Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:198

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày" trình bày các nội dung chính sau: Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức từ 2016-2021; Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG DIỆN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ LỖ KHÓA TRÊN CUNG MÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG DIỆN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ U TẦNG TRƯỚC NỀN SỌ BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ LỖ KHÓA TRÊN CUNG MÀY Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh - Sọ não Mã số : 9270104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận án này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi còn nhận được sự giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan. Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn là Phó giáo sư, Tiến sĩ Đồng Văn Hệ - Thầy đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thầy không chỉ chỉ bảo về cách thức phẫu thuật mà còn định hướng con đường nghiên cứu khoa học của tôi. Tôi xin cảm ơn tập thể các Thầy, Cô trong Hội đồng đánh giá luận án, Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm chuyên đề, tiểu luận tổng quan của luận án đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đồng thời đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án được hoàn thiện hơn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi cũng xin bày tỏ sự tri ân đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể cán bộ, công chức, viên chức Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh đã luôn bên tôi và ủng hộ tôi trong suốt những tháng năm đã qua. Luận án được thực hiện trong niềm yêu thương của anh, chị và những người bạn vô cùng yêu quý, đặc biệt là vợ và các con của tôi - người đã luôn dành thiệt thòi về mình để tôi hoàn thành luận án này. Cuối cùng, con xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm sâu nặng nhất đối với Cha Mẹ - Người đã có công lao sinh thành, luôn khuyến khích và động viên con trong cuộc sống để con có được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2023 Nguyễn Trọng Diện
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Trọng Diện, nghiên cứu sinh khóa 35 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh - Sọ não, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đồng Văn Hệ. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Trọng Diện
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT A1 Động mạch não trước đoạn A1 A2 Động mạch não trước đoạn A2 BN Người bệnh CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ DSA Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) ĐM Động mạch M1 Động mạch não giữa đoạn M1 M2 Động mạch não giữa đoạn M2 NNT Nước não tuỷ UMN U màng não VSS Vancouver Scar Scale (Thang điểm đánh giá sẹo của Vancouver)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN.......................................................................... 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày ............................. 3 1.1.1.Lịch sử nghiên cứu trên thế giới .................................................... 3 1.1.2.Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam ................................................... 5 1.2. Giải phẫu tầng trước nền sọ .................................................................... 7 1.2.1.Mặt ngoài nền sọ tầng trước .......................................................... 7 1.2.2.Mặt trong nền sọ tầng trước ........................................................... 8 1.2.3.Mạch máu vùng tầng trước nền sọ ............................................... 12 1.2.4.Giải phẫu dây thần kinh vùng tầng trước nền sọ .......................... 14 1.3. Một số u tầng trước nền sọ.................................................................... 17 1.3.1.U tuyến yên ................................................................................. 17 1.3.2.U sọ hầu ...................................................................................... 22 1.3.3.U màng não tầng trước nền sọ ..................................................... 24 1.3.4.Nang Rathke ................................................................................ 27 1.4. Điều trị phẫu thuật u tầng trước nền sọ................................................. 28 1.4.1.Điều trị u tầng trước nền sọ bằng vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày ............ 28 1.4.2.Điều trị u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật khác: ...................... 35 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 40 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn người bệnh ........................................................ 40 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................... 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41 2.2.1.Phương pháp nghiên cứu ............................................................. 41 2.2.2.Cỡ mẫu ........................................................................................ 42 2.2.3.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................ 42
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 42 2.3.1.Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày ........... 43 2.3.2.Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................... 44 2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 52 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 53 3.1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ ............................................... 53 3.1.1. Quy trình vi phẫu mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày bao gồm 6 bước sau .... 54 3.1.2.Một số kết quả áp dụng quy trình mổ lỗ khoá trên cung mày để thực hiện cắt khối u tầng trước nền sọ .................................................. 65 3.2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u, nang khi áp dụng quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày ................................................ 66 3.2.1.Đặc điểm lâm sàng nhóm người bệnh nghiên cứu........................ 66 3.2.2.Kết quả trong mổ ......................................................................... 75 3.3. Kết quả cắt u tầng trước nền sọ bằng đường mổ vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày ........................................................................................ 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 98 4.1. Bàn luận về Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày .... 98 4.1.1.Bàn luận về chỉ định phẫu thuật ................................................... 99 4.1.2.Bàn về chuẩn bị thiết bị dùng trong phẫu thuật ............................ 99 4.1.3.Bàn luận về chuẩn bị phẫu thuật tại phòng mổ, phẫu thuật viên: ..... 102 4.1.4.Bàn luận về cách thức thực hiện phẫu thuật ............................... 107 4.1.5.Bàn luận về xử trí tai biến và biến chứng ................................... 117 4.1.6.Bàn luận về chăm sóc sau mổ .................................................... 117 4.2. Bàn luận về kết quả vi phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày ....................................................... 117
4.2.1.Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu ....... 117 4.2.2.Bàn luận về mức độ cắt u........................................................... 121 4.2.3.Bàn luận về biến chứng, tai biến trong và sau mổ ...................... 126 4.2.4.Bàn luận về mối liên quan giữa tỉ lệ cắt u với một số yếu tố ...... 127 4.2.5.Bàn luận về kết quả xa sau phẫu thuật ....................................... 133 KẾT LUẬN .................................................................................................. 136 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 138 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ............................................ 67 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh mạn tính của nhóm nghiên cứu ............................ 67 Bảng 3.3. Tiền sử điều trị khối u tầng trước nền sọ ................................... 68 Bảng 3.4. Lý do người bệnh đến khám bệnh ............................................. 68 Bảng 3.5. Triệu chứng của người bệnh khi nhập viện ............................... 69 Bảng 3.6. Đặc điểm khối u trên cộng hưởng từ ......................................... 71 Bảng 3.7. Kích thước theo từng loại u, nang trên cộng hưởng từ . ............. 72 Bảng 3.8. Triệu chứng rối loạn nội tiết ở các nhóm u ................................ 74 Bảng 3.9. Tư thế đầu của người bệnh ........................................................ 75 Bảng 3.10. Kích thước đường rạch da và nắp sọ ......................................... 75 Bảng 3.11. Thời gian mở nắp sọ và thời gian mổ trung bình ...................... 76 Bảng 3.12. Khó khăn khi mở nắp sọ ............................................................ 76 Bảng 3.13. Kỹ thuật mở rộng thêm trường mổ ............................................ 76 Bảng 3.14. Hút nước não tuỷ bể đáy nền sọ ................................................ 77 Bảng 3.15. Xử lý khi khó thăm dò vùng tầng trước nền sọ ......................... 79 Bảng 3.16. Cấu trúc giải phẫu quan trọng xác định được ngay khi thăm dò .... 80 Bảng 3.17. Vị trí phẫu tích đầu tiên trước khi cắt u tầng trước nền sọ ......... 80 Bảng 3.18. Bảo tồn cuống tuyến yên trong khi phẫu thuật .......................... 82 Bảng 3.19. Tai biến trong lúc phẫu tích ....................................................... 82 Bảng 3.20. Cách thức đóng xoang hơi trán .................................................. 83 Bảng 3.21. Tình trạng vết mổ ....................................................................... 83 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thời gian mổ với các loại u ......................... 84 Bảng 3.23. Kết quả cắt u bằng đường mở lỗ khoá trên cung mày ............... 84 Bảng 3.24. Kết quả giải phẫu bệnh .............................................................. 85 Bảng 3.25. Phân loại u màng não tầng trước nền sọ .................................... 85 Bảng 3.26. Mức độ cắt u ở từng loại u ......................................................... 86
