Luận văn Bác sĩ nội trú: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:84

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

1 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời thực hiện: Nguyễn Thị Ly Chuyên ngành nội khoa HÌNH ẢNH CHỤP CÁC LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC ĐỘ PHÂN GIẢI CAO Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Thái Nguyên 2016 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Trên thế giới hiện nay có khoảng 650 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc khoảng 80- 100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ năm trên thế giới vào năm 2002, được dự báo sẽ tăng lên hàng thứ ba vào năm 2020 sau bệnh lý về ung thư và tim mạch [76]. Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [3]. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do làm phá hủy cấu trúc đường thở lớn, đường thở nhỏ và nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp không hồi phục hoàn toàn. Một trong các tổn thương nhu mô phổi thường gặp gây hậu quả nghiêm trọng đó là sự phá hủy các thành phế nang liên tục và tăng dần tạo nên các khoang chứa khí cặn (khí phế thũng) – mà không đảm nhiệm được chức năng trao đổi khí. Mặt khác tình trạng viêm còn gây tổn thương đường thở lớn, đường thở nhỏ với bản chất làm xơ hóa, dày thành phế quản tăng sức cản đường thở, kết hợp với tình trạng tăng tiết nhầy liên tục làm lòng phế quản lại càng hẹp nhiều hơn, hậu quả gây tắc nghẽn đường dẫn khí thường xuyên và không hồi phục. Ngoài ra, tình trạng đáp ứng viêm trong BPTNMT còn phá hủy liên tục vĩnh viễn không hồi phục các tổ chức chống đỡ của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
3 thành phế quản như lớp sợi chun, lớp sụn- gây giãn phế quản và xơ hóa mô liên kết [5]. Các tổn thương như khí phế thũng, dày thành phế quản, khó phát hiện được đầy đủ và chi tiết trên x-quang thường quy, hoặc chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao có thể phát hiện những tổn thương trên từ giai đoạn sớm ngay cả khi chưa có rối loạn thông khí tắc nghẽn [49]. Đồng thời chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao còn có thể đánh giá được các đặc điểm riêng của từng loại tổn thương như vị trí khí phế thũng, mức độ khí phế thũng, mức độ dày thành phế quản…Vậy những tổn thương đó xuất hiện có liên quan như thế nào với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – đó là điều nghiên cứu này chúng tôi muốn làm sáng tỏ. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên” nhằm: 1. Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên. 2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Quan niệm và định nghĩa Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn năm 1964, trong khi đó ở các quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính (VPQMT) và khí phế thũng (KPT). Danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹ từ những năm 1970, nhưng không phải là tất cả các nước trên thế giới. Trong hội nghị lần thứ 10 của WHO (1992) bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật quốc tế. Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của bệnh. Năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đã đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán điều trị BPTNMT và được áp dụng trên toàn thế giới [76], [68]. Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ phối hợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Năm 2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 15 tháng 11 làm ngày BPTNMT toàn cầu. Năm 2002, 2003 và năm 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. Bản hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửa đổi căn bản. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện. Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt định nghĩa. AST năm 2004 đã định nghĩa: BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
