Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP với tiên lượng tử vong sau đột qụy não

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:157

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP với tiên lượng tử vong sau đột qụy não" trình bày đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NTproBNP ở người bệnh đột qụy não; Xác định vai trò của nồng độ NT-proBNP và một số yếu tố liên quan trong tiên lượng tử vong sau đột qụy não.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP với tiên lượng tử vong sau đột qụy não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HOÀNG ĐÌNH TUẤN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ NT-proBNP VỚI TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SAU ĐỘT QỤY NÃO LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HOÀNG ĐÌNH TUẤN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ NT-proBNP VỚI TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SAU ĐỘT QỤY NÃO Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. Nguyễn Huy Ngọc 2. TS. Nguyễn Hồng Quân HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội Thần kinh, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, công tác, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ban Giám đốc, lãnh đạo các khoa, phòng, trung tâm, đơn vị Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh. GS.TS. Nguyễn Văn Thông, Chủ tịch Hội Đột quỵ Việt Nam; Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi, trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. PGS.TS. Nguyễn Huy Ngọc, Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ. TS. Nguyễn Hồng Quân Chủ nhiệm khoa A7 Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn: Những người thân yêu trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi, để tôi hoàn thành được luận án này. Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2022 Tác giả luận án Hoàng Đình Tuấn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả luận án Hoàng Đình Tuấn
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1........................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................................... 3 1.1 ĐỘT QỤY NÃO ............................................................................................. 3 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não .................................................................. 3 1.1.2 Định nghĩa đột qụy não ................................................................................ 5 1.1.3 Nhồi máu não ............................................................................................... 5 1.1.4 Chảy máu não ............................................................................................... 6 1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy não ............................................................ 7 1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được.................................................. 7 1.1.5.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi ........................................................... 8 1.1.6 Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................... 9 1.1.6.1 Đặc điểm lâm sàng chung của đột qụy não ............................................... 9 1.1.6.2 Đặc điểm lâm sàng theo loại đột qụy ...................................................... 10 1.1.7 Cận lâm sàng .............................................................................................. 12 1.1.8 Các yếu tố tiên lượng tử vong .................................................................... 14 1.1.8.1 Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 14 1.1.8.2 Các yếu tố liên quan tiến triển của bệnh ................................................ 21 1.1.6.3. Các bệnh lý kèm theo ............................................................................. 22 1.1.8.5 Chất chỉ điểm sinh học trong tiên lượng đột qụy não ............................. 23 1.1.8.5 Các yếu tố liên quan đến can thiệp điều trị ............................................. 24 1.2 NT-proBNP ................................................................................................... 25 1.2.1 Đại cương ................................................................................................... 25 1.2.2 Cấu trúc phân tử và tác dụng sinh học của BNP và NT-proBNP .............. 25 1.2.3 Cơ chế phóng thích BNP và NT-proBNP .................................................. 26 1.2.4 Sự thanh thải BNP và NT-proBNP ............................................................ 27 1.2.5 Giá trị NT-proBNP huyết thanh bình thường ............................................ 28 1.2.6 Yếu tố ảnh hưởng đến bài tiết BNP và NT-proBNP.................................. 29
