Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của luận văn gồm 2 mục tiêu chính: Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận. Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thương thận như đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giai đoạn, các giai đoạn tuần tự, kế tiếp nhau. Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (mức lọc cầu thận
2 bình thường cũng giống như ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11], [12], [13], [14]. Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc gia, để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần được đánh giá dự trữ sắt dựa vào hai chỉ số ferritin và độ bão hòa transferrin để bổ sung sắt. Độ bão hoà transferin là đại lượng không thể định lượng trực tiếp, mà được tính toán thông qua nồng độ sắt huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity – TIBC). Biggar P. và cộng sự [5] và Mercadal L. và cộng sự [14] đã khẳng định có 3 đại lượng cần thiết nhất để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần. Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng sắt, ferritin ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận. 2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận.
3
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính * Bệnh thận mạn tính: Là một khái niệm được dùng trong lâm sàng để chỉ những bệnh nhân có bệnh thận cả nguyên phát và thứ phát tiến triển mạn tính. Theo K/DOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận học Hoa Kỳ 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [15]: Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh. Mức lọc cầu thận giảm
5 thận mạn tính chỉ đánh giá bệnh nhân khi có suy thận. 1.1.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Hiện nay, có 2 cách phân chia giai đoạn BTMT: cách 1 phân chia chỉ dựa vào MLCT, cách 2 phân chia dựa cả vào MLCT và nồng độ protein niệu (cách này bao gồm cả giá trị tiên lượng). Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận như sau: Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI Giai Mức lọc cầu thận Biểu hiện đoạn (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu 1 ≥ 90 thận bình thường hoặc tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức 2 60 90 lọc cầu thận 3 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 59 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu 4 15 29 thận 5 Suy thận
6 thận học chẩn đoán và theo dõi toàn diện hơn, từ đó tiên lượng bệnh thận tốt hơn. Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO *Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16] 1.1.3. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.1.3.1. Đặc điểm chung về thiếu máu Thiếu máu là hiện tượng giảm hồng cầu (HC), giảm huyết sắc tố (HST) và hematocrit trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể. Trong 3 chỉ số trên thì sự giảm huyết sắc tố là quan trọng nhất. Khi thiếu máu có kèm giảm khối lượng máu lưu hành (do nôn, ỉa chảy, bỏng…) thì có thể hematocrit và số lượng HC không giảm [11]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), thi ếu máu là tình trạng giảm Hb
7 trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trườ ng sống [17]. Thiếu máu là khi Hb
8 Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb
9 là 90,2% (Hình 1.1). Nghiên cứu này cho thấy, thiếu máu xuất hiện ngay từ khi bệnh nhân chưa có suy thận [18]. Cũng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO, tác giả Salman M . và cộng sự năm 2016 của Malaysia, nghiên cứu trên 615 bệnh nhân BTMT, có tuổi trung bình là 64,1 tuổi, nam chi ếm 64,1% và nữ chiếm 35,9%, mức lọc c ầu thận trung bình là 27,8 ml/phút. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 75,8%, BTMT giai đoạn 3a là 41,9%, giai đoạn 3b là 63,4%, giai đoạn 4 là 85,4% và giai đoạn 5 là 97,4%. Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt chiếm chủ y ếu [19]. Một nghiên cứu mới đây nhất của Ryu S.R. và cộng sự tại Hàn Quốc năm 2017 trên 2198 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có tỷ lệ nữ chiếm 51,8% nam chiếm 40,5%. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 44,9% (chuẩn đoán theo WHO 2011), trong đó BTMT giai đoạn 1 là 10,0%, giai đoạn 2 là 15,9%, giai đoạn 3a là 32,8%, giai đoạn 3b là 46,6%, giai đoạn 4 là 78,9% và giai đoạn 5 là 96,8% (Hình 1.2). Hình 1.2. Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Hàn Quốc Nguồn: theo Ryu S.R. và cộng sự (2017) [20]
