Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA ở bệnh nhân suy hô hấp cấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:185

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của Luận án nhằm so sánh hiệu quả hỗ trợ cai thở máy giữa phương thức NAVA và PSV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA ở bệnh nhân suy hô hấp cấp

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN ĐỨC PHÚC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CAI THỞ MÁY THEO PHƯƠNG THỨC NAVA Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Gia Bình 2. TS. Lê Thị Diễm Tuyết HÀ NỘI – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Đức Phúc, học viên nghiên cứu sinh khóa năm 2013, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Nguyễn Gia Bình và TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, tháng năm 2020 Học viên Nguyễn Đức Phúc
MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Cai thở máy ............................................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa và các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy..3 1.1.2. Các tiêu chuẩn để cai thở máy...........................................................5 1.1.3. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả cai thở máy ....................................5 1.1.4. Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở. .............................................9 1.1.5. Các quy trình cai thở máy ...............................................................16 1.1.6. Các phương thức cai thở máy..........................................................17 1.2. Phương thức thở máy NAVA ................................................................. 24 1.2.1. Cơ sở sinh lý học.............................................................................24 1.2.2. Nguyên lý hoạt động của thở máy theo phương thức NAVA.........26 1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định thở máy theo phương thức NAVA......30 1.2.4. Các ưu điểm và hạn chế của thở máy theo phương thức NAVA ....31 1.3. Các nghiên cứu thở máy theo phương thức NAVA ở trong nước và thế giới . 31 1.3.1. Hiệu quả thở máy theo phương thức NAVA ..................................31 1.3.2. Cai thở máy theo phương thức NAVA ...........................................36 1.3.3. Một số nguyên nhân thất bại khi thở máy theo phương thức NAVA..37 1.3.4. Các nghiên cứu trong nước .............................................................37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................39 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .................................................39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................40 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................40 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu...................................................................43 2.2.4. Cách thức tiến hành .........................................................................45 2.2.5. Các thời điểm nghiên cứu ...............................................................50 2.2.6. Nội dung và các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu .......................51 2.2.7. Các tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu .....................53 2.2.8. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ..................................................60 2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................61 2.2.10. Sơ đồ nghiên cứus .........................................................................63 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 64 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................ 64 3.2. Hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA và PSV ..................... 70 3.3. Một số yếu tố liên quan cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA... 79 Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 101 4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu................................. 101 4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số BMI ...............................................................101 4.1.2. Nguyên nhân thở máy trước khi cai thở máy ................................103 4.1.3. Tỷ lệ rút ống nội khí quản, tỷ lệ mở khí quản trước khi cai thở máy .104 4.1.4. Thang điểm SOFA, SAPS II, APACHE II trước khi cai thở máy ....106 4.2. Hiệu quả hỗ trợ cai thở máy theo phương thức NAVA so với PSV .. 107