5 bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiển triển và không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [68], [4]. Trong đó: - VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạc này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra. Đây là một định nghĩa có tính chất lâm sàng. - KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các vách không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý. Hội hô hấp châu Âu (ERS – 2004) định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQMT với KPT [45]. Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục. Sự giảm lưu lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại [43]. Theo GOLD năm 2011 bổ sung BPTNMT là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống [4],[44]. Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn còn lại 4 giai đoạn (GOLD từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là FEV1/FVC
6 1.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT 1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới Các nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT trên thế giới được tiến hành không nhiều và được thực hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển do nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian, nhiều công sức và chi phí cao. Một nghiên cứu về BPTNMT được tiến hành tại 05 quốc gia (Brazil, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh- nghiên cứu PLATINO ở những đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc BPTNMT gặp nhiều ở nam giới, cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi [57]. Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78]. 1.2.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam Tính cho tới thời điểm hiện nay, đã có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam về BPTNMT ở nhiều khu vực khác nhau. Một số thống kê về lâm sàng của Ngô Quý Châu tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, trong số 3.606 bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Hô hấp, tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [6. Cũng theo nghiên cứu của Ngô Qúy Châu, Chu Thị Hạnh và cs (2007) nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT tại đối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,5% và ở nữ giới là 0,7% [10]. Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT cấp nhà nước của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) lần đầu tiên được thực hiện trong phạm vi toàn quốc trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên thuộc 48 tỉnh thành trong cả nước đã cho thấy tỷ lệ cao và mức độ phổ biến của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
7 BPTNMT, cụ thể tỷ lệ mắc chung toàn quốc cho tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 là 4,2%, trong đó nam là 7,1% và nữ là 1,9% [23]. 1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT 1.3.1. Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT giai đoạn sớm thường không đặc hiệu do vậy dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn, chẩn đoán nhầm với các bệnh lý hô hấp khác, tuy nhiên trong đợt bùng phát hoặc khi bệnh ở giai đoạn muộn hơn thì thường có các biểu hiện nổi bật là ho khạc đờm và khó thở [5]. 1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, trong tiền sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao động giảm sút dần, ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, trầm uất, khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở bệnh nhân BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ. Bệnh nhân có thể bị rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy máu. Rối loạn chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản. Nói chung chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt [4]. 1.3.1.2. Các triệu chứng cơ năng Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức. Ho thường không được bệnh nhân chú ý tới, cho rằng đó là ho của người hút thuốc lá và không quan trọng lắm. Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là thường là lý do để họ tìm đến bác sỹ. Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc [3]. Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng, ho thường nặng lên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là ho ngắt quãng sau Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