10 Như vậy, các tác giả đều thống nhất: chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân BTMT cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ yếu dựa vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving Global Outcomes KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở người lớn BTMT chưa lọc máu là: hemoglobin
11 * Giảm sản xuất HC ở tủy xương Các chất ức chế sản xuất HC ở tủy xương Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân BTMT còn chưa sáng tỏ. Người ta thấy rằng: Có một số bệnh nhân BTMT với nồng độ Erythropoietin (EPO) huyết thanh cao nhưng vẫn bị thiếu máu nên đã cho rằng tủy xương ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với EPO lưu hành trong máu. Có hiện tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương trong môi trường nuôi cấy có huyết tương của bệnh nhân urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO. Điều này hoàn toàn không phải do nồng độ urê và creatinin cao trong huyết tương vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát triển tế bào tủy xương trong thực nghiệm. Cho tới nay, một số chất như polyamine, hormone cận giáp, các cytokine đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự ức chế sự phát triển của tế bào tủy xương [25], [26]. Vai trò của EPO EPO được tổng hợp tại thận và bài xuất vào vòng tuần hoàn máu rồi đi đến tủy xương. Tại đây, các tế bào nguồn dòng HC trong tủy xương là những mục tiêu chính của EPO. Với nồng độ EPO bình thường ở mức thấp, chỉ một phần nhỏ của các tế bào này tồn tại và sản sinh trong khi các tế bào còn lại trải qua quá trình chết theo chương trình. Khi nồng độ của EPO tăng lên trong máu, hoặc do nội sinh hoặc do tiêm rHuEPO, nhiều BFUEs và CFUEs tránh được quá trình chết tế bào và chúng sẽ sản sinh, phát triển hình thái cấu trúc để trở thành tiền nguyên HC, nguyên HC rồi HC lưới [27], [28]. Thời gian từ khi CFUE s trở thành HC lưới là khoảng 7 ngày và phải trải qua 46 lần phân chia tế bào. Sau 34 ngày nồng độ EPO huyết thanh tăng lên thì tỷ lệ phần trăm HC lưới máu ngoại vi sẽ tăng lên
12 [29], [30]. Ở người trưởng thành, 90% EPO được sản xuất tại tế bào cạnh cầu thận, chỉ có một lượng nhỏ (10%) được sản xuất tại gan. Với người có chức năng thận còn nguyên vẹn, EPO huyết thanh tăng theo cấp số nhân khi nồng độ Hb máu giảm. Nồng độ EPO có thể tăng lên đến 10.000 mU / ml so với giá trị bình thường khoảng 15 mU/ml. Việc trình diện gen EPO không chỉ được kích thích khi lượng oxy (nồng độ hemoglobin) của máu giảm mà còn được kích thích khi áp lực oxy động mạch giảm [31], [32]. Bài tiết EPO ở bệnh nhân BTMT EPO là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất HC ở tủy xương. EPO giúp cho quá trình phát triển từ HC non thành HC trưởng thành. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xương ở bệnh nhân BTMT chủ yếu là do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh ống thận. Với hầu hết các nguyên nhân BTMT, các tế bào này bị mất dần vì vậy khả năng đáp ứng của thận với tình trạng thiếu máu giảm dần [33], [34], [35]. Hiện tượng này gây ra giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy và giảm số lượng tế bào HC lưu hành trong máu [36], [37], [38]. * Thiếu nguyên liệu sản xuất HC Thiếu sắt Sắt có vai trò quan trọng trong cơ thể đặc biệt là tham gia tổng hợp Hem và hemoglobin – thành phần không thể thiếu trong HC, thiếu sắt sẽ dẫn đến thiếu máu. Ở bệnh nhân BTMT, thiếu sắt rất thường gặp và do nhiều nguyên nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất sắt do mất máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy
13 xương do điều trị rHuEPO [39], [40]. Khi cơ thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ và hoặc lượng sắt sẵn sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) sẽ góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân BTMT đặc biệt làm giảm hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHuEPO [41], [42].
14 Thiếu acid amin Bệnh nhân BTMT thường kèm theo suy dinh dưỡng do ăn kiêng và rối loạn hấp thu bởi tổn thương tiêu hoá. Ở bệnh nhân suy thận mạn có tới 30 60% bệnh nhân giảm albumin máu, thiếu các acid amin [43], [44]. Thiếu acid folic, vitamin B12 Acid folic và vitamin B12 có vai trò tham gia sản xuất HC ở tủy xương nên khi thiếu các chất này sẽ gây thiếu máu. Tuy nhiên, thiếu acid folic và vitamin B12 không thường gặp ở bệnh nhân BTMT. Tỷ lệ thiếu các chất này ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ là khoảng 10% [44]. * Thiếu máu do chảy và mất máu Tăng phá hủy HC Đời sống tế bào HC ở bệnh nhân BTMT giảm đi gần 50% so với người bình thường và chỉ còn khoảng 6070 ngày. Ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ, đời sống HC đã cải thiện hơn nhờ hiệu quả điều trị lọc máu nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh. Nguyên nhân giảm đời sống HC ở bệnh nhân BTMT còn chưa hiểu hết. Khi truyền HC người bình thường vào bệnh nhân BTMT thì đời sống HC này cũng bị giảm và khi truyền HC ở bệnh nhân BTMT vào người bình thường thì đời sống của HC lại được phục hồi như ở người không suy thận. Người ta cho rằng, có thể một số chất bị tích lũy lại trong huyết tương bệnh nhân BTMT đã tác động lên màng HC làm thay đổi quá trình vận chuyển lượng natri từ trong tế bào ra ngoài và là nguyên nhân gây giảm đời sống HC. Những giải pháp nhằm cải thiện đời sống HC như điều trị rHuEPO hoặc lọc máu với điều kiện tối ưu đều chưa mang lại kết quả đáng kể. Đời sống HC giảm dẫn đến tăng phá hủy HC của đại thực bào ở tổ chức võng nội mô [45], [46]. Mặc dù, sự tăng thực bào HC chỉ mức độ
15 nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thường có thể sản xuất HC bù lại nhưng ở bệnh nhân BTMT, sự giảm bài tiết EPO và sự hiện diện của một số chất ức chế tủy xương đã làm cho tủy xương không sản xuất đủ HC bù lại số lượng HC bị thực bào và dẫn đến thiếu máu [47], [48]. Mất máu Nguyên nhân gây chảy máu và mất máu chủ yếu là do giảm chất lượng tiểu cầu ở bệnh nhân ure máu cao. Ở bệnh nhân BTMT lọc máu chu kỳ, máu mất còn do lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu tại nơi chọc kim fistula, dùng thuốc chống đông trong buổi lọc máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể sau mỗi lần lọc [49], [50], [51]. 1.1.4. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính * Mục tiêu điều trị Duy trì Hemoglobin mức 110 g/l – 120 g/l với bệnh nhân nữ, 120 g/l – 130 g/l với bệnh nhân nam, tối thiểu hemoglobin 100 g/l được cho là đạt mức yếu cầu. Với Hb 110 g/l (tương đương Hct khoảng 33%) đến 120 g/l (Hct khoảng 36%) và Hb 130 g/l (Hct 39%) là những mức bệnh nhân suy thận cho thấy có chất lượng cuộc sống tốt [15], [21]. * Phương pháp điều trị Sử dụng erythropoietin (EPO) Sử dụng EPO tái tổ hợp người theo công nghệ gen với liều ban đầu là từ 80 120 UI/kg BW/ tuần (thường là 6000UI/tuần), tiêm dưới da, chia 23 lần/tuần. Với bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu liều ban đầu thường là 120180 UI/kg BW/tuần (thường là 9000 UI/tuần), tiêm TM, chia 3 lần. Khi bệnh nhân đạt được Hb/Hct mục tiêu từ 110 – 130 g/l/33%39% thì duy trì liều EPO bằng 1/2 liều ban đầu [21]. Sử dụng sắt
