Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội (2012-2014)

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:156

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm tính toán chi phí trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). Đánh giá kết quả về chi phí khi áp dụng phương thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). Đánh giá kết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2014).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thử nghiệm phương thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội (2012-2014)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y --------------- CHU PHÚC THI NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN, HÀ NỘI (2012 - 2014) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y --------------- CHU PHÚC THI NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM PHƯƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƯỜNG HỢP ĐẺ THƯỜNG VÀ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN, HÀ NỘI (2012 - 2014) Chuyên ngành: Quản lý y tế Mã số: 9 72 08 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS, TS. Phạm Lê Tuấn PGS, TS. Ho n Hả HÀ NỘI - 2018
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Chu Phúc Thi
iii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này tôi đ nhận được sự hướng ẫn hỗ trợ và gi p đ qu áu của các thầy cô các c quan tổ chức và các cá nhân Với l ng nh trọng và iết n sâu s c tôi xin được ày t lời cảm n chân thành nhất. Trước tiên, tôi xin bày t lòng kính trọng và biết n sâu s c đến PGS.TS Phạm Lê Tuấn - Thứ trưởng Bộ Y tế; PGS.TS Hoàng Hải – Chủ nhiệm bộ môn Tổ chức chỉ huy Quân y (K10) - Học viện Quân y hai người Thầy đ hướng dẫn và gi p đ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày t lời cảm n chân thành đến an iám đốc Ph ng Sau Đại học ộ môn K10 - Học viện Quân y đ gi p đ góp và tạo mọi điều iện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án Tôi xin bày t lời cảm n chân thành đến an iám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn, cùng toàn thể các ác sĩ nữ hộ sinh điều ư ng, cán bộ các phòng, khoa của Bệnh viện Thanh Nhàn: Phòng Kế hoạch, Phòng Tài chính Kế toán, Phòng Hành chính Quản trị, Khoa Sản, Khoa Gây mê hồi sức và các phòng ban đ hỗ trợ, hướng ẫn và tạo mọi điều iện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài luận án Tôi xin bày t lời cảm n chân thành đến tập thể an iám đốc và các chuyên gia thuộc Dự án Đổi mới phư ng thức chi trả, ph ng Đổi mới phư ng thức chi trả, Vụ Kế hoạch Tài chính – Bộ Y tế đ cố vấn về mặt kỹ thuật, hỗ trợ và chia sẻ kinh nghiệm trong suốt quá trình tôi viết luận án. Cuối c ng tôi xin chân thành cảm n gia đình ạn bè và những người thân đ luôn ên cạnh động viên hỗ trợ và gi p đ tôi là động lực và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận án này. Nghiên cứu sinh Chu Phúc Thi
iv MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA ......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... ii LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................. iii MỤC LỤC ....................................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT......................................................................... viii DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................................ x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ...................................................................................... xiii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ........................................................................................... xiii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 3 1.1. CÁC PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ……………….. 3 1.1.1. Các phƣơng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện ........................................ 3 1.1.2. ề uất chu ển ổi phƣơng thức chi trả mới tại Việt Nam.. 8 1.2. TÍNH TOÁN CHI PHÍ DỊCH VỤ THEO TRƢỜNG HỢP BỆNH 10 1.2.1. Thiết kế phƣơng pháp tính toán chi phí .................................................... 