Luận án Tiến sĩ Y học: Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật Spect-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:150

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật Spect-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim" trình bày đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim bằng kĩ thuật SPECT – CT; Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật Spect-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HỮU THẾ VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CÒN CƠ TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HỮU THẾ VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CÒN CƠ TIM CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIM MẠCH MÃ SỐ: 62.72.01.41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2022
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ............... ii DANH MỤC BẢNG......................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. vii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... viii MỞ ĐẦU........................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ.................................................................. 3 1.2. Tính sống còn cơ tim ........................................................................... 7 1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tính sống còn cơ tim về mặt tế bào và mô học ............................................................................. 10 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tính sống còn cơ tim trên lâm sàng ............................................................................................... 12 1.5. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng .................................................. 30 1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới .................................... 34 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................ 39 2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 40 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................... 40 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ..................................................................... 40 2.5. Quy trình nghiên cứu......................................................................... 41 2.6. Thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim ................................................... 42 2.7. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ....................................... 49 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu.......................................................... 55 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 56 Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 57 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................................. 57
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 60 3.3. Xác định tính sống còn cơ tim ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu......... 71 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 78 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu....................... 78 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 81 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 83 4.4. Giá trị của SPECT-CT trong xác định tính sống còn của vùng cơ tim thiếu máu cục bộ ......................................................................................... 96 KẾT LUẬN ................................................................................................... 107 HẠN CHẾ – KIẾN NGHỊ ............................................................................ 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU Phụ lục 2. MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 3. BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Phụ lục 4. ĐIỀU TRỊ SUY TIM
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan. Tác giả luận án Trần Hữu Thế
ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ CMV Chụp mạch vành CTMV Can thiệp mạch vành ĐTNK Điều trị nội khoa XHTMCT Xạ hình tưới máu cơ tim 18 F-FDG 18F-fluorodeoxyglucose 111 In Indium-111 82 Rb Rubidium-82 99m Tc Technetium-99m 201 Tl Thallium-201 Tổ chức Trường Môn Tim American College of ACCF Hoa Kỳ Cardiology Foundation AHA Hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association Hiệp hội Tim Hạt Nhân American Society of Nuclear ASNC Hoa Kỳ Cardiology BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index MRI Cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging
iii Canadian Cardiovascular CCS Hội tim mạch Canada Society CFR Lưu lượng dự trữ vành Coronary Flow Reserve CT Cắt lớp vi tính Computed Tomography EF Phân suất tống máu Ejection Fraction European Society of ESC Hội Tim Châu Âu Cardiology Cơ quan Quản Lý Thực Food and Drug FDA Phẩm và Thuốc Hoa Kỳ Administration FFR Phân suất dự trữ lưu lượng Fractional Flow Reserve Động mạch xuống trước Left anterior descending LAD trái artery LCx Động mạch mũ Left circumflex artery Bề dày thành thất trái cuối Left Ventricle End Diastolic LV EDWT thì tâm trương Wall Thickness Left Ventricular Ejection LVEF Phân suất tống máu thất trái Fraction Đánh giá tưới máu cơ tim Myocardial Perfusion MPI trên chẩn đoán hình ảnh Imaging NO Nitric Oxit NYHA Hiệp hội Tim New York New York Heart Association OR Tỉ số số chênh Odds ratio PET and Recovery following PARR-2 Revascularization Positron Emission PET Xạ hình cắt lớp positron Tomography PTP Xác suất tiền nghiệm Pre-test Probability RCA Động mạch vành phải Right coronary artery
iv Receiver operating ROC Đường cong ROC characteristic TNF- Yếu tố hoại tử mô  Tumor Necrosis Factor -  Single-Photon Emission SPECT Xạ hình cắt lớp đơn photon Computerized Tomography Tổng điểm khác biệt chỉ số SDS hấp thu phóng xạ giữa giai Summed Difference Score đoạn nghỉ tĩnh và gắng sức Tổng chỉ số hấp thu phóng Summed Rest Score SRS xạ giai đoạn nghỉ tĩnh Tổng chỉ số hấp thu phóng Summed Stress Score SSS xạ giai đoạn gắng sức
v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh đặc điểm cơ tim còn sống và không còn sống .................... 9 Bảng 1.2. Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống còn cơ tim ............................... 16 Bảng 1.3. Đặc điểm và tác dụng của gắng sức thể lực và nghiệm pháp dùng thuốc ............................................................................................................... 22 Bảng 1.4: Hướng dẫn của hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử trí bệnh mạch vành ổn định về sử dụng nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc kết hợp với chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán bệnh mạch vành .......... 30 Bảng 1.5: Hướng dẫn của ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn ................................................................................................................. 31 Bảng 1.6: Hướng dẫn của ESC 2019 về chẩn đoán và xử trí hội chứng vành mạn ................................................................................................................. 32 Bảng 1.7: Hướng dẫn của ACC/AHA 2012 về chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định ............................................................................... 33 Bảng 1.8: Hướng dẫn của ACC/AHA 2013 về xử trí suy tim ........................ 34 Bảng 1.9: Hướng dẫn của ASNC 2009 về tiêu chuẩn sử dụng phù hợp của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh hạt nhân trên tim ........................................... 34 Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu cơ tim ............................................. 46 Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch....................................................... 57 Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực CCS theo % SDS ........................... 59 Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS .............................................. 59 Bảng 3.4: Kết quả điện tâm đồ ........................................................................ 60 Bảng 3.5: Kết quả siêu âm tim ........................................................................ 61 Bảng 3.6: Kết quả chụp mạch vành ............................................................... 62 Bảng 3.7: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT theo nghiệm pháp gắng sức .... 64
vi Bảng 3.8: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥50% ........................................................................................... 64 Bảng 3.9: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥70% ........................................................................................... 65 Bảng 3.10: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LAD ≥ 50% ........................................................................................................ 65 Bảng 3.11: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương LCx ≥ 50% ......................................................................................................... 66 Bảng 3.12: Kết quả tưới máu trên SPECT-CT ở nhóm có sang thương RCA ≥ 50% ........................................................................................................ 66 Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS ................................................. 72 Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị của 2 nhóm theo %SDS .............................................................................................. 73 Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo phương pháp điều trị .................................................................................................... 76 Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo %SDS..........76 Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ tim mạch qua các công trình nghiên cứu........ 81 Bảng 4.2: So sánh khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT qua các nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................................... 922
vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố số lượng yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu ..... 59 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhồi máu cơ tim cũ theo định khu trên ĐTĐ ..................... 60 Biểu đồ 3.3: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương mạch vành67 Biểu đồ 3.4: Giá trị của SPECT-CT trong phát hiện sang thương theo nhánh mạch vành ....................................................................................................... 68 Biểu đồ 3.5: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức 69 Biểu đồ 3.6: Phân nhóm %SSS ....................................................................... 69 Biểu đồ 3.7: Phân bố tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh 70 Biểu đồ 3.8: Phân nhóm %SRS ...................................................................... 70 Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS) .......... 71 Biểu đồ 3.10: Phân bố phương pháp điều trị của đối tượng nghiên cứu ........ 72 Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS
viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Siêu âm tim gắng sức với Dobutamine có chất tương phản ........... 15 Hình 1.2: Hệ thống thiết bị dùng cho xạ hình tim .......................................... 18 Hình 1.3: Kết quả SPECT với 201Tl thì nghỉ tĩnh và thì tái phân bố sau 24 giờ .................................................................................................................... 19 Hình 1.4: Xạ hình tưới máu cơ tim kết hợp 2 đồng vị: nghỉ tĩnh với 201Tl và gắng sức với 99mTc-MIBI ............................................................................. 21 Hình 1.5: Kết quả khảo sát tính sống còn trên xạ hình PET 2 đồng vị gồm xạ hình tưới máu với 13N-NH3 và xạ hình chuyển hóa với 18F-FDG .................. 24 Hình 1.6: Kết quả MRI tim của một bệnh nhân có nhồi máu thành trước mạn tính .................................................................................................................. 25 Hình 1.7: Cơ chế giải thích của dấu hiệu ngấm thuốc muộn ......................... 27 Hình 2.1: Lưu đồ qui trình nghiên cứu .......................................................... 41 Hình 2.2: Ghi hình xạ hình tưới máu cơ tim với 99m Tc-MIBI theo quy trình Gắng sức – Nghỉ tĩnh trong 1 ngày ................................................................ 44 Hình 2.3: Hình ảnh minh họa tái tạo các lát cắt theo trục giải phẫu tim ........47 Hình 2.4: 17 phân vùng cơ tim thất trái .......................................................... 48 Hình 2.5: Trình bày hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim ................................. 48
1 MỞ ĐẦU Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ảnh hưởng trên 110 triệu người trên toàn thế giới và đã gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015 [26], với số bệnh nhân mới mắc mỗi năm đến 5,7 triệu ca [70]. Thêm vào đó, bệnh này tạo ra gánh nặng đáng kể lên nguồn lực và chi phí chăm sóc y tế, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và gia tăng chi phí an sinh xã hội [70], [120]. Theo hội tim châu Âu (ESC) và hội phẫu thuật lồng ngực - tim châu Âu (EACTS) khuyến cáo việc phát hiện vùng cơ tim sống còn là một phần trong tiến trình chẩn đoán để quyết định điều trị tái tưới máu mạch vành, và những bệnh nhân không có bằng chứng cho tính sống còn cơ tim không nên được thực hiện điều trị tái tưới máu [133]. Để xem xét bằng chứng cho vùng cơ tim nhiều tiềm năng còn sống, đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh cả xâm lấn lẫn không xâm lấn được phát triển như chụp cắt lớp vi tính (CT) tim, xạ hình tim, siêu âm tim với dobutamine và cộng hưởng từ (MRI) tim đã được nghiên cứu toàn diện với nỗ lực nhằm xác định được biện pháp tốt nhất để nghiên cứu cơ tim [48]. Trong đó, đánh giá tưới máu cơ tim trên xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT) hoặc xạ hình cắt lớp đơn photon kết hợp với CT (SPECT-CT) là những phương pháp phổ biến đang được sử dụng do có nhiều ưu điểm như độ nhạy cao, tính hiệu quả và chi phí thấp hơn so với xạ hình cắt lớp positron (PET) hoặc xạ hình cắt lớp positron kết hợp với CT (PET-CT). Các phương pháp xạ hình thường được sử dụng trong hướng dẫn quyết định điều trị khi cần xác định đối tượng bệnh nhân được hưởng lợi từ chụp mạch vành và tái tưới máu mạch vành [61]. Việc quyết định những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cần được điều trị tái tưới máu mạch vành đặc biệt quan trọng [45] vì hiệu quả lâu dài của điều trị tái tưới máu mạch vành, nên được cân nhắc cẩn trọng với những nguy cơ của các biện pháp điều trị xâm lấn này [125], [126].
2 Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) bằng kỹ thuật SPECT-CT trong việc xác định tính sống còn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Dữ liệu hình ảnh CT trong kỹ thuật xạ hình SPECT giúp hiệu chỉnh tia bức xạ gamma từ các đồng vị phóng xạ giúp giảm thiểu hình ảnh âm tính giả ở các tổn thương thiếu máu cơ tim như ở thành bên và thành dưới. Xạ hình SPECT-CT cho độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ [40], [60]. Hơn nữa, phương pháp này cũng có lợi là không xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim mạch lớn. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT trên bệnh nhân bệnh mạch vành mà chủ yếu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật hoặc đánh giá biến đổi hình ảnh XHTMCT trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu về vai trò của XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT/CT trong đánh giá sống còn cơ tim, nhằm định hướng chọn lựa và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ở bệnh nhân BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim” với các mục tiêu sau: Mục tiêu chuyên biệt: 1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS  10%). 2. Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành.
