Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:157

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân" mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) không phẫu thuật được trước khi xạ trị lập thể định vị thân; Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) bằng xạ trị lập thể định vị thân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------------------------- PHẠM VĂN LUẬN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 --------------------- PHẠM VĂN LUẬN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN Chuyên ngành: Nội hô hấp Mã số: 62.72.01.44 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn 1. PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến 2. PGS.TS. Lê Ngọc Hà HÀ NỘI – 2022
iii LỜI CAM ĐOAN Tôi là PHẠM VĂN LUẬN - Nghiên cứu sinh Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chuyên ngành Nội Hô hấp, tôi xin cam đoan: - Đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến và PGS.TS. Lê Ngọc Hà, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. - Các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thu thập số liệu nghiên cứu. - Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Phạm Văn Luận
iv LỜI CẢM ƠN
v MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương I............................................................................................................ 3 TỔNG QUAN ................................................................................................... 3 1.1. Khái quát chung về ung thư phổi .............................................................. 3 1.1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi ................................................................. 3 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi giai đoạn sớm ............. 4 1.1.3. Chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ ........................................... 13 1.1.4. Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm ...................................................... 19 1.2. Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân ........ 25 1.2.1. Giới thiệu về xạ trị lập thể định vị thân ............................................... 25 1.2.2. Liều hiệu quả sinh học trong xạ trị lập thể định vị thân cho UTPKTBN giai đoạn sớm. ................................................................................................. 27 1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định xạ trị lập thể định vị thân UTPKTBN ...... 29 1.2.4. Liều và phân liều xạ trị lập thể định vị thân ở BN UTPKTBN. ........... 29 1.2.5. Các nghiên cứu về xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm .................................................................................................. 33 Chương II ........................................................................................................ 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. .............................................................................. 42 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu ............................................................................ 42 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 42 2.2.4. Các bước tiến hành ................................................................................ 43 2.2.5. Các phương tiện và quy trình điều trị .................................................. 45 2.2.6. Phương pháp đánh giá .......................................................................... 47 2.2.7. Theo dõi BN sau điều trị ...................................................................... 48
vi 2.3. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 53 2.4. Xử lý số liệu: ............................................................................................ 53 Chương III ....................................................................................................... 55 KẾT QUẢ ....................................................................................................... 55 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) trước khi xạ trị lập thể định vị thân. ..................................................................................................... 55 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ................................................... 55 3.1.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT ................................................................. 60 3.2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. .......................................................................................... 61 3.2.1. Lập kế hoạch điều trị ............................................................................ 61 3.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị ..................................................................... 63 3.2.3. Đánh giá thời gian sống thêm .............................................................. 67 3.2.4. Tác dụng không mong muốn ............................................................... 79 Chương IV ....................................................................................................... 82 BÀN LUẬN .................................................................................................... 82 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của BN ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) trước khi xạ trị lập thể định vị thân............................ ...................................................................................... 82 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: ................................................... 82 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT ................................................................. 87 4.2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. .......................................................................................... 89 4.2.1. Lập kế hoạch điều trị ............................................................................ 89 4.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị ..................................................................... 91 4.2.3. Đánh giá thời gian sống thêm .............................................................. 96 4.2.4. Tác dụng không mong muốn ............................................................. 109
vii 4.3. Hạn chế của đề tài: ................................................................................ 111 KẾT LUẬN ................................................................................................... 112 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) không phẫu thuật được, trước khi xạ trị lập thể định vị thân. .............................................................. 112 2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. ........................................................................................ 112 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 114
viii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng anh Tiếng việt ACCP American College of Chest Hội các nhà lồng ngực Hoa Physicians Kỳ ALK Anaplastic lymphoma kinase AJCC American Joint Committee on Ủy ban ung thư Hoa Kỳ Cancer ASTRO American Society for Radiation Hội xạ trị ung thư Hoa Kỳ Oncology ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ BED Biologically effective doses Liều hiệu quả sinh học BN Bệnh nhân CEA Carcinoembryonic antigen Kháng nguyên biểu mô phôi CLS Cận lâm sàng COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Disease tính CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính CTLA-4 Cytotoxic T-lymphocyte antigen - Kháng nguyên tế bào 4 lympho T gây độc CTV Clinical Target Volume Thể tích bia lâm sàng DLCO Diffusing capacity of lung for Khả năng khuếch tán của carbon monoxide phổi với carbon monoxid ECOG Eastern Cooperative Oncology Nhóm hợp tác về ung thư Group miền Đông EGFR Epidermal Growth Factor Thụ thể của yếu tố phát Receptor triển biểu bì ESMO European Society for Medical Hội ung thư Châu Âu Oncology
ix FEV1 Forced expiratory volume in one Thể tích thở ra tối đa trong second 1 giây FISH Fluorescence in situ hybridization Lai tại chỗ phát huỳnh quang GTV Gross Tumor Volume Thể tích khối u thô HC Hóa chất IHC Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch IASLC the International Association for Hội nghiên cứu ung thư the Study of Lung Cancer phổi Thế giới IV Irradiated Volume Thể tích chiếu xạ LS Lâm sàng MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ NCCN National Comprehensive Cancer Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ Network NSE Neuron specific enolase Enzym enolase đặc hiệu thần kinh ORR Objective Response Rate Tỉ lệ đáp ứng khách quan OS Overall Survival Thời gian sống thêm toàn bộ PD-1/PD-L1 Programmed Death-1/ Yếu tố gây chết theo Programmed Death-Ligand 1 chương trình 1/ phối tử yếu tố chết theo chương trình 1 PET/CT Positron Emission Tomography - Chụp cắt lớp phát xạ Computed Tomography Positron
x PFS Progression Free Survival Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển Pro-GRP Progastrin-releasing peptide Peptide giải phóng progestrin PS Performance status Tình trạng toàn thân PTV Planning Target Volume Thể tích bia lập kế hoạch RFA Radiofrequency Ablation Đốt sóng cao tần RTOG Radiation Therapy Oncology Nhóm xạ trị ung thư Group. SBRT Stereotactic Body Radiation Xạ trị lập thể định vị thân Therapy SCC Squamous cell carcinoma antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô vảy SCLC Small cell lung cancer Ung thư phổi tế bào nhỏ T, N, M Tumor, Node, Metastases Khối u, hạch, di căn xa TKI Tyrosin Kynase Inhibitor Ức chế men Tyrosin Kynase TV Treated Volume Thể tích điều trị UTP Ung thư phổi UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ VATS Video assisted Thoracic surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ Video WHO World Health Organization Tổ chức y tế Thế giới XT Xạ trị
xi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học ung thư phổi theo WHO năm 2015 .... 14 Bảng 1.2. Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTP theo Liên ủy ban về Ung thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer - AJCC) phiên bản 7. 2010 ................................................................................................................... 16 Bảng 1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh UTP theo Liên ủy ban về Ung thư Mỹ năm 2010. ........................................................................................... 17 Bảng 1.4. Kết quả xạ trị đơn thuần UTPKTBN giai đoạn sớm ................ 25 Bảng 1.5: Liều/ phân liều phổ biến trong SBRT ung thư phổi. ................ 32 Bảng 1.6. Liều giới hạn cho cơ quan lành trong SBRT............................ 32 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn RECIST 1.1 đánh giá đáp ứng điều trị với khối u. 49 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn PERCIST 1.0 đánh giá đáp ứng điều trị với khối u ................................................................................................................... 49 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân được SBRT.................. 55 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh nhân nghiên cứu .... 55 Bảng 3.3: Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh…………………………...56 Bảng 3.4 Triệu chứng vào viện của bệnh nhân nghiên cứu...................... 56 Bảng 3.5: Chỉ số dấu ấn sinh học CEA và Cyfra 21-1 ............................. 57 Bảng 3.6: Kích thước u phổi trên CT ngực trước điều trị ........................ 58 Bảng 3.7: Phân giai đoạn khối u trước điều trị trên CT ngực theo AJCC 7 ................................................................................................................... 59 Bảng 3.8: Mối tương quan giữa nồng độ CEA, Cyfra 21-1, kích thước khối u trên CT ngực .................................................................................. 59
xii Bảng 3.9: Phân týp mô bệnh học theo WHO 2015. ................................. 59 Bảng 3.10: Giá trị trung bình một số chỉ tiêu thông khí phổi trước điều trị ................................................................................................................... 60 Bảng 3.11: Mức độ tăng chuyển hóa FDG biểu hiện qua chỉ số SUVmax ................................................................................................................... 60 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa SUVmax với một số triệu chứng LS, CLS……………………………………………………………………...61 Bảng 3.13. Chỉ định điều trị SBRT........................................................... 61 Bảng 3.14: Liều hiệu quả sinh học (BED) trong SBRT ........................... 62 Bảng 3.15: Đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng theo RECIST 1.1 ....... 63 Bảng 3.16: So sánh đáp ứng sau 3 tháng theo RECIST 1.1 và PERCIST 1.0.............................................................................................................. 63 Bảng 3.17: Thời gian theo dõi BN nghiên cứu………...………………..65 Bảng 3.18: Đáp ứng điều trị của BN trong suốt quá trình theo dõi .......... 65 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đáp ứng SBRT theo vị trí u phổi ............ 65 Bảng 3.20: So sánh mức độ đáp ứng SBRT giữa 2 hệ thống xạ trị .......... 66 Bảng 3.21: Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại thời điểm 1, 2 và 3 năm ................ 66 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa giá trị SUVmax trước điều trị với........... 66 tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm ......................................................... 66 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa tỉ lệ kiểm soát tại chỗ theo PERCIST tại thời điểm 3 tháng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm ...................... 67 Bảng 3.24: Giá trị tiên lượng của một số đặc điểm CLS đối với PFS...... 77 Bảng 3.25: Giá trị tiên lượng của một số đặc điểm CLS đối với OS ....... 77
xiii Bảng 3.26: Mối liên quan giữa tỉ lệ sống còn 2, 3, 4, 5 năm với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 2 năm ..................................................................................... 78 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa tỉ lệ sống còn 3, 4, 5 năm với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 3 năm ..................................................................................... 79 Bảng 3.28: Tỉ lệ các tác dụng không mong muốn sau SBRT................... 79 Bảng 3.29: Phân loại mức độ viêm phổi sau xạ ....................................... 80 Bảng 3.30: Sự thay đổi giá trị trung bình của một số chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau SBRT ............................................................................ 80 Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tác dụng không mong muốn với liều và phân liều điều trị ....................................................................................... 81
xiv DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: U phổi ngoại vi thùy dưới phổi phải trên CT ngực. ................... 9 Hình 1.2: Nốt mờ thùy trên bên trái trên CT, trên hình ảnh PET và PET/CT. .................................................................................................... 10 Hình 1.3: Hạch trên CT và PET/CT ......................................................... 11 Hình 1.4: Các loại thể tích trong xạ trị ..................................................... 31 Hình 2.1. Hệ thống máy xạ trị TrueBeam STx ......................................... 47 Biểu đồ 3.1. Thang điểm tình trạng toàn thân của bệnh nhân .................. 57 Biểu đồ 3.2: Vị trí khối u trước điều trị trên CT ngực.............................. 58 Biểu đồ 3.3: Phân loại rối loạn thông khí phổi của BN. ........................... 60 Biểu đồ 3.4: Phân liều điều trị .................................................................. 62 Biểu đồ 3.5: Giá trị trung bình của CEA, Cyfra 21-1 và SUVmax trước và sau điều trị 3 tháng. ................................................................................... 64 Biểu đồ 3.6: Giá trị SUVmax trước và sau 3 tháng điều trị so với .......... 64 mức độ kiểm soát bệnh theo PERCIST. ................................................... 64 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển. ........................ 67 Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) ....................................... 68 Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa PFS và OS với tiền sử hút thuốc. ......... 68 Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa PFS và OS với giai đoạn bệnh............ 69 Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa PFS và OS với tình trạng kiểm soát bệnh theo tiêu chuẩn PERCIST tại thời điểm 3 tháng. ............................. 70 Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa PFS và OS theo chỉ định SBRT. ........ 71
