Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực quang qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:176

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực quang qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nôi soi qua đường hậu môn cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực quang qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng

B GIÁO D O B QU C PHÒNG H C VI N QUÂN Y ------***------ NGÔ TI LU N ÁN TI YH C HÀ N I 2023
B GIÁO D O B QU C PHÒNG H C VI N QUÂN Y ------***------ NGÔ TI Chuyên ngành : Ngo i Khoa Mã s : 9720104 LU N ÁN TI C ng d n khoa h c: PGS.TS. Nguy n Anh Tu n PGS.TS. Hoàng M nh An HÀ N I - 2023
L u c a tôi v i s ng d n khoa h c c a t p th cán b ng d n. Các k t qu nêu trong lu n án là trung th c công b m t ph n trong các bài báo khoa h c. Lu n c công b . N u gì sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m. Tác gi lu n án Ngô Ti
M CL C Trang Trang ph bìa L L ic M cl c Danh m c ch vi t t t Danh m c b ng Danh m c bi Danh m c hình TV ............................................................................................... 1 : T NG QUAN TÀI LI U ............................................................. 3 1.1. D ch t h c tràng ............................................................ 3 1.2. Gi i ph u ng d ng trong ph u thu c tràng...................... 4 1.2.1. Tr c tràng .................................................................................... 4 1.2.2. M c treo tr c tràng ....................................................................... 5 1.2.3. Liên quan...................................................................................... 6 1.2.4. M ch máu và m ch b ch huy t ..................................................... 8 1.2.5. Th n kinh chi ph i vùng ch u..................................................... 11 1.3. Gi i ph u b c tràng ..................................................... 12 1.3 i th ....................................................................................... 12 1.3.2. Vi th .......................................................................................... 12 1.3.3. Ti n tri n t nhiên c c tràng ................................... 12 c tràng........................................ 14 1.4 u tr tr c tràng ................................................................. 15 1.4.1. Ph u thu t ................................................................................... 15 1.4 u tr b tr c tràng ................................................ 19 1.5. Vai trò c a c t toàn b m c treo tr c tràng c tràng ........ 21
1.6. Ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn.... 22 1.6 c v l ch s ....................................................................... 22 1.6.2. Ch nh và ch ng ch nh ......................................................... 25 1.6.3. M t s m k thu t............................................................ 25 1.6.4. Thu n l tai bi n, bi n ch ng c a ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn .............. 26 1.7. M t s nghiên c u trên th gi c v ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn .................... 29 1.7.1. Th gi i ...................................................................................... 29 1.7.2. Vi t Nam .................................................................................... 31 : U.................. 33 ng nghiên c u ........................................................................ 33 2.1.1. Tiêu chu n l a ch n.................................................................... 33 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ...................................................................... 33 u ................................................................... 33 2.2.1. ............................................................................... 33 2.2.2. C m u ....................................................................................... 33 2.3. Các ch tiêu v m lâm sàng, c n lâm sàng............................... 34 2.3.1. m chung .......................................................................... 34 2.3.2. Lâm sàng .................................................................................... 35 2.3.3. C n lâm sàng .............................................................................. 36 2.4 n và quy trình k thu t ...................................................... 40 n: ............................................................................... 40 2.4.2. Quy trình ph u thu t ................................................................... 42 t qu ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c ng h u môn.................................................................. 51 m k thu t....................................................................... 51 2.5.2. K t qu trong m ........................................................................ 52