Bảng 3.27. Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm người bệnh u màng não ......................... 87 Bảng 3.28. Biến chứng sớm sau mổ ............................................................. 88 Bảng 3.29. Tỉ lệ biến chứng giữa các loại u ................................................. 89 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng ........................ 89 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với tiền sử điều trị khối u ..... 90 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với kích thước u .................... 90 Bảng 3.33. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với khả năng thăm dò u ................ 91 Bảng 3.34. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với khả năng phẫu tích ................. 91 Bảng 3.35. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với mật độ u .................................. 92 Bảng 3.36. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với xâm lấn mạch máu ................. 92 Bảng 3.37. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với vôi hoá khối u ......................... 93 Bảng 3.38. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với u xâm lấn xoang hang ............ 93 Bảng 3.39. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với mức độ xâm lấn vào não thất III .. 94 Bảng 3.40. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với một số yếu tố khác................... 94 Bảng 3.41. Kết quả xa sau phẫu thuật ........................................................... 95 Bảng 3.42. Đánh giá kết quả thẩm mỹ vết mổ ............................................. 96 Bảng 3.43. Kết quả liền xương sọ ................................................................ 96 Bảng 3.44. Tỉ lệ di chứng sau mổ ................................................................ 96 Bảng 3.45. Mức độ hồi phục theo thang điểm Karnofsky ........................... 97
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu ...................................... 66 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính ...................... 70 Biểu đồ 3.3. Kích thước khối u trên cộng hưởng từ ..................................... 72 Biểu đồ 3.4. Kết quả xét nghiệm nội tiết ...................................................... 73 Biểu đồ 3.5. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi mổ ...... 73 Biểu đồ 3.6. Khả năng thăm dò vùng tầng trước nền sọ .............................. 77 Biểu đồ 3.7. Thuận lợi và khó khăn khi phẫu tích ....................................... 79 Biểu đồ 3.8. Vị trí đầu tiên phẫu tích và cắt u màng não ............................. 81 Biểu đồ 3.9. Phẫu tích các u khác không phải u màng não .......................... 81
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình vẽ mô tả nắp sọ rộng bán cầu não trái khi W Dandy thực hiện để cắt bỏ khối u tuyến yên . .............................................. 3 Hình 1.2. Phẫu thuật mở nắp sọ nửa bán cầu khi tiếp cận xử lý tổn thương nền sọ, phẫu mở nắp sọ nhỏ hơn và mở nắp sọ lỗ khoá ........... 4 Hình 1.3. Mặt trước xương sọ................................................................... 7 Hình 1.4. Xương sọ mặt bên cho thấy cấu trúc xương ............................ 8 Hình 1.5. Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ với các cấu trúc ........... 9 Hình 1.6. Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ sau khi lấy bỏ trần hố mắt. 9 Hình 1.7. Hình ảnh vi giải phẫu vùng hố yên ......................................... 10 Hình 1.8. Giải phẫu vùng phía sau tầng trước nền sọ và tầng giữa ........ 10 Hình 1.9. Hình giải phẫu cắt đứng dọc qua hố yên cho thấy tầng trước nền sọ với các cấu trúc từ trước ra sau .......................................... 11 Hình 1.10. Hình ảnh giải phẫu trên thiết đồ cắt đứng ngang .................... 11 Hình 1.11. Thay đổi vị trí, hướng của kính vi phẫu, chúng ta có thể thăm dò rộng rãi và xử trí tổn thương ở vùng sâu qua nắp sọ lỗ khoá .... 29 Hình 1.12. Vị trí đường rạch da trên cung mày phải, nắp sọ trên cung mày, với lỗ khoan dưới cơ thái dương, vị trí dây thần kinh trên ổ mắt, và xoang hơi trán ................................................................... 30 Hình 1.13. Bắt đầu bằng cách đặt người bệnh nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield sau cho đầu cao 10-20 độ. Nghiêng đầu sang bên đối diện với bên dự kiến mở nắp sọ 10-60 độ tuỳ vị trí khối u. Ngửa đầu 20 độ. Vẽ vị trí rạch da và vị trí mở nắp sọ. Khoan và mở nắp sọ sao cho sát tầng trước nền sọ (E). Mở màng cứng ................................................................................................. 31 Hình 1.14. Kê tư thế đầu, vẽ đường rạch da ............................................. 31 Hình 1.15. Rạch da, bóc tách cân cơ, màng xương và bộc lộ xương sọ. . 32