xv Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa PFS và OS với týp mô bệnh học ........ 71 Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa PFS và OS với giá trị SUVmax trước điều trị ....................................................................................................... 72 Biểu đồ 3.15: Mối liên quan giữa PFS và OS với BED. .......................... 73 Biểu đồ 3.16: Mối liên quan giữa PFS và OS với vị trí khối u ................ 73 Biểu đồ 3.17: Mối liên quan giữa PFS và OS với phân liều điều trị. ....... 74 Biểu đồ 3.18: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát tại chỗ 1 năm ................................................................................................................... 75 Biểu đồ 3.19: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát 2 năm. ........ 75 Biểu đồ 3.20: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát tại chỗ 3 năm . .................................................................................................................. 76
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên Thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2020, tại Việt Nam có 26.262 ca mới được chẩn đoán UTP ở cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP chiếm 19,4% số ca tử vong do ung thư ở cả 2 giới [1]. Khoảng 80% bệnh nhân (BN) ung thư phổi được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn với các triệu chứng trên lâm sàng như ho, đau ngực, khó thở, sút cân... [2]. UTP phân thành 2 týp theo mô bệnh học là UTP tế bào nhỏ (Small cell lung cancer) và UTP không tế bào nhỏ (Non – small cell lung cancer). Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85% số lượng BN được chẩn đoán UTP. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán sớm và điều trị, tuy nhiên, chỉ khoảng 19% bệnh nhân UTP có thời gian sống thêm ≥ 5 năm ở tất cả các giai đoạn ung thư được chẩn đoán. Đối với giai đoạn IV, thời gian sống thêm 5 năm rất thấp, khoảng 2% [2]. UTPKTBN hiện nay được điều trị đa mô thức với các biện pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, liệu pháp miễn dịch và điều trị tại chỗ. Mục đích điều trị ung thư phổi nói chung và UTPKTBN nói riêng là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm cho BN. Cơ sở chính để lựa chọn biện pháp điều trị đối với bệnh nhân UTPKTBN là: giai đoạn bệnh theo TNM, typ mô bệnh học, tình trạng đột biến gen, biểu lộ miễn dịch, toàn trạng của BN và các bệnh đồng mắc [2-6]. Đối với UTPKTBN giai đoạn sớm (T1-2aN0M0), phẫu thuật là lựa chọn điều trị hàng đầu vì cho kết quả điều trị khả quan với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đạt 50% – 86,8% đối với giai đoạn Ia và 43 - 73,9% đối với giai đoạn Ib [7]. Tuy nhiên, có tới 25% bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm không thể phẫu thuật được do các nguyên nhân khác nhau như bệnh lý mắc kèm nặng, tuổi cao hoặc từ chối phẫu thuật... do đó một biện pháp điều trị triệt căn hiệu quả để có thể thay thế phẫu thuật ở nhóm BN này là rất cần thiết [8-10]. Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của kỹ thuật xạ trị cùng với sự
2 ra đời của các máy xạ trị tiên tiến như CyberKnife hay TrueBeam STx, các BN UTPKTBN giai đoạn sớm có thêm một lựa chọn điều trị triệt căn đó là xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic body radiation therapy - SBRT). Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) được chỉ định đối với các BN UTPKTBN giai đoạn sớm không phẫu thuật được do có các bệnh lý nặng kết hợp (bệnh lý phổi có giảm chức năng hô hấp, bệnh lý tim mạch và các bệnh lý khác gây tăng nguy cơ tai biến và tử vong do phẫu thuật …) hoặc BN không muốn phẫu thuật. SBRT đã khắc phục được các nhược điểm của kỹ thuật xạ trị thông thường, cho phép nâng liều điều trị tại khối u và giảm liều chiếu đối với các tổ chức lành xung quanh, làm tăng khả năng kiểm soát khối u đồng thời làm giảm các tai biến đối với tổ chức lành. Các nghiên cứu trên Thế giới cho thấy SBRT mang lại kết quả điều trị tốt hơn xạ trị thông thường và tương đương với phẫu thuật ở các BN UTPKTBN giai đoạn sớm với tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 3 năm từ 87 – 92%, thời gian sống thêm sau 3 năm từ 43 – 60% [11-16]. Tại Việt Nam, chúng tôi đã tiến hành Đề tài Nghiên cứu Khoa học cấp Nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng PET/CT và CyberKnife trong chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp và ung thư phổi”, nghiệm thu năm 2015 [17],[18]. Trên cơ sở đó, chúng tôi triển khai đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm bằng xạ trị lập thể định vị thân” với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) không phẫu thuật được trước khi xạ trị lập thể định vị thân. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) bằng xạ trị lập thể định vị thân.
