Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:147

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác. TÁC GIẢ LUẬN ÁN NCS. Vũ Hồng Anh
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô giáo, các nhà Khoa học, các anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học viện Quân y cùng các Phòng, Ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi luôn biết ơn PGS.TS. Trần Việt Tú và Bộ môn Nội tiêu hóa Học viện Quân y đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo đã tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua. Tôi xin được tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện và bảo vệ thành công luận án. Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu. Tôi luôn biết ơn gia đình, người thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗ trợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. NCS. Vũ Hồng Anh
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình, ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Giải phẫu trực tràng ................................................................................. 3 1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng.................................................................................4 1.1.2. Liên quan giải phẫu.....................................................................................................4 1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết ...............................................................................5 1.2. Dịch tễ học ung thƣ trực tràng ................................................................ 5 1.2.1. Trên thế giới...................................................................................................................5 1.2.2. Ở Việt Nam ....................................................................................................................6 1.3. Sinh bệnh học ung thƣ trực tràng ........................................................... 7 1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng .......................................................................................................7 1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư ....................................................................................8 1.3.3. Yếu tố di truyền ............................................................................................................8 1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư ..................................................9 1.4. Biểu hiện lâm sàng .................................................................................... 9 1.4.1. Triệu chứng cơ năng ...................................................................................................9 1.4.2. Triệu chứng thực thể ............................................................................................... 10 1.5. Các phƣơng pháp chẩn đoán ung thƣ trực tràng ................................ 11 1.5.1. Nội soi ........................................................................................................................... 11 1.5.2. Siêu âm nội trực tràng ............................................................................................. 12
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính.................................................................................................. 13 1.5.4. Chụp cộng hưởng từ ................................................................................................ 14 1.5.5. PET/CT ......................................................................................................................... 16 1.5.6. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng .............................................................. 16 1.5.7. Các xét nghiệm khác ............................................................................................... 17 1.6. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thƣ trực tràng ........................... 18 1.6.1. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi ...................................................................... 18 1.6.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi ............................................................... 19 1.6.3. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi ............................................. 21 1.6.4. Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi......................................... 22 1.6.5. SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát ............................................. 25 1.7. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thƣ trực tràng .................... 25 1.7.1. Phân loại mô bệnh học............................................................................................ 25 1.7.2. Tổn thương vi thể ..................................................................................................... 26 1.7.3. Các thể ung thư khác của trực tràng.................................................................. 27 1.7.4. Độ biệt hoá .................................................................................................................. 28 1.7.5. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh .................... 29 1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc .......................................... 33 1.8.1. Các nghiên cứu trên thế giới ................................................................................ 33 1.8.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam ................................................................................. 35 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 37 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................................. 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................... 37 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................... 37 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................... 37 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................................... 38 2.2.3. Các bước tiến hành................................................................................................... 41 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................................. 49
2.3. Xử lý số liệu.............................................................................................. 55 2.4. Các biện pháp khống chế sai số ............................................................. 56 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.......................................................... 56 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 58 3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thƣ trực tràng .................................................................. 58 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................................... 58 3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng ........................................................................ 59 3.1.3. Hình ảnh nội soi trực tràng ................................................................................... 61 3.1.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ...................................................................... 63 3.1.5. Hình ảnh siêu âm nội soi ....................................................................................... 63 3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật ............................................................ 67 3.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thƣ trực tràng ................................................................................ 72 3.2.1. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng ..... 72 3.2.2. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu.......................... 74 3.2.3. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường .......... 75 3.2.4. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính ........... 77 3.2.5. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học ................ 78 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 84 4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thƣ trực tràng .................................................................. 84 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ........................................................................................ 84 4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng ...................................................................................... 86 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................................... 88 4.1.4. Hình ảnh nội soi ........................................................................................................ 89 4.1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính .......................................................................................... 94 4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học ........................................................................................... 95 4.1.7. Hình ảnh siêu âm nội soi ....................................................................................... 97
4.2. Kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thƣ trực tràng ............................................................................................... 101 4.2.1. Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành ........... 102 4.2.2. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch .... 106 4.2.3. Các giá trị khác của siêu âm nội soi ................................................................ 110 4.2.4. Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi ............................................. 111 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................ 114 KẾT LUẬN ...................................................................................................... 115 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 117 CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BC Bạch cầu Carcino-Embryonic Antigen 2 CEA (Kháng nguyên bào thai) 3 CHT Cộng hưởng từ 4 CLVT Cắt lớp vi tính 5 CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) 6 EUS Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi) EUS-Fine Needle Aspiration 7 EUS-FNA (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ qua siêu âm nội soi) 8 GPB Giải phẫu bệnh 9 HC Hồng cầu 10 MBH Mô bệnh học 11 MRI Magnetic Resonance Imaging Positron Emission Tomography 12 PET (Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron) 13 SANS Siêu âm nội soi 14 SANTT Siêu âm nội trực tràng 15 SL Số lượng 16 TC Tiểu cầu 17 TCXQ Tổ chức xung quanh 18 TL Tỷ lệ Rigid Transrectal Ultrasound 19 TRUS (Siêu âm nội trực tràng) 20 UTBM Ung thư biểu mô 21 UTĐTT Ung thư đại trực tràng 22 UTTT Ung thư trực tràng
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố theo tuổi và giới.................................................................... 58 3.2. Các triệu chứng lâm sàng ................................................................... 59 3.3. Kết quả xét nghiệm CEA ................................................................... 60 3.4. Dạng đại thể của khối u trực tràng ..................................................... 61 3.5. Kích thước lớn nhất của khối u .......................................................... 61 3.6. Mức độ gây hẹp lòng trực tràng ......................................................... 61 3.7. Vị trí khối u trên nội soi ..................................................................... 62 3.8. Đặc điểm hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính.................. 63 3.9. Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi ................................... 64 3.10. Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm nội soi......................................... 65 3.11. Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi ................................. 66 3.12. Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật ............. 67 3.13. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật ............ 68 3.14. Hình dạng u trên nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học .............. 68 3.15. Vị trí u trên nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học.................. 68 3.16. Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng trên nội soi.............................. 69 với mức độ xâm lấn mô bệnh học ....................................................... 69 3.17. Đối chiếu kích thước khối u trên nội soi ............................................ 69 với mức độ xâm lấn mô bệnh học ....................................................... 69 3.18. Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học .............................................................................................. 70 3.19. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học ................................................................... 70 3.20. Kết quả chẩn đoán hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học ................................................................... 71 3.21. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng .......... 72
3.22. Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng ................... 73 3.23. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu ............. 74 3.24. Mức độ di căn hạch trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu .......... 74 3.25. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi ............. 75 3.26. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi ........ 76 3.27. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính ...................................................................................... 77 3.28. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính ..................................................................... 77 3.29. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với mô bệnh học .................. 78 3.30. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học ............ 78 3.31. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T bằng siêu âm nội soi......................... 79 với mô bệnh học .................................................................................. 79 3.32. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi ................. 79 với mô bệnh học .................................................................................. 79 3.33. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi....................... 80 với mô bệnh học .................................................................................. 80 3.34. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T2 bằng siêu âm nội soi....................... 80 với mô bệnh học .................................................................................. 80 3.35. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T3 bằng siêu âm nội soi....................... 80 với mô bệnh học .................................................................................. 80 3.36. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T4 bằng siêu âm nội soi....................... 81 với mô bệnh học .................................................................................. 81 3.37. Kết quả chẩn đoán hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học ......... 81
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. .......................................................... 58 3.2. Tỷ lệ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân ........................................... 59 3.3. Kết quả xét nghiệm nhóm máu ....................................................... 60 3.4. Tổn thương polyp phối hợp trên nội soi ......................................... 62 3.5. Đặc điểm âm của khối u trên siêu âm nội soi ................................. 63 3.6. Chẩn đoán độ biệt hóa tế bào khối u bằng mô bệnh học ................ 67
DANH MỤC HÌNH, ẢNH Hình Tên hình Trang 1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng ................................................. 3 1.2. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á-Thái Bình Dương....................................................................................... 7 1.3. Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ ..................... 14 1.4. Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn .......... 15 1.5. Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ .......... 16 1.6. Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thường ............................ 22 1.7. Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi ................. 22 1.8. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm lấn lớp cơ trực tràng (giai đoạn T2)........................................................................................... 23 1.9. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp thanh mạc (giai đoạn T3) ............................................................................ 23 1.10. Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng và vòng hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1) ....................................... 24 2.1. Hình ảnh máy siêu âm nội soi ........................................................... 39 2.2. Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160........................................ 39 2.3. Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò của hãng Siemens .............. 40 2.4. Máy cắt tiêu bản Microtome HM 340............................................... 40 3.1. Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (mũi tên) ................................... 64 3.2. Khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc và di căn hạch ........................... 65 3.3. Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên) ................... 66 3.4. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320............................ 82 3.5. Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989 ................................. 83 4.1. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352............................ 99
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ung thư. Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý gây tử vong cao trên thế giới. Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm 2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên 44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4]. Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]. Tại châu Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Theo kết quả ghi nhận của Đặng Trần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7]. Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân và tạo ra sinh lý đại tiện. Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giống như đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu và hạch bạch huyết. Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên các búi trĩ gây chảy máu khi đại tiện. Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sát với các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở nam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9]. Chính những đặc điểm giải phẫu đó mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh, điều trị phẫu thuật khó khăn.