Hình 1.16. Mở nắp sọ lỗ khoá trên lông mày ........................................... 32 Hình 1.17. Cố định nắp sọ bằng ghim sọ hoặc nẹp ................................. 33 Hình 1.18. Tư thế mổ mở nắp sọ trán phải và đường rạch da .................. 36 Hình 1.19. Đường rạch da mở nắp sọ trán hai bên ................................... 36 Hình 1.20. Hình vẽ mô tả đường rạch da, cắt xương sọ, cắt trần hố mắt, cắt cung gò má, cắt sát gốc mũi trong phẫu thuật mở nắp sọ trán nền hai bên. .................................................................................... 36 Hình 1.21. Mở nắp sọ trán hai bên .......................................................... 37 Hình 1.22. Vẽ đường rạch da mở nắp sọ trán-thái dương nền. Rạch da và tạo vạt da, cơ thái dương, màng xương. Bộc lộ xương sọ. Khoan và cắt mở nắp sọ .................................................................... 38 Hình 1.23. Mở nắp sọ trán thái dương nền. ............................................. 38 Hình 1.24. Mở màng cứng, mở rãnh Sylvius kiểm soát mạch máu khe Sylvius..................................................................................... 38 Hình 1.25. Đường mổ nội soi qua xoang bướm cắt u nền sọ ................... 39 Hình 3.1. Bố trí vị trí kíp phẫu thuật xung quanh người bệnh ............... 55 Hình 3.2. Bắt đầu bằng cách đặt người bệnh nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield sau cho đầu cao hơn ngực để máu chảy tốt qua tĩnh mạch cảnh về tim giúp giảm thể tích nước não tủy ứ đọng trong hộp sọ. .......................................................................... 56 Hình 3.3. Chỉnh đầu sao cho ngửa đầu ra sau 15 độ giúp thùy trán đổ ra sau, điều đó mở rộng khe giữa mặt dưới thùy trán, đây là khoảng trống để làm việc khi phẫu tích và cắt khối u tầng trước nền sọ. ................................................................................................. 56 Hình 3.4. Xoay nghiêng đầu sang bên đối diện ..................................... 57 Hình 3.5. Mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày với đường rạch da trên cung mày phải .................................................................................. 57 Hình 3.6. Đối chiếu giải phẫu lên da vùng phẫu thuật ........................... 58
Hình 3.7. Hình vẽ vị trí nắp sọ so với động mạch, dây thần kinh trên ổ mắt, và nhánh trán của dây thần kinh mặt ............................. 58 Hình 3.8. Rạch da trên cung mày............................................................ 59 Hình 3.9. Bộc lộ xương sọ, xác định đường bám của cơ thái dương lên xương sọ, xác định vị trí lỗ khóa. ........................................... 59 Hình 3.10. Hình ảnh đường bám của cơ thái dương................................. 60 Hình 3.11. Khoan sọ tại vị trí lỗ khóa, cắt xương sọ bằng máy cắt.......... 60 Hình 3.12. Cắt nắp sọ và cung mày thành một khối ................................ 61 Hình 3.13. Mài bờ trong và gờ xương trần hố mắt để mở rộng trường mổ ................................................................................................. 61 Hình 3.14. Mở màng cứng hình vòng cung .............................................. 62 Hình 3.15. Sau khi hút nước não tuỷ làm xẹp não, chúng ta phẫu tích và xác định một số mốc giải phẫu quan trọng như mỏm yên trước, dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh trong ............................... 62 Hình 3.16. Tiếp tục phẫu tích có thể thấy giao thoa thị giác (chiasm), và đoạn 1 của động mạch não trước phải .................................... 62 Hình 3.17. Bộc lộ thùy thái dương, tận cùng của động mạch cảnh trong-nơi chia thành động mạch não trước và não giữa, đoạn 1 của động mạch não giữa ......................................................................... 63 Hình 3.18. Phẫu tích sang bên đối diện để thăm dò đoạn A1 bên trái, mảnh cùng, động mạch thông trước, A1 bên phải, nhánh quặt ngược phải .......................................................................................... 63 Hình 3.19. Phẫu tích sang bên trái thấy được toàn bộ dây II trái, động mạch cảnh trong trái, động mạch mắt trái ....................................... 63 Hình 3.20. Bộc lộ hình ảnh thùy thái dương trái, M1 trái, A1 trái, ICA trái 64 Hình 3.21. Phẫu tích về thái dương cùng bên phải thấy được dây III phải, động mạch cảnh trong phải ..................................................... 64
Hình 3.22. Tiếp tục phẫu tích ra phía sau cho thấy hình ảnh động mạch thân nền, động mạch tiểu não trên .................................................. 64 Hình 4.1. Phẫu thuật viên cần di chuyển xung quanh trường mổ dễ dàng để thuận lợi tiếp cận trường mổ nhiều hướng....................... 103 Hình 4.2. Dụng cụ vi phẫu thông thường và chuyên dụng dành cho phẫu thuật lỗ khoá ......................................................................... 101 Hình 4.3. Dụng cụ vi phẫu thông thường khó đưa vào trường mổ, trong khi dụng cụ chuyên dụng dễ dàng thao tác hơn.................... 102 Hình 4.4. Mô tả vị trí xoang hơi trán, dây thần kinh trên ổ mắt, cơ thái dương và lỗ khoan, nắp sọ lỗ khoá trên cung mày. ............. 104 Hình 4.5. Vị trí nắp sọ lỗ khoá trên cung mày thay đổi phụ thuộc vào vị trí khối u. .............................................................................. 105 Hình 4.6. Đầu nâng cao 10-20 độ ......................................................... 106 Hình 4.7. Đầu ngửa, cằm hướng lên cao và đỉnh đầu hướng xuống dưới. ............................................................................................... 106 Hình 4.8. Đầu quay sang bên đối diện 10-60 độ tuỳ người bệnh. ........ 106 Hình 4.9. Đầu quay sang bên đối diện ít nếu khối u nằm tại vùng hố yên và quay nhiều hơn khi khối u nằm phía trước hố yên .......... 107 Hình 4.10. Các nhánh của dây thần kinh VII, động mạch nằm dưới da như hình vẽ và như phẫu tích trên xác. ........................................ 108 Hình 4.11. Nắp sọ nhỏ nhưng khả năng thăm dò, xử lý tổn thương khá rộng. ............................................................................................... 109 Hình 4.12. Vùng quan sát và xử lý tổn thương rất rộng dù nắp sọ nhỏ vùng cung lông mày trái ................................................................ 109 Hình 4.13. Di chuyển kính vi phẫu với nhiều vị trí khác nhau giúp phẫu thuật viên thăm dò rộng hơn, đánh giá vùng rộng hơn và xử lý vùng tổn thương rộng hơn .................................................... 109 Hình 4.14. Hướng thăm dò xung quanh khối u. . ................................... 111
Hình 4.15. Trình tự xử lý u màng não tầng trước nền sọ. ...................... 111 Hình 4.16. Thăm dò khối u màng não nền sọ và các cấu trúc xung quanh. Tumor-khối u màng não. ...................................................... 112 Hình 4.17. Khối u vùng hố yên và các cấu trúc lân cận. ....................... 114 Hình 4.18. Vết mổ tốt và vết mổ xấu do sưng nền, bầm tím rộng do băng ép quá chặt ............................................................................ 116 Hình 4.19. Hình ảnh u màng não mảnh phẳng xương bướm và u màng não hố yên xâm lấn hố yên, lỗ thị giác ....................................... 123 Hình 4.20. U sọ hầu phát triển từ tuyến yên trong hố yên ..................... 125 Hình 4.21. Hình ảnh khối u màng não lớn 6,5cm trước khi mổ và khối u đã được cắt bỏ sau mở nắp sọ lỗ khoá ngày thứ 2..................... 128 Hình 4.22. Khối u xâm lấn nhiều xuống hố yên sẽ gây khó khăn khi tiếp cận bằng đường mổ sát nền sọ .............................................. 133 Hình 4.23. Sẹo đẹp sau mổ lỗ khoá trên cung mày. .............................. 134
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật vi phẫu (vi phẫu thuật) đóng vai trò quan trọng nhất trong điều trị bệnh u tầng trước nền sọ nói riêng và u não nói chung. Vi phẫu thuật mở nắp sọ rộng là phương pháp kinh điển trong phẫu thuật khối u nền sọ. Phẫu thuật mở nắp sọ rộng, rạch da rộng, cắt bỏ xương nền sọ là phương pháp kinh điển vẫn còn đang được sử dụng. Tuy nhiên, phẫu thuật mở càng lớn, tổn thương càng nhiều tổ chức lành như da đầu, cơ, mạch máu, thần kinh, dẫn đến nguy cơ sẹo xấu, thẩm mĩ kém, teo cơ thái dương, nhiễm trùng, kém liền xương. Phẫu thuật mở rộng sẽ kéo dài thời gian mổ, mất nhiều máu, thời gian nằm viện dài… Hơn nữa, khi rạch da rộng, mở nắp sọ rộng, vén não và đè ép nhiều lên vỏ não trong quá trình phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng, di chứng nặng và tăng tỉ lệ tử vong. Hiện nay, xu hướng phẫu thuật ít xâm lấn được ứng dụng trong nhiều loại phẫu thuật như phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật tim mạch lồng ngực, phẫu thuật tai mũi họng, mắt, nhi khoa ... và phẫu thuật thần kinh. Phẫu thuật lỗ khoá trong phẫu thuật thần kinh được sử dụng để xử lý nhiều loại tổn thương tại những vị trí khác nhau