Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser Hol: YAG

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:197

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của Luận án nhằm nghiên cứu kết quả, độ an toàn cảu phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng laser Holmium: YAG không dùng C-Arm điều trị sỏi niệu quản tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-1014. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser Hol: YAG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG LASER HOL: YAG LUẬN N TI N S Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG GIANG NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N B»NG PH¦¥NG PH¸P T¸N SáI NéI SOI NG¦îC DßNG Sö DôNG LASER HOL: YAG Chuyên ngành : Ngoại thận và tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN N TI N S Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : 1. GS.TS. Trần Quán Anh 2. PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn r n u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học- nh vi n Vi t c, Tr ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n kho Tâm nh r n n - Tr ng kho Phẫu thuật Tiết ni u - nh vi n Vi t c ã dìu dắt, chỉ bảo tận tình, cung cấp cho tôi những kiến th c và kinh nghi m quý trong suốt qu trình thực hi n luận n nà . Tôi xin trân trọng cảm ơn: n gi m hi u, Kho S u i học, môn Ngo i thận – tiết ni u Tr ng i học Y Hà N i n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p, T L u trữ h sơ nh vi n hữu ngh Vi t c n Gi m ốc- Trung tâm N m học nh vi n hữu ngh Vi t c. ã t o mọi iều ki n thuận l i, giúp ỡ tôi trong qu trình thực hi n ề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn b n bè, ng nghi p ã ng vi n, giúp ỡ tôi trong qu trình học tập, nghi n c u. Cuối cùng tôi dành tất cả tình cảm u quý tới những ng i thân trong gi ình ã hết lòng vì tôi trong cu c sống và học tập. Hà N i, ngày tháng năm 2021 Trịnh Ho ng Gi ng
LỜI CAM ĐOAN T i là Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan: 1. Đ y là luận án do ản th n t i tr c tiếp th c hiện dƣới s hƣớng dẫn của Thầy GS.TS. Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành. 2. C ng trình này kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu nào khác ã ƣợc c ng ố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hoàn toàn chính xác, trung th c và khách quan, ã ƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghi n cứu. T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này./. Hà N i, ngày tháng năm 2021 Ngƣời viết c m đo n Trịnh Ho ng Gi ng
DANH MỤC VI T TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 ĐM Động mạch 3 EHL Electrohydraulic lithotripsy S ng thủy l c 4 EKL Electrokinetic lithotripsy Điện ộng l c 5 NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu 6 NQ Niệu quản 7 NSAIDs Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Thuốc chống vi m kh ng steroid Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock 8 SWL/ESWL Wave Lithotripsy Tán sỏi ngoài cơ thể 9 TK Thần kinh 10 TM Tĩnh mạch 11 TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể 12 TSNS Tán sỏi nội soi 13 TSNSND Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng 14 LSQD Lấy sỏi qua da 15 UIV Urographie intra veineuse Chụp X-Quang niệu ồ tĩnh mạch 16 VCUG Voiding cystourethrography Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo khi tiểu 17 VK Vi khuẩn 18 WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG ..................................................... 3 1.1.1. Vị trí, ƣờng i, kích thƣớc ............................................................. 3 1.1.2. Liên quan ......................................................................................... 4 1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản ............................................... 10 1.1.4. Tĩnh mạch ...................................................................................... 12 1.1.5. Bạch mạch ..................................................................................... 12 1.1.6. Cấu tạo của niệu quản .................................................................... 12 1.2. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ TIẾT NIỆU TRÊN ................................................................................ 14 1.2.1. Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ...................................... 14 1.2.2. Quy trình và kỹ thuật chụp ............................................................ 17 1.2.3. Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ...................... 18 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN......................................................................................... 21 1.3.1. Phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể .................................................. 21 1.3.2. Phƣơng pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản ............. 22 1.3.3. Lấy sỏi qua da ................................................................................ 23 1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG ........ 24 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG............................................................. 37 1.4.1. Tr n thế giới................................................................................... 37 1.4.2. Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser tại Việt Nam ......................................................................................... 39