16 Theo khuyến cáo cần đánh giá dự trữ sắt để lựa chọn loại sắt, liều điều trị và thời gian điều trị cho bệnh nhân để tăng hiệu quả điều trị, giảm liều EPO. Khi bệnh nhân thiếu máu với dự trữ sắt thiếu tuyệt đối, khuyến cáo nên sử dụng sắt đường tĩnh mạch, khi nồng độ hemoglobin đạt yêu cầu giảm liều EPO và chuyển sang sắt đường uống [21]. Cách dùng sắt truyền: khi thiếu sắt có thể truyền sắt TM (CosmoFe, VenoFe 100 mg), pha 100 mg với 100 ml HTM 0,9% truyền TM 2030 giọt/phút x 3 lần/tuần. Sắt uống: viên ferrivit 0,3; viên Tardyferon B9; lọ Ferlatum 800 mg. Liều dùng khoảng 200 mg sắt nguyên tố/24 giờ chia 23 lần. Uống sắt vào lúc đói để tăng khả năng hấp thụ sắt qua ruột. Các acid amin và nguyên tố vi lượng Khuyến cáo của Hội thận học quốc tế [21] cho thấy ngoài việc sử dụng đủ liều EPO, đúng loại và đủ liều sắt, bệnh nhân cần đồng thời được bổ sung thêm các acid amin và các nguyên tố vi lượng. Các acid amin cần thiết cho thận được lựa chọn như: kidmin, amiju, nephosterin... Điều trị bệnh thận mạn Trên bệnh nhân BTMT điều trị các biến chứng và rối loạn các cơ quan làm tăng hiệu quả điều trị thiếu máu. Điều trị nguyên nhân bệnh thận mạn như kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân viêm thận bể thận mạn..., kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu, kiểm soát tình trạng viêm...cũng làm tăng hiệu quả điều trị thiếu máu [21]. 1.2. Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.2.1. Vai trò của sắt trong quá trình tạo máu Nguồn cung cấp sắt hàng ngày cho cơ thể chủ yếu từ các thức ăn có nguồn gốc động vật và thực vật như: gan, tim, trứng, thịt nạc, giá đậu, rau
17 quả. Ở người bình thường nhu cầu sắt hàng ngày khoảng 0,51mg, ở người hành kinh hoặc có thai nhu cầu sắt cao hơn khoảng 12 mg/24 giờ. Sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom…Toàn bộ sắt trong cơ thể vào khoảng 4g, trong đó 65% là trong Hb do đó các nguyên nhân nào gây mất máu sẽ gây mất sắt, 1530% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế bào nhu mô của gan dưới dạng ferritin [12], [52], [53]. Ở dạ dày: Sắt từ nguồn thức ăn có thể ở dạng ion Fe 2+ hoặc Fe3+.. Fe2+ được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc dạ dày, ruột. Fe3+ muốn hấp thu được phải chuyển thành Fe2+ nhờ tác dụng của acid hydrochloric ở dạ dày. Tại ruột: Fe2+ được gắn với một albumin ở tế bào niêm mạc ruột là apoferritin để tạo thành ferritin đi vào máu. Apoferritin là chất mang sắt, có nhiệm vụ đưa sắt vào trong máu xong quay trở lại niêm mạc ruột để vận chuyển tiếp sắt. Khi cơ thể thiếu sắt thì số lượng apoferritin tăng lên để tăng hấp thu sắt và ngược lại. Thức ăn trung bình chứa 15mg Fe thì 0,51mg (5%10%) được hấp thu, khi thiếu sắt ruột có thể tăng hấp thu đến 30%. Một số chất như vitamin C, protein có chứa nhóm –SH làm Fe3+ chuyển thành Fe2+ dễ hấp thu, các phytat, phosphat cản trở hấp thu sắt [54], [55], [56]. Trong máu: Sắt được gắn với βglycoprotein, chất vận chuyển sắt đặc hiệu gọi là Transferrin (TRF). TRF có trọng lượng phân tử 80000 dalton, được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống khoảng 810 ngày, 1 phân tử TRF có thể gắn với 2 phân tử sắt. Sau khi sắt tách ra TRF tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới, bình thường có khoảng 1/3 TRF bão hoà sắt. Tỷ lệ này có thể thay đổi khi thiếu hoặc quá tải sắt. TRF chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô, chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hoá hàng ngày. Thông qua TRF, sắt được chuyển đến các mô như tuỷ xương, có một phần ở dạng dự trữ còn một phần để tạo ra HC và các enzyme [12], [44], [57]. Ở mô: Sắt đi vào trong các tế bào được phải thông qua transferritin
