Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa cấp I: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa Nội B - Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010

Chia sẻ: Chuheo Dethuong25 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:72

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là mô tả đặc điểm bệnh nhân cấp COPD được điều trị tại khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình vào năm 2010; Khảo sát và phân tích lựa chọn kháng sinh trong điều trị cấp COPD trong mẫu nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Dược sĩ Chuyên khoa cấp I: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa Nội B - Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ MẠNH HÙNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2010 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2013
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ MẠNH HÙNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2010 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I MãSố : CK 62.73.05.05 Chuyên ngành : Dược lâm sàng Người hướng dẫn :TS.Nguyễn Hoàng Anh BSCKII.Hà Quốc Phòng Nơi thực hiện đề tài : - ĐH Dược Hà Nội - BVĐK tỉnh Thái Bình HÀ NỘI - 2013
§Æt vÊn ®Ò BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) lµ mét danh tõ dïng ®Ó chØ mét nhãm bÖnh lý ®êng h« hÊp cã ®Æc tÝnh chung lµ sù t¾c nghÏn ®êng thë kh«ng håi phôc hoµn toµn. §©y lµ mét nhãm bÖnh h« hÊp thêng gÆp trªn thÕ giíi còng nh ë níc ta [12], [11], [39], [79]. N¨m 1990, nghiªn cøu vÒ t×nh h×nh bÖnh tËt toµn cÇu cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) íc tÝnh tû lÖ m¾c COPD trªn toµn thÕ giíi lµ 9,33/1000 d©n ®èi víi nam vµ 7,33/1000 d©n ®èi víi n÷ [48].Năm 2008 ước tính trªn toµn thÕ giíi cã kho¶ng 600 triÖu ngêi m¾c bÖnh [34]. ë ViÖt Nam, theo Ng« Quý Ch©u vµ cộng sự (2005) tû lÖ m¾c COPD trong d©n c thµnh phè Hµ Néi chung cho c¶ hai giíi lµ 2% (nam: 3,4% vµ n÷: 0,7%) [2]. Tû lÖ m¾c COPD ë nh÷ng ngêi trªn 40 tuæi ë thµnh phè H¶i Phßng lµ 5,65% (nam: 7,91% vµ n÷: 3,63%) [57]. Trong mét nghiªn cøu t¹i thµnh phè B¾c Giang vÒ tû lÖ m¾c COPD ë nh÷ng ngêi trªn 40 tuæi lµ 2,3% (nam: 3,0% vµ n÷: 1,7%) [1]. COPD lµ bÖnh thêng kÐo dµi, xen kÏ gi÷a nh÷ng giai ®o¹n æn ®Þnh lµ c¸c ®ît cÊp cã thÓ ®e do¹ tÝnh m¹ng ngêi bÖnh [17], [29]. Mét ®ît cÊp ®îc xem nh lµ mét biÕn cè trong diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh, nã ®îc thÓ hiÖn ®Æc trng qua c¸c triÖu chøng t¨ng khã thë, ho vµ/hoÆc kh¹c ®êm vît khái giíi h¹n b×nh thêng g©y ¶nh hëng rÊt lín ®Õn cuéc sèng còng nh cã thÓ ®e do¹ ®Õn tÝnh m¹ng cña bÖnh nh©n. HiÖn nay trªn thÕ giíi còng nh ë ViÖt Nam ph¸c ®å chñ yÕu ®Ó ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD bao gåm : thuèc gi·n phÕ qu¶n, kh¸ng sinh, glucocorticoid . 1
Trong ®ã ®Ó ®iÒu trÞ còng nh ®Ò phßng béi nhiÔm (rÊt hay x¶y ra ë bÖnh nh©n COPD) c¸c thÇy thuèc thêng ph¶i sö dông kh¸ng sinh. Sö dông kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ COPD gãp phÇn rÊt lín c¶i thiÖn t×nh tr¹ng bÖnh tËt cña bÖnh nh©n còng nh c¶i thiÖn chÊt lîng cuéc sèng cña hä, tuy nhiªn viÖc sö dông thuèc nãi chung vµ sö dông kh¸ng sinh nãi riªng lµ ®Æc thï cña tõng c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh . Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh được công nhận hạng 1, phục vụ khám chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân với số lượng bệnh nhân trung bình khoảng 1000 bệnh nhân hàng tháng trong đó có rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị chủ yếu tại khoa Nội B của bệnh viện. Hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện. Do vËy chóng t«i tiÕn hµnh thùc hiÖn ®Ò tµi : "Khảo sát t×nh h×nh sö dông kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD) t¹i khoa Néi B - BÖnh viÖn ®a khoa tØnh Th¸i B×nh n¨m 2010" víi môc tiªu : 1.M« t¶ ®Æc ®iÓm bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD ®îc ®iÒu trÞ tại khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình vào năm 2010 2.Kh¶o s¸t vµ ph©n tÝch lựa chọn kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD trong mẫu nghiên cứu. Kết quả thu được hy vọng giúp đề xuất các giải pháp góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện. 2
Ch¬ng 1 Tæng quan 1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm vÒ COPD 1.1.1. S¬ lîc lÞch sö Sù hiÓu biÕt vÒ COPD ®· b¾t ®Çu tõ h¬n 200 n¨m tríc ®©y nhng ®Õn tËn nh÷ng n¨m cuèi thÕ kû XX th× nghiªn cøu vÒ COPD míi thùc sù ph¸t triÓn. N¨m 1966, Burows ®· lÇn ®Çu tiªn ®a ra thuËt ng÷ COPD ®Ó thèng nhÊt gi÷a thuËt ng÷ viªm phÕ qu¶n m¹n hay ®îc dïng ë ch©u ¢u vµ thuËt ng÷ khÝ phÕ thòng ®îc dïng chñ yÕu ë Hoa Kú [64]. Tõ n¨m 1992, thuËt ng÷ COPD ®· chÝnh thøc thay thÕ cho c¸c tªn gäi kh¸c vÒ bÖnh vµ ¸p dông trªn toµn thÕ giíi, nã ®îc dïng trong ph©n lo¹i bÖnh tËt quèc tÕ lÇn thø 9 vµ lÇn thø 10 [78]. N¨m 1995, n¨m ®¸nh dÊu bíc ngoÆt khi héi lång ngùc Mü (ATS), héi h« hÊp Ch©u ¢u (ERS) vµ c¸c héi lång ngùc kh¸c ®ång lo¹t ®a ra c¸c híng dÉn vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ COPD. N¨m 1998, WHO vµ NHLBI ®Ò ra s¸ng kiÕn toµn cÇu cho bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (GOLD) vµ ®a ra khuyÕn c¸o vÒ chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ phßng COPD. Hµng n¨m GOLD ®Òu ®a ra b¶n cËp nhËt vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh [40]. 1.1.2. §Þnh nghÜa - Theo GOLD 2006 [39¦COPD lµ t×nh tr¹ng bÖnh lý cã ®Æc trng b»ng h¹n chÕ lu th«ng khÝ, sù h¹n chÕ nµy lµ håi phôc kh«ng hoµn toµn. Sù h¹n chÕ lu lîng khÝ nµy tiÕn triÓn tõ tõ vµ cã liªn quan ®Õn ph¶n øng viªm bÊt thêng cña phæi - phÕ qu¶n ®èi víi c¸c khÝ hay ph©n tö ®éc h¹i. Kh«ng xÕp vµo COPD nh÷ng trêng hîp kh«ng cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn. 3
- Theo ATS/ERS (2005): “BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ bÖnh cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ, ®îc ®Æc trng bëi sù h¹n chÕ th«ng khÝ håi phôc kh«ng hoµn toµn. Sù h¹n chÕ nµy thêng xuyªn tiÕn triÓn vµ cã liªn quan ®Õn ®¸p øng viªm bÊt thêng cña phæi víi c¸c phÇn tö ®éc hoÆc c¸c chÊt khÝ, mµ nguyªn nh©n chñ yÕu lµ do hót thuèc l¸” [25]. Héi lång ngùc Mü cßn ®a ra gi¶n ®å Venn ®Ó diÔn t¶ mèi liªn quan gi÷a c¸c bÖnh cña ®êng thë trong viÖc h×nh thµnh nh÷ng thÓ bÖnh COPD [53Error! Reference source not found.], [76]. Viªm phÕ qu¶n m¹n khÝ phÕ thòng 1 2 5 COPD 3 8 4 6 7 10 9 T¾c nghÏn lu lîng khÝ thë Hen phÕ qu¶n H×nh 1.1. Gi¶n ®å Venn Chó thÝch + 3,4,5,6,7,8 lµ vïng cã t¾c nghÏn kh«ng håi phôc lµ vïng COPD. + 9: T¾c nghÏn lu lîng khÝ thë håi phôc (hen phÕ qu¶n) do kh«ng ph¶i lµ COPD. 4
+ 1,2,: VPQM vµ KPT kh«ng cã t¾c nghÏn lu lîng khÝ thë nªn kh«ng gäi lµ COPD. + 10: C¸c bÖnh t¾c nghÏn lu lîng khÝ thë do nguyªn nh©n x¬ ho¸ kÐn, hoÆc viªm phÕ qu¶n bÝt t¾c kh«ng ph¶i lµ COPD. 1.1.3. DÞch tÔ häc Theo WHO n¨m 1990 tû lÖ m¾c bÖnh cña nam vµ n÷ t¬ng øng trong 1000 d©n lµ: 9,33 ë nam vµ 7,33 ë n÷ [48]. Tû lÖ g©y tö vong do COPD n¨m 1990 ®øng thø 6, hiªn nay ®øng thø 4 vµ dù kiÕn ®Õn n¨m 2020 ®øng thø 3 trong 10 bÖnh chÝnh g©y tö vong trªn toµn thÕ giíi. Hµng n¨m cã kho¶ng 3 triÖu ngêi chÕt do COPD [40]. N¨m 2000, Mü th«ng b¸o íc tÝnh 10 triÖu ngêi lín cã triÖu chøng l©m sµng cña COPD nhng cã kho¶ng 24 triÖu ngêi cã b»ng chøng vÒ t¾c nghÏn ®êng thë [53]. N¨m 2002 íc tÝnh chi phÝ cho COPD ë Mü lµ 32,1 tû USD trong ®ã 18 tû USD cho chi phÝ ®iÒu trÞ trùc tiÕp vµ 14,1 tû USD cho chi phÝ gi¸n tiÕp [56]. ë Trung Quèc n¨m 1990 th«ng b¸o sè ngêi COPD cao h¬n h¼n c¸c níc cïng khu vùc víi tû lÖ trong 1000 d©n lµ 26,20 víi nam giíi vµ 23,70 víi n÷ giíi. Tû lÖ m¾c COPD cña 12 níc ch©u ¸ Th¸i B×nh D¬ng víi ngêi trªn 30 tuæi lµ 6,3%: thay ®æi tõ 3,5% ë Hång K«ng vµ Sigapore, ®Õn 6,7% ë ViÖt Nam [74.]. ë níc ta míi thùc hiÖn c¸c nghiªn cøu vÒ dÞch tÔ häc COPD trªn tõng khu vùc nhÊt ®Þnh nhng tû lÖ m¾c COPD chung cho c¶ hai giíi ë ngêi trªn 40 tuæi lµ kho¶ng 2 – 5 % [1], [2], [9], [57]. ë ViÖt Nam, ngêi ta íc tÝnh sè tiÒn mµ chÝnh phñ ph¶i chi tr¶ cho COPD bao gåm c¶ chi phi kh¸m, ®iÒu trÞ vµ sè ngµy c«ng bÞ mÊt vµo kho¶ng 6000-9000 tû ®ång t¬ng ®¬ng víi tæng thu khËp cña toµn ngµnh c«ng nghiÖp thuèc l¸ thu ®îc mçi n¨m [17]. 5
1.1.4. C¸c yÕu tè nguy c¬ - C¸c yÕu tè liªn quan ®Õn m«i trêng: khãi thuèc lµ yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt g©y COPD. Cã tíi 80-90% nh÷ng ngêi m¾c COPD cã hót thuèc l¸ [41]. Trong khi ®ã chØ cã kho¶ng 15% ngêi hót thuèc dÉn tíi COPD. Trong mét nghiªn cøu cña Bohodana trªn 598 ngêi tríc cai thuèc ®îc ®o phÕ dung kÕ cho thÊy 493 (82,4%) ngêi cã chØ sè FEV1 b×nh thêng, 105 bÖnh nh©n (17,6 %) t¾c nghÏn ®êng thë (FEV1 < 80% trÞ sè lý thuyÕt) [31]. - YÕu tè thuéc vÒ ngêi bÖnh bao gåm: yÕu tè nguy c¬ vÒ gen, yÕu tè dinh dìng vµ nhiÔm trïng ®êng h« hÊp. YÕu tè nguy c¬ vÒ gen: lµ sù thiÕu hôt yÕu tè alpha-1 antitrysin g©y t¨ng s¶n xuÊt c¸c protease g©y tiªu huû protein ë nhu m« phæi, ®©y lµ bÖnh cã tÝnh chÊt di truyÒn. ThiÕu men alpha-1 antitrysin nÆng sÏ g©y KPT toµn tiÓu thuú ë ngêi trÎ tuy nhiªn tû lÖ nµy rÊt thÊp (chiÕm 1-3% sè trêng hîp COPD). BÖnh sÏ nÆng h¬n ë ngêi hót thuèc [37]. - T×nh h×nh kinh tÕ x· héi thÊp còng lµ yÕu tè nguy c¬ cña COPD. 1.1.5. C¬ chÕ bÖnh sinh C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD rÊt phøc t¹p, hiÖn nay cã mét sè gi¶ thuyÕt nh sau: - T¨ng ®¸p øng viªm cña ®êng thë: COPD ®Æc trng bëi viªm m¹n tÝnh toµn bé ®êng dÉn khÝ, nhu m« phæi vµ m¹ch m¸u phæi. TËp trung c¸c tÕ bµo viªm ®Æc biÖt lµ tÕ bµo b¹ch cÇu lympho (næi tréi lµ CD8) vµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh ë niªm m¹c ®êng thë. C¸c tÕ bµo viªm ho¹t ho¸ gi¶i phãng nhiÒu chÊt trung gian ho¸ häc gåm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yÕu tè ho¹i tö u alpha (TNF-α) cã kh¶ n¨ng ph¸ huû cÊu tróc nhu m« phæi hoÆc duy tr× t×nh tr¹ng viªm b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 6
- MÊt c©n b»ng gi÷a protease vµ kh¸ng protease lµ c¬ chÕ bÖnh sinh quan träng nhÊt lµm ph¸t triÓn khÝ phÕ thòng vµ mÊt ®µn håi phæi kh«ng håi phôc. Trong COPD c©n b»ng nghiªng vÒ híng t¨ng ly gi¶i protein hoÆc do t¨ng protease hoÆc do gi¶m kh¸ng protease [56]. - MÊt c©n b»ng oxy ho¸ vµ chèng oxy ho¸: C¸c dÊu Ên kÝch ho¹t oxy ho¸ (Hydrogen peroxid, 8-isoprestane) t¨ng trong bÒ mÆt biÓu m« ®êng h« hÊp, trong ®êm vµ trong m¸u cña bÖnh nh©n COPD. KÝch ho¹t oxy ho¸ cã mét sè hËu qu¶ xÊu ë phæi bao gåm kÝch ho¹t c¸c yÕu tè g©y viªm, bÊt ho¹t kh¸ng proteinase, kÝch thÝch tiÕt ®êm [38]. C¸c c¬ chÕ trªn t¬ng t¸c víi nhau g©y ra COPD th«ng qua s¬ ®å Khãi thuèc Yªó tè chñ thÓ C¸c chÊt chèng oxy ho¸ Kh¸ng proteinases §¸p øng viªm cña ®êng thë Proteinase Stress oxy ho¸ C¬ chÕ söa ch÷a BÖnh lý COPD S¬ ®å 1.1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD theo GOLD 2006 1.1.6. Sinh bÖnh häc COPD dÉn tíi nh÷ng hËu qu¶ sau [7], [11], [23], [37]: - T¾c nghÏn ®êng dÉn khÝ trong COPD 7
+ Sù huû ho¹i nhu m« phæi g©y ra t¾c nghÏn ®êng dÉn khÝ, gi¶m lu lîng luång khÝ thë ra g¾ng søc qua hai c¬ chÕ: lµm gi¶m søc kÐo c¨ng trßn ®êng dÉn khÝ cña nhu m« phæi vµ lµm gi¶m lùc ®µn håi phæi. + Sù biÕn ®æi cña ®êng dÉn khÝ: bao gåm c¸c hiÖn tîng viªm m¹n tÝnh, ®êng kÝnh cña ®êng dÉn khÝ bÞ thu hÑp do viªm. - Sù gia t¨ng ho¹t ®éng cña trung t©m h« hÊp trong COPD: do c¸c biÕn ®æi bÊt lîi vÒ mÆt c¬ häc, trung t©m h« hÊp ph¶i gia t¨ng ho¹t ®éng ®Ó gi÷ mét møc th«ng khÝ phÕ nang cÇn thiÕt. - C¸c bÊt thêng c¬ h« hÊp ë bÖnh nh©n COPD: do t¨ng lîng khÝ hÝt vµo, t¨ng kÝch thÝch c¬ h« hÊp tõ trung ¬ng, lång ngùc c¨ng phång cïng víi c¸c yÕu tè chuyÓn ho¸ bÊt lîi lµm c¬ h« hÊp ho¹t ®éng kh«ng tèt ®a ®Õn t×nh tr¹ng mÖt c¬, nhÊt lµ c¬ hoµnh. - BÊt thêng gi÷a th«ng khÝ vµ tíi m¸u (bÊt thêng VA/Q): dïng ph¬ng ph¸p ®ång vÞ phãng x¹ cho thÊy ë bÖnh nh©n COPD cã c¶ shunt mao m¹ch do nghÏn t¾c ®êng dÉn khÝ (VA/Q gi¶m) vµ lÉn kho¶ng chÕt phÕ nang do khÝ phÕ thòng (VA/Q t¨ng). - T¨ng tiÕt ®êm: t¨ng tiÕt ®êm, kÕt qu¶ cña ho t¨ng tiÕt m¹n tÝnh, mét ®Æc trng cña viªm phÕ qu¶n m¹n vµ kh«ng liªn quan quan träng víi h¹n chÕ ®êng thë. Sù t¨ng tiÕt ®êm do t¨ng sè lîng tÕ bµo cã ch©n vµ ph× ®¹i c¸c tuyÕn díi niªm m¹c ®¸p øng cña ®êng thë víi khãi thuèc vµ t¸c nh©n ®éc. NhiÒu chÊt ho¸ øng ®éng vµ protease kÝch thÝch t¨ng tiÕt ®êm th«ng qua kÝch ho¹t c¸c c¶m thô quan cña yÕu tè t¨ng trëng biÓu m« (EGFR: Epidermal growth factor). - T¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi: t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi nhÑ ®Õn võa cã thÓ xuÊt hiÖn muén trong tiÕn triÓn cña COPD do co th¾t c¸c ®éng m¹ch phæi nhá kÕt qu¶ cuèi cïng lµ thay ®æi cÊu tróc cña chóng. 8
- Ảnh hëng toµn th©n: trong COPD t¨ng c¸c ®Æc trng cã tÝnh chÊt hÖ thèng ®Æc biÖt ë nh÷ng bÖnh nh©n nÆng, nã cã sù ¶nh hëng chñ yÕu ®Õn kh¶ n¨ng sinh tån vµ c¸c biÕn chøng cña bÖnh. 1.1.7. C¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi 1.1.7.1. C¬ chÕ b¶o vÖ phæi cña ngêi b×nh thêng MÆc dï cã nhiÒu lo¹i vi khuÈn c tró ë ®êng h« hÊp trªn (mçi ml níc bät cã kho¶ng 105 vi khuÈn c¸c lo¹i) vµ phæi hÝt ph¶i vi khuÈn tõ kh«ng khÝ, nhng c¸c t¸c gi¶ ®Òu kh¼ng ®Þnh ®êng h« hÊp díi n¾p thanh m«n cña ngêi khoÎ m¹nh lµ v« khuÈn. NhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vÒ c¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi ®Òu kÕt luËn r»ng phæi chèng l¹i t¸c nh©n g©y bÖnh b»ng c¸c c¬ chÕ: c¬ häc, dÞch thÓ vµ tÕ bµo. C¸c c¬ chÕ nµy t¸c ®éng trªn suèt chiÒu dµi ®êng thë [22]: - T¹i tÇng khÝ phÕ qu¶n + C¬ chÕ c¬ häc: ®µo th¶i c¸c chÊt tiÕt vµ dÞ vËt ®êng thë chñ yÕu nhê hai ph¬ng tiÖn c¬ b¶n lµ th¶m nhµy nhung mao vµ ph¶n x¹ ho. CÊu tróc nhung mao vµ chÊt nhÇy coi nh coi nh mét tÊm th¶m nhµy l¨n ®a c¸c dÞ vËt nhá, vi khuÈn lªn hÇu häng vµ nhê ho ®Èy chóng ra ngoµi hoÆc cã thÓ nuèt vµo ®êng tiªu ho¸. + C¬ chÕ dÞch thÓ: * C¸c Ig: IgA tiÕt lµ globulin miÔn dÞch chÝnh trong c¸c chÊt tiÕt ®êng thë ®Æc biÖt lµ ®êng thë lín. IgA tiÕt cã kh¶ n¨ng ng¨n vi khuÈn hoÆc virus b¸m vµo ®êng thë, ho¹t ho¸ bæ thÓ hoÆc t¸c dông opsonin ho¸, t¨ng cêng kh¶ n¨ng thùc bµo, kÝch thÝch qu¸ tr×nh sinh tæng hîp IgG. Ngoµi IgA tiÕt cßn cã c¸c globulin miÔn dÞch nh IgG, IgM cã vai trß quan träng trong c¬ chÕ 9
b¶o vÖ cña phæi. IgG cã kh¶ n¨ng opsonin ho¸ vµ ho¹t ho¸ bæ thÓ, IgM lµ mét globulin miÔn dÞch t¸c ®Þnh bæ thÓ tèt nhÊt. * C¸c protein ë phæi cã chøc n¨ng ng¨n c¶n sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn vµ kÝch thÝch huy ®éng tÕ bµo viªm. C¸c protein nµy gåm: transferin, lactoferin, lysozyme, c¸c globulin miÔn dÞch, c¸c bæ thÓ C4, C1q, C3a vµ C3b. * C¸c chÊt trung gian ho¸ häc viªm cã t¸c dông ho¹t ho¸ tÕ bµo viªm nh c¸c cytokin nh lµ interleukin vµ interfeon, yÕu tè ho¹i tö u vµ c¸c yÕu tè ho¸ øng ®éng. * Díi t¸c dông cña mét sè chÊt nhÊt lµ ho¸ øng ®éng tÕ bµo, c¸c tÕ bµo ®îc huy ®éng tíi phæi cïng víi c¸c tÕ bµo t¹i chç cã vai trß b¶o vÖ ®êng thë. C¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®êng thë bao gåm: tÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n vµ tÕ bµo lµm nhiÖm vô thùc bµo (®¹i thùc bµo phÕ nang, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh vµ b¹ch cÇu ®¬n nh©n, b¹ch cÇu lympho T - B). - Khu vùc phÕ nang: c¸c h¹t nhá (vi khuÈn, bôi ...) ®êng kÝnh díi 2,5 µm thêng l¾ng ®äng ®¸ng kÓ ë phÕ nang (chiÕm kho¶n 50% sè lîng h¹t hÝt ph¶i). Qu¸ tr×nh thanh th¶i cña phÕ nang chia ra nh sau: + Lo¹i kh«ng hÊp thô: vËn chuyÓn c¸c h¹t tõ phÕ nang tíi ®êng thë cã th¶m nhµy nhung mao nhê chÊt diÖn ho¹t hoÆc ®¹i thùc bµo. ChØ mét lîng nhá c¸c h¹t ®îc thanh th¶i theo c¬ chÕ nµy. + Lo¹i hÊp thô: lµm chÕt tÕ bµo sau ®ã ®îc chuyÓn tíi kho¶ng kÏ vµ bÞ thùc bµo. Mét sè c¸c vi khuÈn kh«ng bÞ tiªu diÖt vÉn n»m trong c¸c ®¹i thùc bµo chóng cã thÓ di chuyÓn tíi vïng cã nhung mao, nhê hÖ thèng nµy ®Èy ra ngoµi hoÆc theo m¹ch lympho tíi c¸c h¹ch khu vùc vµ bÞ thùc bµo. Ngoµi ra chÊt surfactant cã t¸c dông lµm æn ®Þnh phÕ nang, duy tr× t×nh tr¹ng më cña ®êng thë nhá vµ lµm ph¬ng tiÖn vËn chuyÓn c¸c h¹t nhá tõ bÒ mÆt phÕ nang chuyÓn tíi ®êng thë nhá. 10
1.1.7.2. C¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi ë bÖnh nh©n COPD BÖnh nh©n COPD dÔ bÞ nhiÔm khuÈn h« hÊp díi lµ do sù suy gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña phæi [11], [29] - Rèi lo¹n th¶m nhµy nhung mao: c¸c t¸c gi¶ ®Òu cho r»ng hót thuèc l¸ cã vai trß chÝnh g©y rèi lo¹n chøc n¨ng th¶m nhµy nhung mao. Tæn th¬ng viªm phÕ qu¶n còng lµm cho ®êng thë bÞ béi nhiÔm thêng xuyªn. Còng chÝnh do ®éc tÝnh cña vi khuÈn béi nhiÔm, ®Æc biÖt lµ trùc khuÈn mñ xanh lµm rèi lo¹n chøc n¨ng cña biÓu m« phÕ qu¶n lµm gi¶m chøc n¨ng b¶o vÖ cña chóng vµ g©y tæn th¬ng tÕ bµo. - Do t¨ng tiÕt nhÇy qu¸ møc: t¨ng s¶n ph× ®¹i c¸c tuyÕn chÕ nhµy vµ c¸c tÕ bµo ®µi lµm t¨ng sè lîng dÞch nhÇy. Thay ®æi ®Æc tÝnh cña nhµy: t¨ng ®é qu¸nh, gi¶m ®é chun gi·n, phèi hîp víi nh÷ng bÊt thêng vÒ bµi tiÕt vµ ®µo th¶i chÊt nhÇy cña th¶m nhµy nhung mao g©y ïn t¾c vµ t¹o c¸c nót nhÇy trong phÕ qu¶n. Do t¨ng tiÕt nhÇy vµ lµm thay ®æi ®Æc tÝnh cña nhÇy t¹o m«i trêng thuËn lîi cho vi khuÈn tån t¹i vµ ph¸t triÓn. - C¬ chÕ b¶o vÖ dÞnh thÓ vµ tÕ bµo bÞ gi¶m hiÖu lùc: do bÞ nhiÔm ®éc khãi thuèc l¸ vµ thay ®æi c¸c ®Æc tÝnh cña dÞch nhÇy phÕ qu¶n cßn lµm cho c¸c ®¹i thùc bµo phÕ nang kh«ng cßn kh¶ n¨ng di ®éng vµ thùc bµo. ë nh÷ng ngêi hót thuèc vµ COPD thÊy chøc n¨ng cña c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n gi¶m râ rÖt, ®iÒu ®ã gi¶i thÝch tû lÖ nhiÔm khuÈn t¨ng lªn ë nh÷ng bÖnh nh©n nµy. §ît æn ®Þnh COPD cã c¸c vi khuÈn c tró ë ®êng h« hÊp díi mµ cã thÓ lµ mét kÝch thÝch quan träng ®¸p øng viªm cña ®êng thë vµ bëi vËy thóc ®Èy ®ît cÊp x¶y ra. 1.2. ChÈn ®o¸n vµ ph©n lo¹i giai ®o¹n COPD 1.2.1. ChÈn ®o¸n COPD  Theo khuyÕn c¸o cña GOLD 2007 [42] 11
Gîi ý chÈn ®o¸n COPD ë bÊt kú bÖnh nh©n nµo trªn 40 tuæi cã Ýt nhÊt mét trong c¸c chØ ®iÓm sau: - Khã thë víi ®Æc ®iÓm: + TiÕn triÓn (nÆng dÇn theo thêi gian). + Khã thë t¨ng lªn khi vËn ®éng. + Liªn tôc (xuÊt hiÖn hµng ngµy). + Khã thë §îc bÖnh nh©n m« t¶ “ph¶i g¾ng søc ®Ó thë”, “thë nÆng”, “thiÕu kh«ng khÝ” hoÆc “thë hæn hÓn”. - Ho m¹n tÝnh: cã thÓ gi¸n ®o¹n vµ cã thÓ ho khan. - Kh¹c ®êm m¹n tÝnh: bÊt cø bÖnh nh©n nµo cã kh¹c ®êm m¹n tÝnh ®Òu cã thÓ chØ ®iÓm COPD. - TiÒn sö: tiÒn sö tiÕp xóc víi c¸c yÕu tè nguy c¬ ®Æc biÖt lµ khãi thuèc l¸, bôi vµ hãa chÊt c«ng nghiÖp, khãi bÕp. §Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n ph¶i dùa vµo kÕt qu¶ ®o th«ng khÝ, tèt nhÊt b»ng phÕ dung kÕ thÊy cã t¾c nghÏn lu lîng thë håi phôc kh«ng hoµn toµn (FEV1/FVC < 70%). Test HPPQ lµ mét chØ ®Þnh b¾t buéc ngoµi viÖc ®Þnh danh kiÓu t¾c nghÏn cßn gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi hen phÕ qu¶n. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh COPD khi: - FEV1/VC < 70% vµ/hoÆc FEV1/FVC < 70%. - Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% vµ/hoÆc FEV1/FVC < 70%. - Cã hoÆc kh«ng triÖu chøng ho, kh¹c ®êm m¹n tÝnh. 1.2.2. Ph©n lo¹i giai ®o¹n COPD Theo GOLD 2006, COPD ®îc chia lµm 4 giai ®o¹n [39]: - Giai ®o¹n I (nhÑ): + FEV1/VC < 70%. + FEV1 ≥ 80% trÞ sè lý thuyÕt (TSLT). + Cã hoÆc kh«ng cã triÖu chøng ho, kh¹c ®êm m¹n tÝnh. 12
- Giai ®o¹n II (võa): + FEV1/VC < 70%. + 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT. + Thêng cã c¸c triÖu chøng m¹n tÝnh (ho, kh¹c ®êm, khã thë). - Giai ®o¹n III (nÆng): + FEV1/VC < 70%. + 30% ≤ FEV1 < 50% TSLT. + Khã thë xuÊt hiÖn t¨ng dÇn vµ t¸i ph¸t ®ît cÊp lµm ¶nh hëng ®Õn chÊt lîng cuéc sèng. - Giai ®o¹n IV (rÊt nÆng): + FEV1/VC < 70%. + FEV1 < 30% TSLT hoÆc FEV1 < 50% TSLT nhng kÌm theo biÕn chøng suy h« hÊp m¹n (PaO2 < 60 mmHg). + ChÊt lîng cuéc sèng bÞ ¶nh hëng nÆng nÒ, c¸c ®ît cÊp cã thÓ ®e do¹ tö vong. 1.3. §ît cÊp COPD 1.3.1. §Þnh nghÜa §Õn nay cha cã sù thèng nhÊt trªn toµn thÕ giíi vÒ ®Þnh nghÜa ®ît cÊp cña COPD. - Theo GOLD 2006 [41]: “§ît cÊp cña COPD lµ mét sù kiÖn trong diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh ®îc ®Æc trng bëi sù thay ®æi c¸c triÖu chøng c¬ b¶n ho, khã thë vµ kh¹c ®êm ngoµi nh÷ng diÔn biÕn hµng ngµy, khëi ph¸t cÊp tÝnh vµ ®ßi hái thay ®æi trÞ liÖu thêng quy ®èi víi bÖnh nh©n”. 13
- Theo ATS/ERS 2005: “§ît cÊp COPD lµ mét sù thay ®æi cÊp tÝnh c¸c triÖu chøng c¬ b¶n ho, khã thë vµ/hoÆc kh¹c ®êm ngoµi nh÷ng diÔn biÕn hµng ngµy vµ ®ßi hái ph¶i thay ®æi trÞ liÖu thêng quy ®èi víi bÖnh nh©n”. 1.3.2. C¸c nguyªn nh©n Trong ®ît cÊp cña COPD, phÇn lín lµ do yÕu tè nhiÔm trïng (vi khuÈn, vi rót), tuy nhiªn, còng cã ®Õn 1/3 trêng hîp kh«ng x¸c ®Þnh ®îc nguyªn nh©n nhiÔm trïng. Cã thÓ nguyªn nh©n cña c¸c trêng hîp nµy lµ do yÕu tè m«i trêng hoÆc thø ph¸t sau c¸c bÖnh kh¸c nh viªm phæi, suy tim, chÊn th¬ng, sau phÉu thuËt [46]. Theo Celli B.R vµ céng sù (2007) th× nguyªn nh©n nhiÔm trïng trong ®ît cÊp COPD gåm: vi khuÈn (30%), virus (23%), vi khuÈn vµ virus (29%) vµ c¸c nguyªn nh©n kh¸c (20%) [33]. 1.3.2.1. Nguyªn nh©n tiªn ph¸t - NhiÔm trïng ë phæi: + NhiÔm virus: íc tÝnh 30% nguyªn nh©n ®ît cÊp lµ do virus g©y ra, c¸c chñng virus thêng gÆp lµ: Rhino virus, virus cóm [73]. Trong mét nghiªn cøu ë Hång K«ng (2007) vÒ vius tõ 262 mÉu dÞch hót mòi häng cña 196 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD sau ®ã ®ù¬c lµm PCR vµ ph©n lËp virus cho thÊy 58 mÉu xÐt nghiÖm (22,1%) cã kÕt qu¶ PCR d¬ng tÝnh gåm : virus cóm (A,B) chiÕm 10%, Conovirus 4,6%, Rhino virus 3,1% vµ c¸c virus kh¸c lµ 2,3% [49]. + NhiÔm vi khuÈn: NhiÔm trïng lµ nguyªn nh©n chÝnh vµ cã ý nghÜa quan träng nhÊt trong c¸c ®ît cÊp cña bÖnh. Tû lÖ nhiÔm vi khuÈn trong ®ît cÊp COPD chiÕm 50 - 70%, c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh thêng gÆp nhÊt S. pneumoniae, 14
M. catarrhalis, H. influenzae, ngoµi ra cã thÓ gÆp c¸c lo¹i vi khuÈn gram ©m (Enterobacteriaceae), trùc khuÈn mñ xanh [43], [45] , [47]. Nghiªn cøu t¹i bÖnh viÖn §¹i häc quèc tÕ §µi Loan cña Lin SH vµ CS trªn 494 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD tõ n¨m 1/2000 ®Õn 12/2004 cã 328 bÖnh nh©n cã nhiÔm vi khuÈn (66,4%) gåm : K.pneumoniae (19,6%), P.aeruginosa (16,8%), H.influenzae (7,5%), A.baumannii (6,9%), E.species (6,1%), S.aureus (6,1%) vµ S.pneumoniae (2,4%) [51]. + NhiÔm nÊm: thêng hiÕm gÆp. Trong mét nghiªn cøu cña Pant S, Walter E.H vµ céng sù trªn 24 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD ®îc ®iÒu trÞ b»ng corticoid th× cã 6 trêng hîp (25,1 %) cã liªn quan ®Õn vi khuÈn, 6 trêng hîp cã liªn quan ®Õn virus (25,1 %) vµ chØ cã 1 trêng hîp (4 %) t×m thÊy nÊm A. fumigatus [59]. - ¤ nhiÔm kh«ng khÝ lµm t¨ng c¸c triÖu chøng ®êng h« hÊp vµ t¨ng tû lÖ chÕt cña COPD, ®iÒu nµy ®ù¬c thÓ hiÖn trong c¸c nghiªn cøu dÞch tÔ häc. Cßn vi khuÈn, virus ®¬n ®éc hoÆc kÕt hîp lµm thóc ®Èy ®ît cÊp. 1.3.2.2. Nguyªn nh©n thø ph¸t - Viªm phæi. - T¾c m¹ch phæi. - ChÊn th¬ng lång ngùc, gÉy x¬ng sên. - Sö dông c¸c thuèc an thÇn, thuèc g©y nghiÖn, c¸c øc chÕ β giao c¶m, thuèc lîi tiÓu. - Suy tim ph¶i vµ/hoÆc tr¸i hay lo¹n nhÞp tim. - Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t. - PhÉu thuËt. - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸: tiÓu ®êng, rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, rèi lo¹n dinh dìng. - Oxy liÖu ph¸p kh«ng chÕ ngù ®îc bÖnh. 15
Nghiªn cøu cña Trailescu vµ céng sù (2006) trªn 537 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD tõ 1/2001 ®Õn 12/2005, thÊy nguyªn nh©n ®ît cÊp gåm: chñ yÕu lµ nhiÔm khuÈn ®êng h« hÊp chiÕm 53,5% (vi khuÈn 33,5%, virus 20%); suy tim ph¶i vµ tr¸i, rèi lo¹n nhÞp tim lµ 16,9%; nguyªn nh©n kh«ng cô thÓ 10,5%; kh«ng râ nguyªn nh©n 10% vµ bÖnh giai ®o¹n cuèi lµ 9% [75]. 1.3.3. TriÖu chøng l©m sµng 1.3.3.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng - Ho m¹n tÝnh: biÓu hiÖn gi¸n ®o¹n hoÆc c¶ ngµy (thêng lµ c¶ ngµy), hiÕm khi chØ x¶y ra vµo ban ®ªm. Ho thêng lµ triÖu chøng ®Çu tiªn trong tiÕn triÓn cña COPD. Ho m¹n tÝnh lµ mét trong nh÷ng chØ ®iÓm quan träng ®Ó xem xÐt chÈn ®o¸n COPD [41]. - Kh¹c ®êm m¹n tÝnh: thêng kh¹c ®êm dÝnh sau c¬n ho, kh¹c ®êm 3 th¸ng hoÆc h¬n trong 1 n¨m, vµ Ýt nhÊt trong 2 n¨m liªn tôc. Lóc ®Çu thêng ho, kh¹c ®êm vµo buæi s¸ng, sau ®ã kh¹c ®êm c¶ ngµy, ®êm nhÇy, sè lîng Ýt (< 60 ml/24 giê). Trong ®ît cÊp cña bÖnh th× sù t¨ng lªn vÒ sè lîng ®êm vµ ®Æc biÖt lµ sù ho¸ mñ cña ®êm lµ mét trong nh÷ng chØ ®iÓm cña béi nhiÔm vµ ®îc chØ ®Þnh dïng kh¸ng sinh. Theo nghiªn cøu cña Stockey vµ céng sù (2000), trong ®ît cÊp COPD cÊy vi khuÈn d¬ng tÝnh ë 38% trêng hîp cã t¨ng tiÕt ®êm, trong khi ®ã 84% trêng hîp cÊy ®êm d¬ng tÝnh khi cã ®êm mñ [68]. - Khã thë lµ triÖu chøng quan träng nhÊt víi c¸c ®Æc ®iÓm: tiÕn triÓn; liªn tôc; t¨ng lªn khi ho¹t ®éng hoÆc cã nhiÔm trïng h« hÊp hoÆc khi tiÕp xóc víi c¸c yÕu tè nguy c¬ nh khãi thuèc, bôi vµ ho¸ chÊt, khãi bÕp. Ph©n lo¹i møc ®é khã thë theo MRC dyspnea scale [58]: §é 1: Khã thë khi g¾ng søc nhiÒu. §é 2: Khã thë khi ®i nhanh hoÆc lªn dèc. 16
§é 3: Khã thë khi ®i chËm h¬n ngêi cïng tuæi. §é 4: Khã thë khi ®i bé 100 mÐt. §é 5: Khã thë khi g¾ng søc nhÑ. Trong ®ît cÊp COPD khã thë lµ triÖu chøng thêng gÆp nhÊt [16]. Nghiªn cøu cña Parker vµ céng sù (2005), thÊy 100% bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD cã t¨ng khã thë, 80% cã t¨ng ho, 70% cã t¨ng kh¹c ®êm vµ 60% cã ®êm mñ [61]. - Ngoµi ra cã thÓ gÆp c¸c triÖu chøng sau: + Thë khß khÌ vµ c¶m gi¸c bãp chÆt ngùc. + C¸c triÖu chøng cã trong trêng hîp bÖnh nÆng, sót c©n, biÕng ¨n, ho ra m¸u, lo l¾ng, bån chån hoÆc ®¸i Ýt. 1.3.3.2. C¸c triÖu chøng thùc thÓ TriÖu chøng thùc thÓ Ýt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n COPD ®Æc biÖt trong c¸c giai ®o¹n sím cña bÖnh. C¸c dÊu hiÖu t¾c nghÏn ®êng thë thêng v¾ng mÆt cho ®Õn khi cã dÊu hiÖu gi¶m chøc n¨ng phæi, thêng cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu thÊp. - Lång ngùc h×nh thïng, x¬ng sên n»m ngang, kho¶ng liªn sên gi·n. - PhÇn díi lång ngùc co vµo trong th× hÝt vµo, nhÞp thë lóc nghØ thêng trªn 20 lÇn/phót, thë n«ng, bÖnh nh©n ph¶i chóm m«i khi thë ra, th× thë ra kÐo dµi, sö dông c¬ h« hÊp phô, co rót kho¶ng liªn sên. - Gâ ngùc vang, vïng ®ôc cña gan thay ®æi. - Nghe: cã thÓ thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m, ran rÝt, ran ng¸y, ran Èm, ran næ. 17
- Cã thÓ thÊy m¹ch nghÞch ®¶o: chªnh lÖch huyÕt ¸p t©m thu gi÷a thë ra vµ thë vµo ≥ 10 mmHg. ë bÖnh nh©n COPD, huyÕt ¸p t©m thu cã thÓ gi¶m tõ 15 - 20 mmHg lóc bÖnh nh©n hÝt vµo g¾ng søc. - TÝm m«i, ®Çu chi hoÆc tÝm toµn th©n khi cã suy h« hÊp. - ø trÖ tuÇn hoµn ngo¹i vi khi cã suy tim ph¶i: gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi tÜnh m¹ch cæ d¬ng tÝnh, phï ch©n. - Giai ®o¹n cuèi cña COPD thêng hay cã biÕn chøng sau: + §ît cÊp COPD. + Suy h« hÊp m¹n tÝnh. + T©m phÕ m¹n. + Trµn khÝ mµng phæi. + BÖnh nh©n thêng tö vong do suy h« hÊp cÊp tÝnh trong ®ît cÊp cña bÖnh. 1.3.4. CËn l©m sµng 1.3.4.1. Th¨m dß chøc n¨ng h« hÊp  §o chøc n¨ng th«ng khÝ §o chøc n¨ng th«ng khÝ b»ng phÕ dung kÕ ®îc coi lµ c¸ch ®¸nh gi¸ kh¸ch quan sù t¾c nghÏn lu lîng thë. §©y lµ mét ph¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn vµ theo dâi COPD th«ng qua theo dâi chØ sè FEV1 vµ FEV1/FCV theo chuçi. Ngêi ta nhËn thÊy r»ng khi FEV1 gi¶m xuèng díi 1 lÝt th× cã kho¶ng 50% sè bÖnh nh©n sèng thªm trªn 5 n¨m [8], [10], [52]. Trong COPD, ®o th«ng khÝ phæi cã thÓ thÊy nh÷ng thay ®æi sau:  Møc ®é gi¶m FEV1 tuú theo møc ®é bÖnh.  Dung tÝch thë m¹nh (FVC): giai ®o¹n ®Çu cã thÓ b×nh thêng nhng sÏ gi¶m khi bÖnh tiÕn triÓn nÆng. 18