấu hiệu về lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện tổn thương trên phim Xquang thường là rất khó khăn. Điều trị VXTXĐM không tốt, không kịp thời có thể gặp nhiều biến chứng nguy hiểm như: gãy xương bệnh lý, khớp giả, viêm mủ khớp, sai khớp bệnh lý…gây tàn phế thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.
2 Chìa khóa để đạt điều trị thành công là việc chẩn đoán sớm kết hợp giữa can thiệp điều trị phẫu thuật và kháng sinh một cách hợp lý. Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật để dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, giảm áp lưc tủy xương và loại bỏ tất cả các mô đã hoại tử rõ hoặc không còn khả năng sống một cách kịp thời nhằm nhanh chóng ổn định tình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa các biến chứng, tránh tái phát, không để lại di chứng. Những năm gần đây ở Việt nam, cách tiếp cận điều trị bệnh theo nhiều hướng như trên đã được thực hiện và sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm và chuyên khoa nhi đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở trẻ mắc bệnh. Đã có các công trình nghiên cứu về VXTXĐM trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nhưng việc tìm hiểu các đặc điểm về nguyên nhân, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ở giai đoạn sớm, để chẩn đoán bệnh được sớm và đúng ngay từ giai đoạn cấp tính, nhất là tuyến tỉnh đang là vấn đề cần nghiên cứu. Thời gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn cũng là vấn đề còn nhiều tranh luận Đồng thời với chẩn đoán sớm thì điều trị kịp thời bằng bảo tồn hay phẫu thuật kết hợp kháng sinh nhằm làm tỷ lệ VXTXĐM cấp tính. Nhằm nghiên cứu một cách toàn diện về chẩn đoán và điều trị VXTXĐM ở trẻ em giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em" Nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.