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU ............. 40 2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..................................... 40 2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 40 2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 40 2.3.1. Cỡ mẫu ........................................................................................... 40 2.3.2. Đối tƣợng nghi n cứu .................................................................... 40 2.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 41 2.4.1. Đặc iểm chung của nh m nghi n cứu ......................................... 41 2.4.2. Đặc iểm l m sàng và cận l m sàng .............................................. 42 2.4.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng sử dụng năng lƣợng laser Holmium: ..................................................................... 45 2.4.4. Đánh giá kết quả và ộ an toàn tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser Hol: YAG ............................................................................... 50 2.4.5. Đánh giá một số yếu tố li n quan .................................................. 55 2.5. THU THẬP VÀ X L SỐ LIỆU THỐNG KÊ ................................ 57 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 57 Chƣơng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 58 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 58 3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................. 65 3.2.1. Kết quả về kỹ thuật trong mổ ........................................................ 65 3.2.2. Kết quả ngay sau mổ...................................................................... 67 3.2.3. Kết quả sau theo dõi 1 tháng ......................................................... 72 3.2.4. Kết quả sau theo dõi xa.................................................................. 76 3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI .. 80 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 93 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 93 4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 93
4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp ........................................................................ 95 4.1.3 Tình trạng éo phì với chỉ số BMI ................................................. 96 4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp của ệnh nh n sỏi niệu quản .................. 96 4.1.5. Vai tr của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn oán sỏi niệu quản ......................................................................................... 97 4.2. KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG S DỤNG LASER HOLMIUM: ...................... 99 4.2.1. Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản....................................................... 99 4.2.2. Kỹ thuật ....................................................................................... 103 4.2.3. Kết quả ......................................................................................... 111 4.2.4 Kết quả sau theo dõi ..................................................................... 125 4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ........................... 139 4.3.1. Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật ............................................... 139 4.3.2. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi sau 1 tháng ............... 145 4.3.3. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi xa .............................. 146 K T LUẬN .................................................................................................. 147 DANH MỤC C C CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LI U THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Ph n ố tuổi và giới của ệnh nh n theo nh m.............................. 58 Bảng 3.2. Tiền sử ệnh tiết niệu của ệnh nh n ............................................. 60 Bảng 3.3. Đặc iểm BMI của ệnh nh n trong nghi n cứu ............................ 60 Bảng 3.4. Triệu chứng l m sàng chính khi vào viện ...................................... 61 Bảng 3.5. Kích thƣớc sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ................................ 61 Bảng 3.6. Số lƣợng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ................................... 62 Bảng 3.7. Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ......................................... 62 Bảng 3.8. Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT ............... 62 Bảng 3.9. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT ......................................... 63 Bảng 3.10. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT ................................... 63 Bảng 3.11. Lƣu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim CLVT .............................................................................................. 63 Bảng 3.12. Kết quả chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị .................................... 64 Bảng 3.13. Kết quả si u m phát hiện sỏi ....................................................... 64 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm c ng thức máu .............................................. 64 Bảng 3.15. Tình trạng lỗ niệu quản ................................................................. 65 Bảng 3.16. Hẹp niểu quản ............................................................................... 66 Bảng 3.17. Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi ....................................... 66 Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 66 Bảng 3.19. Tai iến trong mổ.......................................................................... 67 Bảng 3.20. Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi ........................................................ 67 Bảng 3.21. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 67 Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi............................................................ 68 Bảng 3.23. Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ .......................... 69 Bảng 3.24. Tỷ lệ sạch sỏi với kích thƣớc sỏi .................................................. 69 Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi với số lƣợng sỏi ..................................................... 70