2.5.3. K t qu g n................................................................................. 53 2.5.4. K t qu xa................................................................................... 57 2.5.5. Nghiên c u m t s m i liên quan ............................................... 60 2.6. Thu th p và x lý s li u ................................................................... 61 c nghiên c u........................................................................... 61 : K T QU NGHIÊN C U ......................................................... 63 m c a b nh nhân nghiên c u.................................................. 63 m chung .......................................................................... 63 3.1.2. Lâm sàng .................................................................................... 65 3.1.3. C n lâm sàng .............................................................................. 68 3.2. c m k thu t ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c ng h u môn.................................................................. 73 3.3. K t qu ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c tràng qua ng h u môn ................................................................................. 75 3.3.1. K t qu trong m ........................................................................ 75 3.3.2. K t qu xa................................................................................... 82 : BÀN LU N ............................................................................... 94 m chung................................................................................. 94 4.1.1. Tu i và gi i ................................................................................ 94 4.1.2. Ch s kh ....................................................................... 94 4.1.3. Ch s ASA................................................................................. 95 u tr b tr c m .............................................................. 96 4.2. Lâm sàng c n lâm sàng................................................................... 96 4.2.1. Lâm sàng .................................................................................... 96 4.2.2. C n lâm sàng .............................................................................. 97 4.3 m k thu t c t toàn b m c treo tr c tràng n i soi qua ng h u môn ................................................................................. 99 4.3.1. Th t van Gelpoint Path ................................................ 99
4.3.2. Ph ng h u môn................................................... 100 4.3.3. L y b nh ph m ......................................................................... 105 4.3.4. Làm mi ng n i.......................................................................... 106 4.4. K t qu c a ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c tràng qua ng h u môn ............................................................................... 107 4.4.1. Trong m .................................................................................. 107 4.4.2. K t qu g n............................................................................... 110 4.4.3. K t qu xa................................................................................. 117 4.4.4. Nghiên c u m t s m i liên quan ............................................. 122 K T LU N................................................................................................ 124 DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U KHOA H C B N LU N ÁN TÀI LI U THAM KH O PH L C
DANH M C VI T T T STT Ph n vi t t t Ph n vi 1. AJCC American Joint Committee on Cancer (Hi p h ) 2. BMI Body Mass Index (ch s kh ) 3. BN B nh nhân 4. CEA Carcinoma Embryonic Antigen 5. CLVT C t l p vi tính 6. CS C ng s 7. CRM Circumferential Resection Margin (di n c t chu vi) 8. LaTME Laparoscopic Abdominal Total Mesorectal Excision (ph u thu t c t toàn b m c treo tr c tràng n i soi) 9. MRI Magnetic Resonance Imaging (ch p c ng t ) 10. MTTT M c treo tr c tràng 11. NC Nghiên c u 12. NCCN The National Comprehensive Cancer Network (M c gia Hoa K ) 13. PT Ph u thu t 14. PTNS Ph u thu t n i soi 15. TaTME Transanal Total Mesorectal Excision (ph u thu t c t toàn b m c treo tr ng h u môn) 16. TB Trung bình 17. TME Total Mesorectal Excision (c t toàn b m c treo tr c tràng) 18. TT Tr c tràng 19. UTTT c tràng 20. VAS c quan)
DANH M C B NG B ng Tên b ng Trang 1.1. mb c m ........................................................... 29 1.2. K t qu ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn............................................................................................. 30 1.3. Ch t h u môn ......................... 30 2.1. X c tràng theo h th ng TNM c a AJCC ...... 39 2.2. c c........................................... 58 2.3. m Wexner .......................................................................... 58 3.1. Phân b b nh nhân theo tu i. ............................................................. 63 3.2. Phân lo i ch s kh ............................................................... 64 3.3. u tr b tr c m ..................................................................... 65 3.4. Th i gian bi u hi n tri u ch ng ......................................................... 65 3.5. Các tri u ch .................................................................... 66 3.6. Kho ng cách t b n rìa h u môn........................................ 67 3.7. Xét nghi m máu ................................................................................ 68 3.8. mt i soi - sinh thi t................................... 68 3.9. M c xâm l u tr b tr ............................ 69 3.10. M c xâm l n c u tr b tr .............. 70 3.11. M c xâm l n c c m ......................................... 72 3.12. Th t van Gelpoint Path ....................................................... 73 3.13. M c ph ng h u môn và m thông túi cùng Douglas ....... 74 3.14. ng l y b nh ph ng n i ...................... 74 3.15. B o t t trong và d i tràng ......................................... 75 3.16. Th i gian ph u thu t .......................................................................... 75 3.17. Th i gian trung ti n ........................................................................... 76
B ng Tên b ng Trang 3.18. và n m vi n sau m ........................................................ 77 3.19. Bi n ch ng và phân lo i bi n ch ng theo Clavien - Dindo ................ 78 3.20. Ch ng m c treo tr c tràng .......................................................... 78 3.21. m gi i ph u b i th u ..................................................... 79 3.22. Gi i ph u b xâm l n c ch và s h ch vét ............ 80 3.23. Gi i ph u b nh t i các di n c t ................................... 80 3.24. Gi i ph u b bi t hóa t bào...................................................... 81 3.25. Ch ...................................................................... 82 3.26. Ch c............................................................................ 82 3.27. So sánh ch t gi a các nhóm b o t t.................. 84 3.28. Th i gian theo dõi sau m ................................................................. 85 3.29. T l s ng còn, tái phát t i ch ....................................... 85 3.30. Xác su t s ng thêm toàn b t i th .... 86 3.31. Liên quan c a các y u t : gi i tính, BMI, v xâm l u tr b tr cm i v i ch t ng m c treo tr c tràng 88 3.32. Liên quan c a các y u t : gi i tính, BMI, v u tr b tr c m v i th i gian ph u thu t ....................................... 89 3.33. Liên quan gi a gi i tính, BMI, v u tr b tr cm i v i tai bi n ph u thu t. ................................................. 90 3.34. Liên quan gi a v trí u, cách làm mi ng n i, kho ng cách mi ng n i - rìa h u tr b tr c m v i rò mi ng n i .................... 91 3.35. Liên quan gi a v xâm l ch (pN), ch t ng m c treo tr c tràng và di n c t i v i tái phát t i ch . . 92 3.36. Liên quan c a ch ng m c treo tr c tràng và di n c t chu vi, m c xâm l h i v i k t qu .................... 93 4.1. bi n ch ng ph u thu t c t toàn b m c treo tr c tràng qua ng h u môn theo Clavien - Dindo .............................................. 112 DANH M C BI
Bi Tên bi Trang 3.1. Phân b theo gi i................................................................................ 64 3.2. Phân b v trí kh i u. .......................................................................... 66 3.3. M ng c a kh i u. ................................................................ 67 3.4. Phân lo nb u tr b tr . .................................... 71 3.5. Phân lo i giai nb c ph u thu t. ......................................... 73 3.6. n b nh sau ph u thu t. ........................................................... 81 3.7. Di n bi n ph c h i ch t h u môn. ................................. 83 3.8. Xác su t s ng thêm toàn b c a c nhóm nghiên c u. ........................ 86 3.9. Xác su t s ng thêm không b nh ......................................................... 87 3.10. Xác su t s n b nh ............................................. 87
DANH M C HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Gi i h n ng h u môn - tr c tràng ....................................................... 4 1.2. Thi c t ngang m c treo tr c tràng................................................. 5 1.3. Thi c t d c m c treo tr c tràng..................................................... 7 1.4. ng m ch c p máu cho tr c tràng ..................................................... 9 1.5. ch h u môn tr c tràng ........................................................... 10 1.6. B ch m ch c a tr c tràng .................................................................. 10 1.7. S phân b th n kinh c a tr c tràng................................................... 11 1.8. Minh h c t theo chu vi ....................................................... 13 1.9. Các di n ph u tích c t trong ................................................... 17 1.10. M c treo tr c tràng (Thi c ng d c)....................................... 22 1.11. Ch ng b nh ph m: m c (A), m t sau (B) ........................... 31 2.1. B van Lone Star ............................................................................... 40 2.2. B van Gelpoint Path......................................................................... 40 2.3. N p GelSeal....................................................................................... 41 2.4. Kênh truy c p (A) và các Trocar (B).................................................. 41 2.5. Máy c t n i HEM 33 mm. ................................................................. 42 2.6. b nh nhân trong thì ph ng h u môn ................. 43 2.7. V trí kíp ph u thu t trong thì ph ng h u môn ............. 43 2.8. c tràng (A). C t trong (B). .. 44 2.9. c tràng (B) ................ 45 2.10. mô ph ng trình t ph ng h u môn..................... 45 2.11. Ph u tích m t sau............................................................................... 46 2.12. Nh n bi t m c gi i ph u khi ph u tích m c............................ 47 2.13. Ph u tích m t bên ph i (A). Ph u tích m t bên trái (B) ...................... 47 Hình Tên hình Trang
2.14. M túi cùng Douglas thông vào b ng ............................................. 48 2.15. V trí kíp ph u thu t trong thì ph u thu t n i soi b ng .................... 48 2.16. V t các l trocar ........................................................................ 49 2.17. Ph u tích qua b g p di n ph ng h u môn ....... 50 2.18. L y b nh ph ng h u môn .................................................. 50 2.19. c hi n mi ng n i: b ng tay (A); b ng máy (B) ........ 51 2.20. c VAS ....................................................................................... 53 2.21. Hình i th m c treo tr c tràng.................................................. 55 4.1. u v trí c t niêm m c trong ph u thu t TaTME ................... 100 4.2. Di n c phía sau ................................................................. 102
TV c tràng là b ng g p, theo 2020, b ng th 8 v t l m c và th 7 v t l t vong ( ng h p m i m c và có 339.022 b nh nhân t vong) [1]. Vi t Nam c tràng n m trong s 5 b nh ng g p, t l m c chu n theo tu i là 7,5/100.000 dân [2], [3]. i u tr c v i hóa - x tr c m k t h p v i nh ng ti n b trong ph u thu t tri i thi th i gian s ng sau m , gi m t l tái phát t i ch , ot t, c i thi n ch ng s ng. Ph u thu t c t toàn b m c treo tr 1982 tr thành ph u thu t tiêu chu u tr tri c tràng c bi c tràng 1/3 gi i [4]. Ph u thu t n i soi qua b ng c t toàn b m c treo tr c tràng ngày càng c áp d ng r y nhi u l i ích so v i m m . Tuy nhiên, b c l nhi u h n ch trong m t s ng h iu v trí th p, khung ch u h p, béo phì, kh cl n i tuy n ti n, c bi t khi hình i th c a u không còn nh n bi c rõ ràng b nh nhân có ng m t ph n ho c hoàn toàn sau hóa - x tr c m . Nguy nm c treo tr c tràng i kh c c t nguyên v n và v ng c t c xác nh chính xác có th làm gi m t l ph u thu t tri t . S ti p c n c a các d ng c c t n i t ng t i ph n th p nh t c a tr c g p khó làm h n ch kh ot th t [5], [6], [7]. Nh m kh c ph c nh ng h n ch c a ph u thu t n ng b ng, Sylla P. và c ng s m t m i, ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn. M t ng ti p c n m i t ng h u môn, k t h p v ng ti p c n t trên b ng xu ng v i m t b nguyên v n m c
treo tr c bi t ph n m i kh i u trong nh ng h p ng ti p c n t trên xu ng g p k [8]. Hàng lo t các nghiên c y ph u thu t c t toàn b m c treo tr ng h u môn là m pháp kh thi, an toàn. K t qu nghiên c u cho th l c t nguyên v n m c treo tr c tràng t 56% lên 80 - 90%, gi m t l di n c t 11% xu ng còn 2,4 - 7,5% và gi m t l chuy n m m t 17 - 29% còn 2,8 - 3% [7], [9], [10], [11], [12]. Tuy nhiên, các nghiên c u g cho th u v k thu t do ph i thao tác qua ng h u môn tr t h p theo nguyên t c c a ph u thu t n i soi m t c ng, t l tai bi n, bi n ch ng còn khá cao (40 -5 trang thi t b do ph i có thêm m t van h u môn, máy m b o gi khí, h n ch khói trong m ng y u t làm c n tr cho vi c ng d ng r ng rãi c Các nghiên c p trung ch ng minh hi u qu , h n ch t l tai bi n, bi n ch ng và ch nh áp d [13], [14], [15], [16]. T i Vi u trung tâm tri n khai nghiên c u ng d ng thu t ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn. B nh vi n khai áp d tháng 7/2017. Nh nh giá kh ng và k t qu c a chúng tôi th c hi tài Nghiên c u ng d ng ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr ng h u môn u tr tr c tràng v i các m c tiêu: 1. Nh n xét m k thu t c a ph u thu t n i soi ng h u môn c t toàn b m c treo tr u tr u mô tuy n tr c tràng. 2. ánh giá k t qu ph u thu t n i soi c t toàn b m c treo tr c tràng ng h u môn u tr c tràng.
C 1 T NG QUAN TÀI LI U 1.1. D ch t h c tràng Trên th gi c tính có 732.210 ng h p c tràng (UTTT) m i m c và 339.022 b nh nhân t vong. T i M c tính có ng h p UTTT m i m c ng h p nam gi i và 17.110 ng h p n gi i) và có kho i ch i - tr c tràng. Nhìn chung, trên th gi i, ung tr c tràng ng th tám v t l m c b nh và th b y v t l t vong, trong các b [1], [17]. T l m c i - tr c tràng p4l n c phát tri n so v n. Tuy nhiên, t l t vong trung bình cao c có n n kinh t , xã h i kém phát tri n. T l m c UTTT có s phân b u theo khu v c, tuy nhiên châu Á thì t l m c cao nh t là khu v l này ng th p c thu c Châu Phi và Nam Trung Á [1]. i - tr c tràng là b nh lý b ng b i n n kinh t , t l m n nhi u qu c gia Trung Á, Nam M . S l m c phát hi n trong h u h t các phân tích theo nhóm tu i, s ng c a các lo i th c ph m, béo phì và l i s ng. T l i - tr c tràng ng gi m m t s qu c gia có t l m c cho là do có s i l i s ng lành m : gi m hút thu c) và do k t qu c u tr t , phòng ng cùng v i ch m thông qua khám sàng l c [1]. gi m thi u gánh n ng s i - tr c tràng, Hi p H ngh h th tu i b u sàng l c t i tu i trung bình là 50 tu i xu ng còn 45 tu và khuy n ngh [1], [17].
1.2. Gi i ph u ng d ng trong ph u thu c tràng 1.2.1. Tr c tràng - Hình th : tr c tràng (TT) n cu i c a ng tiêu hóa, ti p n i gi a i tràng sigma t s ng cùng 3 t i rìa ng h u môn. Chi u dài c a TT kho ng 15 cm chia thành 2 ph n: ph n bóng TT dài 10 - 12 cm, gi i ph u ph n ng h u môn dài kho ng 1 - 1,5 cm. X n ph u thu t các ph u thu t viên xem ng h u môn là t vòng h u môn - tr c tràng xu ng n rìa h u môn dài kho ng 3 cm [2], [18]. Có 3 m c gi i ph u quan tr ng trong ph u thu t g m rìa h c và vòng h u môn - tr c tràng (hình 1.1). u môn là m c c nh v ng c là m c gi i ph nh v trí trong ph u thu t b o t t. Ch n i sigma - tr c tràng Van tr c tràng trên Bóng tr c tràng Van tr c tràng gi a Van Houston Van tr i Vòng h u môn - tr c tràng 1,0-1,5cm ng HM c ng HM ph u thu t 1,0-1,5cm gi i ph u Rìa h u môn Hình 1.1. Gi i h n ng h u môn - tr c tràng *Ngu n: Theo Goldberg J. (2012) [19]. - Tr c tràng c chia thành n, 1/3 trên: cách rìa h u môn >10 - 15 cm, 1/3 gi a: cách rìa h u môn > 5 - 10 cm và i: cách rìa h u môn 0 - 5 cm ng v i các kh i u n 1/3 trên, 1/3 gi a và 1/ iv i UTTT 1/3 trên và gi a ph u thu t tri n TT. i có th c t c t TT ho c b o t t và làm mi ng n i tràng - ng h u môn.
1.2.2. M c treo tr c tràng M c treo tr c tràng (MTTT) là ph n ti p n i c a m c treo i tràng t trên xu ng, g m các c u trúc m bao quanh tr c tràng. Trong MTTT có nhi u h ch lympho và h th ng - c bao ph b i cân riêng c a MTTT (g i là lá t ng c a cân ch u), cân này có nh ng l th ng m ch tr c tràng gi a và th n kinh qua. Trong ph u thu t (PT) n c mà làm t MTTT s l tái phát t i ch sau m [20]. ng v i gi i ph u tr c tràng, MTTT c n: MTTT 1/3 trên: có hình bán nguy t trên lát c iv n 1/3 trên c a tr c tràng thì PT c t toàn b MTTT ít quan tr i tràng và t l tái phát t i ch th p. MTTT 1/3 gi a: có d ng g n hình tròn trên lát c t ngang v i bóng tr c tràng l ch tâm v c (hình 1.2). MTTT i: xu n tr c tràng th p, t i gi u môn, MTTT m ng d n và bi n m t ch n i v i ng h u môn [20]. Tuy n ti n li t Túi tinh Bó m ch - th n kinh Cân Denonvilliers L p ph u tích (holy plane) Hình 1.2. Thi c t ngang m c treo tr c tràng *Ngu n: Theo Ph n (2006) [20]. Fry (2008) trong Sabiston's Textbook nh nh, m t sau tr c tràng c bao b c b i MTTT dày, ch
ng b i l p cân riêng tr c tràng t o thành m t kh i tách r i, t a vào cân u thu t UTTT, ph u tích b ng d ng c s c vào di n gi a 2 cân này là vùng vô m tránh các tai bi n và mb o nguyên t c c t toàn b m c treo tr c tràng (TME: Total Mesorectal Excision) giúp gi m t l tái phát t i ch ng th i còn b o t c các nhánh th n kinh t ng tránh gây các di ch ng v ti t ni u, sinh d c sau m [20]. 1.2.3. Liên quan Tr c tràng -M t c: liên quan t i các t ng ni u sinh d c. nam gi i: ph n trên phúc m c liên quan t i m t sau bàng quang, ph n i liên quan t i cân Denonvilliers (cân ti n li t - phúc m c), cân này ch y d c t n p g p phúc m c t i sàn ch u n c c a ph n thành TT và i phúc m c liên quan v i tuy n ti n li t và túi tinh. n gi i: ph n trên phúc m c liên quan t i m t sau t cung, ph i liên quan v o, tr c tràng - o dính vào v i nhau t o thành m t vách g i là cân tr c tràng - o. - M t sau: liên quan t t và các thành ph c bi u có xâm l vào m t sau thì r t d ch y máu và khó c m máu khi ph u tích v trí này. - M t bên: hai bên là cánh tr c tràng ng m ch tr c tràng gi a, ng m ch này ch có kho ng 1/3 s ng h ng có 1 bên [21]. ng h u môn Phía c liên quan t i nút th trung tâm c u, phía sau có dây ch ng c t - h u môn. bên liên quan t i h ng i tr c tràng có t ch c m , ng m ch tr c tràng i và th n kinh. Su t chi u dài ng h u môn có các o b c góp ph u ti t sinh lý h u môn.
t h u môn - t trong h u môn c c u t o là do l i ch ti p giáp gi a tr c tràng v i ng h u môn d y lên t i 5 - 8 mm. Là m mm) ng h u môn và t n h t ngang m ng tr ng. C t trong h u môn g t ch c a h u môn. th c hi n b o t tb ng c th t mà không ng l n ch ch c t [22]. - t ngoài h u môn bao quanh h u môn g m 3 ph n: sâu, nông và c chi ph i b i th n kinh tr i và nhánh t ng sinh môn c a th n kinh cùng IV. Cân bám c a tr c tràng và liên quan Cân bám c a tr c tràng bao g m: hai m t bên t o nên hai c t tr g i là dây ch ng bên, m cùng tr c tràng (cân Waldeyer), m c có cân Denonvilliers (hình 1.3). Hình 1.3. Thi c t d c m c treo tr c tràng *Ngu n: Theo Jorge J.M.N. (2007) [23]. Dây ch ng bên (c t tr bên) c a tr c tràng là ph n h i t ph n xa c a cân tr c tràng. C u trúc này ch a th n kinh và mô liên k t c n thi t, ng