Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư ngoại tiết đầu tụy được cắt khối tá tuỵ, nạo vét hạch chuẩn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 – 8/2020; Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy và một số yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LAN NGHIÊN CỨU PHÂU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY, NẠO VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NGOẠI TIẾT ĐẦU TỤY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LAN NGHIÊN CỨU PHÂU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY, NẠO VÉT HẠCH CHUẨN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NGOẠI TIẾT ĐẦU TỤY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Hoàng Hà 2. TS. Đỗ Tuấn Anh HÀ NỘI – 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Lan, nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Hoàng Hà và TS. Đỗ Tuấn Anh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu được thực hiện. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Lan
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Borderline resectable Nhóm ranh giới có thể cắt bỏ CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9) Kháng nguyên ung thư 19.9 CT (computed tomography) Chụp cắt lớp vi tính DFS (Disease free survival) Thời gian sống thêm không bệnh FNA (Fine needle aspiration) Chọc hút kim nhỏ FNB (Fine needle biopsy) Sinh thiết kim nhỏ HR (Hazard risk) Nguy cơ tử vong ICB (immune checkpoint blockade) Liệu pháp ức chế điểm kiểm tra miễn dịch dịch ISGPF (International Study Group on Nhóm Nghiên cứu về rò tụy Thế giới Pancreatic Fistula) ISGPS (International Study Group on Nhóm Nghiên cứu về Phẫu thuật tụy Thế giới Pancreatic Surgery) JPS (Japan Pancreas Society) Hội tụy Nhật Bản LNR (Lymph node ratio) Tỉ số hạch di căn/tổng số hạch Locally advanced Nhóm tiến triển tại chỗ M (Metastasis) Di căn MRCP Chụp cộng hưởng từ dựng hình đường mật MRI Cộng hưởng từ N (Nodes) Phân độ N – Mức độ di căn hạch NCCN (National Comprehensive Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ Cancer Network) OS (Overall survival) Thời gian sống thêm toàn bộ RCT (Randomized control trial) Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên Recurrence free survival Thời gian sống thêm bệnh không tái phát Resectable Nhóm có thể cắt bỏ T (Tumor) Phân độ T – Mức độ xâm lấn u UICC (Union for International Cancer Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế Control)
Tiếng Việt BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CKTT Cắt khối tá tụy CLVT Cắt lớp vi tính CTM Công thức máu DL Dẫn lưu ĐRTK Đám rối thần kinh GPB Giải phẫu bệnh MTTT Mạc treo tràng trên NC Nghiên cứu NVH Nạo vét hạch OMC Ống mật chủ PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TB Tế bào TH Trường hợp TK Thần kinh ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch UT Ung thư XN Xét nghiệm
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng đầu tụy có liên quan đến phẫu thuật cắt khối tá tụy và nạo vét hạch chuẩn ................................................... 3 1.1.1. Cấu tạo khối tá tràng đầu tụy .......................................................... 3 1.1.2. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy .................................................. 5 1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đầu tụy .................................................... 6 1.1.4. Hệ thống thần kinh của đầu tụy .................................................... 11 1.1.5. Sinh lý tụy và tá tràng ................................................................... 12 1.2. Ung thư biểu mô tuyến đầu tụy ............................................................ 12 1.2.1. Định nghĩa ..................................................................................... 12 1.2.2. Dịch tễ ........................................................................................... 12 1.2.3. Yếu tố nguy cơ .............................................................................. 13 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 13 1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 14 1.2.6. Giải phẫu bệnh .............................................................................. 18 1.2.7. Đặc điểm di căn hạch .................................................................... 19 1.2.8. Phân loại u tụy .............................................................................. 20 1.2.9. Phân loại theo khả năng phẫu thuật .............................................. 21 1.2.10. Điều trị ung thư biểu mô tuyến đầu tụy ...................................... 22 1.3. Phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến đầu tụy ............................ 23 1.3.1. Cắt khối tá tụy ............................................................................... 23 1.3.2. Phương pháp hỗ trợ khác: ............................................................. 24 1.3.3. Nạo vét hạch trong ung thư biểu mô tuyến đầu tụy ...................... 27
1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư đầu tụy ....................................................................... 34 1.4.1. Trên thế giới .................................................................................. 34 1.4.2. Tại Việt Nam................................................................................. 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 41 2.2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu .................................................... 41 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu ................................................... 41 2.2.4. Phương pháp nghiên cứu, thu thập số liệu, nguồn lực nghiên cứu ..... 41 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 42 2.3. Quy trình nghiên cứu, phẫu thuật......................................................... 42 2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân: ..................................................................... 42 2.3.2. Phương pháp nạo vét hạch chuẩn ................................................. 43 2.3.3. Quy trình phẫu thuật trong nạo vét hạch chuẩn ............................ 43 2.3.4. Theo dõi sau mổ ............................................................................ 45 2.3.5. Phương pháp phân tích di căn hạch ............................................. 46 2.4. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 47 2.4.1. Thông tin chung ............................................................................ 47 2.4.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 47 2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 48 2.4.4. Kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn ................................. 50 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 53 2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 55 3.1.1. Lâm sàng ....................................................................................... 55 3.1.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 58 3.1.3. Đặc điểm di căn hạch .................................................................... 69 3.2. Kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn và một số yếu tố liên quan . 71 3.2.1. Kết quả trong mổ .......................................................................... 71 3.2.2. Kết quả gần ................................................................................... 74 3.2.3. Kết quả xa sau mổ ......................................................................... 76 3.2.4. Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm ......................................... 78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 86 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 86 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 86 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 90 4.1.3. Đặc điểm di căn hạch .................................................................... 98 4.2. Kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn và một số yếu tố liên quan 104 4.2.1. Kết quả trong mổ ........................................................................ 105 4.2.2. Kết quả gần ................................................................................. 111 4.2.3. Kết quả xa ................................................................................... 117 4.2.4. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm ................................. 118 KẾT LUẬN .................................................................................................. 121 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các chặng hạch trong ung thư đầu tụy ........................................... 11 Bảng 1.2. Các chặng hạch trong ung thư đầu tụy theo phân loại Nhật Bản ........ 20 Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC phiên bản 7 và Hội tụy Nhật Bản . 20 Bảng 1.4. Định nghĩa khả năng phẫu thuật triệt căn trong ung thư đầu tụy dựa vào cắt lớp vi tính............................................................................ 21 Bảng 1.5. Các mức độ phẫu tích mạc treo tụy ................................................ 24 Bảng 1.6. Định nghĩa về các phương pháp nạo vét hạch ................................ 29 Bảng 1.7. Mức độ rò tụy theo lâm sàng và cận lâm sàng .............................. 32 Bảng 2.1. Phân loại TNM cho ung thư đầu tụy ............. Error! Bookmark not defined. Bảng 3.1. Tiền sử bệnh lý và can thiệp trước mổ ........................................... 56 Bảng 3.2. Lý do vào viện ................................................................................ 57 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 57 Bảng 3.4. Phân độ BMI trước mổ ................................................................... 58 Bảng 3.5. Chỉ số toàn trạng trước mổ ............................................................. 58 Bảng 3.6. Xét nghiệm huyết học trước mổ ..................................................... 58 Bảng 3.7. Xét nghiệm sinh hóa trước mổ ....................................................... 59 Bảng 3.8. Giá trị chất chỉ điểm khối u trước mổ............................................. 61 Bảng 3.9. Siêu âm ........................................................................................... 61 Bảng 3.10. Cắt lớp vi tính ............................................................................... 62 Bảng 3.11. Cộng hưởng từ .............................................................................. 63 Bảng 3.12. U đầu tụy trên siêu âm, CT và MRI ............................................. 64 Bảng 3.13. Siêu âm nội soi.............................................................................. 64 Bảng 3.14. Kích thước u ................................................................................. 65 Bảng 3.15. Độ biệt hóa u ................................................................................. 65
Bảng 3.16. Mức độ xâm lấn u ......................................................................... 66 Bảng 3.17. Vị trí diện cắt R1........................................................................... 67 Bảng 3.18. Mức độ xâm lấn theo phân độ T ................................................... 68 Bảng 3.19. Di căn hạch N ............................................................................... 68 Bảng 3.20. Di căn xa M .................................................................................. 68 Bảng 3.21. Đặc điểm giai đoạn bệnh .............................................................. 69 Bảng 3.22. Các chỉ số hạch nạo vét và hạch di căn ........................................ 69 Bảng 3.23. Di căn hạch theo từng nhóm ......................................................... 70 Bảng 3.24. Phân loại mức độ nạo vét hạch ..................................................... 71 Bảng 3.25. Đại thể nhu mô tụy ....................................................................... 72 Bảng 3.26. Miệng nối tụy ................................................................................ 72 Bảng 3.27. Miệng nối đường mật ................................................................... 73 Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 73 Bảng 3.29. Lượng máu truyền trong mổ ......................................................... 74 Bảng 3.30. Đặc điểm về thời gian hồi phục sau mổ ....................................... 74 Bảng 3.31. Đặc điểm về biến chứng sau mổ ................................................... 75 Bảng 3.32. Điều trị bổ trợ sau mổ ................................................................... 77 Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian sống thêm và độ biệt hóa ..................... 81 Bảng 3.34. Liên quan giữa thời gian sống thêm và xâm lấn thần kinh .......... 82 Bảng 3.35. Liên quan giữa thời gian sống thêm và kích thước u ............ Error! Bookmark not defined. Bảng 3.36. Liên quan giữa thời gian sống thêm và CA 19-9 .................. Error! Bookmark not defined. Bảng 3.37. Liên quan giữa thời gian sống thêm và diện cắt Error! Bookmark not defined. Bảng 3.38. Liên quan giữa thời gian sống thêm và phương pháp phẫu thuật ..... 82 Bảng 3.39. Liên quan giữa thời gian sống thêm và hóa chất sau mổ ............. 83 Bảng 3.40. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 1 năm và các yếu tố liên quan ..... 83
Bảng 3.41. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 3 năm và các yếu tố liên quan .... 84 Bảng 4.1. Nạo vét hạch theo các nghiên cứu .................................................. 99 Bảng 4.2. Thời gian mổ theo một số nghiên cứu .......................................... 109 Bảng 4.3. Lượng máu mất, máu truyền trong mổ theo một số nghiên cứu .. 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Thời gian sống thêm toàn bộ của 2 nhóm nạo vét hạch chuẩn và nạo vét hạch mở rộng ................................................................. 36 Biểu đồ 1.2. So sánh thời gian sống thêm giữa 2 nhóm nạo vét hạch chuẩn và nạo vét hạch mở rộng ................................................................. 37 Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................ 55 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ giới của đối tượng nghiên cứu ........................................... 55 Biểu đồ 3.3. Giá trị Albumin trước mổ ........................................................... 61 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm diện cắt trong phẫu thuật ............................................ 67 Biểu đồ 3.5. Di căn hạch theo từng nhóm ....................................................... 70 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật ........................................ 