Bảng 3.26. Thời gian nằm viện ....................................................................... 71 Bảng 3.27. Kết quả ngay sau mổ .................................................................... 72 Bảng 3.28. Kết quả khám lại tr n l m sàng .................................................... 72 Bảng 3.29. Kết quả c n mảnh sỏi sau 1 tháng ................................................ 73 Bảng 3.30. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với vị trí sỏi ........................................ 74 Bảng 3.31. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi ............................... 74 Bảng 3.32. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với số lƣợng sỏi .................................. 75 Bảng 3.33. Mức ộ giãn của thận tr n si u m sau 1 tháng ........................... 75 Bảng 3.34. Vị trí ống th ng JJ và tỷ lệ th c hiện rút dẫn lƣu sau khám lại .... 76 Bảng 3.35. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 76 Bảng 3.36. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT sau 3 tháng .................... 77 Bảng 3.37. Diễn tiến ứ nƣớc thận sau 3 thángsau TSNSND .......................... 78 Bảng 3.38. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng ........ 78 Bảng 3.39. Biến chứng xa ............................................................................... 79 Bảng 3.40. Kết quả iều trị xa ........................................................................ 79 Bảng 3.41. Chỉ số Creatinin và Ure tại các thời iểm nghi n cứu ................. 79 Bảng 3.42. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ và kích thƣớc chiều dọc sỏi, vị trí sỏi ........................................................................................... 80 Bảng 3.43. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lƣu th ng qua vị trí sỏi ............................................................................................... 81 Bảng 3.44. Li n quan giữa kết quả iều trị gần với chỉ số BMI ..................... 81 Bảng 3.45. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt máy soi niệu quản ........... 82 Bảng 3.46. Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật .............................. 82 Bảng 3.47. Li n quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ ........................ 82 Bảng 3.48. Li n quan giữa BMI với iến chứng sau mổ ................................ 83 Bảng 3.49. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống th ng JJ .................... 83 Bảng 3.50. Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại của phẫu thuật ...... 83
Bảng 3.51. Li n quan giữa khả năng ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi ... 84 Bảng 3.52. Li n quan giữa mức ộ giãn với kết quả sau mổ .......................... 84 Bảng 3.53. Li n quan giữa tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết quả sau mổ .... 85 Bảng 3.54. Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng ặt máy soi niệu quản ..... 85 Bảng 3.55. Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật ........................ 85 Bảng 3.56. Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ .................. 86 Bảng 3.57. Li n quan giữa vị trí sỏi với iến chứng sau mổ .......................... 86 Bảng 3.58. Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật ...... 86 Bảng 3.59. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với vị trí sỏi ............. 87 Bảng 3.60. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với số lƣợng sỏi ....... 87 Bảng 3.61. Liên quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với mức ộ giãn thận .... 88 Bảng 3.62. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi ... 88 Bảng 3.63. Li n quan của iến chứng sau 1 tháng với kích thƣớc, vị trí và số lƣợng sỏi.......................................................................................... 89 Bảng 3.64. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với vị trí sỏi ........................... 89 Bảng 3.65. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với số lƣợng sỏi ..................... 90 Bảng 3.66. Liên quan giữa kết quả iều trị xa với mức ộ giãn thận ............. 90 Bảng 3.67. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với kích thƣớc sỏi .................. 91 Bảng 3.68. Li n quan của iến chứng xa với kích thƣớc, vị trí và số lƣợng sỏi .. 91 Bảng 3.69. Li n quan giữa iến chứng và thời gian phẫu thuật ..................... 92 Bảng 3.70. Li n quan giữa iến chứng và tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể .......... 92 Bảng 4.1. Kết quả iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ.. 112 Bảng 4.2. Kết quả iều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngƣợc dòng có sử dụng C-Arm hỗ trợ .................................................................. 114
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu ồ 3.1. Ph n ố số lƣợng ệnh nh n theo giới ....................................... 59 Biểu ồ 3.2. Ph n ố nghề nghiệp của ối tƣợng nghi n cứu ........................ 59 Biểu ồ 3.3. Khả năng ặt máy soi niệu quản trong phẫu thuật ..................... 65 Biểu ồ 3.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ .................................................................. 68 Biểu ồ 3.5. Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật ..................... 70 Biểu ồ 3.6. Kết quả chung sau mổ ................................................................ 71 Biểu ồ 3.7. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng ........................................................... 73 Biểu ồ 3.8. Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng ........................................................... 77
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Đƣờng i của niệu quản nhìn từ phía trƣớc ...................................... 3 Hình 1.2. Ph n chia oạn niệu quản.................................................................. 4 Hình 1.3. Li n quan của niệu quản mặt trƣớc ................................................... 5 Hình 1.4. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nam giới ............................... 7 Hình 1.5. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nữ giới .................................. 8 Hình 1.6. Niệu quản oạn chạy trong thành àng quang .................................. 9 Hình 1.7. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản ............................................. 10 Hình 1.8. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản oạn thấp ............................ 11 Hình 1.9. Hình ảnh cắt ngang của niệu quản .................................................. 13 Hình 1.10. Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT ....................................... 19 Hình 1.11. Sỏi niệu quản 1/3 dƣới oạn trong thành bàng quang trên phim CLVT ................................................................................................ 19 Hình 1.12. Cấu tạo máy phát laser .................................................................. 27 Hình 1.13. Đặt máy tán sỏi niệu quản ngƣợc dòng......................................... 35 Hình 2.1. Hình ảnh thận ứ nƣớc theo 4 mức ộ .............................................. 44 Hình 2.2. Máy soi niệu quản ........................................................................... 45 Hình 2.3. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz .................... 45 Hình 2.4. Máy phát laser và dây tán ............................................................... 46 Hình 2.5. Dụng cụ tán sỏi nội soi .................................................................... 46 Hình 2.6. Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n 1 hoặc 2 d y dẫn ƣờng ........... 48 Hình 2.7. Động tác xoay máy soi 180 ........................................................... 49 Hình 4.1. Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser...................................................... 106 Hình 4.2. Thiết ị Stone Cone....................................................................... 110
1 ĐẶT VẤN ĐỀ S gia tăng của sỏi niệu quản ang trở thành một vấn ề toàn cầu ởi những gánh nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho ngƣời d n cũng nhƣ hệ thống y tế [1]. Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung quanh, vì vậy nếu kh ng ƣợc iều trị sớm sẽ g y nhiều iến chứng thậm chí nguy hiểm ến tính mạng hay suy thận [2]. Tr n thế giới, sỏi niệu quản ang ngày càng gia tăng với ƣớc tính 7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Ch u Âu và 1- 5% ở Ch u Á [3] .Trong , tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản ở cộng ồng ch u Á l n ến 60-80% [4]. Việt Nam là một nƣớc nằm trong khu v c vành ai sỏi của thế giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4]. Nhiều nghi n cứu ã chỉ ra rằng iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu quả kh ng cao, và các phƣơng pháp mổ mở thƣờng dẫn ến nhiều thƣơng tổn cũng nhƣ iến chứng [5]. Cùng với s phát triển của c ng nghệ, nhiều phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản hiệu quả và ít g y tổn thƣơng ã ƣợc ứng dụng nhƣ: Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy) [6]…. Trong hai thập kỷ trở lại y, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser ngày càng trở n n phổ iến ởi s an toàn và hiệu quả trong iều trị sỏi niệu quản. Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) ã ƣợc sử dụng nhƣ một ti u chuẩn vàng ể tán sỏi ởi tính hiệu quả, tác dụng ối với mọi thành phần sỏi , i hỏi ít nh n l c, chi phí phù hợp với ất nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam và rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nh n [7],[8],[9]. Hiện nay các nghi n cứu tr n thế giới ánh giá kết quả iều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ trong mổ cho tỷ lệ thành c ng cao [10].
2 Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến khám tiết niệu. Trong , khoảng 35%- 38% trƣờng hợp sỏi niệu quản c chỉ ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trƣớc s gia tăng kh ng ngừng này, từ tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG [13]. Trong iều kiện hiện nay nhiều cơ sở tuyến dƣới kh ng c máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản ƣợc phẫu thuật ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG vẫn ang là s l a chọn hiệu quả trong iều trị [14],[15],[16]. Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các ồng nghiệp về phƣơng pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u: 1. Nghi n c u kết quả, n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm iều tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014. 2. nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết quả iều tr sỏi ni u quản bằng ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng c dòng sử dụng năng l ng l ser Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh Vi t c gi i o n 2013-2014.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG 1.1.1. Vị trí, đƣờng đi, kích thƣớc Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nƣớc tiểu từ 2 thận ến àng quang, giới hạn phía tr n là ể thận và phía dƣới là lỗ niệu quản ổ vào àng quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), ƣờng kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày, li n tiếp với ể thận ở tr n ởi một chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ , niệu quản chạy xuống dƣới và hơi vào trong ở trƣớc cơ thắt lƣng lớn, qua lỗ chậu tr n (eo tr n), ắt chéo các ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, rồi chếch ra trƣớc ổ vào áy àng quang. Vậy tr n ƣờng i, niệu quản ã qua 2 oạn lớn: ở sau ổ ụng hay c n gọi oạn ụng và ở trong chậu nhỏ hay c n gọi oạn chậu ( oạn tiểu khung). Về mặt giải phẫu, niệu quản ƣợc chia ra làm 3 oạn: oạn ụng, oạn chậu ( oạn tiểu khung) và oạn niệu quản chạy trong thành bàng quang [19]. Hìn 1 1 n đi của niệu quản n ìn từ p ía tr ớc (Ngu n: Sk nd l kis J.E, 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom ) [20]
4 Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm 3 oạn tƣơng ứng: niệu quản 1/3 trên- giữa- dƣới. Hìn 1 2 ân c ia đoạn niệu quản [21], [22] (Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n và iều tr b nh sỏi tiết ni u – Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản) Vị trí ối chiếu l n ề mặt là một ƣờng i từ một iểm ở mặt phẳng qua m n vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hƣớng dẫn thẳng ứng xuống dƣới, hơi chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu. Đƣờng kính n i chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ nối với ể thận; ở chỗ chắt chéo trƣớc các mạch chậu khi qua eo tr n; và ở oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối cùng này là phần hẹp nhất. 1.1.2. Liên quan Niệu quản gồm c 2 oạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: oạn ụng và oạn chậu ( oạn tiểu khung) và 1 oạn niệu quản chạy trong thành bàng quang.