4.2.1.Tỷ lệ cai máy thở thành công và thất bại .......................................107 4.2.2. Thời gian thở máy trước cai máy thở và thời gian cai thở máy ....111 4.2.3. Thay đổi tần số tim, tần số thở trong quá trình cai thở máy..........112 4.2.4. Thay đổ áp lực đỉnh đường thở, thể tích lưu thông và công hô hấp trong quá trình cai thở máy ...........................................................113 4.2.5. Thay đổi khí máu trong quá trình cai thở máy ..............................114 4.2.6. Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở trong quá trình cai thở máy115 4.2.7. Kỹ thuật đặt ống thông thực quản và vị trí ống thôngthực quản NAVA ...........................................................................................119 4.2.8. Các sự cố kỹ thuật khi đặt ống thông thực quả NAVA.................120 4.3. Một số yếu tố liên quan đến cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA 121 4.3.1. Các yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu dẫn đến thất bại khi cai thở máy NAVA........................................................................121 4.3.2. Diễn biến tần số tim, tần số thở trong quá trình cai thở máy NAVA .123 4.3.3. Diễn biến áp lực đường thở và thể tích lưu thông trong quá trình cai thở máy NAVA .............................................................................125 4.3.4. Diễn biến kết quả xét nghiệm khí máu động mạch trong quá trình cai thở máy NAVA........................................................................127 4.3.5. Các yếu tố liên quan đến cai thở máy theo phương thức NAVA ....129 4.3.6. Mức NAVA trong cai thở máy theo phương thức NAVA ............132 KẾT LUẬN ................................................................................................. 134 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 136 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AI Chỉ số không đồng bộ (Asynchrony Index) ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome) ASV Thông khí hỗ trợ thích ứng (Adaptive Support Ventilation) ATC Tự động bù sức cản ống thở (Nội khí quản) (Automatic Tube Compensation) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obtructive Pulmonary Disease) CPAP Áp lực đường thở dương liên tục (Continous Positive Airway Pressure) Edi Điện thế của cơ hoành (Electrical activity of the diaphragm) F Tần số thở (Frequence) MIP Maximum Inspiratory Pressure MV Thông khí phút (Minute Volume) NAVA Thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) NVE Hiệu suất thông khí thần kinh (Neurally-Ventilatory Efficiency) PaCO2 Áp suất riêng phần CO2 trong máu động mạch PaO2 Áp suất riêng phần O2 trong máu động mạch PAV Proportional Assist Ventilation
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure PIP Áp lực đỉnh đường thở (Peak Inspiratory Pressure) Pmean Áp lực trung bình đường thở (Mean Airway Pressure) Pplat Áp lực cao nguyên (Plateau pressure) PS Hỗ trợ áp lực (Pressure Support) PSV Thông khí hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation) SIMV Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) VE Thông khí phút thở ra (Expired minute Ventilation) Vt Thể tích khí lưu thông (Tidal volume) WOB Công thở (Work of Breathing)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Các thông số thường được dùng trong lâm sàng để dự kiến cai máy thở thành công ................................................................................ 6 Bảng 1.2. Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại.... 17 Bảng 1.3. Đánh giá sự sẵn sàng để thử nghiệm thở tự nhiên ......................... 18 Bảng 2.1. Hằng số C liên quan đến sai sót loại I và II ................................... 40 Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow ..................................................................... 55 Bảng 2.3. Thang điểm SOFA ......................................................................... 56 Bảng 2.4. Thang điểm SAPS 2 ....................................................................... 57 Bảng 2.5. Thang điểm APACHE II ................................................................ 58 Bảng 3.1. Phân bố giới, tuổi, chỉ số BMI và bệnh mạn tính kèm theo ở đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 64 Bảng 3.2. Phân bố về đặc điểm bệnh lý cai thở máy ...................................... 