8 là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày. Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tùy theo từng bệnh nhân. Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp. Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh nặng hơn và chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ và bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức, biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện nó bị chậm trễ. Rất khó thấy có sự tưng quan giữa khó thở khi gắng sức với mức độ giảm của FEV1 bởi vì các yếu tố khác như tăng áp lực động mạch phổi cũng có thể làm giảm khả năng gắng sức. Tuy nhiên khi FEV1 < 30% so với trị số lý thuyết thì bệnh nhân nhìn chung khó thở ngay khi có mộ gắng sức nhỏ. Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở [4]. Mức độ khó thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khó thở của Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh quốc mMRC(British Medical Research Council) [44]. Bộ câu hỏi mMRC (British Medical Research Council) + mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động hoặc gắ ng sức mạnh. + mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoă ̣c leo dố c nhẹ. + mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở khi đi cạnh người cùng tuổi. + mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100m. + mMRC 4: Khó thở không thể ra khỏi nhà, khi mặc hay cởi áo quần. Nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai năm 2013, trên 40 bệnh nhân BPTNMT đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC, kết quả có 37,5% khó thở độ 2, 57% số bệnh nhân khó thở độ 1,5% bệnh nhân khó thở độ 4, không gặp bệnh nhân nào khó thở mức độ 5 [29]. Ngoài ra, còn có bộ câu hỏi đo lường tình trạng sức khỏe COPD Assessment Test–CAT bao gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
9 bệnh nhân BPTNMT. Với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó, tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình; từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng. Hiện tại trên thực hành lâm sàng ở Việt Nam áp dụng bộ câu hỏi mMRC khi đánh giá phân nhóm bệnh [43]. Đau ngực không phải triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, nhưng đau ngực lại gợi ý đến biến chứng của BPTNMT. Có 2 biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tắc động mạch phổi [3]. Khi chức năng phổi giảm nhiều, bệnh nhân khó thở rõ rệt hơn, bệnh nhân thở rít và có cảm giác đau tức ngực. Cần loại trừ suy vành ở những bệnh nhân thường xuyên hút thuốc, cũng như trào ngược dạ dày thực quản mà tần suất gặp ở bệnh nhân BPTNMT khoảng 40% [2]. Đau ngực cũng là lý do vào viện thường gặp của bệnh nhân BPTNMT, theo nghiên cứu được thực hiện trong 5 năm của Ngô Qúy Châu và cs (2011), đau ngực chiếm 37% trong các lý do bệnh nhân nhập viện [6]. 1.3.1.3. Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể trong BPTNMT có giá trị trong định hướng chẩn đoán. Dấu hiệu thực thể hay gặp nhất là rì rào phế nang giảm hai đáy phổi và thời gian thở ra kéo dài. Có thể nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở thì thở vào. Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi thở, hai tay chống về phía trước. Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khí quản co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này thường hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thông khí rõ rệt [3]. Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm; dấu hiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng. Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường độ tăng lên trong cơn bùng phát và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
10 ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe thấy khi bệnh nhân thở ra mạnh. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc Sỹ (2002) về đặc điểm điện tim trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng là dấu hiệu rất thường gặp [24]. 1.3.1.4. Các thể lâm sàng Các bệnh nhân BPTNMT không phải đều có tất cả các triệu chứng lâm sàng giống nhau, vì vậy để nói lên đặc tính của một cá thể thì việc phân týp được thực hiện. Theo kinh điển, phân biệt hai týp BPTNMT, týp khí phế thũng chiếm ưu thế và týp viêm phế quản mạn chiếm ưu thế [4]. - Thể khí phế thũng chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện thường từ 50 đến 75, gầy, môi hồng. Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi gắng sức, tiến đến khó thở thường xuyên. Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm cả hai bên. Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối [5]. - Thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện thường từ 40 đến 55, toàn trạng bệnh nhân béo phì. Bệnh nhân thường có biểu hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trong nhiều năm. Triệu chứng nổi bật là ho, tím tái, ho nhiều hơn khó thở, đờm nhiều. Gõ phổi đa số bình thường. Trên hình ảnh chụp phim phổi: Hình ảnh vòm hoành bình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi [5]. Trên thực tế lâm sàng đại bộ phận bệnh nhân BPTNMT có bệnh cảnh lâm sàng là kết hợp của hai thể này. Ngô Qúy Châu và cs nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trên 40 bệnh nhân BPTNMT về thể lâm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
11 sàng thấy có 72,5% số bệnh nhân thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế và 27,5% số bệnh nhân có thể khí phế thũng chiếm ưu thế [29]. Gần đây, Uỷ ban khoa học của GINA và GOLD 2014 đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng chồng lấp Hen Phế Quản và COPD ( Asthma – COPD Overlap Syndrome – ACOS) để giải quyết băn khoăn khi chẩn đoán phân biệt Hen phế quản đi cùng các tình trạng tắc nghẽn không hồi phục. Như vậy ACOS được coi là bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng của cả Hen phế quản và COPD trên một cá thể và có đặc điểm là giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với COPD. ACOS do đó được xác định bởi các tính chất mà cả hen lẫn COPD đều có [82]. 1.3.2. Cận lâm sàng BPTNMT 1.3.2.1. Thăm dò chức năng thông khí phổi Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở và là chìa khóa để chẩn đoán và theo dõi BPTNMT. Để giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cần đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Người ta thấy khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [46]. Bệnh nhân BPTNMT đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau: - Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh. - Dung tích sống thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng. - Tỷ số Gaensler FEV1/FVC thường < 70% - Test phu ̣c hồ i với thuố c giañ phế quản : nế u FEV1 sau test tăng đươ ̣c
12 1.3.2.2. X- quang phổi chuẩn Chẩn đoán xác định BPTNMT hoàn toàn là một chẩn đoán về mặt chức năng bằng đo thông khí phổi có tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục, do vậy x-quang phổi chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán, tuy nhiên x-quang phổi cho phép loại trừ các bệnh phổi khác mà có triệu chứng lâm sàng tương tự như BPTNMT. Ở những bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ và trung bình thì x- quang phổi thường bình thường [6]. X-quang phổi trong BPTNMT khi có tắc nghẽn nặng hoặc khí phế thũng kết hợp thì có các hình ảnh bệnh lý sau: - Hình ảnh “phổi bẩn”: theo thống kê có khoảng 20-40% bệnh nhân BPTNMT biểu hiện hội chứng phế quản và/hoặc hội chứng phế nang rõ ở 2 nền phổi tạo nên hình ảnh phổi bẩn [6] . - Hình ảnh khí phế thũng: biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: phổi hình thùng do căng giãn phổi (over inflation), giảm mạng lưới mạch máu phổi (oligemia) và sự hiện diện của các bóng khí (bullae). - Dấu hiệu tim mạch: tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động mạch phổi thùy dưới bên phải to ra – chỉ số Johnson – Wood > 16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên, tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to. Nghiên cứu Ngô Qúy Châu và cs (2011) nghiên cứu tổn thương phổi và các dấu hiệu tim mạch trên phim x-quang của 115 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy hình ảnh phổi bẩn chiếm 48,7%, dày thành phế quản chiếm 13%, cung động mạch phổi nổi chiếm 57,4% [6]. 1.3.2.3. Điện tâm đồ Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh: - Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải…Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ thấy trong giai đoạn muộn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