5 1121 oạn bụn Niệu quản oạn ụng nằm ở sau phúc mạc ắt ầu từ ể thận, ngay phía sau ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17]. Hìn 1 3 Liên quan của niệu quản mặt tr ớc (Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International) 1. Tá tràng 2. Ni u quản 3. Cơ thắt l ng chậu 4. M m c treo tràng d ới 5. M sinh dục 6. Thần kinh sinh dục- ùi 7. M i tràng sigm 8. M trực tràng tr n - Liên quan sau: niệu quản chạy trƣớc cơ thắt lƣng to, và qua trƣớc ỉnh mỏm ngang các ốt sống thắt lƣng khoảng từ L2-L5. Tr n ƣờng i, ở tr n niệu quản ắt chéo ở trƣớc d y thần kinh sinh dục ùi; và ở dƣới niệu quản ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung (ở n trái) hay phần ầu của ộng mạch chậu ngoài (ở n phải) ể vào chậu h ng. - Li n qu n tr ớc: Niệu quản oạn ụng lu n nằm sau phúc mạc, ƣợc phúc mạc che phủ, và ị ắt chéo ở trƣớc ởi các ộng mạch sinh dục. Niệu
6 quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; khi i xuống ở ngoài tĩnh mạch chủ dƣới, lại ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng phải, hồi ại tràng; tới gần lỗ chậu tr n thì i qua phía sau phần dƣới mạc treo tiểu tràng và oạn tận của hồi tràng. C n niệu quản trái ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng trái, nhánh mạch mạc treo tràng dƣới, hỗng tràng và tới gần lỗ chậu trái thì qua phía sau ại tràng sigma và mạc treo của n , nằm ở sau ngách gian sigma. Tính từ ƣờng giữa sang thành n trái ở vị trí này các cấu trúc lần lƣợt nhận thấy là: ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái và ĐM-TM sinh dục [23]. Do s khác nhau về li n quan, khi mổ oạn ụng của niệu quản trái dễ ộc lộ hơn niệu quản phải. Niệu quản oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị ao phủ ởi phúc mạc tạo thành nếp niệu quản. Ngay gần nếp niệu quản là các nếp kế cận do mạch sinh dục tạo n n nhƣ ở nữ giới là do phần phễu của v i trứng và d y chằng treo uồng trứng. Niệu quản oạn ụng thƣờng gặp chấn thƣơng là ở phần gần lỗ chậu tr n này do mạch sinh dục và niệu quản cùng ị ao phủ trong phúc mạc [23]. 1122 oạn c ậu Phần chậu của niệu quản dài khoảng 15cm [23]. Đi từ lỗ chậu tr n tới àng quang, trong m li n kết dƣới phúc mạc của ổ chậu. Ở cả 2 giới, lúc ầu oạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy ắt chéo phía trƣớc các ộng mạch chậu, ở n phải ắt chéo phần ầu của ộng mạch chậu ngoài và n trái ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung, chạy dọc theo thành chậu n i xuống ở phía sau ngoài thành n chậu h ng, dọc theo ờ trƣớc khuyết ngồi lớn; tới ối diện gai ngồi thì quặt ra trƣớc và vào trong, chạy trong m xơ mỡ ở tr n cơ n ng hậu m n ể tới áy àng quang [23].
7 - Ở n m: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng, niệu quản nằm trƣớc ộng mạch chậu trong; sau là tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lƣng cùng và khớp cùng chậu. N chạy tr n mạc cơ ịt trong, và lần lƣợt ắt chéo ộng mạch rốn, thần kinh ịt, ộng mạch và tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng quang dƣới và ộng mạch tr c tràng dƣới. Hìn 1 4 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nam iới (Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)[23] 1. Niệu quản 2. ĐM chậu chung 3. Đám rối hạ vị tr n 4. ĐM chậu ngoài 5. ĐM chậu trong 6. ĐM & TM tinh hoàn 7. ĐM & TM ại tràng Sigma 8. ĐM & TM tr c tràng tr n 9. TK hạ vị 10. ĐM ại tràng giữa 11. TK sinh dục- ùi 12. ĐM ống dẫn tinh 13. Đám rối chậu hạ vị trong 14. ĐM & TM àng quang dƣới 15. ĐM & TM àng quang tr n Đoạn i ra trƣớc và vào trong ể tới mặt sau àng quang, niệu quản ị ống dẫn tinh ắt chéo ở tr n và ở trƣớc, từ ngoài vào trong. Sau ,n i xuống ở trƣớc ầu tr n túi tinh, rồi xuy n chếch vào trong thành àng quang ở góc ngoài tam giác bàng quang (trigonum vesicae). Khi ổ vào àng quang,