65 Bảng 3.3. Đặc điểm tần số tim, huyết áp trung bình, khí máu tại thời điểm trước khi cai thở máy ở đối tượng nghiên cứu ............................. 66 Bảng 3.4. Đặc điểm một số thông số máy thở tại thời điểm Tx ở đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 67 Bảng 3.5. Thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm Tx ở đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 68 Bảng 3.6. Đặc điểm sinh hóa tại thời điểm Tx ở nhóm nghiên cứu ............... 69 Bảng 3.7. Kết quả điều trị ở nhóm NAVA và nhóm PSV.............................. 71 Bảng 3.8. Diễn biến công thở trong quá trình cai thở máy ........................... 76 Bảng 3.9. Các loại không đồng bộ và tổng số không đồng bộ giữa bệnh nhân- máy thở ......................................................................................... 77
Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.10. Các đặc điểm bệnh nhân thất bại cai thở máy NAVA ngay tại thời điểm trước khi cai thở máy ................................................... 79 Bảng 3.11. Kết quả cai thở máy theo nguyên nhân ........................................ 80 Bảng 3.12. Điểm SOFA, SAPSII và APACHEII theo kết quả cai thở máy ngay tại thời điểm trước khi cai thở máy NAVA ......................... 81 Bảng 3.13. Diễn biến áp lực đỉnh đường thở theo kết quả cai thở máy theo phương thức NAVA ..................................................................... 84 Bảng 3.14. Diễn biến thể tích lưu thông thở ra theo kết quả cai thở máy theo phương thức NAVA ..................................................................... 85 Bảng 3.15. Diễn biến giá trị đỉnh của điện thế cơ hoành trong quá trình cai thở máy NAVA .................................................................................. 90 Bảng 3.16. Diễn biến giá trị của hiệu số điện thế cơ hoành trong quá trình cai thở máy NAVA ............................................................................ 92 Bảng 3.17. Diễn biến hiệu suất thông khí - thần kinh trong quá trình cai thở máy NAVA .................................................................................. 94 Bảng 3.18. Diễn biến công hô hấp trong quá trình cai thở máy NAVA ........ 95 Bảng 3.19. Diễn biến mức NAVA trong quá trình cai thở máy NAVA ........ 98 Bảng 3.20. Chiều dài đoạn ống thông thực quản đưa vào cơ thể ................... 99 Bảng 3.21. Các sự cố kỷ thuật khi cai thở máy NAVA................................ 100
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thành công ở nhóm PSV và NAVA .............................. 70 Biểu đồ 3.2. Cai thở máy thành công ở 2 nhóm NAVA và PSV ................ 70 Biểu đồ 3.3. Diễn biến tần số tim trong quá trình cai thở máy ................... 72 Biểu đồ 3.4. Diễn biến tần số thở trong quá trình cai thở máy .................. 72 Biểu đồ 3.5. Diễn biến áp lực đỉnh đường thở trong quá trình cai thở máy 73 Biểu đồ 3.6. Diễn biến thể tích lưu thông thở ra trong quá trình cai thở máy......73 Biểu đồ 3.7. Diên biến PaO2 trong quá trình cai thở máy .......................... 74 Biểu đồ 3.8. Diễn biến PaO2/FiO2 trong quá trình cai thở máy ................. 74 Biểu đồ 3.9. Diễn biến PaCO2 máu động mạch trong quá trình cai thở máy . 75 Biểu đồ 3.10. Diễn biến pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy.... 75 Biểu đồ 3.11. Chỉ số không đồng bộ giữa 2 nhóm NAVA và PSV .............. 78 Biểu đồ 3.12. Diễn biến tần số tim theo kết quả cai thở máy theo phương thức NAVA............................................................................. 82 Biểu đồ 3.13. Diễn biến tần số thở theo kết quả cai thở máy theo phương thức NAVA............................................................................. 83 Biểu đồ 3.14. Diễn biến PaO2 theo kết quả cai thở máy theo phương thức NAVA............................................................................. 86 Biểu đồ 3.15. Diễn biến PaO2/FiO2 theo kết quả cai thở máy phương thức NAVA............................................................................. 87 Biểu đồ 3.16. Diễn biến PaCO2 theo kết quả cai thở máy phương thức NAVA............................................................................. 88
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.17. Diễn biến pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy phương thức NAVA ............................................................... 89 Biểu đồ 3.18. Diễn biến giá trị đỉnh của điện thế cơ hoành theo căn nguyên thở máy ................................................................................... 91 Biểu đồ 3.19. Diễn biến giá trị của hiệu số điện thế cơ hoành theo căn nguyên thở máy ...................................................................... 93 Biểu đồ 3.20. Diễn biến hiệu suất thông khí - thần kinh theo căn nguyên thở máy ................................................................................... 95 Biểu đồ 3.21. Diễn biến công hô hấp theo căn nguyên thở máy ................... 96 Biểu đồ 3.22. Mối tương quan giữa áp lực đỉnh đường thở và điện thế đỉnh cơ hoành.................................................................................. 97 Biểu đồ 3.23. Diễn biến mức NAVA theo căn nguyên thở máy ................... 99
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Mũi tên màu trắng cho thấy “ineffective efforts” trên biểu đồ pressure- time. Mũi tên màu đỏ “ineffective efforts” trên biểu đồ flow-time ... 12 Hình 1.2. Auto-triggering gây ra do thất thoát từ bộ dây máy thở. Ghi nhận không có sự giảm áp lực đường thở trên biểu đồ pressure-time lúc bắt đầu pha hít vào, có nghĩa là không có trigger của bệnh nhân ........... 13 Hình 1.3. Mũi tên màu đỏ cho thấy “double-triggering” trên biểu đồ pressure-time. Mũi tên màu trắng chỉ “double-triggering” trên biểu đồ flow-time. ................................................................................ 14 Hình 1.4. Ví dụ về “premature cycling”. Mũi tên màu trắng cho thấy gắng sức hít vào tiếp tục sau khi kết thúc giai đoạn hít vào trên biểu đồ pressure - time. Mũi tên màu đỏ cho thấy sự thay đổi đột ngột lưu lượng thở ra gây ra do gắng sức hít vào của bệnh nhân ............... 14 Hình 1.5. Ví dụ về “Delayed cycling”. Trên biểu đồ pressure - time vòng tròn màu trắng cho thấy tăng áp lực đường thở ở gần cuối giai đoạn hít vào gây ra do co thắt cơ thở ra. ...................................... 15 Hình 1.6. Sơ đồ hoạt động của phương thức NAVA ................................... 25 Hình 1.7. Dạng sóng điện thế cơ hoành ở người khỏe và người bệnh ............ 27 Hình 1.8. Sơ đồ hoạt động của máy thở khi dùng phương thức NAVA ...... 29 Hình 2.1. Máy thở Servo-I của hãng Maquet ............................................... 43 Hình 2.2. Ống thông thực quản Edi Catheter của hãng Maquet .................. 43 Hình 2.3. Module và cáp nối của hãng Maquet ........................................... 44 Hình 2.4. Xác định vị trí Edi catheter trên monitor...................................... 46
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cai thở máy là toàn bộ quá trình giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở và ống nội khí quản, quá trình này cần được thực hiện ngay sau khi tình trạng hô hấp của bệnh nhân đã ổn định. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn còn có nhiều câu hỏi gây tranh cãi liên quan đến phương pháp tốt nhất để thực hiện quá trình này [5], [24]. Đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân là khái niệm phản ánh sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở của bệnh nhân với dòng khí cung cấp từ máy thở. Đây là yếu tố rất quan trọng, giúp bệnh nhân được hỗ trợ tốt nhất và tránh được các biến chứng trong quá trình cai thở máy [40]. Thách thức trong việc phát triển những chiến lược cai thở máy là sự mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, khi có sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở sẽ làm giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi, ngăn ngừa teo cơ hoành, tăng sự tương xứng giữa nhu cầu của bệnh nhân và hỗ trợ của máy thở [57]. Cai thở máy theo phương thức PSV được sử dụng rộng rãi nhất [50] và được vận hành tốt với hầu hết các bệnh nhân cần cai thở máy trong giai đoạn ngắn ( 8-24 giờ), song nó có thể gây phiền phức đối với cai thở máy dài ngày hơn do phương pháp này không cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi và có khả năng gây hại bởi việc làm giãn nở phổi quá mức và tiếp theo tổn thương phổi [117], tăng công hô hấp [107], [108] và tăng chỉ sô không đồng bộ máy thở - bệnh nhân. Thở máy hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh-NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist), được tác giả Christer Synderby giới thiệu lần đầu tiên năm 1999 [111] là một phương thức thở máy hỗ trợ phát triển mới nhất hiện nay. NAVA cung cấp một sự hỗ trợ tương xứng với nỗ lực thở của bệnh nhân và sử dụng hoạt động điện của cơ hoành (Edi) để kiểm soát nhịp thở hỗ trợ.
2 Cai thở máy theo phương thức NAVA được cung cấp áp lực hỗ trợ dương tương xứng với hoạt động điện của cơ hoành và kích hoạt cũng như kết thúc sự hỗ trợ một cách đồng bộ với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân theo từng nhịp thở. Mức độ hỗ trợ của máy thở đối với mỗi nhịp thở được xác định bằng giá trị tức thời của điện thế hoạt động cơ hoành và giá trị mức NAVA được cài đặt. Mức NAVA có vai trò khuếch đại tín hiệu điện thế hoạt động cơ hoành và xác định sự hỗ trợ tức thời của máy thở với từng nhịp thở, khắc phục những hạn chế của phương thức PSV do đó cải thiện mối tương tác giữa bệnh nhân và máy thở được hài hòa hơn [57], [91], [111], [130]. Các nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã cho thấy NAVA có những ưu điểm vượt trội so với PSV như phát hiện và khắc phục được các yếu tố không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, giảm được các nỗ lực thở không hiệu quả của bệnh nhân, rút ngắn thời gian thở máy, hỗ trợ cai thở máy. Ngoài ra, theo dõi điện thế hoạt động cơ hoành có thể sử dụng như một yếu tố tiên lượng trong cai thở máy [18], [120]. Ở Việt Nam, việc áp dụng cai thở máy theo phương thức NAVA chưa được triển khai rộng rãi, chúng tôi chưa thấy có công bố nào so sánh hiệu quả của NAVA và PSV trong cai thở máy, cũng như các yếu tố liên quan đến cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA[3]. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA ở bệnh nhân suy hô hấp cấp” Mục tiêu nghiên cứu: 1. So sánh hiệu quả hỗ trợ cai thở máy giữa phương thức NAVA và PSV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cai thở máy 1.1.1. Định nghĩa và các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy 1.1.1.1. Định nghĩa Cai thở máy là quá trình rút bỏ dần thở máy đối với bệnh nhân. Cai thở máy gồm hai bước: (1) giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở; (2) rút ống nội khí quản/rút canuyn mở khí quản. Quá trình thở máy gây ra nhiều biến chứng đã được biết rõ, như nhiễm trùng và chấn thương đường thở, tổn thương phổi do thở máy…, vì vậy cần tiến hành giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở và rút ống nội khí quản cho bệnh nhân càng sớm càng tốt nếu tình trạng bệnh nhân cho phép [5], [75]. Tiêu chí cơ bản của cai thở máy là bỏ được máy thở cho bệnh nhân càng sớm càng tốt khi đã giải quyết được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải thở máy. Khoảng 75% số bệnh nhân thở máy có thể bỏ được máy thở khi giải quyết được nguyên nhân khiến bệnh nhân cần tới sự hỗ trợ thở máy. Một số khác cần tiến hành cai thở máy trước khi có thể thôi thở máy. Một phần nhỏ bệnh nhân không bao giờ đáp ứng được đầy đủ các tiêu chuẩn sinh lý để quyết định thôi thở máy và đây là nhóm đối tượng phụ thuộc lâu dài vào máy thở [73]. 1.1.1.2. Các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy Trước khi xem xét một bệnh nhân có các tiêu chuẩn để quyết định ngừng sự hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá các vấn đề cơ bản sau: - Đã xử lý được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải thở máy Cần xem xét chỉ định cai thở máy mỗi khi giảm được FiO2 hoặc PEEP. Tuy nhiên, trước khi thử ngừng hỗ trợ thở máy cho người bệnh, bệnh nhân
4 phải có khả năng duy trì được tình trạng trao đổi khí của bản thân với mức hỗ trợ hô hấp tối thiểu nhất. Về phương diện oxy hoá máu, điều này có nghĩa là khi PaO2 ≥ 60mmHg với FiO2 ≤ 0.4 và PEEP ≤ 5cm H2O. Nếu bệnh nhân cần hỗ trợ oxy hoá máu ở mức cao hơn mức nói trên khi đang được thở máy, khả năng thành công khi thôi thở máy giảm đi rõ rệt. Ngoài ra, bệnh nhân phải có khả năng tự thở, có thể kiểm soát được mức thông khí của chính bản thân họ tức là không có vấn đề gì về quá trình điều khiển hô hấp và không có tình trạng thở quá nhanh, tần số thở < 30 nhịp/ phút. - Chức năng của hệ thống các cơ quan Để cai thở máy thành công, tất cả hệ thống tạng chính trong cơ thể phải có hoạt động chức năng thoả đáng. Chức năng tim mạch phải được tối ưu hoá. Trước khi tiến hành cai thở máy, các rối loạn nhịp tim, quá tải về dịch và tình trạng co bóp cơ tim phải được điều chỉnh tốt. Lý tưởng hơn, cần bảo đảm thân nhiệt bình thường trước khi bắt đầu cai thở máy. Nồng độ các chất điện giải cũng cần được duy trì ở mức bình thường. Các mất cân bằng về kali, calci, magiê và phosphat máu sẽ dẫn đến tình trạng yếu cơ. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân cũng cần được chú ý do cả chế độ nuôi dưỡng thiếu hay thừa đều có thể làm tổn hại chức năng cơ hô hấp. Các rối loạn chức năng gan, thận, hoặc đường tiêu hoá đều gây tác động bất lợi đến chức năng hô hấp[1]. - Yếu tố tinh thần Mặc dù ít gặp, song có thể thấy bệnh nhân có tình trạng lệ thuộc tâm thần vào máy thở. Vì vậy, quá trình cai thở máy nên được tiến hành theo cách hỗ trợ bệnh nhân tách dần khỏi máy thở. Đối với các bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sinh lý để tiến hành cai thở máy song lại cai thở máy thất bại và không phát hiện được bất kỳ lý do nào giải thích việc cai thở máy thất bại, cần xem xét khả năng bệnh nhân này có tình trạng lệ thuộc tâm thần vào máy thở trước khi quy kết là bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở mạn tính.