3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 1.2.1. Sinh lý bệnh Cơ tim hoạt động nhờ năng lượng tạo ra chủ yếu từ quá trình chuyển hóa hiếu khí. Ngay cả khi ở trạng thái nghỉ ngơi, tế bào cơ tim cũng đã chiết xuất từ 70 – 80% oxy từ máu động mạch vành. Do vậy khi gắng sức, cơ tim khó có thể chiết xuất thêm oxy và để đáp ứng tình trạng tăng nhu cầu này thì chỉ còn một cách duy nhất là phải làm tăng lưu lượng động mạch vành. Ở người, lưu lượng động mạch vành cần thiết cho:  Trạng thái hoạt động căn bản là 60 - 90ml/phút/100g cơ tim.  Khi làm giảm rõ hoạt động cơ học và nhu cầu chuyển hóa (như trong trường hợp hạ thân nhiệt với rung thất hoặc vô tâm thu, sử dụng các dẫn xuất nitơ để làm giảm tiền tải và hậu tải, hoặc dùng chất chẹn thụ thể  làm giảm tần số tim và co bóp cơ tim): thì chỉ cần khoảng 10- 20ml/phút/100g cơ tim hoặc thậm chí có thể ngưng hoàn toàn tình trạng tưới máu trong vòng 100 phút mà vẫn duy trì được sự sống của tế bào cơ tim. Do chưa có một phương pháp nào có hiệu quả trên lâm sàng để xác định lưu lượng mạch vành, vì vậy tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ được nhận biết bằng các hậu quả của nó (đau ngực, thay đổi điện tâm đồ và chuyển hóa, giảm chức năng tâm trương và tâm thu của cơ tim…). Tuy nhiên, triệu chứng không có, cũng chưa thể loại trừ được bệnh này. Ví dụ hiện nay tại Hoa Kỳ có 2 – 4% nam giới ở tuổi trung niên bị bệnh tim thiếu máu cục bộ nhưng không có triệu chứng lâm sàng, và tình trạng này được gọi là “thiếu máu cơ tim im lặng”. Mô cơ tim bị thiếu máu biểu hiện tối thiểu 3 bất thường về sinh lý:
4  Tình trạng giảm oxy ở mô, không đủ để cung cấp cho chuyển hóa hiếu khí.  Tích tụ độc chất hậu quả của chuyển hóa yếm khí.  Sự xuất hiện của toan máu (hoặc sự tích tụ H+ được tạo ra bởi các phản ứng dị hóa khi không có đầy đủ các chất kết hợp với electron). 1.2.2. Ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ đối với quá trình chuyển hóa trong tế bào cơ tim Hoạt động bình thường của tế bào cơ tim dựa chủ yếu vào sự cung cấp các phức hợp phosphate giàu năng lượng được tạo ra từ Adenosine Diphosphate (ADP) tại ty lạp thể như quá trình phosphoryl oxy hóa. Khi có giảm oxy tại tế bào, quá trình phosphoryl oxy hóa bị ức chế và khả năng dự trữ ATP trong tế bào giảm (tế bào chỉ có khả năng tạo một lượng ATP rất ít) đưa đến sự tích tụ các chất chuyển hóa có tác dụng ức chế trên quá trình tạo năng lượng trong điều kiện yếm khí. Tế bào cơ tim được tưới máu bình thường chủ yếu sử dụng năng lượng từ sự oxy hóa các acid béo để duy trì hoạt động co bóp cơ tim và năng lượng dùng để điều hòa hoạt động màng tế bào được cung cấp từ sự chuyển hóa yếm khí của glucose. Ngược lại, khả năng oxy hóa các acid béo của tế bào cơ tim thiếu máu cục bộ bị giảm nặng nề do đây là quá trình chuyển hóa ái khí, các acid béo sẽ được ester hóa để tạo triglycerid và phospholipide. Lúc này tế bào sẽ tạo năng lượng chủ yếu từ việc chuyển hóa glucose yếm khí, và đưa đến hậu quả:  Hoạt động co bóp cơ tim sẽ ngưng rất nhanh do thiếu ATP.  Năng lượng hiếm hoi sẽ được sử dụng để duy trì hoạt động màng tế bào, khi hoạt động này bị chấm dứt thì cũng là dấu hiệu của sự chết tế bào.