11 1.2.2. Xác ịnh ơn vị sản phẩm cuối cùng…………………….. 12 1.2.3. Phân loại các trung tâm chi phí …………………………... 13 1.2.4. Xác ịnh các cấu phần chi phí …………………………… 13 1.2.5. Tính toán và phân bổ các cấu phần chi phí ến trung tâm chi phí …………………………………………………………… 13 1.2.6. Tính toán chi phí nguồn và phân bổ chi phí ến ơn vị sản phẩm cuối cùng (trƣờng hợp bệnh) ……………………………… 14 1.3. ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI THEO TRƢỜNG HỢP BỆNH 15 1.3.1. Các hoạt ộng chuẩn bị …………………………………. 15 1.3.2. Thí iểm chi trả trọn gói tại ………………………………. 15
v 1.3.3. C p nh t mức chi trả trọn gói ……………….……………. 16 1.3.4. Áp dụng phƣơng thức chi trả mới trên phạm vi rộng……... 16 1.4. ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN .......................................................... 17 1.4.1. Các bƣớc â dựng qu trình chu ên môn ......................................................... 18 1.4.2. Lợi ích của qu trình chuyên môn ....................................................................... 19 1.4.3. Trƣờng hợp ẻ thƣờng………………………………………... 21 1.4.4. Trƣờng hợp mổ lấ thai……………………………………. 21 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ, ÁP DỤNG CHI TRẢ TRỌN GÓI VÀ QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ………………………… 22 1.5.1. Các nghiên cứu về các phƣơng thức chi trả ………………. 22 1.5.2. Các nghiên cứu về phân tích và tính toán chi phí ………… 23 1.5.3. Nghiên cứu áp dụng chi trả trọn gói theo trƣờng hợp bệnh 29 1.5.4. Nghiên cứu áp dụng qu trình chu ên môn ……………… 30 1.6. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN THANH NHÀN VÀ Ề ÁN THÍ IỂM PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ……….. 32 1.3.1. Giới thiệu về bệnh viện Thanh Nhàn………………………. 32 1.3.2. Áp dụng thí iểm chi trả trọn gói tại Việt Nam…………. 33 1.3.2. Áp dụng Qu trình chu ên môn trong thí iểm phƣơng thức chi trả trọn gói tại Việt Nam …………………………………….. 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 35 2.1. ỐI TƢỢNG, ỊA IỂM, THỜI GIAN, CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU…………………………………………… 35 2.1.1. ối tƣợng ............................................................................................................... 35 2.1.2. ịa iểm và thời gian ............................................................................................ 35 2.1.3. Chất liệu nghiên cứu ............................................................................................. 35 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………….. 36
vi 2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ……………………… 36 2.2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu.................................................................... 38 2.2.4. Công cụ và kỹ thu t thu th p thông tin ............................................................... 44 2.2.5. Xử lý số liệu ........................................................................................................... 45 2.3. KHỐNG CHẾ SAI SỐ .................................................................................... 46 2.4. TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................. 47 2.4.1. Các bƣớc chuẩn bị ................................................................................................. 47 2.4.2. Thực hiện nghiên cứu ........................................................................................... 47 2.4.3. Phân tích số liệu và viết lu n án ........................................................................... 48 2.5. ẠO ỨC NGHIÊN CỨU............................................................................. 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 49 3.1. PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN, TÍNH TOÁN CHI PHÍ TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG VÀ MỔ LẤY THAI………….. 49 3.1.1. Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn………………… 49 3.1.2. Tính toán chi phí trƣờng hợp ẻ thƣờng và MLT…………… 58 3.2. ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG ….. 67 3.2.1. Kết quả áp dụng phƣơng thức chi trả trọn gói trƣờng hợp ẻ thƣờng ………………………………………………………………. 67 3.2.2. Chất lƣợng dịch vụ ................................................................................................ 72 3.2.2. Tính chấp nh n của các bên tham gia ối với phƣơng thức chi trả trọn gói ……………………………………………………….. 74 3.3. ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN ỐI VỚI TRƢỜNG HỢP MỔ LẤY THAI………. 76 3.3.1. Kết quả áp dụng qu trình chu ên môn trƣờng hợp mổ lấ thai ...................... 76 3.3.2. So sánh trung bình thu viện phí trƣờng hợp mổ lấ thai lần 1 và lần 2 trở lên……………………………………………………….. 80 3.3.3. Trung bình thu viện phí trƣờng hợp gâ mê nội khí quản 82
vii CHƯƠNG 4: BÀN LU N ............................................................................................ 83 4.1. PHÂN TÍCH CHI PHÍ BỆNH VIỆN THANH NHÀN, TÍNH TOÁN CHI PHÍ TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG VÀ MỔ LẤY THAI… 83 4.1.1. Phân tích chi phí bệnh viện và khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn ..................... 83 4.1.2. Tính toán chi phí trƣờng hợp ẻ thƣờng và mổ lấ thai .................................... 88 4.2. ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ TRỌN GÓI ỐI VỚI TRƢỜNG HỢP Ẻ THƢỜNG …... 105 4.2.1. Kết quả áp dụng phƣơng thức chi trả trọn gói cho trƣờng hợp ẻ thƣờng, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014. .......................................................... 105 4.2.2. Chất lƣợng dịch vụ khi áp dụng phƣơng thức chi trả trọn gói .......................... 106 4.2.3 Tính chấp nh n của các bên tham gia ối với phƣơng thức chi trả trọn gói……………………………………………………….. 109 4.2.4. Các biện pháp hạn chế các tác ộng tiêu cực khi áp dụng phƣơng thức chi trả trọn gói …………………………………...... 111 4.3. KẾT QUẢ ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN CHO TRƢỜNG HỢP MỔ LẤY THAI, 2014. ………………………. 115 4.3.1. ánh giá kết quả áp dụng qu trình chu ên môn trƣờng hợp mổ lấ thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2014…………………. ........................................... 115 4.3.2. So sánh chi phí trƣờng hợp mổ lấ thai lần 1 và lần 2 trở lên……………………… 120 4.3.3. So sánh mổ lấ thai bằng phƣơng pháp gâ tê tủ sống/gâ mê...................... 121 4.4. MỘT SỐ HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU.................................................... 122 KẾT LU N ..................................................................................................................... 125 KIẾN NGHỊ .................................................................................................................... 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN ................................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................ PHỤ LỤC.........................................................................................................................
viii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ABF Activity ase un ing Chi trả theo ết quả hoạt động BD, SCTS Bảo ư ng, sửa chữa tài sản BHYT ảo hiểm y tế BHXH ảo hiểm x hội BV ệnh viện CP Chi phí CTTG Chi trả trọn gói CĐHA Chẩn đoán hình ảnh DRG Diagnostic Related Groups (Chi trả theo nhóm trường hợp ệnh DV Dịch vụ DVYT Dịch vụ y tế ĐT Điều trị ĐTT Đẻ thường trọn gói Đ H iám định bảo hiểm KCB Khám chữa bệnh MLT Mổ lấy thai NSNN Ngân sách nhà nước PDV Phí dịch vụ PTCT Phư ng thức chi trả PVS Ph ng vấn sâu PTTT Phẫu thuật thủ thuật QTCM Quy trình chuyên môn SÂ Siêu âm
ix Phần viết tắt Phần viết đầy đủ SD Stan ar eviation Độ lệch chuẩn) THB Trường hợp ệnh TSM Tầng sinh môn TTB Trang thiết ị TTBYT Trang thiết ị y tế VTTH Vật tư tiêu hao VTYT Vật tư y tế XN X t nghiệm
x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Đặc điểm của các phư ng thức chi trả ph ịch vụ ệnh viện 3 2.1. Số lượng các đối tượng nghiên cứu định lượng 37 2.2. Nội dung và biến số nghiên cứu (mục tiêu 1) 39 2.3. Nội dung, biến số nghiên cứu và kết quả mong đợi (mục tiêu 2) 43 2.4. Nội dung, biến số nghiên cứu và kết quả mong đợi (mục tiêu 2) 43 2.5. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin, nghiên cứu định lượng 44 3.1. Cấu trúc chi phí của bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 49 3.2. So sánh biến đổi chi phí theo mỗi cấu phần, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 51 3.3. Ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 53 3.4. Tỷ lệ c cấu ngân sách nhà nước cấp cho bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 53 3.5. Tỷ lệ ngân sách nhà nước cấp so với tổng chi phí, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 54 3.6. Thu phí trung bình của bệnh nhân trong một đợt điều trị nội trú, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 55 3.7. Mức tăng trung ình thu ph / ệnh nhân/đợt điều trị nội trú, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 56 3.8. Cấu trúc chi phí khoa sản, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 56 3.9. Tính toán chi ph t nh đủ) cho trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 58 3.10. Tính toán chi ph t nh đủ) trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 59
xi Bảng Tên bảng Trang 3.11. Mức biến đổi về giá thuốc và vật tư y tế trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014. 60 3.12. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường, khấu trừ chi phí nhà nước đ cấp 61 3.13. Tính toán chi ph trường hợp mổ lấy thai, khấu trừ chi phí nhà nước đ cấp 62 3.14. So sánh mức tính toán chi phí phí và mức thu ph trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 63 3.15. So sánh mức tính toán chi phí phí và mức thu ph trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 64 3.16. So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước cấp) và trung bình mức viện thu phí theo các cấu phần, trường hợp đẻ thường. 64 3.17. So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước cấp) và mức thu phí theo các cấu phần trường hợp mổ lấy thai. 65 3.18. So sánh mức tính toán chi phí (khấu trừ ngân sách nhà nước) và mức chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 66 3.19. Đặc điểm các sản phụ đẻ thường áp dụng chi trả trọn gói 67 3.20. Trung bình thời gian điều trị ngày trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014. 68 3.21. So sánh trung ình thu ph thuốc giữa nhóm có và hông áp ụng chi trả trọn gói trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 69 3.22. So sánh trung ình tổng thu viện ph hông ao gồm xét nghiệm giữa nhóm có và hông áp ụng chi trả trọn gói, trường hợp đẻ thường, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 70
xii Bảng Tên bảng Trang 3.23. So sánh chi ph của ệnh viện và mức ồi hoàn của ảohiểm y tế đối với các trường hợp chi trả trọn gói, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 71 3.24. So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư y tế và xét nghiệm giữa nhóm áp dụng chi trả trọn gói và mức tính toán của đề tài. 72 3.25. Số lượng và tuổi trung bình các sản phụ mổ lấy thai được 77 nghiên cứu 3.26. So sánh trung bình ngày điều trị giữa nhóm có và hông áp ụng quy trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2014 77 3.27. So sánh mức thu ph giữa nhóm có và hông áp ụng quy trình chuyên môn trường hợp mổ lấy thai, bệnh viện Thanh Nhàn, 2014 78 3.28. So sánh trung bình mức sử dụng thuốc/vật tư và tổng chi phí giữa nhóm sản phụ mổ lấy thai áp dụng quy trình chuyên môn và mức tính toán 79 3.29. So sánh trung ình thu ph giữa hai nhóm sản phụ mổ lấy thai lần 1 và lần 2 trở lên 81 3.30. Trung bình thu ph trường hợp mổ lấy thai sử dụng phư ng pháp gây mê 82
xiii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Tỷ lệ % cấu trúc chi phí bệnh viện Thanh Nhàn, 2012- 2014 50 3.2. Tổng số lượt và ngày/giường điều trị nội trú, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 52 3.3. Tỷ lệ % cấu trúc chi phí khoa sản, bệnh viện Thanh Nhàn, 2012-2014 57 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Khung lý thuyết về nội dung và các biến số nghiên cứu 38 2.2. Khung phân tích chi phí 40 2.3. Phân bổ và t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường/ mổ lấy thai 41 2.4. Khung t nh toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai 42
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nghị quyết số 46-NQ/TW của Bộ Chính trị, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 của Quốc hội, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP của Ch nh phủ là các căn cứ quan trọng cho công cuộc đổi mới c chế hoạt động và quản l tài ch nh y tế nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn lực hạn chế hiện có cung cấp ịch vụ có chất lượng công ằng về khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức kh e [1], [2], [3]. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy đổi mới phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là một trong những giải pháp quan trọng nhằm đạt được các mục tiêu nói trên o tác động đến hả năng tiếp cận của người sử dụng, hiệu quả và chất lượng dịch vụ y tế thông qua các c chế khuyến khích phù hợp [4], [5]. Phư ng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện là cách được áp dụng để kinh phí từ các nguồn hác nhau được ng để trả lại các chi phí mà bệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ [6]. Chi trả theo ph ịch vụ thực thanh, thực chi các chi phí của mỗi bệnh nhân) làm gia tăng sử ụng ịch vụ gây l ng ph nguồn lực và hoạt động của ệnh viện m hiệu quả. Phư ng thức chi trả theo định suất c quan ảo hiểm y tế cấp cho bệnh viện một số tiền bằng số người đăng hám chữa bệnh theo bảo hiểm nhân với định suất phí toàn quốc và hệ số điều chỉnh của c sở) tiềm ẩn nguy c rủi ro tài chính cho bệnh viện [6], [7], [8]. Các nhược điểm của phư ng thức chi trả theo phí dịch vụ và định xuất (hai phư ng thức đang áp ụng tại các c sở y tế hiện nay) đặt ra yêu cầu cấp bách về đổi mới phư ng thức chi trả không phù hợp. Phư ng thức chi trả trọn gói ( hi điều trị các bệnh nhân cùng một chẩn đoán thì ệnh viện được quỹ bảo hiểm y tế và/hoặc bệnh nhân chi trả cho các chi ph điều trị ở mức như nhau đang được hầu hết các quốc gia phát triển áp dụng với ưu điểm là cải thiện năng suất, chất lượng dịch vụ và iểm soát gia
2 tăng chi ph [9], [10]. Phư ng thức này mới được Bộ Y tế áp ụng thử nghiệm với 4 nhóm ệnh tại bệnh viện Thanh Nhàn và Ba Vì từ 2009 đến 2011 (giai đoạn I) và được gia hạn thực hiện từ 2012 đến 2014 trong đó có áp ụng thử nghiệm quy trình chuyên môn cho 26 bệnh (bản kế hoạch chi tiết về chăm sóc và điều trị cho mỗi trường hợp bệnh dựa trên những thực hành lâm sàng tốt nhất) [11], [12], [13]. Việc tính toán chi phí một cách khoa học, áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh và áp dụng quy trình chuyên môn là những nội dung quan trọng cần được đánh giá để đưa ra các ết luận chính xác, làm c sở cho việc triển khai rộng trên toàn hệ thống. Các câu h i về: 1) mức chi phí dịch vụ t nh đ ng đủ theo 7 cấu phần chi phí theo Nghị định số 85/2012/NĐ- CP của Ch nh phủ [3]) là bao nhiêu; 2) mức thu phí dịch vụ của bệnh viện đ đ p được những cấu phần nào; ở mức bao nhiêu so với mức chi phí tính toán đủ; ở mức nào so với chi phí của bệnh viện cần được giải đáp Hiện chưa có nghiên cứu về tính toán chi phí chi tiết trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai (là những dịch vụ phổ iến có hướng dẫn điều trị rõ ràng và chi ph điều trị khá cao) tại Việt Nam. Vì vậy, đề tài Nghiên cứu thử nghiệm phư ng thức chi trả trọn gói theo trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội đ thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Tính toán chi ph trường hợp đẻ thường và mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 2. Đánh giá ết quả về chi phí khi áp dụng phư ng thức chi trả trọn gói với trường hợp đẻ thường tại bệnh viện Thanh Nhàn (2012 – 2014). 3. Đánh giá ết quả ước đầu về chi phí khi áp dụng quy trình chuyên môn với trường hợp mổ lấy thai tại bệnh viện Thanh Nhàn (2014).
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CÁC PHƢƠNG THỨC CHI TRẢ PHÍ DỊCH VỤ BỆNH VIỆN ÁP DỤNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1. Các phƣơng thức chi trả phí dịch vụ bệnh viện Phư ng thức chi trả (PTCT) phí dịch vụ (PDV) bệnh viện (BV) là cách thức để kinh phí từ các nguồn hác nhau ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm x hội hóa hay tiền của người sử dụng dịch vụ ng để chi trả phần chi ph của ệnh viện đ tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế [6]. Mỗi PTCT đều có những ưu điểm hạn chế trên quan điểm của mỗi bên tham gia) và ảnh hưởng hác nhau đến hiệu quả sử ụng nguồn lực, chất lượng và mức độ sử dụng dịch vụ [14], [15], [16]. o vậy mỗi Quốc gia đều xem x t và lựa chọn PTCT ph hợp để đạt các mục tiêu về tài ch nh y tế, việc áp ụng ở các nước sẽ hác nhau và có điều chỉnh ngay cả hi áp ụng c ng một PTCT [17], [18]. Bảng 1.1. Đặc điểm củ các phƣơng thức chi trả ph ịch vụ ệnh viện PTCT Căn cứ chi trả Ƣu điểm H n chế Quỹ theo dòng Các dịch vụ / quy trình Cho phép quản lý tập Hiệu quả thấp ngân sách dịch vụ trong khoảng trung cao thời gian cụ thể Khoán tổng quỹ Các dịch vụ hoặc các T nh năng động cao Nguy c hạn chế thái quá trường hợp bệnh trong dịch vụ cần thiết một giai đoạn xác định Phí theo dịch vụ Quy trình và dịch vụ Th c đẩy năng suất cung ia tăng sử dụng dịch vụ, gây đ n lẻ cấp dịch vụ đặc biệt là lãng phí nguồn lực dịch vụ có lợi nhuận lớn) Không hỗ trợ kiểm soát gia tăng chi ph y tế Định suất Tất cả các dịch vụ y tế Tăng hiệu quả thông qua Chuyển gánh nặng hành cho một người cho một tiết kiệm dịch vụ và loại chính và rủi ro tài chính sang giai đoạn cụ thể, b lạm dụng dịch vụ do phía BV. Nguy c v quỹ và thường là 1 năm bên cung cấp hạn chế thái quá DV cần thiết Chi trả trọn gói Từng trường hợp bệnh Tăng hiệu quả thông qua Yêu cầu chi ph đầu tư cho cụ thể tiết kiệm DV và loại b xây dựng mức phí và cập nhật lạm dụng DV do bên liên tục cung cấp *Nguồn: theo Barnum H. và cs. (1995) [19].
4 1.1.1.1. Phân bổ theo dòng kinh phí Phân ổ ngân sách theo ng inh ph là ngân sách được xác lập theo từng mục và áp dụng dựa trên khả năng hoặc yêu cầu về kinh phí của các năm trước [6]. Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách thường không g n với yêu cầu thực tế liên quan đến công suất hoạt động, với năng suất hay kết quả hoạt động của bệnh viện. Phư ng thức này phân bổ ngân sách theo giường bệnh [20], hoàn toàn thiếu yếu tố định hướng hay khuyến khích sử dụng nguồn lực hiệu quả hoặc định hướng cải thiện chất lượng dịch vụ. Việc kiểm soát chi tiêu trên thực tế phải đổi bằng những hạn chế lớn về tính hiệu quả [17], [21]. Phư ng pháp phân ổ theo ng ngân sách được áp ụng phổ biến ở Vư ng quốc Anh trong những năm 1980 trong hối Đông u và iên ang Nga Phư ng thức này c n đang áp ụng trong nhiều nước tại tất cả các vùng trên thế giới, bất kể thu nhập như ở Ai Cập, Ả Rập Xê Út, Phi-líp-pin ăng- la-đ t Mô- ăm-bích và một số nước châu Phi [15]. Ở Việt Nam việc trợ cấp ngân sách cho V chi lư ng chi vận hành, nhà, trang thiết bị y tế (TTBYT) về thực chất là chi trả cho V theo phư ng thức phân bổ theo dòng kinh phí. Do việc cấp ngân sách không g n với kết quả hoạt động nên không tạo c chế khuyến h ch để nâng cao hiệu suất sử dụng inh ph cho các đ n vị [6]. 1.1.1.2. Khoán tổng quỹ (Global budget) Khoán tổng quỹ là PTCT cho bệnh viện trên c sở ấn định trước tổng số ngân sách cho tất cả các chi phí trong một khoảng thời gian nhất định, theo chi ph đầu vào hoặc khối lượng kết quả đầu ra (từ các năm trước cộng thêm với mức lạm phát, hoặc kết hợp cả hai) [17], [21]. Như vậy, nhà cung cấp có thể có lợi nhuận (hoặc phải gánh chịu sự thiếu hụt nhất định Điều này tạo yếu tố th c đẩy nhà cung cấp quản lý và sử dụng nguồn quỹ một cách hiệu quả nhất o vậy mang lại kết quả kiểm soát chi phí [6], [22].
5 Khoán tổng quỹ không mang các yếu tố khuyến khích cải thiện năng suất hay chất lượng dịch vụ khi nhà cung cấp có xu hướng tiết kiệm nguồn lực, hạn chế những chi phí lớn như tránh sử dụng những loại thuốc hay những dịch vụ chi phí cao. Những hạn chế về năng lực quản lý, thiếu thông tin về chi phí và thiếu các công cụ quản lý chất lượng dịch vụ sẽ là những điểm cần quan tâm khi áp dụng khoán tổng quỹ [15], [17]. Các V ở Ca-na-đa vẫn chủ yếu áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ để cấp ngân sách cấp cho các bệnh viện. Phư ng thức này hạn chế gia tăng chi tiêu của bệnh viện và tạo ra khả năng ự báo ngân sách. Tuy nhiên, phư ng thức này có thể gây giảm số lượng dịch vụ cung cấp và tăng thời gian chờ đợi để thực hiện các ịch vụ. Nước an đầu c ng áp ụng phư ng thức hoán tổng quỹ nhưng sau đó đ thay thế ằng phư ng thức chi trả theo ết quả hoạt động A [21]. Tại Việt Nam, Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về việc Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài ch nh đối với đ n vị sự nghiệp công lập là tiền đề cho việc triển hai phư ng thức hoán tổng quỹ cho các V nhằm tăng cường tự chủ và trách nhiệm của các ệnh viện [23] Tuy nhiên để đạt được kết quả mong muốn về quyền chủ động cho các bệnh viện các giám đốc BV cần có quyền kiểm soát và ra quyết định cao h n liên quan đến các yếu tố nguồn lực, ví dụ chi ph cho nhân công lao động [6]. 1.1.1. vụ C sở cho phư ng thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí) cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc BHYT) theo từng dịch vụ đ n lẻ mà bệnh viện đ cung cấp theo mức giá ấn định, được xác lập bởi c quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Ưu điểm nổi bật nhất của phư ng thức này là th c đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện, và công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế [15].
6 Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là phư ng thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động c lợi nhuận [17], [24], [25], và được xem là nguyên nhân c ản dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay [6]. Các nước châu Á và châu Phi đ sử dụng phư ng thức này l c t đầu thực hiện thanh toán cho V ên cạnh các hạn chế phư ng thức này có ưu điểm là phản ánh ch nh xác h n các công việc mà V thực sự thực hiện và các nguồn lực đ tiêu so với phư ng thức phân ổ theo ng ngân sách Các nhà cung cấp có động c làm việc nhiều giờ h n và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ h n Phư ng pháp chi trả theo ph ịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử dụng ịch vụ y tế cho các hu vực xa xôi (chẳng hạn như hu vực nông thôn ở Phi-líp-pin cho các nhóm người nghèo (ở Campuchia ào và cho các ịch vụ ưu tiên ở Cộng h a S c Đan Mạch, Cộng hòa Haiti, Anh) [15]. Thanh toán theo PDV là PTCT chủ yếu tại các c sở y tế của Việt Nam. Việc thanh toán theo phí dịch vụ dễ thực hiện, rõ ràng với các bên liên quan, tăng t nh tự chủ cho c sở y tế. Bên cạnh ưu điểm là người bệnh có xu hướng được hưởng nhiều dịch vụ, nâng cao chất lượng KCB, việc thanh toán theo phư ng thức này lại tạo c chế khuyến khích các BV cung ứng các dịch vụ y tế quá mức cần thiết cho người bệnh, khiến BHYT không kiểm soát được chi phí. Hệ quả dẫn đến gia tăng chi ph mất cân đối thu chi và lãng phí nguồn lực của xã hội, nhất là trong bối cảnh thực hiện tự chủ như hiện nay, các Vcó xu hướng tăng ịch vụ để tăng nguồn thu [6]. 1.1.1.4 Đ nh suất Trong phư ng thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ịch vụ tại c sở cung cấp dịch vụ đó Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi phí cho các dịch vụ trong gói đ th a thuận, trong một khoảng thời gian xác định Định suất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ trong