5 1.1.2. Các tiêu chuẩn để cai thở máy Trước khi xem xét một bệnh nhân có các tiêu chuẩn để quyết định ngừng sự hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá các thông số sinh lý cơ bản sau [1], [52]: - Có cải thiện về tình trạng suy hô hấp. - PaO2 ≥ 60mmHg với FiO2 ≤0,4 và PEEP≤5 cmH2O. - Bệnh nhân có khả năng tự thở. - Tình trạng huyết động ổn định. - Các chất điện giải máu trong giới hạn bình thường. - Thân nhiệt < 380C. - Tình trạng dinh dưỡng thỏa đáng. - Không có suy các hệ cơ quan chính của cơ thể. Các thông số trên cần phải được đánh giá hàng ngày. 1.1.3. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả cai thở máy 1.1.3.1. Các yếu tố và các chỉ số dự đoán cai thở máy thành công - Chỉ số thở nhanh nông (RSBI: rapid shallow breathing index, f/Vt) là tỷ số giữa tần số tự thở và thể tích lưu thông tính bằng lít. Khả năng cai máy thành công cao khi RSBI< 80, trung gian khi RSBI 80-100 và cai máy thất bại nếu RSBI>100. Đây là chỉ số được coi là nhạy và đặc hiệu nhất để dự kiến cai thở máy thành công hay thất bại. Nghiên cứu của Fadaii A cho thấy RSBI có độ nhạy cao với độ đặc hiệu thấp. RSBI≤80 là đáng tin cậy hơn RSBI≤105 như một dự báo thành công cho cai thở máy [54]. Nghiên cứu của Meade thấy RSBI 6cmH2 O, nói lên tăng công thở và/hoặc tăng chỉ huy hô hấp của bệnh nhân (có thể do hỗ trợ của máy thở không đủ). Giảm P0,1 khi giá trị
6 0 – 1,9 cmH2O (tức là 0 đến 1,9) nói lên giảm công thở và/hoặc giảm chỉ huy hô hấp của bệnh nhân (có thể do hỗ trợ của máy thở quá mức). Giá trị P0,1 >4 – 6 cmH2 O chỉ dẫn cai máy thất bại [1], [8], [9]. - Áp lực hít vào tối đa (MIP: Maximum inspiratory pressure). MIP dự đoán kém chính xác sự thành công của cai thở máy (≤ -20-25 cmH2 O). Chỉ số này biểu thị chiều dài và lực cơ hô hấp trong thì thở vào gắng sức, không đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân nhưng nó phụ thuộc vào kỹ thuật đo đạc [98]. - Thông khí phút (MV: minute ventilation). Liên quan giữa thông khí phút và PaCO2 rất chặt chẽ. Nó là một yếu tố để xem xét khi cai máy thở. Giá trị bình thường MV là 6-10 lít/phút, khi MV
7 Cai máy đến kiệt sức. Auto-PEEP. Tăng công hô hấp quá mức. Tình trạng dinh dưỡng kém. Nuôi dưỡng quá mức. Suy tim trái. Giảm nồng độ magie và phosphat máu. Tình trạng sốt, nhiễm trùng. Suy các tạng chính. Hạn chế kỹ thuật và phương tiện. - Cai thở máy đến kiệt sức Một trong những sai lầm lớn nhất thường gặp khi cai thở máy là để bệnh nhân cai thở máy đến kiệt sức. Cần theo dõi sát tần số thở, thể tích khí lưu thông, tần số tim và huyết áp vì đây là những dấu hiệu báo hiệu bệnh nhân có tình trạng gắng sức quá mức hay không. Khi tiến hành cai thở máy kéo dài trong nhiều ngày phải chú ý đến bệnh nhân có được những khoảng thời gian được nghỉ ngơi [18], [48], [92], [112]. - PEEP nội sinh (Auto-PEEP) Auto-PEEP là