5 Để hiểu rõ sự thay đổi về chuyển hóa, ta khảo sát chi tiết các đường chuyển hóa của từng chất trong tế bào cơ tim ở hai trạng thái: tưới máu bình thường và thiếu máu cục bộ. 1.2.3. Hậu quả của thiếu máu cục bộ trên hoạt động cơ tim 1.2.3.1. Hoạt động điện học Cơ tim bình thường và mô cơ tim thiếu máu cục bộ có sự khác biệt rõ rệt về tính chất điện học. Ở giai đoạn sớm có tình trạng giảm của:  Điện thế nghỉ màng tế bào  Biên độ, tốc độ và thời gian hoạt động điện học của tế bào Giai đoạn muộn hơn:  Hoạt động điện của tế bào có khuynh hướng kéo dài  Xuất hiện thời kỳ trơ sau khử cực, và thời gian này kéo dài hơn cả giai đoạn tái cực hoàn toàn.  Thời gian khử cực bất thường và sự không đồng nhất về thời gian khử cực của vùng thiếu máu so với vùng cơ tim bình thường làm xuất hiện tình trạng block một chiều tại vùng thiếu máu và đó là nguyên nhân gây rối loạn nhịp do cơ chế vào lại. 1.2.3.2. Ảnh hưởng trên huyết động  Hậu quả trên chức năng tâm thu Tình trạng giảm oxy mô làm cho quá trình chuyển hóa tại tế bào được thực hiện trong hoàn cảnh yếm khí và hậu quả là không cung cấp đủ các hợp chất phosphate giàu năng lượng cần thiết cho hoạt động co bóp cơ tim. Bởi vì quả tim hầu như không có những nguồn dự trữ oxygen để bù đắp tình trạng thiếu hụt chất này ở giai đoạn rất sớm của thiếu máu cục bộ, hơn nữa các vùng cơ tim không bị nhồi máu, sau khi được tái tưới máu lại có
6 tình trạng tiêu thụ oxy có thể trên cả mức bình thường (trong khi khả năng tạo ATP chỉ ở mức vừa phải) và gây ra sự bất thường trong hoạt động co bóp. Có 4 dạng co bóp bất thường của cơ tim:  Không đồng bộ: sự co bóp không phối hợp giữa các vùng cơ tim khác nhau.  Giảm động: giảm khả năng co ngắn của một vùng cơ tim  Vô động: hoàn toàn không co ngắn của một vùng cơ tim  Loạn động: dãn (phình) nghịch thường của một vùng cơ tim Cùng với tình trạng rối loạn vận động của vùng cơ tim bị thiếu máu (hoặc nhồi máu) thì các vùng cơ tim bình thường lại có tình trạng tăng động, có thể là do cơ chế bù trừ trong giai đoạn cấp (hậu quả của tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm và do cơ chế Frank-Starling). Nếu vùng cơ tim bị tổn thương rộng thì các rối loạn vận động có thể gây giảm cung lượng tim, lưu lượng tim, phân suất tống máu, trong khi đó áp lực và thể tích tâm thất cuối kỳ tâm trương lại tăng. Khi vùng rối loạn vận động chiếnm 20-25% thất trái sẽ gây suy thất trái. Nếu vùng tổn thương tăng  40% cơ thất trái sẽ gây suy bơm nặng và nếu diễn biến cấp tính có thể dẫn đến choáng tim.  Hậu quả trên chức năng tâm trương Vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ (hoặc nhồi máu) không chỉ ảnh hưởng trên khả năng co bóp (chức năng tâm thu) mà còn gây hậu quả trên chức năng tâm trương. Thiếu máu cục bộ cơ tim làm cho đường biểu diễn sự tương quan giữa thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái: tăng và chuyển trái  do vậy áp lực trong thất trái luôn luôn cao (với mọi giá trị thể tích). Thiếu máu cục bộ cũng làm giảm khả năng dãn của tâm thất, do vậy làm tăng kháng lực đổ đầy tâm thất.
7 Như vậy, sự suy giảm chức năng tâm thu và tâm trương làm tăng áp lực đổ đầy tâm thất với những triệu chứng của sung huyết phổi. Tuy nhiên, giảm khả năng co bóp cơ tim cũng tạo những lợi ích nhất định cho vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ. Trong điều kiện bình thường, hoạt động cơ học của tim đã tiêu thụ đến 75% (hoặc hơn) năng lượng do tế bào tạo ra, do vậy nếu sự tiêu hao năng lượng (do hoạt động co bóp tạo ra) được giảm, thì cơ tim càng có điều kiện dự trữ năng lượng (ATP) cần thiết để duy trì thăng bằng nội mô và sửa chữa lại những tổn thương gây ra trong giai đoạn thiếu máu cục bộ, như vậy sẽ hạn chế được diễn tiến hoại tử tế bào cơ tim. 1.2. Tính sống còn cơ tim Tính sống còn cơ tim là nguyên tắc căn bản đặt nền móng cho các biện pháp điều trị tái tưới máu, dù là trong tình trạng pha cấp sau nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cục bộ mạn tính gây ra rối loạn chức năng thất trái. Nếu có vùng mô cơ tim còn sống, hồi phục đủ dòng cấp máu mạch vành trên lí thuyết sẽ cải thiện hiệu quả co bóp cơ tim và phân suất tống máu thất trái, với hi vọng là kéo theo cải thiện tiên lượng về lâu dài. 1.3.1. Cơ tim choáng váng Các công trình nghiên cứu sớm về và sự giới hạn dòng cấp máu cơ tim đã ủng hộ giả thuyết thiếu máu cục bộ cơ tim gây tổn thương tế bào cơ tim đáng kể [41]. Heyndrickx và cs. là những người đầu tiên minh họa tác động của thiếu máu cục bộ tạm thời lên dự trữ tính co bóp cơ tim. Dùng các mô hình động vật, họ cho thấy chủ động khởi phát những đợt thiếu máu cục bộ ngắn (5 – 15 phút), theo sau là gian đoạn tái tưới máu lên cơ tim (6 giờ nếu cơn thiếu máu cục bộ dài 5 phút và > 24 giờ nếu cơn dài 15 phút) đã gây ra sự thiếu hụt từng vùng trong chức năng co bóp và vẫn kéo dài mặc dù đã được tái tưới máu. Hiện tượng này được đặt tên là cơ tim choáng váng, được định nghĩa là
8 sự rối loạn chức năng kéo dài nhưng hoàn toàn có thể hồi phục của cơ tim bị thiếu máu cục bộ mà sự rối loạn này vẫn tiếp tục sau khi hồi phục dòng cấp máu ĐMV. Cơ tim bị choáng đã được nhận thấy có đáp ứng với chất kích thích co bóp từ những nghiên cứu sớm này, với bằng chứng cho thấy tăng chức năng co bóp đáp ứng với catecholamines ngoại sinh [66]. Hiện tượng cơ tim choáng váng cũng được quan sát thấy trong thực hành lâm sàng, đặc biệt trong hoàn cảnh tăng nhu cầu cơ tim hoặc giảm cung cấp máu mạch vành như là co thắt mạch vành, hậu nhồi máu cơ tim hoặc hậu nối tắt tim phổi thứ phát sau tuần hoàn ngoài cơ thể. Cơ tim choáng váng cũng thường gặp ở những bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim được tái thông mạch vành thành công, trong những trường hợp này rối loạn chức năng tâm thu thường mất đến vài ngày để trở về bình thường sau biến cố ban đầu [30], [65], [107]. 1.3.2. Cơ tim ngủ đông Cơ tim ngủ đông đại diện cho tình trạng sụt giảm duy trì chức năng cơ tim trong bệnh mạch vành, mà tình trạng này sẵn sàng cải thiện sau khi cơ tim được tái tưới máu. Khái niệm này lần đầu được đề cập đến bởi Diamond và cs. vào năm 1978 [41], sau đó được phổ biến bởi các công trình của Rahimtoola [105]. Người ta đặt giả thuyết là sự suy giảm chức năng cơ tim kéo dài này được khởi động bởi những thay đổi căn bản trong chuyển hoá và sử dụng năng lượng của cơ tim, mà cả hai quá trình này đều bị giảm đi để phù hợp với sự giảm đồng thời của lưu lượng dự trữ vành. Một giả thuyết thay thế khác giả định rằng cơ chế của sự giảm chức năng cơ tim kéo dài này chính là sự lặp lại của giả thuyết choáng váng cơ tim. Trong lí thuyết này, nhiều đợt khởi phát của tăng nhu cầu trong thiếu máu cục bộ khi mà có sự giới hạn dòng cấp máu mạch vành dẫn đến những đợt tái lặp