18 receptor ở màng tế bào. Nhờ quá trình nhập bào, phức hợp transferritin receptor đi vào trong tế bào giải phóng ra ion sắt. Sau khi giải phóng sắt vào trong nội bào, TRF lại tiếp tục thực hiện vận chuyển các phân tử sắt khác. Các nguyên HC rất giàu các receptor với TRF. Khi thiếu hụt sắt thì số lượng TRF receptor tăng và giảm ferritin (giảm dự trữ sắt) và ngược lại, khi lượng sắt trong cơ thể tăng cao, thì số lượng TRF receptor giảm xuống và tăng dự trữ sắt lên và tăng thải trừ sắt qua phân, mồ hôi và nước tiểu, tế bào biểu mô bị bong ra [12], [57]. Dự trữ sắt: Bình thường các HC chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào của hệ liên võng nội mô [12], [58]. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự phân huỷ Hb sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực bào dưới dạng ferritin và hemosiderin. Ferritin là một protein tan trong nước có trọng lượng phân tử 465.000 dalton. Vỏ protein khi chưa liên kết với sắt gọi là apoferritin. Sau khi apoferritin liên kết với sắt tạo thành ferritin. Mỗi phân tử apoferritin có thể liên kết với 40005000 nguyên tử sắt. Hemosiderin là một tổ hợp có chứa sắt không hoà tan trong nước. Sắt chứa trong ferritin và hemosiderin là Fe3+. Muốn sử dụng được trong quá trình tổng hợp hemoglobin sắt cần được khử thành dạng Fe2+. Quá trình khử này có sự tham gia của vitamin C. Ferritin giảm trong thiếu máu do thiếu sắt. Một số bệnh lý có nồng độ ferritin huyết tương tăng cao như: bệnh lý gan do ngộ độc rượu, xơ gan, viêm gan mạn, thiếu máu do tan máu, ung thư tiến triển ...[59], [60], [61]. Như vậy sắt muốn được hấp thu và vận chuyển đến cho tế bào sử dụng đều phải thông qua các chất mang, các chất mang sắt đó đều có bản chất là protein do đó các nguyên nhân làm cho người bệnh thiếu protid cũng đều dẫn đến thiếu sắt. Tỷ lệ của thiếu sắt phụ thuộc vào giai đoạn bệnh
19 thận. Thiếu sắt ở bệnh nhân BTMT là do: Ở bệnh nhân BTMT đặc biệt là bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày không còn đặc tính “chu trình khép kín” như ở người bình thường. Những đặc điểm thay đổi chuyển hóa sắt ở bệnh nhân BTMT so với người bình thường bao gồm: tăng lượng sắt đưa vào cơ thể; tăng lượng sắt vận chuyển đến tủy xương và lượng sắt giải phóng vào máu từ quá trình thực bào HC; mất sắt do mất máu tăng và ảnh hưởng của các yếu tố đến chuyển hóa sắt. Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân BTMT thường cao hơn thời kỳ trước khi sản xuất được rHuEPO và có thể lên tới 2537,5% [62], [63], [64]. 1.2.2. Các chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Trên lâm sàng, có nhiều chỉ số đánh giá chức năng sắt của người khoẻ mạnh và của bệnh nhân BTMT nói chung, bệnh nhân suy thận mạn tính nói riêng. Theo KDOQI và KDIGO, một số chỉ số thường được sử dụng trong lâm sàng, trong đó sắt, ferritin, TRF, TIBC và tính toán độ bão hoà transferrin (TSAT) [60], [65]. 1.2.2.1. Sắt huyết tương Sắt huyết tương là một chỉ số đánh giá tình trạng sắt trong cơ thể, được chỉ định xét nghiệm ở những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu thiếu sắt và trên bệnh nhân BTMT hoặc trên phụ nữ có thai [12], [41], [66], [67]. Sắt được cung cấp cho cơ thể duy nhất theo đường ăn uống. Trong điều kiện bình thường, sắt được hấp thu rất ít, lượng sắt đào thải ra nước tiểu cũng ít, nên luôn tồn tại trạng thái cơ thể có chứa lượng sắt rất cao. Ăn uống bình thường một ngày 1020 mg thì chỉ dưới 10% sắt được hấp thu. Vai trò của sắt tập trung hầu hết ở quá trình hô hấp tế bào, các nhóm Fe porphyrin
20 (Hem) là cấu tử cần thiết của hemoglobin, myoglobin, các cytocrom, các enzym catalase, peroxydase và các Fe không phải Hem. Trong đó bao gồm các flavoprotein có sắt nội tế bào (NADH dehydrogenase, succinat dehydrogenase) và các protein FeS vận chuyển và dự trữ chất vô cơ. Nhu cầu về sắt thay đổi theo lứa tuổi, theo nhu cầu của sự phát triển tổ chức, sự tổng hợp hemoglobin, sự mất sắt qua nước tiểu, phân và mồ hôi. Riêng với nữ thì thêm sự mất sắt qua kinh nguyệt, nhu cầu sắt khi thai nghén và nuôi con bú.