hiệu số giữa áp lực phế nang luôn cao hơn áp lực khí quyển ở cuối thì thở ra. Có auto-PEEP có nghĩa là áp lực phế nang luôn cao hơn áp lực khí quyển. Auto-PEEP giúp cho phổi bệnh nhân không trở về bình thường khi thì thở ra kết thúc mà vẫn còn dòng khí thở ra. Auto-PEEP là vấn đề thường gặp ở nhiều bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính trong quá trình cai thở máy dài ngày. Auto-PEEP làm tăng gradient áp lực cần thiết để thở vào bất kể bệnh nhân thở máy hay tự thở. Ở những bệnh nhân này, dùng CPAP rất quan trọng để làm cân bằng áp lực giữa phế nang và áp lực trong dây thở của máy thở. Mức CPAP này thường chọn trong khoảng từ 5 – 10 cmH2O và được điều chỉnh tuỳ theo quan sát nỗ lực hít của bệnh nhân trên lâm sàng. Khi
8 mức PEEP cân bằng thoả đáng với auto-PEEP thì ta sẽ quan sát được trên lâm sàng cải thiện dấu hiệu chỉ dẫn tình trạng gắng sức của bệnh nhân, ví dụ như giảm có kéo cơ hô hấp, giảm tần số thở, giảm tần số tim. Khi bệnh nhân kích hoạt máy thở tần số thở của bệnh nhân bằng với tần số máy thở [1], [9]. - Tình trạng thăng bằng dinh dưỡng và thăng bằng điện giải Suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới khả năng hô hấp và cai thở máy, thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thở máy kéo dài. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm khả năng bảo vệ chống đỡ với các tác nhân bên ngoài. Suy dinh dưỡng làm teo cơ hoành, cơ hô hấp phụ, làm giảm khối lượng cơ, giảm khả năng co bóp và sức chịu đựng của cơ hô hấp, giảm đáp ứng thông khí đối với giảm oxy máu và tăng carbonic máu [45], [48], [79], [99], [126]. Tuy nhiên cung cấp quá nhiều glucide sẽ làm tăng tạo carbonic gây khó khăn cho quá trình cai thở máy do làm tăng công hô hấp, tăng thông khí phút [1], [6], [7], [22], [53]. Việc nuôi dưỡng thích hợp, đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, đặc biệt là albumin, transferrin làm tăng khả năng cai máy thở thành công [9], [17]. Năng lượng thích hợp là 2000 – 3000 kcal/24 giờ. Mất thăng bằng điện giải sẽ gây tình trạng yếu cơ, nhất là giảm nồng độ kali, magie, phosphat và calci máu sẽ làm giảm chức năng cơ hô hấp [1]. - Suy hệ thống tạng chính, nhiễm trùng, sốt Suy bất kì một tạng chính nào trong cơ thể đều có thể góp phần vào cai thở máy thất bại. Sốt và nhiễm trùng là các vấn đề cần được quan tâm đặc biệt do gây tăng tiêu thụ oxy và tăng sản sinh cacbon điôxít dẫn đến tăng công hô hấp. Có nhiều cơ chế tăng công hô hấp như tăng shunt trong phổi, giảm co bóp cơ hoành thứ phát sau nhiễm trùng, teo cơ hoành do dị hoá. Cai thở máy chỉ thực hiện khi nhiễm khuẩn đã được kiểm soát thể hiện trên lâm sàng (hết sốt, bạch cầu giảm), Xquang và xét nghiệm vi khuẩn. Khi sốt cứ tăng 10C làm tăng tạo carbonic và tiêu thụ oxy lên 5% dẫn đến tăng nhu cầu thông khí, do vậy làm mệt cơ hô hấp [18], [92].