Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý Nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:103

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài là làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang, trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Quản lý kinh tế: Quản lý Nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI ĐOÀN MAI QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI, năm 2019
VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI ĐOÀN MAI QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG, TỈNH QUẢNG NAM Chuyên ngành : QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số : 8340410 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BÙI QUANG TUẤN HÀ NỘI, năm 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả ĐOÀN MAI
LỜI CẢM ƠN Được sự phân công của Học viện Khoa học xã hội và được sự tận tình hướng dẫn của Thầy giáo PGS.TS. Bùi Quang Tuấn,Viện trưởng kinh tế Việt Nam đã giúp tôi hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ “Quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam”. Để hoàn thành Luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy, Cô Học viện khoa học xã hội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện. Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các bộ phận nghiệp vụ chuyên môn Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam và các anh chị đồng nghiệp đã tạo điều kiện về thời gian, có những góp ý, hỗ trợ số liệu để tôi hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ của mình. Và, đặc biệt xin chân thành gởi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy giáo PGS.TS Bùi Quang Tuấn, Viện trưởng kinh tế Việt Nam người đã định hướng đề tài và tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn cao học này. Mặc dù có nhiều cố gắng để nghiên cứu thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh nhất, song không tránh được những sai sót. Tôi rất mong nhận được những góp ý của quý Thầy, Cô để đề tài nghiên cứu của tôi được hoàn chỉnh hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn!
MỤC LỤC MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT .............................................8 1.1. Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ......................................................8 1.2. Nội dung quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT .......................17 1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT ........................................................................................................................30 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM .........................................................................................................................40 2.1. Đặc điểm cơ bản của huyện Tây Giang ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT .....................................................................................40 2.2. Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam...............................................................45 2.3. Đánh giá chung công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam .......................................................56 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT TẠI HUYỆN TÂY GIANG TỈNH QUẢNG NAM .........................................................................................................60 3.1. Căn cứ của các giải pháp ....................................................................................60 3.2. Giải pháp quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam ...........................................................................66 3.3. Một số kiến nghị.................................................................................................71 KẾT LUẬN ..............................................................................................................73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Nội dung đầy đủ 1 ASXH An sinh xã hội 2 BHXH Bảo hiểm xã hội 3 BHYT Bảo hiểm y tế 4 KCB Khám chữa bệnh 5 BHTN Bảo hiểm thất nghiệp 6 CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu 7 TN&TKQTTHC Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính 8 CNTT Công nghệ thông tin 9 DVYT Dịch vụ y tế 10 UBND Ủy ban nhân dân
DANH MỤC CÁC BẢNG Số hiệu Tên bảng Trang bảng 2.1 Hiện trạng sử dụng đất của huyện Tây Giang năm 2017 PL 2.2 Dân số trung bình huyện Tây Giang giai đoạn 2014-2017 PL Lực lượng lao động từ 15 tuổi trở lên của huyện Tây Giang 2.3 PL giai đoạn 2014-2017 2.4 Tổng sản phẩm trên địa bàn huyện Tây Giang 2014-2017 PL 2.5 Tỷ lệ hộ nghèo, cận nghèo và tái nghèo Tây Giang 2014-2017 PL 2.6 Tỷ lệ tham gia BHYT huyện Tây Giang 2014-2017 PL 2.7 Cơ sở y tế, giường bệnh và cán bộ y tế Tây Giang 2014-2017 PL Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn các bộ phận thuộc cơ cấu bộ 2.8 PL máy hoạt động của BHXH huyện Tây Giang Kinh phí tuyên truyền BHXH tỉnh giao và tình hình sử dụng 2.9 PL của BHXH huyện giai đoạn 2014-2017 Kế hoạch dự toán chi KCB của BHXH huyện Tây Giang từ 2.10 PL 2014-2017 2.11 Dự toán BHYT của BHXH tỉnh giao giai đoạn 2014-2017 PL Số liệu quyết toán với cơ sở y tế tại huyện Tây Giang giai 2.12 PL đoạn 2014-2017 2.13 Bảng số liệu chi KCB tại huyện so với quỹ KCB BHYT PL Bảng số liệu chi KCB đa tuyến đi ngoại tỉnh tại Tây Giang 2.14 PL giai đoạn 2014- 2017 Bảng số liệu chi KCB của cơ sở KCB đề nghị quyết toán tại 2.15 PL Tây Giang giai đoạn 2014- 2017 Bảng số liệu thanh toán trực tiếp tại Tây Giang giai đoạn 2.16 PL 2014-2017 Kết quả công tác giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo giai đoạn 2.17 PL 2014-2017
Số hiệu Tên bảng Trang bảng 2.18 Tổng hợp số người tham gia và số người khám chữa bệnh PL Tốc độ tăng số người tham gia và số người khám chữa bệnh 2.19 PL giai đoạn 2014-2017 Bảng số liệu lượt khám nội trú và ngoại trú tại cơ sở KCB Tây 2.20 PL Giang giai đoạn 2014- 2017 2.21 Bảng số liệu xuất toán các nhân tố ảnh hưởng đến KCB PL 2.22 Bảng cân đối Thu - Chi giai đoạn 2014-2017 PL
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số hiệu Tên biểu đồ Trang biểu đồ 2.1 Số tiền vượt quỹ KCB BHYT giai đoạn 2014-2017 PL Số chi phí KCB BYT bất hợp lý không chấp nhận thanh 2.2 PL toán giai đoạn 2014-2017 Sự gia tăng chi phí KCB BHYT đa tuyến đi giai đoạn 2.3 PL 2014-2017 2.4 Tầng suất KCB BHYT giai đoạn 2014-2017 PL So sánh số lượt KCB BHYT nội trú, ngoại giai đoạn 2.5 PL 2014-2017 So sánh số chi phí KCB BHYT nội trú, ngoại trú giai đoạn 2.6 PL 2014-2017 So sánh chi phí KCB BHYT dịch vụ, kỹ thuật, vật tư y tế 2.7 PL tiêu hao không được thanh toán năm 2017 So sánh số chi phí KCB BHYT không được thanh toán từ 2.8 PL xuất toán chủ động và tự động năm 2017 Cân đối Thu- Chi, chi phí KCB BHYT giai đoạn 2014- 2.9 PL 2017
DANH MỤC SƠ ĐỒ Số hiệu Tên sơ đồ Trang sơ đồ 1.1 Quy trình thanh toán trực tiếp 26 2.1 Bản đồ hành chính huyện Tây Giang 41 2.2 Mô hình tổ chức bộ máy hoạt động BHXH huyện 43 2.3 Sơ đồ xây dựng dự toán và giao dự toán chi BHYT 48
MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Đất nước ta có nền kinh tế xuất phát điểm thấp, trải qua những cuộc chiến tranh kéo dài, nền kinh tế nước ta phát triển trong điều kiện nền kinh tế có nhiều biến động. Đồng thời với các mục tiêu mà nhà nước ta đã đề ra trong sự nghiệp xây dựng đất nước là phát triển nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần, vận hành theo cơ chế thị trường có sự quản lý của nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Bên cạnh sự phát triển kinh tế đất nước ta ngày càng mạnh mẽ nhưng cũng có những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội và đặc biệt là hệ thống an sinh xã hội. Để bảo đảm chính sách an sinh xã hội (ASXH) là một trong các nhiệm vụ trọng tâm trong thời kỳ đổi mới. Trong hệ thống an sinh xã hội các bộ phận cấu thành cùng với bảo hiểm xã hội, thì bảo hiểm y tế là bộ phận giữ vai trò thiết yếu và quan trọng nhất. Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 đã khẳng định: “Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội”. Bảo hiểm y tế chi trả phần lớn chi phí khám chữa bệnh, xét nghiệm cận lâm sàn, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao và chăm sóc sức khỏe cho người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Việc khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT giúp cho người lao động, người nghèo, cận nghèo và người đồng bào dân tộc thiểu số ở các vùng núi, vùng sâu, vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống ở bãi ngang, ven biển, hải đảo, đối tượng chính sách..., bớt đi gánh nặng về thời gian và kinh tế khi không may rủi ro, ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, hưu trí... Từ khi Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời, các chính sách về BHYT ở Việt Nam có nhiều đổi mới rõ rệt, nâng quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT cao hơn, nhiều chính sách được thụ hưởng hơn như: thông tuyến huyện trên 1
địa bàn tỉnh trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; đưa chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù tiền lương và phụ cấp lương vào giá dịch vụ được thanh toán BHYT. Những nội dung này vừa bảo đảm tốt hơn quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT, song cũng đặt ra nhiều thách thức đối với việc điều hành, quản lý khám, chữa bệnh BHYT phải trả các khoản chi phí cho người đi khám, chữa bệnh BHYT ngày càng gia tăng. Do đó, công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT là một trong các nội dung rất quan trọng trong quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT. Việc đảm bảo hệ thống tài chính cho quỹ BHYT là hết sức cần thiết và mang ý nghĩa sống còn đối với hoạt động của BHYT. Để đảm bảo việc chi đúng, chi đủ chính sách BHYT theo pháp luật quy định. Phòng chống, hạn chế việc trục lợi, gây thất thoát, mất an toàn bảo tồn quỹ BHYT. Trong bối cảnh hiện nay, Huyện Tây Giang có gần 18.500 người tham gia BHYT chiếm khoảng 98% dân số trên toàn huyện. Với 01 Trung tâm y tế huyện và 10/10 Trạm y tế tuyến cơ sở có hợp đồng đăng ký KCB BHYT với Bảo hiểm xã hội huyện. Trong năm 2017, quỹ BHYT tại tỉnh bội chi hơn 200 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh BHYT nói chung, riêng tại huyện Tây Giang bội chi gần khoản 02 tỷ đồng chiếm 9,97% trên toàn huyện. Do đó, việc quản lý trong khám, chữa bệnh BHYT của huyện cần được chú trọng hơn nữa sao cho vừa bảo tồn quỹ BHYT vừa đảm bảo quyền lợi cho người lao động và đối tượng tham gia BHYT. Trong qúa trình triển khai thực hiện các chính sách về BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam, qua công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát và thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã phát hiện một số vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến công tác quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT, mất cân đối quỹ như: tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, gian lận, trục lợi quỹ BHYT; việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng như: xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…, kê đơn thuốc quá mức cần thiết, ghi tên dịch vụ kỹ thuật, 2
tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn từ cơ sở KCB BHYT. Sự nhận thức và hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT của đồng bào người dân tộc thiểu số chưa cao đẫn đến tình trạng mượn thẻ BHYT để được đi KCB BHYT, được điều trị hoặc được cấp thuốc BHYT và đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều cơ sở KCB BHYT còn diễn ra. Người dân chưa được tư vấn, hướng dẫn và có biện pháp ngăn chặn kịp thời; chưa kịp thời đưa tin học hoá vào trong quản lý KCB BHYT và thanh quyêt toán chi phí khám chữa bệnh; chưa tuyên tuyền sâu rộng chính sách, pháp luật BHYT đến với nhân dân và sự vào cuộc của các cấp, các ngành, cấp uỷ, chính quyền địa phương để tạo sự chuyển biến và sự hiểu biết để chấp hành tốt các chủ trương, chính sách, pháp luật về BHYT của người lao động và nhân dân trên địa bàn huyện. Công tác chi phí KCB BHYT còn một số hạn chế, yếu kém, nổi bật là một số vấn đề như: Giám định thanh toán bảo hiểm y tế; thanh tra kiểm tra chi phí bảo hiểm y tế; âm quỹ BHYT nhiều năm chưa được khắc phục, tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế và người tham gia còn diễn ra thường xuyên và diễn biến phức tạp. Từ những lý do trên, tác giả chọn đề tài "Quản lý Nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang, tỉnh Quảng Nam" để nghiên cứu thực trạng vấn đề này và đưa ra những giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả chính sách an sinh xã hội tại huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam. 2. Tổng quan tài liệu nghiên cứu Bảo hiểm y tế là một trong các chính sách lớn và quan trọng nhất trong hệ thống chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích mang lại công bằng xã hội đến với tất cả mọi người. Có thể nói, không có BHYT thì không có một nền an sinh xã hội bền vững. Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm góp phần hoàn thiện tổ chức bộ máy hoạt động của bảo hiểm y tế với nhiều khía cạnh khác nhau ở địa bàn các tỉnh, thành phố, huyện, thị xã khác nhau. Liên quan đến nội dung quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã có một số đề tài nghiên cứu sau đây: Luận án tiến sĩ y tế công cộng “Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm 3
y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh KonTum” của tác giả Lê Trí Khải (2014), đã nêu ra được thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011- 2012; Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum; từ đó tác giả đã đưa ra một số khuyến nghị nhằm mở rộng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã. Luận án tiến sỹ “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam” của tác giả Trần Quang Lâm (2016). Luận văn đã khái quát được cơ sở lý luận cơ bản, phân tích thực trạng về nguồn thu và thu của quỹ BHYT. Trên cơ sở lý luận phân tích những nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT như: chính sách pháp luật về BHYT, điều kiện kinh tế xã hội, công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật, công tác thanh tra kiểm tra, giám sát, chất lượng KCB BHYT và có đưa ra kiến nghị đối với từng cấp. Tạp chí Bảo hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7B (http://tapchibaohiem-_ xahoi.gov.vn/tap-chi-so/tang-cuong-kiem-soat-chi-phi-ham-chua-benh-bhyt-vi- quyen-loi-nguoi-tham-gia-va-an-sinh-xa-hoi-109) của tác giả Ths. BS. Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban phụ trách, Ban Thực hiện chính sách BHYT với bài “Tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và An sinh xã hội”. Tác giả chỉ rõ vấn đề quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang được dư luận quan tâm; Tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, cung cấp dịch vụ y tế không đúng quy định, sử dụng không tiết kiệm nguồn quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp, với nhiều hình thức tại nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Từ đó tác giả đề nghị các giải pháp để tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT vì quyền lợi người tham gia và an sinh xã hội. Tạp chí Bảo hiểm xã hội phát hành năm 2017 số 7A (http://tapchibaohiem_ xahoi.gov.vn/tap-chi-so/thuc-hien-giai-phap-manh-ngan-ngua-loi-dung-truc-loi- quy-kham-chua-benh-bhyt-100) của tác giả Ngọc Ánh với bài “Thực hiện giải pháp 4
mạnh ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT”. Tác giả đã tổng hợp những ý kiến của TS. Nguyễn Văn Tiên nhìn nhận thực trạng về chi phí BHYT và những giải pháp mạnh nhằm ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT để nguồn thu và chi BHYT được hiệu quả. Tuy nhiên, theo tìm hiểu của tác giả, hiện chưa có nghiên cứu nào cụ thể vấn đề quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT ở huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam. Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài “Quản lý nhà nước về chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam” là cần thiết để đánh giá thực trạng việc quản lý nhà nước đối với công tác giám định, chi thanh toán KCB BHYT, và đề xuất các giải pháp hoàn thiện hoạt động quản lý nhà nước trong công tác chi phí KCB BHYT làm tốt hơn ở huyện Tây Giang (Quảng Nam). 3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu 3.1. Mục tiêu chung Làm rõ thực trạng quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang, trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam. 3.2.Các nhiệm vụ cụ thể - Hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan đến quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT. - Phân tích thực trạng quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang, nêu ra những hạn chế và nguyên nhân của hạn chế. - Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam. 4. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu 4.1 Đối tượng nghiên cứu Đề tài nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang. 4.2 Phạm vi nghiên cứu - Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chi 5
phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Tây Giang dựa trên các số liệu thứ cấp đã có. - Về không gian: Địa bàn nghiên cứu các nội dung công tác quản lý chi phí KCB BHYT là địa bàn huyện Tây Giang. - Về thời gian: Luận văn xem xét giai đoạn từ năm 2014- 2017. 5. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp luận chung của luận văn là phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử, đặt trong mối quan hệ với các bên liên quan và đặt trong bối cảnh phát triển cụ thể của một địa phương. - Phương pháp thu thập thông tin: Luận văn sử dụng thông tin số liệu thứ cấp bao gồm có: Hồ sơ quản lý cán bộ tại BHXH Quảng Nam, BHXH huyện Tây Giang; Các báo cáo dự toán, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang; Các thông tin khác có liên quan được thu thập từ niên giám thống kê, báo chí, tạp chí, hay những trang website và những báo cáo khoa học đã được công bố có liên quan. - Phương pháp nghiên cứu: + Phương pháp thống kê mô tả: thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau.Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê trên excel để thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của các hiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý chi phí KCB BHYT, từ đó luận văn rút ra những vấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý, đề xuất các giải pháp hoàn hiện. + Phương pháp phân tích thống kê: Phân tích số liệu quản lý chi phí KCB BHYT giai đoạn từ 2014 -2017. + Phương pháp tổng hợp: Tổng hợp các yếu tố có liên quan tác động đến chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện trong thời gian qua. + Phương pháp so sánh: So sánh hiệu quả quản lý chi phí KCB BHYT qua các năm để làm rõ thực trạng quản lý về chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn 6.1.Ý nghĩa về lý luận 6
Qua nghiên cứu, luận văn góp phần hệ thống lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT. 6.2.Ý nghĩa về thực tiễn Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang để cung cấp luận cứ thực tiễn để đề xuất giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam. 7. Bố cục luận văn Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn kết cấu thành ba chương, bao gồm: Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT. Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam. Chương 3: Giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện Tây Giang tỉnh Quảng Nam. 7
CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT 1.1. Khái quát quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 1.1.1. Một số khái niệm về BHYT a. Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính cho người dân tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Theo luật BHYT, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.  Vai trò và ý nghĩa của BHYT - Thứ nhất là, tạo điều kiện thuận lợi và giúp người dân lao động khắc phục những khó khăn, tự chủ động về mặt tài chính khi gặp phải những rủi ro không may có liên quan tới sức khỏe của mình, người thân trong gia đình và đảm bảo được sự công bằng trong khám chữa bệnh và điều trị. - Thứ hai là, nhằm tạo điều kiện để mọi người dân lao động đều được tiếp cận với những dịch vụ y tế từ cơ bản cho đến hiện đại, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Mặc dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ, giá thuốc ngày càng có xu hướng tăng cao, trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại và đắt tiền, song mọi người dân đều được KCB và điều trị. - Thứ ba là, góp phần nâng cấp trang thiết bị và chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở KCB và điều trị, giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước và cho tổ chức, cá nhân khi tham gia BHYT. Chính sách BHYT ra đời đã tích cực góp phần đảm bảo an sinh xã hội trong điều kiện hiện nay trên toàn cầu. 8
 Nội dung của BHYT - Bản chất của BHYT là sự chia sẻ, phân tán nguy cơ và tăng nguồn tài chính cho y tế. Vì vậy chính sách này tác động hết sức tích cực đến xã hội. BHYT giúp tăng nguồn tài chính cho y tế rất lớn, góp phần tăng quy mô và chất lượng của các dịch vụ y tế để phục vụ nhân dân, đồng thời giảm chi phí ngân sách đầu tư cho y tế để đầu tư cho các ngành quan trọng khác của đất nước. - Với BHYT người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, người đang sinh sống ở vùng kinh kế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn không phải lo lắng là không được chăm sóc sức khỏe khi bị ốm đau vì lý do không có tiền, kinh tế không ổn định. - Thật ra BHYT đã làm tăng tính tiếp cận các dịch vụ y tế đến với người dân, đặc biệt là trong nhóm nghèo và cận nghèo, người đang sinh sống trên địa bàn kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Đây chính là biểu hiện của việc tăng tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi người giàu cũng như người nghèo đều có thể sử dụng các dịch vụ y tế lúc đau ốm. - Ngoài ra với việc chia sẻ nguy cơ giữa người khỏe và người ốm, giữa người giàu và người nghèo, BHYT đã thể hiện một tính nhân văn vô cùng sâu sắc cần được khuyến khích phát triển và nhân rộng.  Nguyên tắc BHYT - Chia sẻ những rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế với nhau, trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn. - Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHYT, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu vùng, mức lương cơ sở. - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT đúng theo quy định của pháp luật về BHYT. - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ BHYT và người tham 9
gia BHYT cùng chi trả. Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nước ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ. Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia khám, chữa bệnh. b. Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. - Ở nước ta hiện nay, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn sau: + Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức. + Quỹ BHXH đóng cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp. + Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,... + Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, người đồng bào dân tộc thiểu số; người đang sinh sống trên địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt bó khăn. + Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình. + Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ BHYT. + Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. 10