1.2.7 Vai trò NT- proBNP trong Tim mạch và Đột qụy não .............................. 31 1.2.7.1 Đối với bệnh lý tim mạch ........................................................................ 31 1.2.7.2 Đối với Đột qụy não ................................................................................ 31 CHƯƠNG 2......................................................................................................... 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 38 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh ...................................................................... 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................... 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 39 2.2.2 Tính cỡ mẫu................................................................................................ 39 2.2.3 Quy trình nghiên cứu.................................................................................. 39 2.2.3.1 Thu thập số liệu ....................................................................................... 39 2.2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá các biến dùng trong nghiên cứu ........................... 42 2.2.3.3 Phương pháp phân tích, đánh giá số liệu ................................................ 55 2.2.4 Xử lý số liệu ............................................................................................... 56 2.2.5. Đạo đức của nghiên cứu ............................................................................ 58 CHƯƠNG 3......................................................................................................... 60 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 60 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP ở người bệnh đột qụy não ................................................................................................. 60 3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ................................... 60 3.1.2 Một số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ........................................... 61 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 61 3.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................... 65 3.1.5 So sánh tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm nhồi máu não và chảy máu não ....... 66 3.1.6 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong đột qụy não ................................................................................. 67 3.1.6.1 Nồng độ NT-proBNP ở người bệnh đột quỵ não .................................... 67 3.1.6.2 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi và giới...................... 67
3.1.6.3 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ ................................................................................................................. 68 3.1.6.4 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số yếu tố lâm sàng ... 69 3.1.6.5 Mối liên quan giữa NT-proBNP với một số yếu tố cận lâm sàng .......... 70 3.2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy............................................................................... 71 3.2.1 So sánh nồng độ NT-proBNP giữa 2 nhóm sống và tử vong ................... 71 3.2.2. Xác định điểm cut-off của giá trị nồng độ NT-proBNP trong dự báo tử vong sau đột qụy (phân tích đường cong ROC và xác định điểm cắt nồng độ NT- proBNP)............................................................................................................... 73 3.2.2.1 Giá trị tiên lượng của nồng độ NT-proBNP với tử vong sau CMN. ...... 73 3.2.2.2 Giá trị tiên lượng của nồng độ NT-proBNP với tử vong sau NMN ....... 74 3.2.2.3 Giá trị tiên lượng của nồng độ NT-proBNP với tử vong sau đột qụy .... 76 3.2.3 Liên quan của NT-proBNP và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy ................................................................................................. 77 3.2.3.1 Liên quan một số yếu tố lâm sàng với tử vong sau đột qụy (phân tích logistic đơn biến) ................................................................................................. 77 3.2.3.2 Liên quan một sô yếu tố cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy (phân tích logistic đơn biến) .......................................................................................... 81 3.2.3.3 Xác định giá trị dự báo của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy (phân tích Logistic đa biến) ................................................ 83 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ................................................................................ 85 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP của đối tượng nghiên cứu ................................................................................................. 85 4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ............................................ 85 4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi ..................................................................................... 85 4.1.1.2 Đặc điểm về giới ..................................................................................... 86 4.1.2 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não .......................................................... 87 4.1.2.1 Tăng huyết áp .......................................................................................... 87 4.1.2.2 Rối loạn chuyển hóa lipid ....................................................................... 88 4.1.2.3 Đái tháo đường ........................................................................................ 89 4.1.2.4 Tiền sử đột qụy não, TIA ........................................................................ 90 4.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ tử vong của đối tượng nghiên cứu ......... 91