3 Chương I TỔNG QUAN 1.1. Khái quát chung về ung thư phổi 1.1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi: Trên Thế giới, với ước tính khoảng 2,2 triệu ca ung thư mới mắc và 1,8 triệu ca tử vong, UTP là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ hai và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu vào năm 2020, chiếm khoảng 1/10 (11,4%) bệnh ung thư được chẩn đoán và 1/5 (18,0%) tử vong. Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư ở nam giới, trong khi ở phụ nữ, nó đứng thứ ba về tỷ lệ mắc, sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng, đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong, sau ung thư vú. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở nam cao hơn gần 2 lần so với nữ, mặc dù tỷ lệ nam/nữ rất khác nhau giữa các vùng, dao động từ 1,2 ở Bắc Mỹ đến 5,6 ở Bắc Phi. Tỷ lệ mắc UTP và tỷ lệ tử vong do UTP cao gấp 3 đến 4 lần ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển, mô hình này có thể sẽ thay đổi khi tình trạng thuốc lá tăng lên, do 80% người hút thuốc từ 15 tuổi trở lên sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2016 [1]. Ở nam giới, UTP là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở 36 quốc gia, trong khi nó là loại ung thư hàng đầu trong số nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở 93 quốc gia. Ở phụ nữ, UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở 25 quốc gia ở Bắc Mỹ, Châu Đại Dương và một phần của Châu Âu. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở Bắc Mỹ, miền Bắc và miền Tây Châu Âu, Micronesia / Polynesia và Úc / New Zealand, trong đó Hungary có tỷ lệ cụ thể theo quốc gia cao nhất. Xu hướng này phản ánh tình trạng hút thuốc lá, với tỷ lệ tử vong song song với tỷ lệ mắc bệnh. Ở phụ nữ, tình trạng hút thuốc lá đang có xu hướng tăng lên. Tỷ lệ mắc cũng cao ở Đông Á, phần lớn phản ánh gánh nặng của phụ nữ Trung Quốc, được cho là để phản ánh mức độ ô nhiễm và phơi
4 nhiễm không khí ngoài trời cao đối với các tác nhân có thể hít phải khác, chẳng hạn như trong quá trình sưởi ấm và nấu ăn tạo ra lượng khói tầm thấp chiếm tỷ lệ phổ biến. Tỷ lệ tử vong do UTP trên toàn cầu do ô nhiễm môi trường không khí ngoài trời với hạt PM2,5 (gọi là hạt mịn) là 14% vào năm 2017, dao động từ 4,7% ở Hoa Kỳ đến 20,5% ở Trung Quốc [1]. Khả năng sống sót của BN UTP sau 5 năm chẩn đoán chỉ là 10% đến 20% ở hầu hết các quốc gia trong số những người được chẩn đoán từ năm 2010 đến năm 2014, mặc dù tỷ lệ cao hơn ở Nhật Bản (33%), Israel (27%) và Hàn Quốc (25%). Tầm soát bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp cho những người có nguy cơ cao (hiện tại và trước đây nghiện thuốc lá nặng) có thể giúp chẩn đoán sớm ung thư, và có nhiều khả năng điều trị thành công hơn. Hiệu quả của sàng lọc bằng cắt lớp vi tính liều thấp hàng năm trong việc giảm tỷ lệ tử vong do UTP đã được xác nhận trong một số nghiên cứu lâm sàng độc lập, quốc tế, ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy nhiên, việc phổ cập lợi ích này đến toàn dân số nói chung là một thách thức, có khả năng cản trở một phần việc thực hiện chiến lược toàn cầu nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, ít nhất là trong tương lai gần [1]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocan 2020, có 26.262 ca mới được chẩn đoán UTP ở cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và 23.797 ca tử vong do UTP chiếm 19,4% số ca tử vong do ung thư ở cả 2 giới. Ở nam giới, UTP đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong sau ung thư gan, xu hướng này cũng thấy ở nữ giới, UTP đứng sau ung thư vú về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong [1]. 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi giai đoạn sớm 1.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng của UTP đa dạng nhưng không đặc hiệu và không có khác nhau giữa các týp mô bệnh học khác nhau, dễ nhầm với các bệnh hô hấp mạn tính khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay bệnh tim mạch như suy tim, cơn đau thắt ngực...do đó đa số BN UTP thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, chỉ 1/4 số BN (BN) được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Triệu chứng lâm sàng của BN UTP giai đoạn sớm thường nghèo nàn, nhiều BN hoàn toàn
5 không có triệu chứng (khoảng 5 – 15%), họ phát hiện ra bệnh một cách tình cờ sau khi đi khám sức khỏe định kỳ. Ở giai đoạn muộn, các triệu chứng thường phong phú hơn, các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BN UTP bao gồm các triệu chứng ở cơ quan hô hấp do khối u gây ra hoặc triệu chứng do ung thư xâm lấn, di căn gây ra. Đôi khi, đó chỉ là các triệu chứng toàn thân, nếu không kịp thời phát hiện và định hướng chẩn đoán có thể dẫn đến làm chậm quá trình chẩn đoán và điều trị [5], [6], [19], [20]. Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BN UTP giai đoạn sớm bao gồm các triệu chứng tại chỗ của cơ quan hô hấp hoặc triệu chứng của các hội chứng cận u và toàn thân như sau: - Triệu chứng của cơ quan hô hấp: Ho là triệu chứng hay gặp nhất ở BN UTP. Ho biểu hiện lúc chẩn đoán ở khoảng 60 - 70% trường hợp UTP, ở hầu hết BN không được điều trị khỏi bằng điều trị thông thường [20]. Tuy nhiên, ở BN UTP giai đoạn I, chỉ có khoảng 19 – 31% BN có triệu chứng ho [21]. Ho ra máu chiếm khoảng 17 – 25% các trường hợp UTP giai đoạn I [21]. Ho ra máu trong UTP có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường bao gồm đờm có vệt máu. Mô tả thông thường nhất của BN là ho ra đờm lẫn ít máu trong vài ngày liên tiếp. Mức độ nghi ngờ tăng lên khi thấy các triệu chứng dai dẳng hoặc tái diễn, đặc biệt ở các BN có tiền sử hút thuốc. Chảy máu số lượng lớn trong UTP có thể gây tử vong ở một số trường hợp [19]. Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở BN UTP, triệu chứng này có thể xảy ra kể cả ở UTP giai đoạn rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất, tuy nhiên, tỉ lệ này chỉ khoảng 6 – 16% [21]. Khó thở ở BN UTP giai đoạn sớm thường do bệnh lý kết hợp như COPD hay bệnh tim mạch chứ không phải do khối u gây nên, tỉ lệ này gặp ở khoảng 3 – 18% các trường hợp [21]. Nghiên cứu ở các BN có nốt ở phổi, Figueroa C. J. và cộng sự đã so sánh các triệu chứng của nốt ở phổi do lao và ung thư phổi, kết quả cho thấy có tới 52,2% các BN UTP là không có triệu chứng, trong số BN có triệu chứng, ho chiếm tỉ lệ cao nhất với 51,8%, tiếp theo là khó thở 35,3%,