13 - Hình ảnh bệnh lý mạch vành , các biểu hiện phối hợp với BPTNMT: Dày nhĩ trái, dày thất trái các rối loạn dẫn truyền block nhánh phải, block nhánh trái, các bloc nhĩ thất… 1.3.2.4. Xét nghiệm máu Ở những người bình thường sống ở những độ cao khác nhau thì sự sinh hồng cầu tương xứng với phân áp oxy trong máu động mạch. Ở những bệnh nhân BPTNMT có sự giảm oxy ngắt quãng lúc ngủ hoặc lúc hoạt động là yếu tố thúc đẩy tăng sinh hồng cầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự bão hòa oxy máu lúc ngủ giảm dưới 80% thì sẽ thấy có hiện tượng tăng sinh hồng cầu [6]. Nghiên cứu Moreira (2013) cho thấy rằng nồng độ cao hằng định của carboxyhemoglobin cũng dẫn đến sự phát triển đa hồng cầu ở bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc lá [58]. 1.4. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT 1.4.1. Chẩn đoán xác định BPTNMT Song song với sự bổ sung về định nghĩa qua từng thời kỳ, việc chẩn đoán xác định BPTNMT cũng khác nhau theo từng giai đoạn. Trước năm 2011, BPTNMT được chẩn đoán khi lâm sàng bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với khói bụi, các khí độc hại và/ hoặc ho khạc đờm mạn tính, thông khí phổi là triệu chứng bắt buộc cần có với kết quả rối loạn chức năng thông khí tắc nghẽn (GOLD 2010) [43]. Từ 2011, GOLD đưa ra đồng thuận về chẩn đoán xác định BPTNMT với các tiêu chuẩn sau [44]: - Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên. - Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. - Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)
14 1.4.2. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn BPTNMT Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn (giai đoạn 0 đến giai đoạn IV) còn lại 4 giai đoạn tương ứng với 4 mức độ tắc nghẽn đường thở (GOLD từ I- IV) dựa vào kết quả đo chức năng thông khí phổi. Bảng 1.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2013 [45] Các chỉ tiêu Mức độ FEV1/ FVC (%), FEV1% (so với lý thuyết) GOLD I (nhẹ) FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% GOLD II (trung bình) FEV1/ FVC < 70%, 50% < FEV1 < 80% GOLD III (nặng) FEV1 / FVC < 70%, 30% < FEV1
15 đợt cấp BPTNMT: tăng số lượng đờm khạc ra, đờm chuyển thành đờm đục, khó thở tăng lên, đáp ứng ít, không đáp ứng, với thuốc điều trị hàng ngày [45]. Như vậy, nhìn chung đợt bùng phát được xác định khi bệnh nhân có tăng lên các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở và bắt buộc phải thay đổi phác đồ điều trị hàng ngày. 1.4.4. Phân loại nhóm bệnh Trước đây, phân loại mức độ nặng của BPTNMT theo GOLD, Hội lồng ngực Mỹ, hội lồng ngực Châu Âu chủ yếu dựa vào mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn của kết quả đo chức năng hô hấp [34]. Tuy nhiên, đến 2011, các nhà nghiên cứu nhận thấy một số bất cập đó là mức độ tắc nghẽn không hoàn toàn liên quan mật thiết với mức độ khó thở với chất lượng cuộc sống và với nguy cơ đợt bùng phát. Trên thực hành lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân, mặc dù có FEV1 giảm rất nặng nhưng bệnh nhân vẫn đi lại, sinh hoạt tương đối bình thường, trong khi cũng có nhiều trường hợp, mặc dù FEV1 còn tương đối tốt (tương ứng giai đoạn II, hoặc III) nhưng biểu hiện lâm sàng rất nặng nề, người bệnh đôi khi chỉ phục vụ được bản thân [44]. Trong khuyến cáo mới nhất của GOLD 2011, mức độ nặng của BPTNMT được đánh giá dựa vào triệu chứng của bệnh theo thang điểm đánh giá tình trạng khó thở mMRC hoặc bộ câu hỏi COPD Assessment Test (CAT), mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí bằng đo chức năng hô hấp, số đợt bùng phát xuất hiện trong năm vừa qua [44]. Dựa vào đó, GOLD 2011 đã phân loại 4 nhóm BPTNMT tương ứng nhóm A, nhóm B, nhóm C và nhóm D. Nghiên cứu của Kim S (2013) về sự khác biệt trong phân nhóm BPTNMT với bộ câu hỏi CAT hoặc thang điểm mMRC đã kết luận có mối liên quan về mức độ khó thở giữa hai cách phân loại này [52]. Như vậy, với cách đánh giá phân loại mới hiện nay được coi là bước tiến gần hơn đến mục đích cá thể hóa trong việc chẩn đoán và điều trị BPTNMT [52]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy (2013) phân loại bốn nhóm BPTNMT trên 112 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh Viện Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
16 Bạch Mai có 80,3% bệnh nhân nhóm GOLD D, 13,4% GOLD B, 4,5% GOLD C, và 1,8% GOLD A [29]. Bảng 1.2. Mối liên quan giữa triệu chứng, phân loại mức độ tắc nghẽn và nguy cơ đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2011 [44] 4 (Tiền sử đợt cấp) (Mức độ tắc nghẽn >2 (C) (D) theo GOLD) Nguy cơ 3 Nguy cơ 2 1 (A) (B) 1 0 mMRC 0 – 1 mMRC > 2 hoặc CAT < 1 hoặc CAT ≥ 10 Bảng 1.3. Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp (theo GOLD 2011 [44]) Số ĐBP/ mMRC/ Nhóm Đặc điểm CNHH năm hoặcCAT Nhóm A Nguy cơ thấp GOLD 1-2 ≤1 0-1 /
17 1.5. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay ngày càng thể hiện vai trò quan trọng trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán chính xác nhiều bệnh lý của rất nhiều chuyên khoa không chỉ riêng chuyên khoa hô hấp. Với các bệnh lý của phổi và lồng ngực, cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất được lựa chọn khi x-quang phổi chuẩn nghi ngờ tổn thương [22]. 1.5.1. Lịch sử của phương pháp chụp cắt lớp vi tính Trong những năm đầu của thập niên 1900, nhà quang tuyến học người Itali Alessandro Vallebona đã đề xuất một phương pháp chụp để cho thấy hình ảnh một phần duy nhất của cơ thể trên phim x-quang. Phương pháp này được gọi là chụp cắt lớp, dựa trên nguyên lý: sự di chuyển đồng bộ và các hướng đối diện với chùm tia x-quang cho các hình ảnh được tạo bởi các điểm trên mặt phẳng xuất hiện rõ nét hơn. Đến thập niên 1970, Godfrey Hounsfeld và Allan McLeod Cormack đã chính thức cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý dịch/quay. Từ đó máy chụp cắt lớp vi tính trở thành một kỹ thuật trụ cột cho chẩn đoán hình ảnh, hỗ trợ cho hình ảnh x-quang thông thường và siêu âm. Hiện nay nhiều loại máy chụp cắt lớp đã được cải tiến để giảm thời gian khảo sát, sử dụng việc thay đổi mức độ và con đường di chuyển các nguồn x-quang, bổ xung các chức năng cho máy đáp ứng các yêu cầu cao về lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh: FS200, máy CT xoắn ốc, máy CT nhiều dãy đầu dò, máy CT 2 nguồn phát tia X, kết hợp CT với SPEC, PET. Do vậy trong một số lớn trường hợp bệnh lý, chụp cắt lớp vi tính được xem như là một chỉ định đầu tay, là tiêu chuẩn vàng giúp cho chẩn đoán [22], [12]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
18 1.5.2. Nguyên lý tạo hình Đầu đèn tia X phát chùm tia với độ dày nhất định, qua lớp cắt ngang của vật thể, theo nhiều hướng khác nhau. Lượng tia X sau khi đi qua vật thể được đo bằng các đầu dò. Dữ liệu thu nhận từ các đầu dò này sẽ được máy tính xử lý và tạo hình, biểu thị cấu trúc của vật thể tùy theo mức độ hấp thu tia X của các thành phần thể tích. Hình ảnh CT thường thu được theo mặt phẳng nằm ngang, vuông góc với trục cơ thể, tuy nhiên quá trình tái tạo hình cho phép dựng hình CT ở các mặt cắt khác như hướng đứng dọc hoặc hình 3 chiều của vật thể. Các lớp cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được phân chia ra nhiều khối nhỏ, các khối riêng lẻ này gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích mô. Mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thu tia của mô và được biểu thị bằng độ xám khác nhau trên hình. Trị số hấp thu tia X còn được biểu thị bằng đơn vị Hounsfield (HU). Theo quy ước của máy, các đậm độ cơ bản gồm: nước là 0 HU, khí là -1000HU, xương là +1000 