71 Biểu đồ 3.7. Phân độ biến chứng sau mổ ........................................................ 76 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ.......................................... 77 Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sống thêm sau mổ sau theo năm ........................................ 78 Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn u ........................... 78 Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm sau mổ theo N ......................................... 79 Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm sau mổ theo số hạch ............................... 79 Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm sau mổ theo số hạch di căn ..................... 80 Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm sau mổ theo giá trị LNR ......................... 80 Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh .................... 81 Biểu đồ 4.1. Sơ đồ lưu thông bạch huyết ở mặt trước đầu tụy ..................... 101
Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ rò tụy dựa trên thang điểm Fistula Risk Score............ Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu vùng tá tràng đầu tụy ........................................................ 3 Hình 1.2. Mối liên quan giữa ống mật chủ, tá tràng và đầu tụy ....................... 5 Hình 1.3. Sơ đồ mạch máu cấp máu cho vùng đầu tụy .................................... 5 Hình 1.4. Các biến đổi giải phẫu của thân Henle.............................................. 6 Hình 1.5. Hình ảnh minh họa hệ thống bạch huyết ở tụy ................................. 6 Hình 1.6. Hình ảnh hệ bạch huyết tụy trên mô bệnh học và kính hiển vi điện tử ...... 7 Hình 1.7. Hình ảnh minh họa 5 chặng hạch của tác giả Cubilla ....................... 8 Hình 1.8. Đám rối bạch huyết và thần kinh ở vùng đầu tụy ............................. 9 Hình 1.9. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ung thư dạ dày và tụy .......................... 10 Hình 1.10. Đám rối thần kinh của tụy ............................................................. 11 Hình 1.11. Hình ảnh u mỏm móc tụy xâm lấn mạch MTTT .......................... 15 Hình 1.12. Hình ảnh khối u đầu tụy trên phim chụp cộng hưởng từ .............. 15 Hình 1.13. Hình ảnh mất tín hiệu đường mật nghi do u đầu tụy trên MRCP .... 16 Hình 1.14. Hình ảnh đại thể của u đầu tụy ...................................................... 19 Hình 1.15. Hình ảnh vi thể của u đầu tụy ....................................................... 19 Hình 1.16. Hình ảnh minh họa ba mức độ phẫu tích mạc treo tụy ................. 24 Hình 1.17. Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm đoạn tĩnh mạch ............................ 26 Hình 1.18. Các nhóm hạch trong kĩ thuật nạo vét hạch chuẩn do u đầu tụy ......... 29 Hình 1.19. Các nhóm hạch trong kĩ thuật nạo vét hạch mở rộng do ung thư đầu tụy ............................................................................................ 30 Hình 1.20. Hình ảnh nạo vét hạch trong mổ ................................................... 30 Hình 1.21. Vị trí, liên quan của mạc treo tụy với cấu trúc xung quanh .......... 37 Hình 2.1. Thủ thuật Cattell-Braasch bộc lộ cấu trúc vùng tá tràng đầu tụy ......................................................... Error! Bookmark not defined. Hình 2.2. Sinh thiết tức thì hạch nhóm 16 .................................................... 149
Hình 2.3. Nạo vét hạch nhóm 8 .................................................................... 149 Hình 2.4. Nạo vét hạch nhóm 12 ................................................................. 150 Hình 2.5. Nạo vét hạch nhóm 14 .................................................................. 150 Hình 2.6. Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa ....................................... 151 Hình 2.7. Miệng nối tụy – ruột...................................................................... 151 Hình 4.1. Phân loại u đầu tụy xâm lấn mạch máu ......... Error! Bookmark not defined. Hình 4.2. Mối liên hệ của các con đường bạch huyết ở quanh ĐM thân tạng và ĐM MTTT ......................... Error! Bookmark not defined. Hình 4.3. Hạch bạch huyết của ở mặt sau của đầu tụy . Error! Bookmark not defined. Hình 4.4. Kĩ thuật nối tụy ruột kiểu Peng ....... Error! Bookmark not defined.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư (UT) tụy ngoại tiết là ung thư biểu mô tuyến ống nguyên phát, chiếm trên 85% các u của tụy, có nguồn gốc từ tổn thương tăng sinh biểu mô tiền xâm nhập, đứng thứ sáu trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ năm về tỉ lệ tử vong. Theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn 430.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, UT tụy cũng là ung thư đường tiêu hóa hay gặp với gần 1000 trường hợp (TH) mắc mới và tử vong mỗi năm. UT biểu mô tuyến đầu tụy chiếm tỉ lệ gần 50% các khối u ác tính của tuỵ.1 Chẩn đoán ung thư đầu tụy dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như cắt lớp vi tính, chất chỉ điểm khối u. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính đa dãy và gần đây nhất là sinh thiết tụy dưới hướng dẫn của siêu âm, siêu âm nội soi,2 việc chẩn đoán sớm ung thư đầu tụy nói riêng và ung thư tụy nói chung còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ 10-20% và tiên lượng sau mổ còn hạn chế.3 Chiến lược điều trị ung thư đầu tụy có nhiều thay đổi trong những năm gần đây, đặc biệt nhờ phát triển các hóa chất mới như gemcitabine. Chúng được sử dụng trong phác đồ hóa chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ giúp tăng thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch (NVH) vẫn là phương pháp duy nhất có thể điều trị triệt căn.4 Tỷ lệ sống 5 năm của ung thư đầu tụy sau phẫu thuật ở giai đoạn I-III là khoảng 20%.5 Giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật triệt căn được chứng minh là những yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ, trong đó nạo vét hạch là yếu tố quyết định tính triệt căn của phẫu thuật. Kĩ thuật nạo vét hạch chuẩn được khuyến cáo trong ung
2 thư tụy nhiều hơn nạo vét hạch mở rộng do kĩ thuật dễ áp dụng, tỉ lệ tai biến thấp hơn và thời gian sống thêm tương đương.6 Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư đầu tuỵ đã được thực hiện nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương. Dù vậy, chưa có dữ liệu toàn cảnh về bệnh nhân ung thư ngoại tiết đầu tụy được phẫu thuật và nạo vét hạch chuẩn tại Việt Nam. Một số nghiên cứu đánh giá về đặc điểm di căn hạch nhưng không đánh giá tiên lượng sống thêm, trong khi các nghiên cứu khác tập trung vào thời gian sống thêm nhưng chưa đưa ra được đặc điểm di căn hạch trong ung thư tụy.7-10 Nhiều thông tin như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, quy trình kĩ thuật vẫn còn hạn chế hoặc chưa thống nhất, kết quả điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy và các yếu tố tiên lượng vẫn còn chưa được đánh giá đầy đủ. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” được thực hiện với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư ngoại tiết đầu tụy được cắt khối tá tuỵ, nạo vét hạch chuẩn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 – 8/2020. 2. Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy và một số yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân trên.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng đầu tụy có liên quan đến phẫu thuật cắt khối tá tụy và nạo vét hạch chuẩn 1.1.1. Cấu tạo khối tá tràng đầu tụy 1.1.1.1. Đầu tuỵ Đầu tụy nằm ngang đốt sống thắt lưng 2, cố định vào đoạn II và III tá tràng, chỗ nối giữa đầu tụy và cổ tụy được nhận biết bởi một đường lõm có động mạch (ĐM) tá tụy chạy qua và phía sau bởi một đường nối giữa tĩnh mạch (TM) cửa ở trên và TM mạc treo tràng trên (MTTT) ở dưới.11 Hình 1.1. Giải phẫu vùng tá tràng đầu tụy Nguồn: Theo Frank Netter, Atlas Giải phẫu người, tái bản lần thứ 5 12 1.1.1.2. Tá tràng Tá tràng nằm sát thành bụng sau, một phần nằm trên rễ mạc treo đại tràng ngang. Tá tràng hình chữ C, ôm lấy đầu tụy, được chia làm 4 phần: - Phần trên dài 5cm, 2/3 đầu di động cùng môn vị và phình to thành hành tá tràng, 1/3 sau cố định, tiếp với phần xuống là gối trên tá tràng. - Phần xuống dài khoảng 7,5cm, chạy trước bờ trong thận phải, từ đốt sống thắt lưng I đến III thì tiếp xúc với phần ngang là gối tá tràng dưới.
4 - Phần ngang dài 5 đến 10 cm, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, ngang mức đốt lưng 3-4, nằm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới. ĐM mạc treo tràng trên ở trước cùng ĐM chủ bụng tạo thành gọng kìm kẹp đoạn III tá tràng. - Phần lên dài 2,5 cm, chạy lên trên, sang trái, nối với hỗng tràng.11 1.1.1.3. Liên quan giữa đầu tụy, ống mật chủ và tá tràng Đây là 3 thành phần có liên quan mật thiết với nhau trong mối tương quan về vị trí, chức năng sinh lý. Tá tràng đầu tụy có hai mặt liên quan trước và sau. - Mặt trước: Mạc treo đại tràng ngang chia mặt trước khối tá tụy thành 2 phần liên quan trên và dưới mạc treo đại tràng ngang: o Tầng trên: Liên quan với thùy phải gan và túi mật, phần phải túi mạc nối, thành trước là môn vị và hai lá sau của mạc nối lớn. o Tầng dưới: Rễ của mạc treo ruột non bám từ góc tá hỗng tràng chạy chếch xuống dưới và sang phải và chia mặt trước khối tá tụy thành 2 phần. o Bên phải được che phủ bởi phần dính mạc treo đại tràng lên liên tiếp với 2 lá của mạc treo đại tràng ngang. o Bên trái mạc treo ruột non là phần lên của tá tràng và mỏm móc của tụy. - Mặt sau: Khối tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy, nên muốn thăm dò các cấu trúc ở sau thì phải rạch phúc mạc ở phần ngoài đoạn II tá tràng, rồi lật sang trái (thủ thuật Kocher). Phía sau, mạc dính tá tụy liên quan từ phải sang trái có thận phải, cuống thận phải, TM chủ dưới, cột sống thắt lưng, ĐM chủ bụng.
5 Hình 1.2. Mối liên quan giữa ống mật chủ, tá tràng và đầu tụy Nguồn: Theo Frank Netter, Atlas Giải phẫu người, tái bản lần thứ 5 12 1.1.2. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy Mạch máu của tụy gồm có các động mạch và tĩnh mạch. Có 2 nguồn chính là ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên, các TM thường đi theo ĐM cùng tên và đều đổ trực tiếp hay gián tiếp vào TM cửa. 1.1.2.1. Động mạch ĐM của tụy từ 2 nguồn: ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. - Động mạch thân tạng cho các nhánh nuôi đầu tụy tách ra từ ĐM vị tá tràng o Động mạch tá tụy trên: Nguyên ủy có thể là nhánh tận của ĐM vị tá tràng hay là nhánh bên của ĐM gan trái. ĐM cho nhánh bên, chỉ có 2 nhánh tận là ĐM tá tụy trước trên và ĐM tá tụy sau trên. Hình 1.3. Sơ đồ mạch máu cấp máu cho vùng đầu tụy Nguồn: Lược dịch từ sách Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. 2007 13 - Động mạch mạc treo tràng trên cho nhánh động mạch tá tụy dưới Nguồn gốc: thường gặp nhất là nhánh đầu tiên của ĐM MTTT. Chúng tách ra nhánh ĐM tá tụy trước dưới, ĐM tá tụy sau dưới và ĐM tụy dưới. 1.1.2.2. Tĩnh mạch vùng đầu tụy Các TM của tá tràng và tụy đều đổ trực tiếp hay gián tiếp vào TM cửa Các TM tá tụy: đi theo ĐM cùng tên và đổ vào TM MTTT hay TM cửa. - Tĩnh mạch mạc treo tràng trên Đi theo ĐM cùng tên và cùng thu nhận các nhánh bên tương tự của ĐM, ngoài các nhánh bên giống ĐM thì TM mạc treo tràng trên còn các nhánh sau:
6 TM hồi tràng, TM hỗng tràng, TM vị mạc nối phải, TM tụy dưới, TM tá tụy, TM hồi đại tràng, TM đại tràng phải, TM đại tràng giữa. - Thân tĩnh mạch dạ dày - đại tràng (thân Henle) Vùng TM cửa xung quanh gốc của thân Henle gọi là vùng thân Henle, còn vùng TM cửa từ gốc TM hỗng tràng đến thân Henle gọi là thân phẫu thuật. Thân Henle nhận 3 tĩnh mạch: TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM tá tụy trước trên. Hình 1.4. Các biến đổi giải phẫu của thân Henle Nguồn: Theo Johan Lange (2012) 14 (A: TM mạc treo tràng trên, B: TM vị mạc nối phải, C: TM tá tụy trước trên, D: TM đại tràng phải 1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đầu tụy 1.1.3.1. Cấu trúc mạch bạch huyết của tụy Hệ bạch huyết của tụy rất phức tạp: chúng đi từ cấu trúc gian thùy ở trong nhu mô tụy (hình 1.5), tạo thành ống góp, đi kèm mạch máu tụy và quanh tụy, dẫn lưu dịch bạch huyết về hạch vùng (region lymph node). Hình 1.5. Hình ảnh minh họa hệ thống bạch huyết ở tụy