như vùng trán, thái dương, đỉnh hay hố sau. Vi phẫu thuật lỗ khoá (key hole) trên cung mày là phẫu thuật được thực hiện với đường rạch da nhỏ trên vùng lông mày, cắt mở nắp sọ ngay trên cung mày với kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 2,5cm. Vi phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày là phẫu thuật mở nhỏ, tối thiểu nhưng tại vị trí tối ưu nên có thể xử lý nhiều tổn thương trong sọ như cắt khối u nền sọ, xử lý tổn thương choán chỗ, dị dạng mạch…. Donald H Wilson sử dụng phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) cắt khối u trong sọ lần đầu tiên vào năm 19711,2. R Reisch, A Perneczky, C Teo là những người tiên phong sử dụng với đường rạch da vị trí cung mày, mở nắp sọ trán nền ngay trên trần hốc mắt để cắt khối u tầng trước nền sọ. Tại Việt Nam, phẫu thuật theo đường mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày đã bắt đầu được sử dụng tại một số cơ sở y tế. Một số nghiên cứu đã công bố kết quả phẫu thuật cho một số bệnh như u màng não
2 tầng trước nền sọ, kẹp túi phình động mạch não 3,4. Một số tác giả áp dụng kỹ thuật này tại Việt Nam nhưng chưa đưa ra quy trình phẫu thuật. Vì vậy, việc xây dựng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày để áp dụng rộng rãi là việc làm cần thiết. Một câu hỏi lớn được đặt ra là có thể xây dựng quy trình “vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày trong điều trị khối u nền sọ” hay không. Câu hỏi thứ hai là “quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cắt u nền sọ” an toàn không, hiệu quả không, mức độ cắt hết khối u như thế nào, áp dụng tại Việt Nam khả thi không và những yêu cầu về dụng cụ, thiết bị cũng như con người thực hiện. Quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày có thể sử dụng điều trị những loại u nào, thực hiện như thế nào. Việc áp dụng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày trên thực tế có gặp những khó khăn gì, thuận lợi gì và làm thế nào áp dụng tốt nhất. Tại Bệnh viện Việt Đức, mỗi năm phẫu thuật hàng nghìn ca u não, trong đó mặt bệnh u tầng trước nền sọ khá đa dạng như u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, u nang Rathke, nang dưới nhện… Bệnh viện Việt Đức cũng là cơ sở y tế đầu tiên tại Việt Nam áp dụng thành công kỹ thuật vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày điều trị u nền sọ và phình động mạch não. Để trả lời những câu hỏi nêu trên, nhóm nghiên cứu đưa ra ý tưởng thực hiện nghiên cứu xây dựng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày và ứng dụng quy trình mới xây dựng để áp dụng cho những người bệnh u tầng trước nền sọ, đánh giá kết quả áp dụng để xây dựng quy trình hoàn chỉnh. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức từ 2016-2021. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.
3 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới Hơn 100 năm trước, khi phẫu thuật khối u tuyến yên, W Dandy đã phải mở nắp sọ rất rộng bán cầu não trái để tiếp cận khối u (Hình 1.1). Nắp sọ cần mở rộng trong thời kỳ này vì trước mổ không chẩn đoán chính xác kích thước khối u, chưa có kính vi phẫu (sử dụng ánh sáng đèn đầu), chưa có dụng cụ vi phẫu. Hình 1.1. Hình vẽ mô tả nắp sọ rộng bán cầu não trái khi W Dandy thực hiện để cắt bỏ khối u tuyến yên 1. Cùng với sự phát minh các phương pháp chẩn đoán mới chính xác hơn, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn, các bác sĩ đã giảm kích thước của đường mổ cũng như nắp sọ khi phẫu thuật cắt khối u nền sọ (Hình 1.2)5.
4 Hình 1.2. Phẫu thuật mở nắp sọ nửa bán cầu khi tiếp cận xử lý tổn thương nền sọ (A), phẫu mở nắp sọ nhỏ hơn (B) và mở nắp sọ lỗ khoá (C)5. - 1971, Donald Wilson là người đầu tiên sử dụng danh từ phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não. Ông mô tả kết quả thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trong kẹp 140 túi phình động mạch não5. - 1978, Brock và Dietz thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình động mạch cảnh trong bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trán nền5. - 1981, Perneczky thông báo phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày thành công tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh thế giới tại Munich, Đức5. - 1982, John A Jane đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầng trước5. - 1990, Shilliato, Maira và Anile sử dụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻ em1. - 1996, Pospiech và cộng sự thực hiện phẫu thuật mở nắp sọ nhỏ cắt u não ở người già nhằm giảm tỉ lệ biến chứng và giảm lượng máu mất. Ông khuyến cáo nên sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn đối với người già1. - 1998, Lindert và Perneczky thông báo 139 trường hợp phình động mạch não được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày (supraorbital keyhole surgery) 5–7.