4.1.4 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong đột qụy não ................................................................................. 93 4.1.4.1 Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP trong đột qụy não .............................. 93 4.1.4.2 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với tuổi và giới .............................. 95 4.1.4.3 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với một số triệu chứng Lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá tình trạng nặng của đột qụy. ........................................... 97 4.2. Giá trị của nồng độ NT-proBNP và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong tiên lượng tử vong sau đột qụy não ......................................................... 100 4.2.1 Liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tử vong sau đột qụy................ 101 4.2.2 Liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh đánh giá theo thang điểm NIHSS với tử vong sau đột qụy ........................................................................ 105 4.2.3 Liên quan giữa mức độ hôn mê đánh giá theo thang điểm Glasgow với tử vong sau đột qụy ............................................................................................... 108 4.2.4 Mối liên quan giữa thể tích vùng tổn thương với tử vong sau đột qụy.... 111 4.2.5 Liên quan giữa tăng bạch cầu và tử vong sau đột qụy ............................. 112 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 114 5.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ NT-proBNP của đối tượng nghiên cứu ............................................................................................... 114 5.2 Vai trò của nồng độ NT-proBNP và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong dự báo nguy cơ tử vong sau đột qụy ........................................................ 115 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 116
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AHA : American Heart Association APACHE : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ASPECT : Alberta stroke program early ct score BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BNP : B-type natriuretic peptide (peptide lợi niệu type-B) CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ CMN : Chảy máu não DSA : Digital Subtraction Angiography ĐQTMCB : Đột quỵ thiếu máu cục bộ ĐQN : Đột quỵ não ĐTĐ : Đái tháo đường GCS : Glasgow Coma Scale THA : Tăng huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu Lp-PLA2 : Lipoprotein-asociated phospholipase A2 MRI : Magnetic Resonance Imaging MRS : Modified Rankin Scale NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale NMN : Nhồi máu não NMCT : Nhồi máu cơ tim NT-proBNP : N terminal fragment pro- B-type natriuretic peptide NYHA : New York Heart Association OR : Odds Ratio (Tỉ số nguy cơ) RLLM : Rối loạn lipid máu ROC : Receiver operating Characteristic curve TIA : Transient Ischemic Attack WHO : World Health Organization XVĐM : Xơ vữa động mạch
DANH MỤC BẢNG Bảng 3. 1 Sự phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu ............................. 60 Bảng 3. 2 Sự phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu ....................................... 60 Bảng 3. 3 Một số yếu tố nguy cơ đột qụy não của nhóm nghiên cứu ................. 61 Bảng 3. 4 Triệu chứng lâm sàng khởi phát ........................................................ 61 Bảng 3. 5 Thời gian từ khởi phát đột qụy não đến khi nhập viện ...................... 62 Bảng 3. 6 Đặc điểm huyết áp của người bệnh khi nhập viện ............................ 62 Bảng 3. 7 Phân loại đột qụy ............................................................................... 62 Bảng 3. 8 Một số đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...... 63 Bảng 3. 9 Phân loại mức độ tổn thương thần kinh theo các thang điểm ............ 64 Bảng 3. 10 Một số đặc điểm xét nghiệm của nhóm nghiên cứu ......................... 65 Bảng 3. 11 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT hoặc MRI ở người bệnh chảy máu não ....................................................................................................... 65 Bảng 3. 12 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT hoặc MRI ở người bệnh nhồi máu não ....................................................................................................... 