HU, mỡ -100 HU, các trị số đậm độ của các mô, dịch khác trong cơ thể sẽ được tính tương ứng với các trị số trên. 2000 trị số này được biểu hiện trên hình bằng các độ xám khác nhau, tuy nhiên mắt thường chỉ phân biệt được sự khác biệt khoảng 15-20 thang xám. Vì vậy đặt cửa sổ nhằm tạo tương phản giúp mắt thường nhận biết được khác biệt tại vùng khảo sát. Để khảo sát ngực thường có 3 cửa sổ: Cửa sổ mô mềm hay trung thất: độ rộng của sổ 305 HU (-140 đến 210 HU), trung tâm cửa sổ 53 HU, giúp chúng ta phân biệt được cấu trúc trung thất như mạch máu, tim, khí quản, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi. Cửa sổ phổi: độ rộng cửa sổ - 1100 HU đến -300 HU, trung tâm - 700 HU, giúp phân biệt cấu trúc của nhu mô phổi như mạch máu, phế quản. Cửa sổ này chủ yếu là đánh gía các tổn thương ở phổi, đậm độ khí ở màng phổi, trung thất. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
19 Cửa sổ xương: cửa sổ này chỉ phân biệt được giữa xương, khí, mô mềm, chủ yếu đánh giá các tổn thương liên quan đến xương ở thành ngực. Độ dày của lớp cắt: trên phim CT hình ảnh được biểu thị là 2 chiều của một lớp cắt trong không gian 3 chiều. Mặc dù chiều thứ 3 (độ dày lớp cắt) trên lớp cắt ngang không nhìn rõ. Chiều thứ 3 này ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh của 2 chiều kia [12]. 1.5.3. Ưu điểm và hạn chế - Ưu điểm: Nhanh chóng, không đau, không xâm lấn, cho hình ảnh xương, mô mềm và mạch máu cùng một lúc, cho hình ảnh rất chi tiết của các mô, có thể cho thấy vết thương gây chảy máu trong, giúp hạn chế nhu cầu phẫu thuật thăm dò, có khả năng tái tạo hình ảnh sau khi thu dữ liệu. - Hạn chế: CT sử dụng tia X do đó nó cũng có hạn chế là sự nhiễm xạ, liều nhiễm xạ của CT liên quan nhiều đến yếu tố như thể tích vùng khảo sát, tình trạng bệnh nhân, số lần và loại kỹ thuật khảo sát. Khi sử dụng thuốc cản quang, các phản ứng không mong muốn do thuốc có thể xảy ra như đau, nóng, nổi mề đay, co thắt phế quản… 1.5.4. Chỉ định kỹ thuật CT phân giải cao Tiếp tục kiểm tra các bất thường đã thấy trên x quang chuẩn, giúp chẩn đoán nguyên nhân gây ra các dấu hiệu lâm sàng: khó thở, ho, đau ngực…, phát hiện và đánh giá mức độ phát sinh khối u ở ngực hoặc các khối u đã di căn, đánh giá sự đáp ứng điều trị của khối u, đánh giá chấn thương ngực bao gồm cả mạch máu, phổi, xương sườn, xương sống. Ở ngực, để khảo sát tốt các bệnh lý nhu mô phổi, đặc biệt các bệnh lý mô kẽ, phế quản…, thường sử dụng kỹ thuật CT phân giải cao (HRCT). Đây là kỹ thuật khảo sát các lát cắt rất mỏng, dày khoảng 1-2mm, với các thông số tái tạo đặc biệt, tạo độ phân giải không gian và tương phản của hình ảnh rất cao. HRCT được chỉ định chụp trong các trường hợp sau: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn
20 + Ung thư phổi: HRCT ngực có thể cho thấy các nốt sần rất nhỏ ở phổi, cho phép xác định ung thư phổi ở giai đoạn sớm. + Viêm phổi, viêm phổi kẽ không đặc hiệu, bệnh lao, khí phế thũng, giãn phế quản, bệnh lý màng phổi, bệnh phổi mô kẽ. Viêm tiểu phế quản hô hấp kèm theo bệnh phổi kẽ. + Viêm phổi kẽ cấp tính, viêm phổi kẽ tróc vẩy, viêm phổi kẽ tăng lymphocyt. Bệnh bụi phổi, bệnh phổi nghề nghiệp, bệnh phổi do môi trường. + Bệnh phổi do thuốc và viêm phổi phóng xạ. Chảy máu phổi lan tỏa, phù phổi, hội chứng ARDS. Tăng áp lực động mạch phổi, bệnh tắc động mạch phổi. 1.5.5. Kỹ thuật cơ bản của chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao Các lớp cắt có độ dày từ 0,5-1,5mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 10mm, dòng điện 120 Kw, 100-200 mAmpe, thời gian chụp 0,5-1giây. Chụp thì thở vào sâu, tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm sấp tùy từng trường hợp (ở bệnh nhân BPTNMT chỉ sử dụng tư thế nằm ngửa), đi từ đỉnh phổi đến đáy phổi. Hình 1.1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao [12] Kỹ thuật HRCT cho thấy chi tiết hơn các cấu trúc rãnh liên thùy, phế quản, tiểu thùy thứ cấp phổi (hình B) so với kỹ thuật chụp CT thông thường ở cùng vị trí (hình A). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn