Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:153

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi" trình bày so sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi; So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: GS.TS. Nguyễn Hữu Tú là người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành Gây mê hồi sức và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng Đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. - Ban Giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức và chống đau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bày tỏ lòng cảm ơn đến tất cả các bệnh nhân đã đồng ý hợp tác và cho tôi cơ hội thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn Bố, mẹ, chồng, các con và những người thân trong gia đình hai bên nội ngoại, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, Ngày 30 tháng 10 năm 2022 Nguyễn Thị Thanh Huyền
LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Nguyễn Thị Thanh Huyền, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Nguyễn Hữu Tú. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2022 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Thị Thanh Huyền
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân BIS : Chỉ số lưỡng phổ BIS (The bispectral index) Ce : Nồng độ đích tại não (effect - site concentration) Cp : Nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration) HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số bệnh nhân NKQ : Nội khí quản TCI : Kiểm soát nồng độ đích (Target controlled infusion)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức ........................ 3 1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức.............. 3 1.1.2. Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi. ..................... 12 1.2. Các thuốc dùng trong gây mê .............................................................. 15 1.2.1. Propofol ......................................................................................... 15 1.2.2. Etomidat ........................................................................................ 17 1.2.3. Ketamin ......................................................................................... 20 1.3. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích .................................... 22 1.3.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật ...................................................... 22 1.3.2. Khái niệm ...................................................................................... 23 1.3.3. Mô hình dược động học ................................................................ 23 1.3.4. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng độ đích. ......................................................................................... 27 1.3.5. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi ........................ 28 1.4. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân.......................... 30 1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................... 32 1.5.1. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol .. 32 1.5.2. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin ......................................................................................... 34 1.5.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi ........................................ 36 1.5.4. Những tồn tại của các nghiên cứu................................................. 36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu........................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ........................... 38 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu............................................... 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 39 2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 39 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu .................................................................... 40 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu ................................................................... 44 2.2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.................. 47 2.2.6. Thời điểm thu thập số liệu ............................................................ 51 2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 52 2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu ............................................................ 53 2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài ............................................................... 53 Chƣơng 3: 54KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 54 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................... 54 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ....... 54 3.1.2. Đặc điểm về phân bố giới tính ...................................................... 55 3.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ ................................................. 55 3.1.4. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo ................................. 56 3.1.5. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật ............................................. 56 3.2. Hiệu quả gây mê................................................................................... 57 3.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê................................................................................. 57 3.2.2. Điều kiện đặt nội khí quản ............................................................ 58 3.2.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm ........................................ 58 3.2.4. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê. .................... 60 3.2.5. Liều lượng etomidat khởi mê ........................................................ 61 3.3. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê ........ 61 3.3.1. Tác động trên nhịp tim .................................................................. 61 3.3.2. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê .............................. 64 3.3.3. Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn.......... 74 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 77 4.1. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu ....................................... 77 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ....... 77
4.1.2. Giới tính ........................................................................................ 78 4.1.3. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ ................................................. 79 4.1.4. Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo. ....................................... 80 4.1.5. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật. ..................................... 81 4.2. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp........................... 81 4.2.1. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê. ............................ 81 4.2.2. Điều kiện đặt ống nội khí quản ..................................................... 86 4.2.3. Giá trị của BIS tại các thời điểm ................................................... 89 4.2.4. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê ...................................... 93 4.3. Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu.... 96 4.3.1. Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm .................... 97 4.3.2. Sự thay đổi huyết áp.................................................................... 103 4.4. Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn .. 113 4.4.1. Chất lượng hồi tỉnh ..................................................................... 113 4.4.2. Một số tác dụng không mong muốn ........................................... 114 KẾT LUẬN .................................................................................................. 118 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi .......................................................................................... 5 Bảng 1.2. Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu thuật ........ 10 Bảng 1.3. Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi ....................... 14 Bảng 1.4. Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch .......................... 16 Bảng 2.1: Thang điểm OAA/S sửa đổi........................................................ 48 Bảng 2.2. Bảng theo dõi dấu hiệu tỉnh trên lâm sàng ................................ 49 Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete .................................................................... 50 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ......... 54 Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo ............................... 56 Bảng 3.3. Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật ................................................. 56 Bảng 3.4. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê ............................................................................... 57 Bảng 3.5. Điều kiện đặt nội khí quản .......................................................... 58 Bảng 3.6. Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ ...... 59 Bảng 3.7. Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê ................................... 60 Bảng 3.8. Liều lượng etomidat khởi mê .................................................... 61 Bảng 3.9. So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T2 ................................................................................................. 62 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê ......................... 63 Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm ......................................... 63 Bảng 3.12. Lượng atropin trung bình được sử dụng ..................................... 64 Bảng 3.13. Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê ... 64 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ ............................................................................................ 66 Bảng 3.15. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm ............................................................ 67 Bảng 3.16. Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) ... 67 Bảng 3.17. Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg) .... 68
Bảng 3.18. Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt nội khí quản của ba nhóm ........................................................... 70 Bảng 3.19. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm ............................ 70 Bảng 3.20. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm ...................................................... 71 Bảng 3.21. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 5 phút của ba nhóm ...................................................... 71 Bảng 3.22. Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút) ............................................. 74 Bảng 3.23. Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong quá trình gây mê của ba nhóm (mg) ....................................................................... 74 Bảng 3.24. Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút)....... 75 Bảng 3.25. Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các thời điểm đánh giá của ba nhóm ................................................. 76 Bảng 3.26. Một số tác dụng không mong muốn của ba nhóm...................... 76
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới .................................. 6 Biểu đồ 1.2: Độ bão hòa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi ................................... 9 Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích tại não ....................................................................................... 27 Biểu đồ 1.4: Sự biến đổi nồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khi tiêm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg, sử dụng mô hình Schnider ................................................................................... 30 Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính .................................................................. 55 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ............................................. 55 Biểu đồ 3.3. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm.................................... 58 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm .............. 61 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3 ................. 62 Biểu đồ 3.6. Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi mê của ba nhóm ........................................................................ 65 Biểu đồ 3.7. Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây mê của ba nhóm ........................................................................ 69 Biểu đồ 3.8. So sánh sự thay đổi huyết áp tâm thu trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm ......................................... 72 Biểu đồ 3.9. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm ......................................... 73
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi ...................................... 4 Hình 1.2: Cơ chế ức chế tuyến thượng thận của etomidat ........................... 20 Hình 1.3: Mô hình 3 khoang ........................................................................ 24 Hình 2.1. Monitor Spacelabs Ultraview (Mỹ) .............................................. 41 Hình 2.2. Máy TCI sử dụng mô hình Schnider và Diprivan PFS................. 42 Hình 2.3. Thiết bị đo độ giãn cơ ................................................................. 42 Hình 2.4. Thiết bị theo dõi BIS ..................................................................... 42
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 20141 và ước tính khoảng 21% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 20502,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều4,5. Tuy nhiên, gây mê hồi sức cho BN cao tuổi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tai biến và tử vong trong, sau mổ lớn hơn so với BN trẻ6,7,8. Giai đoạn khởi mê, đặt ống nội khí quản (NKQ) có thể gây trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mê chưa đủ độ dẫn đến nhiều tai biến nặng về tim mạch, thần kinh9,10.. Qua các nghiên cứu, các tác giả Kate Leslie11 và M. Willingham12 đều thấy rằng gây mê sâu kết hợp với tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ làm giảm thời gian sống sau phẫu thuật với OR = 2,9612. Hiện nay lựa chọn thuốc và phương pháp khởi mê cho BN cao tuổi vẫn là vấn đề thời sự, còn nhiều ý kiến khác nhau vì các thuốc đều có các tác dụng không mong muốn. Khởi mê bằng Etomidat và duy trì mê bằng servofluran là phương thức gây mê thường được lựa chọn trên BN cao tuổi vì ít ảnh hưởng đến huyết động khi khởi mê, tuy nhiên etomidat có một số tác dụng không mong muốn, đặc biệt là gây ức chế sự bài tiết hormone của vỏ thượng thận kể cả khi dùng một liều duy nhất13,14,15,16. Ketamin là thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có tác dụng giảm đau và kích thích hệ tim mạch, tuy nhiên nếu dùng ketamin liều cao, kéo dài sẽ gây tỉnh chậm sau mổ, chất lượng tỉnh không lý tưởng với các biến chứng về tim mạch, hô hấp, tâm thần - tâm lý13,17. Propofol là thuốc mê có nhiều ưu điểm như gây mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng tỉnh tốt, không gây ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, tuyến thượng thận... Gây mê kiểm soát theo nồng độ đích TCI với propofol (Target Controlled Infusion) là phương thức gây mê hiện đại, cho phép kiểm soát nồng độ thuốc mê propofol trong cơ thể BN. Có hai cách kiểm soát nồng độ
2 đích gồm kiểm soát nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration - Cp) và kiểm soát nồng độ đích tại não (effect site concentration - Ce). Sự khác biệt chính của hai cách kiểm soát nồng độ đích khi khởi mê là nồng độ đỉnh và tốc độ bơm propofol vào huyết tương, do đó khi khởi mê sẽ có ảnh hưởng khác nhau đến huyết động của BN. Mô hình Marsh và Schnider là hai mô hình dược động học của TCI propofol, tuy nhiên mô hình Schnider có nhiều ưu điểm và phù hợp để khởi mê trên BN cao tuổi hơn so với mô hình Marsh. Mặc dù nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng khởi mê có kiểm soát nồng độ đích là cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất đối với việc sử dụng propofol18,19,20, tuy nhiên theo nghiên cứu của Đỗ Ngọc Hiếu21, Nguyễn Thị Thu Hà22 khi khởi mê ở BN cao tuổi huyết áp tối đa vẫn giảm 28% - 30% so với huyết áp nền. Vậy, ở người cao tuổi: khởi mê bằng etomidat hay bằng propofol TCI kết hợp một liều thấp ketamin ít ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp hơn?; Khi có kết hợp với một liều thấp ketamin thì khởi mê bằng propofol TCI kiểm soát nồng độ đích tại não hay tại huyết tương có ưu điểm hơn?; Ketamin có ảnh hưởng đến chất lượng hồi tỉnh hay không?. Với những vấn đề đặt ra như vừa trình bày trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả khởi mê, thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol TCI với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi” với 03 mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả khởi mê giữa propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI- Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi. 2. So sánh ảnh hưởng trên tần số tim, huyết áp giữa khởi mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce theo mô hình Schnider kết hợp ketamin với etomidat ở bệnh nhân cao tuổi. 3. So sánh chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn giữa gây mê bằng propofol TCI-Cp hoặc propofol TCI-Ce kết hợp ketamin với etomidat kết hợp sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm ngƣời cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1.1. Hệ tim mạch Lão hóa đi kèm với những thay đổi trong cấu trúc và chức năng hệ thống tim mạch, bao gồm động, tĩnh mạch, tim và đáp ứng của chúng với hệ thống thần kinh nội tiết của cơ thể23,24,25. Biến đổi thành động mạch Sự lão hóa thành mạch dẫn đến các biến đổi chính là tăng độ cứng của thành mạch, xơ vữa thành mạch và giãn mạch23,24,25. Độ cứng thành mạch tăng là kết quả của việc giảm các sợi elastin, tăng các sợi collagen có độ cứng gấp 100 lần sợi elastin, glycogen hóa các protein và quá trình canxi hóa23,24,25. Xơ cứng động mạch làm thay đổi dạng sóng động mạch gây tăng huyết áp tâm thu, dẫn tới việc tái cấu trúc cơ tim và làm giảm khả năng đáp ứng của tim đối với stress. Xơ cứng tĩnh mạch ảnh hưởng tới khả năng thích nghi của hệ thống tim mạch trước sự thay đổi về thể tích tuần hoàn. Xơ vữa mạch, gây ra nhiều bệnh của tuổi già như đột quị, bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu ngoại vi23,24,25. Mất chức năng của lớp nội mô: Lớp nội mô có chức năng tổng hợp và giải phóng nhiều phân tử, cấu tạo nên động mạch, phản ứng co mạch, tiêu sợi huyết và các chức năng bảo vệ mạch máu. Khi lớp nội mô động mạch mất chức năng dẫn tới sự hình thành mảng xơ vữa và chuyển lớp nội mô sang trạng thái tăng sinh, tăng đông và đáp ứng viêm quá mức. Sự suy giảm chức năng lớp nội mô mạch cũng làm giảm sản xuất NO bằng giảm tổng hợp NO có nguồn gốc nội mô (eNOS). Khi giảm tạo ra NO khả năng giãn mạch đáp
4 ứng với stress cũng suy giảm. Một chất trung gian khác có thể dẫn đến giảm chức năng lớp nội mô là endothelin-1 (ET-1). ET-1 là chất co mạch mạnh hơn norandrenalin 50 lần. Mặc dù biểu hiện ET-1 lên các mạch khác nhau là khác nhau, theo tuổi già, ET-1 có xu hướng tăng lên và làm xơ hóa các mao mạch cầu thận ở người già23,26. Tăng xơ hóa thành mạch Mất chức năng lớp nội mô Tăng sinh và phì đại tế bào thành mạch Tăng đường kính mạch máu Người trẻ Người già Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi “Nguồn: James B. Strait - 201225” Tim ngƣời già Số lượng các tế bào cơ tim giảm dần theo tuổi. Trung bình đến năm 80 tuổi một quả tim mất hơn 30% các tế bào cơ tim của nó, đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, đó là do hoại tử và do quá trình tự chết tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên các tế bào cơ tim cũng có thể phì đại lên khi già đi. Sự dày thành thất trái có thể gặp ngay cả khi không có cao huyết áp, thường là dày đồng tâm làm kích thước buồng thất trái tăng lên, vách liên thất cũng dầy lên và có thể gây cản trở cho việc tống máu của thất trái và tăng hậu gánh. Phì đại thất trái cùng với tăng các sợi xơ dẫn đến sự kém đàn hồi của tim,
5 bệnh lý van tim và suy chức năng tâm thất24,25. Xơ hóa cơ tim ở cơ tim già là một yếu tố quan trọng quyết định đến suy giảm tâm trương và chức năng tâm thu, giảm cung lượng tim, ngoài ra còn gây loạn nhịp tim do làm chậm sự lan truyền xung điện của tim24,27. Bảng 1.1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi “Nguồn: Anthony J. Donato - 200926”. Tiêu thụ oxy : ↓(50%) Chênh lệch oxy giữa động-tĩnh mạch (A-V)O2 : ↓(25%) Chỉ số tim (Cardiac index) : ↓(25%) Tiền gánh: Thể tích cuối tâm trương (EDV) : ↑(30%) (nam>nữ) Hậu gánh: Sức cản mạch máu ngoại vi (PVR) : ↑(30%) Thể tích cuối tâm thu (ESV) : ↑(275%) Sức co bóp cơ tim : ↓(15%) Nồng độ catecholamin huyết tương :↑ Đáp ứng của tim và mạch máu khi có kích thích :↓ của β- adrenergic Những người cao tuổi thường có xu hướng suy tâm trương hơn so với người trẻ tuổi. Hệ thống dẫn truyền thần kinh của tim, hệ thống nút xoang, nút nhĩ thất bị vôi hóa, thoái hóa nên dễ xảy ra loạn nhịp tim23,24. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ suy tim tăng tỷ lệ thuận với tuổi7,23,25.
6 Nam Nữ tim/100.000 người Số người bị suy Tuổi (năm) Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới, “Nguồn: Anthony J. Donato - 200926”. Những thay đổi về thần kinh nội tiết theo tuổi già ảnh hƣởng đến hệ tim mạch Sự già hóa của hệ thần kinh nội tiết có ảnh hưởng lớn đến hệ tim mạch. Có sự thay đổi về số lượng các thụ thể adrenergic trong các mô tim và mạch máu, giảm các tín hiệu dẫn truyền và thay đổi về sự cân bằng giữa hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm. Hệ thống renin-angiotensin- aldosterone, vasopressin và các peptide lợi niệu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già. - Thụ thể adrenergic Độ nhạy cảm của các thụ thể adrenergic ở tim và mạch máu với catecholamins giảm dần theo tuổi. Sự sản xuất AMP vòng trong tế bào giảm với cơ chế chưa rõ ràng. Các đáp ứng khi kích thích thụ thể β-adrenergic giảm ở người già. Mặc dù mật độ các thụ thể β-adrenergic tăng lên khi già đi nhưng kết nối giữa thụ thể β-adrenergic với hệ thống dẫn truyền trong tế bào lại giảm. Các tế bào cơ tim có các thụ thể β1, β2, β3, đặc biệt thụ thể β-1 và thụ thể β-2 tồn tại theo tỉ lệ 80:20 trong tâm thất. Tuy nhiên, ở những người suy tim tỉ lệ thụ thể β-1 và thụ thể β-2 thay đổi 60:40, vì thế có nhiều thụ thể β-2 trên tim suy hơn. Một số bằng chứng cho rằng tỉ lệ thụ thể β3 có liên quan đến sinh lý bệnh của suy tim và có thể gây ức chế co bóp cơ tim. Ở người già
7 isoproterenol có tác dụng đặc hiệu lên β2 đã được chứng minh ít gây tăng nhịp tim hơn so với ở người trẻ. Nói chung, với cùng một liều thuốc kích thích thụ thể β2 thì tác dụng trợ tim và tăng nhịp tim ở người già đều giảm25,28. Ở bệnh nhân cao tuổi có giảm đáp ứng β nhưng đáp ứng α của họ tương tự như ở người trẻ 29, do đó chất chủ vận α chọn lọc như metaraminol được dùng thay vì chất chủ vận α/β kết hợp, sẽ kém hiệu quả hơn. - Phản xạ thụ thể áp lực Phản xạ thụ thể áp lực được định nghĩa là sự thay đổi nhịp tim theo sự thay đổi của huyết áp cũng giảm ở người già. Một phần do giảm kích thích lên thụ thể β. Tuy nhiên, phản xạ thụ thể áp lực gồm nhiều thành phần và có thể là do sự xơ cứng của các mạch máu làm giảm phản xạ của các thụ thể áp lực trước sự thay đổi về huyết áp25,30. - Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm Hoạt động của hệ thần kinh giao cảm tăng lên theo tuổi và theo tính toán thì hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gấp hai lần ở người 65 tuổi so với người 25 tuổi. Nguyên nhân có thể do tăng giải phóng catecholamine, giảm hấp thụ ở neuron và tăng hoạt động thần kinh giao cảm. Những thay đổi này dường như đặc hiệu cho từng vùng và thường gặp ở hệ cơ xương khớp, nội tạng và ở tim. Nồng độ noradrenalin tuần hoàn cao hơn 1-15% mỗi 10 năm sau khi trưởng thành. Tương tự, mức tăng noradrenalin khi gắng sức cũng tăng lên nhiều hơn25,30. - Hoạt động của hệ phó giao cảm Một phương pháp để đánh giá tác động của hệ thần kinh tự động lên hệ thống tim mạch là đánh giá sự thay đổi của nhịp tim. Sự thay đổi nhịp tim gồm hai phần, tăng tần số tim chịu sự kiểm soát của hệ giao cảm và giảm tần số tim chịu chi phối của hệ phó giao cảm. Cả hai phần đều suy giảm theo tuổi, sự kém đáp ứng với các thụ thể β-adrenergic có thể giải thích sự giảm biểu
8 hiện của thần kinh giao cảm. Giảm đáp ứng của nhịp tim với atropine cũng được giải thích một phần do giảm trương lực thần kinh phế vị ở người lớn tuổi25,30. Với những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống tim mạch như đã trình bày ở trên, người cao tuổi có xu hướng hạ huyết áp nhiều hơn người trẻ trong cả gây mê và gây tê, nhất là sau khởi mê, khởi tê5,7,31. Ngay cả khi huyết áp hạ ở mức độ vừa phải cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng do làm nặng thêm sự giảm tưới máu cho các cơ quan quan trọng như não, tim, thận nơi mà đã có giảm tưới máu từ trước do tình trạng xơ vữa các động mạch nuôi dưỡng. Nghiên cứu về những yếu tố tiên lượng tụt huyết áp trong mổ của David L. Reich và cộng sự nghiên cứu trên 4096 bệnh nhân gây mê nhận thấy: tụt huyết áp hay gặp hơn trong 10 phút đầu sau khi gây mê (p < 0,001). Trong 2046 bệnh nhân theo dõi sau mổ: những bệnh nhân có tụt huyết áp trong mổ có tỷ lệ nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn (13,3% so với 8,6%, p < 0,05). Các yếu tố dự đoán tụt huyết áp gồm có: ASA III-IV, HA trung bình nền > 70mmHg, tuổi > 5032. 1.1.1.2. Hệ hô hấp. - Ở người cao tuổi có sự giảm dung tích sống của phổi, dẫn đến giảm khả năng dự trữ và cung cấp oxy cho mô do các nguyên nhân sau: + Lồng ngực bị gù và trở nên cố định do hiện tượng canxi hóa các sụn sườn và thân đốt sống bị giảm chiều cao thậm chí là xẹp lún. + Sự gia tăng đường kính trước sau, vòm hoành mất 25% chiều cao ở người 70 tuổi so với người 20 - 30 tuổi33,34,35. + Cơ hô hấp: giảm cả khối lượng và chức năng của cơ hô hấp. Sức co của cơ hô hấp giảm đều đặn trong khoảng từ 65 tuổi đến trên 85 tuổi ở cả hai giới33. Do vậy làm giảm khả năng hô hấp của phổi khi gắng sức. + Dung tích sống gắng sức (FVC) giảm 14 - 30 ml/năm và thể tích thở ra tối đa trong một giây (FEV1) giảm 23 - 32 ml/năm kể từ sau 30 tuổi33,34.