66 Bảng 3. 13 Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm đột qụy NMN và chảy máu não ......... 66 Bảng 3. 14 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với loại đột qụy .............. 67 Bảng 3. 15 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với tuổi và giới ....................... 67 Bảng 3. 16 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ .......................................................................................................... 68 Bảng 3. 17 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng 69 Bảng 3. 18 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với một số yếu tố CLS............ 70 Bảng 3. 19 Nồng độ NT-proBNP giữa 2 nhóm sống và tử vong........................ 71 Bảng 3. 20 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với kết cục sau đột qụy theo các nhóm khác nhau .................................................................................... 72 Bảng 3. 21 Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP trong tiên lượng tử vong sau đột qụy CMN ....................................................................................... 73
Bảng 3. 22 Xác định điểm cắt của NT-proBNP trong tiên lượng tử vong sau đột qụy chảy máu não ........................................................................................................ 74 Bảng 3. 23 Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP trong tiên lượng tử vong sau đột qụy NMN ....................................................................................... 75 Bảng 3. 24 Xác định điểm cắt của NT-proBNP trong tiên lượng tử vong sau đột qụy nhồi máu não ........................................................................................................ 75 Bảng 3. 25 Diện tích dưới đường cong ROC của NT-proBNP trong tiên lượng tử vong sau đột qụy ................................................................................................. 76 Bảng 3. 26 Xác định điểm cắt của NT-proBNP trong tiên lượng tử vong sau đột qụy não........................................................................................................................ 77 Bảng 3. 27 Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng với tử vong sau đột qụy ở người bệnh chảy máu não ................................................................................... 78 Bảng 3. 28 Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng với tử vong sau đột qụy ở người bệnh nhồi máu não .................................................................................... 79 Bảng 3. 29 Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng với tử vong sau đột qụy ....... 80 Bảng 3. 30 Mối liên quan một số yếu tố cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy ở người bệnh chảy máu não ................................................................................... 81 Bảng 3. 31 Mối liên quan một số yếu tố cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy nhồi máu não ....................................................................................................... 82 Bảng 3. 32 Liên quan một số yếu tố cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy .......... 82 Bảng 3. 33 Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy ở người bệnh chảy máu não. ............................................................ 83 Bảng 3. 34 Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy ở người bệnh nhồi máu não ............................................................. 84 Bảng 3. 35 Mối liên quan một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong sau đột qụy........................................................................................................... 84
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1 Đường cong ROC giá trị NT-proBNP trong tiên lượng tử vong chảy máu não ....................................................................................................... 73 Biểu đồ 3. 2 Đường cong ROC giá trị NT-proBNP trong tiên lượng tử vong ở người bệnh nhồi máu não .................................................................................... 74 Biểu đồ 3. 3 Đường cong ROC giá trị NT-proBNP trong tiên lượng tử vong .. 76
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1 Hệ thống các mạch máu não ................................................................. 3 Hình 1. 2 Vòng nối Willis ..................................................................................... 4 Hình 1. 3 Hình ảnh nhồi máu não ......................................................................... 6 Hình 1. 4 Hình ảnh chảy máu não ......................................................................... 7 Hình 1. 5 Nhồi máu vùng chẩm phải .................................................................. 12 Hình 1. 6 Hình ảnh chảy máu não ....................................................................... 13 Hình 1. 7 Sô đồ tổng hợp và phóng thích BNP ................................................... 26 Hình 1. 8 Máy xét nghiệm Cobas e 601. ............................................................. 53 Hình 1. 9 Trung tâm Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ................... 53
ĐẶT VẤN ĐỀ Đột qụy não đã và đang là vấn đề thời sự của y học, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau bệnh tim mạch, đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh, bệnh thường để lại những di chứng nặng nề về thể chất, tâm thần cho người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Bệnh đang có xu hướng gia tăng và trẻ hóa nhất là ở các nước đang phát triển [1]. Theo thống kê của AHA năm 2017 toàn cầu có khoảng 6,5 triệu người tử vong do đột quỵ, riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 750.000 người tử vong, trung bình cứ 3 phút 42 giây lại có một người tử vong vì đột qụy. Ở Châu Âu có khoảng một triệu người bị đột qụy. Ở châu Á, Nhật Bản là nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tiếp đó là Trung Quốc. Theo dự báo của Tổ chức Đột qụy Thế giới đến năm 2030 có khoảng 22 triệu mắc và 7,8 triệu người (34%) tử vong do đột quỵ [2], [3], [4]. Trong những thập kỷ qua, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, cấp cứu, điều trị, tiên lượng và dự phòng đột qụy, đặc biệt là việc áp dụng các phương pháp điều trị mới như: Tiêu sợi huyết, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, can thiệp nội mạch…làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn tật cho người bệnh đột qụy. Tuy nhiên, đột quỵ vẫn không ngừng gia tăng, việc tìm kiếm các biện pháp điều trị mới có hiệu quả cao và nghiên cứu nhằm đưa ra các mô hình dự báo nguy cơ tử vong sau đột qụy, bao gồm các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, biện pháp điều trị...nhằm tiên lượng kết cục phục hồi thần kinh và tiên lượng tử vong do đột qụy còn gặp nhiều khó khăn. Các chất chỉ điểm sinh học là một hướng nghiên cứu mới nhằm bổ sung các dữ liệu có giá trị trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng đột quỵ. Đã có nhiều chất chỉ điểm sinh học được phát hiện và nghiên cứu trong đột quỵ não như: Matrix metalloproteinase (MMP)-9, S100β, Lp-PLA2, Protein C, copeptin, BNP và NT-proNBP...Các nghiên cứu cho thấy mối liên quan, vai trò và giá trị nhất định của các chất chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán, theo dõi, điều trị và tiên lượng tử vong sau đột qụy, trong đó có NT-proBNP. 1
Peptide natri lợi niệu não (NT-proBNP) là hormon đại diện của tim, có nguồn gốc chính từ tim, ngoài ra còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận [5], [6]. Trong lĩnh vực tim mạch, các nghiên cứu đã chứng minh và khẳng định NT-proBNP có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá, tiên lượng trong các bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên trong thời gian gần đây, trên thế giới có một số nghiên cứu cho thấy nồng độ NT-proBNP huyết thanh gia tăng ở người bệnh đột quỵ, mức độ gia tăng của hormon này có liên quan đến mức độ nặng của đột quỵ và là yếu tố có giá trị trong tiên lượng tử vong sau đột qụy não, nó không chỉ có giá trị đối với các đột qụy có nguồn gốc từ tim mà cả với các trường hợp đột quỵ không có nguồn gốc từ tim. Tại Việt Nam các nghiên cứu về chất chỉ điểm sinh học này chủ yếu tập trung vào lĩnh vực Tim mạch, chỉ có một số nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng của nồng độ NT-proBNP trong đột quỵ não cấp. Tuy nhiên vai trò của NT- proBNP còn chưa được nghiên cứu đầy đủ, đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tử vong sau đột qụy. Với mục đích tìm hiểu vai trò của nồng độ NT- proBNP huyết thanh trong đột qụy não như thế nào và giá trị của dấu ấn sinh học này trong tiên lượng tử vong sau đột qụy não ra sao, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT-proBNP với tiên lượng tử vong sau đột qụy não” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ NT- proBNP ở người bệnh đột qụy não. 2. Xác định vai trò của nồng độ NT-proBNP và một số yếu tố liên quan trong tiên lượng tử vong sau đột qụy não. 2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘT QỤY NÃO 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não Não là cơ quan có nhu cầu chuyển hóa cao, nhưng không có dự trữ năng lượng vì vậy cần có lưu lượng tuần hoàn lớn và liên tục. Não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần tới 15% cung lượng tim và 20% tổng mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não được cấp máu bởi hệ động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống. Hai hệ động mạch này tiếp nối với nhau qua đa giác Willis và tưới máu cho nhiều vùng khác nhau của não. Hệ động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới máu cho phần trước của bán cầu đại não (trừ thùy chẩm). Hai động mạch đốt sống hợp với nhau tạo động mạch thân nền, tưới máu cho thùy chẩm, thân não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo sự tưới máu được an toàn, liên tục. Hình 1. 1 Hệ thống các mạch máu não Nguồn atlas giải phẫu người Frank H-Netter 3
Có ba vòng nối quan trọng là: Vòng nối giữa động mạch trong và ngoài sọ, vòng nối Willis và vòng nối ở bề mặt vỏ não. Vòng nối Willis là vòng nối quan trọng nhất, ngoài ra trên vỏ não có sự kết nối phong phú giữa động mạch não trước, giữa và sau để tưới máu cho vỏ não [7], [8], [9]. Hình 1. 2 Vòng nối Willis Nguồn atlas giải phẫu người Frank H-Netter * Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não: Bình thường có 750ml máu qua não trong một phút, tốc độ tuần hoàn của não ở người trưởng thành trung bình từ 6 - 10 giây, tốc độ này tăng theo lứa tuổi. Khi lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống 10ml/100g não/phút sẽ xẩy ra hoại tử tế bào thần kinh sau vài phút, lưu lượng tuần hoàn từ 10 - 20ml/100g/phút các tế bào còn sống nhưng mất chức năng (vùng pernumbra) sự chết của tế bào vùng này phụ thuộc vào thời gian và khác nhau ở từng người bệnh. Tiêu thụ oxy và glucose của não phải liên tục và ổn định do các neuron thần kinh chỉ dự trữ một lượng glucose vừa đủ dùng trong vòng 2 phút và không có dự trữ oxy. Tiêu thụ glucose của não trung bình 5,6mg/100g não/phút, chất xám tiêu thụ nhiều hơn chất trắng. Trong thực tế lâm sàng chỉ cần ngừng tuần hoàn trong vòng 8 - 10 giây thì người bệnh mất hẳn tri giác và ý thức, nếu tình trạng này kéo dài từ 4 - 6 phút não sẽ bị tổn thương vĩnh viễn [8]. 4
1.1.2 Định nghĩa đột qụy não Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Đột qụy não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương [10], [11]. Đột qụy não bao gồm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não. 1.1.3 Nhồi máu não * Định nghĩa: Nhồi máu não (hay còn gọi đột quỵ thiếu máu cục bộ não) xảy ra khi một mạch máu bị tắc. Khu vực tưới máu bởi mạch máu đó không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, mất chức năng. Căn cứ vào lâm sàng và mạch nuôi bị tổn thương, có thể xác định được tắc mạch thuộc hệ mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [12], [13]. * Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh - Tắc mạch huyết khối: Do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên gây tắc mạch hoặc cục huyết khối vữa xơ lấp nhánh ra của động mạch (phần lớn do vữa xơ mạch) chủ yếu gồm: Vữa xơ mạch, viêm động mạch, bóc tách động mạch. Các bệnh máu như tăng hồng cầu... [14]. - Co thắt mạch làm cản trở lưu thông máu: Gặp trong chảy máu dưới nhện, Trong quá trình can thiệp mạch, đau đầu migraine, động kinh, chấn thương sọ não...Co thắt mạch khi lòng mạch hẹp trên 50% có thể gây NMN [15], [16]. - Tắc mạch: Cục tắc từ một mạch máu lớn, hoặc hình thành từ tim bong ra theo đường tuần hoàn lên não, đến chỗ mạch nhỏ hơn sẽ gây tắc mạch. - Giảm áp lực tưới máu: Giảm áp lực tưới máu thường gây nhồi máu vùng giáp ranh thường xảy ra ở những vùng giáp ranh giữa các mạch máu lớn như động mạch não giữa và động mạch não sau. 5
Hình 1. 3 Hình ảnh nhồi máu não (Nguồn Your Stroke Journey) 1.1.4 Chảy máu não * Khái niệm: - Chảy máu não là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch chảy vào tổ chức não tạo thành ổ máu tụ, gây nên các triệu chứng thần kinh tương ứng. - Nếu máu từ tổ chức não vào hệ thống não thất gọi là chảy máu não - tràn máu não thất. - Nhồi máu não chảy máu: Ổ chảy máu do thoát mạch vùng nhu mô não bị tổn thương do nhồi máu. * Nguyên nhân: - Tăng huyết áp: Là nguyên nhân gây chảy máu não hay gặp nhất (60- 75%), thường ở động mạch não giữa, nhánh sâu (động mạch Charcot). - Do dị dạng mạch máu não: Vỡ túi phồng động mạch, dị dạng động tĩnh mạch (AVM), u mạch thể hang (carvenoma)... - Các bệnh gây chảy máu: Bệnh bạch cầu, dùng thuốc tiêu sợi huyết, thuốc chống đông, bệnh ưa chảy máu... - Nguyên nhân khác: Chảy máu thứ phát do u, chảy máu thứ phát sau nhồi máu não, viêm mạch... [17], [13] 6
Hình 1. 4 Hình ảnh chảy máu não (Nguồn Your Stroke Journey) 1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của đột qụy não Trong thực tế, các yếu tố nguy cơ của đột qụy não thường không đồng nhất cho mọi chủng tộc, quốc gia, trên một người bệnh cụ thể có thể có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ. Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm người bệnh của mình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ. Nguyễn Văn Chương và cộng sự có 23,87% số người bệnh có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên. Các yếu tố nguy cơ được phân thành các yếu tố nguy cơ không thay đổi được và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi [18], [19], [20]. 1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được - Tuổi: Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ không thay đổi được. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều kết luận đột quỵ não tăng dần theo lứa tuổi, nhất là từ lứa tuổi 50 trở lên. - Giới: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ có thể khác nhau tùy theo từng tác giả, từng quốc gia, nhưng nhìn chung tỷ lệ này khoảng 1,6/1- 2/1. - Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ đột qụy cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng. 7