2 Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiên lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất là xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi (SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phương pháp rất có ý nghĩa. SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hình ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực. Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh về tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm mạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh. SANS dễ tổ chức triển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý. Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp có giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; trong xác định di căn hạch của UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và CHT (75 - 85%) [10], [11], [12]. Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS để chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thƣ trực tràng” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng. 2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm, được chia làm hai đoạn [9]: - Đoạn trên trực tràng phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm. - Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáy chậu và không có phúc mạc phủ. Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng * Nguồn: Theo Laurent B. và cộng sự (2014) [8]
4 1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành phần cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm 4 lớp từ trong ra ngoài bao gồm: Lớp niêm mạc So với đại tràng thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và có các tuyến trực tràng. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi là van Hauston. Niêm mạc trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm và lớp cơ niêm. Lớp dƣới niêm mạc Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối. Lớp cơ Cũng giống như các đoạn khác của ống tiêu hóa, lớp cơ có hai lớp, lớp trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ vòng khi đến ống hậu môn thì dầy lên thành cơ thắt trong. Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này. Lớp cơ dọc khi đến vùng hậu môn tạo ra các sợi xơ cơ, đi xuyên qua cơ thắt trong dính vào cơ niêm gọi là dây chằng Parks. Lớp thanh mạc Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới của trực tràng không có phúc mạc che phủ. 1.1.2. Liên quan giải phẫu - Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ giới liên quan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âm đạo. - Mặt sau: Liên quan với xương cùng. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản và thần kinh bịt.
5 - Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn. Ung thư đoạn thấp trực tràng có thể xâm lấn vào các cơ thắt hậu môn. - Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức mỡ quanh trực tràng. 1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết * Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới và động mạch cùng giữa. * Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về: Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có các đám rối tĩnh mạch trĩ trong dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên. Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới nằm dưới da, có đám rỗi tĩnh mạch trĩ ngoài, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng dưới. * Hạch bạch huyết: Bạch mạch trực tràng được chia làm ba nhóm: Nhóm trên nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới. Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị. Nhóm dưới nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch nông nằm ở phía trong của vùng bẹn. Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiết khi thăm khám và điều trị bệnh UTTT. 1.2. Dịch tễ học ung thƣ trực tràng 1.2.1. Trên thế giới Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư
6 [1]. Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13], [14]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ, do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ, trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư. Năm 2012 có 40.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng 40.000 cho mỗi năm 2014 - 2017 [3], [15]. Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ mắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗi năm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15]. Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và 2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006 – 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điều này thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT. Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vong vào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14]. Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. 1.2.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, ở Việt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng thứ 2 trong các ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư [7]. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7].
7 Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng theo giới ở các nước 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 nam nữ Hình 1.2. Tỷ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng ở các nƣớc khu vực Châu Á- Thái Bình Dƣơng * Nguồn: Theo McDonald M. và cộng sự (2008) [6] 1.3. Sinh bệnh học ung thƣ trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh dưỡng, các tổn thương tiền ung thư và yếu tố di truyền [16]. 1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng Người ta đã chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UTĐTT, và sự biến đổi ác tính của các tế bào đại trực tràng là một phản ứng đối với sự tiếp xúc liên tục hoặc kéo dài với chất gây ung thư trong lòng ruột [17]. Tiêu thụ thịt làm tăng nguy cơ UTĐTT. Đây là kết luận dựa trên bằng chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18]. Cả thịt đỏ và thịt chế biến đều làm tăng nguy cơ UTĐTT khoảng 10% với mỗi 30g thịt được tiêu thụ mỗi ngày [17]. Đặc biệt các hợp chất gây đột biến hình thành trong quá trình chế biến thịt ở nhiệt độ cao có thể là nguyên nhân gây ung thư
8 [19]. Trong khi chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt là chất xơ ngũ cốc và ngũ cốc nguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy cơ UTĐTT. Dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ UTĐTT. Nguy cơ điều chỉnh (tương đối) đối với tỷ lệ mắc UTĐTT là 1,14 (khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) và tỷ lệ tử vong do UTĐTT có liên quan đến hút thuốc là 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21]. 1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư - Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm [22]. - Polyp đại trực tràng: Là những tổn thương tiền ung thư. Nguy cơ ung thư hoá của polyp tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%. Những polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [22]. 1.3.3. Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT [23] trong đó phải nhắc đến vai trò của các gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền. Các hội chứng di truyền bao gồm: - Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Đây là một hội chứng di truyền tự phát gây ra bởi đột biến mầm bệnh ở một trong nhữnggen sửa chữa không phù hợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) hoặc gen EpCAM [24], [25]. Có thể phối hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng. - Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: đây là hội chứng di truyền tự phát gây ra bởi đột biến gen APC [24]. - Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polyp thiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hội chứng Muir-Torre [26], [27], [28].
9 1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư. Hai loại gen này bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Gen sinh ung thư mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bào như gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31]. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34]. Trái với các gen sinh ung thư, các gen ức chế sinh ung thư mã hoá cho những protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng ở một pha như gen APC, DCC, P53...[35], [36]. Các gen kháng ung thư còn có chức năng làm biệt hoá tế bào chết theo chương trình, các gen kháng ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính. 1.4. Biểu hiện lâm sàng 1.4.1. Triệu chứng cơ năng * Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37]. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá có lẫn trong phân và chất nhầy bám quanh phân. Đi ngoài ra máu xuất hiện từng đợt hoặc liên tục, kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lý hoặc viêm đại trực tràng, trĩ ... điều trị nội khoa không khỏi. * Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng.