Lưu ý kỹ thuật trong nội soi tái tạo dây chằng chéo trước dạng 2 bó với ba đường hầm

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> LƢU Ý KỸ THUẬT TRONG NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG<br /> CHÉO TRƢỚC DẠNG 2 BÓ VỚI BA ĐƢỜNG HẦM<br /> Vũ Nhất Định*; Nguyễn Tiến Bình**<br /> TÓM TẮT<br /> Dây chằng chéo trƣớc (DCCT) bao gồm 2 bó: bó trƣớc trong và bó sau ngoài. Ở điểm<br /> bám chày, bó trƣớc trong ở trƣớc bó sau ngoài. Trong phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó<br /> với 3 đƣờng hầm (2 đƣờng hầm đùi và 1 đƣờng hầm chày), cả 2 bó đều đi qua 1 đƣờng hầm<br /> chày, bó trƣớc trong có thể không ở trƣớc bó sau ngoài.<br /> Bài báo này tổng kết kinh nghiệm của chúng tôi đối với kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó<br /> với 3 đƣờng hầm ở 120 trƣờng hợp (85 nam, 35 nữ, tuổi từ 17 - 50) sử dụng gân chân<br /> ngỗng và vít chèn sinh học.<br /> Chúng tôi lƣu ý: vị trí của bó trƣớc trong và bó sau ngoài ở đƣờng hầm chày có liên quan<br /> đến tƣơng quan giữa kích thƣớc của 2 mảnh ghép và kích thƣớc của đƣờng hầm chày, vị trí<br /> của vít so với 2 mảnh ghép dây chằng trong đƣờng hầm chày.<br /> * Từ khóa: Dây chằng chéo trƣớc; Tái tạo dây chằng chéo trƣớc 2 bó 3 đƣờng hầm; Nội soi.<br /> <br /> A TECHNICAL NOTE OF ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION<br /> OF THE DOUBLE BUNDLE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT<br /> WITH THREE TUNNELS<br /> SUMMARY<br /> The anterior cruciate ligament (ACL) is composed of 2 bundles: anteromedial (AM) and<br /> posterolateral (PL) bundles. On the tibial insertion, AM bundle is located anterior to the PL<br /> bundle. In double bundle ACL reconstruction with three tunnels (2 femoral tunnels and only<br /> 1 tibial tunnel), both two bundles go through a single tibial tunnel, AM bundle perhaps<br /> should not be locate anterior to the PM bundle.<br /> This article summarizes our experiences to double bundle anterior cruciate ligament<br /> with three tunnels of 120 patients (85 males, 35 females; age ranged 17 to 50 years) with<br /> the use of hamstring tendons and interference screw for fixation.<br /> We note that: positions of the AM bundle and PM bundle in the tibial tunnel is<br /> associated with the correlation between the tibial tunnel size and two graft size, position of<br /> bioabsorbable screw in the tibial tunnel.<br /> * Key words: Anterior cruciate ligament; Reconstruction of double - bundle anterior<br /> cruciate ligament; Arthroscopy.<br /> * Bệnh viện 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinh103@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 18/9/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 4/11/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 14/11/2013<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mặc dù còn có những tranh cãi về kết<br /> quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT<br /> dạng 2 bó và phẫu thuật tái tạo DCCT<br /> dạng 1 bó, nhƣng phẫu thuật nội soi tái<br /> tạo DCCT dạng 2 bó vẫn ngày càng<br /> đƣợc đón nhận [1, 2, 3, 4, 5].<br /> Hiện nay có 3 kỹ thuật tái tạo DCCT<br /> dạng 2 bó đƣợc sử dụng nhiều, đó là: kỹ<br /> thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 2<br /> đƣờng hầm, kỹ thuật tái tạo DCCT dạng<br /> 2 bó với 3 đƣờng hầm và kỹ thuật tái tạo<br /> DCCT dạng 2 bó với 4 đƣờng hầm.<br /> Mỗi kỹ thuật có những ƣu nhƣợc<br /> điểm nhất định và cũng có đòi hỏi về kỹ<br /> thuật riêng biệt để tạo 2 bó DCCT riêng<br /> biệt, đó là bó trƣớc trong và bó sau<br /> ngoài.<br /> Trong kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2<br /> bó với 3 đƣờng hầm (2 đƣờng hầm đùi<br /> và 1 đƣờng hầm chày), 2 bó có thể nằm<br /> trƣớc sau (theo đúng giải phẫu) (ảnh 1B)<br /> hoặc nằm ngang (không đúng theo giải<br /> phẫu) (ảnh 1C) tại miệng đƣờng hầm<br /> chày.<br /> Nghiên cứu này rút ra những lƣu ý kỹ<br /> thuật từ 120 bệnh nhân (BN) đƣợc tái<br /> tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm<br /> để đảm bảo 2 mảnh ghép DCCT ở vị trí<br /> trƣớc sau tại miệng đƣờng hầm chày<br /> theo nhƣ giải phẫu đã mô tả (ảnh 1A).<br /> <br /> A. Giải phẫu DCCT<br /> <br /> B. Bó trƣớc trong nằm phía trƣớc<br /> bó sau ngoài<br /> <br /> C. Bó trƣớc trong nằm ngang với<br /> bó sau ngoài<br /> Ảnh 1: Hình ảnh giải phẫu và hình<br /> ảnh sau tái tạo của DCCT.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 120 BN, trong đó 35 nữ và 85 nam<br /> với độ tuổi từ 17 - 50 tuổi, bị đứt DCCT<br /> đƣợc phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT<br /> dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm bằng gân cơ<br /> bán gân và gân cơ thon tự thân chập đôi<br /> tại Bệnh viện 103. BN không bị tổn<br /> thƣơng dây chằng chéo sau (DCCS), dây<br /> chằng bên, gãy xƣơng chi dƣới hoặc<br /> thoái hóa khớp gối nặng nề.<br /> Nguyên nhân tổn thƣơng chủ yếu liên<br /> quan đến tai nạn thể thao gặp 82 trƣờng<br /> hợp, do tai nạn sinh hoạt gặp 11 trƣờng<br /> hợp, còn lại là do các nguyên nhân khác<br /> (tai nạn giao thông, tai nạn trong hoạt<br /> động quân sự).<br /> Có 38 trƣờng hợp có tổn thƣơng sụn<br /> chêm kèm theo, không lựa chọn các<br /> bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo sau và<br /> các dây chằng bên kết hợp.<br /> Thời gian từ khi bị tổn thƣơng đến<br /> khi đƣợc mổ tái tạo dây chằng sớm nhất<br /> là 3 tuần và muộn nhất là 10 năm.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Kỹ thuật mổ:<br /> - Tƣ thế BN: BN nằm ngửa trên bàn<br /> phẫu thuật, tiến hành khám và đánh giá<br /> lại tình trạng lỏng khớp gối sau khi vô<br /> cảm. Chân không bị tổn thƣơng duỗi<br /> thẳng trên bàn. Chân bị đứt DCCT gấp<br /> gối 90º, tựa vào các dụng cụ hỗ trợ ở<br /> mặt ngoài 1/3 giữa (G) đùi và bàn chân.<br /> Ga rô hơi đặt ở 1/3G đùi và duy trì suốt<br /> <br /> trong thời gian phẫu thuật với áp lực 300<br /> mmHg.<br /> Sử dụng 3 đƣờng vào khớp gối: trƣớc<br /> trong (ngang khe khớp gối, sát bờ trong<br /> gân bánh chè), trƣớc ngoài (ngang khe<br /> khớp, sát bờ ngoài gân bánh chè) và<br /> đƣờng vào phía trong cách lối vào trƣớc<br /> trong 2 cm, ngang khe khớp.<br /> Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch<br /> da dài 3 cm ở mặt trƣớc trong 1/3T cẳng<br /> chân, tƣơng ứng với vị trí bám của gân<br /> cơ bán gân và gân cơ thon, đƣờng rạch<br /> theo hƣớng của gân. Bộc lộ và lấy gân<br /> bằng dụng cụ chuyên dụng (triper). Làm<br /> sạch cơ khỏi các gân cơ bán gân và gân<br /> cơ thon. Gập đôi gân cơ bán gân làm<br /> mảnh ghép bó trƣớc trong, gập đôi hoặc<br /> gập 3 gân cơ thon làm mảnh ghép bó sau<br /> ngoài. Nếu các gân này nhỏ, lấy thêm<br /> gân cơ bán gân chân bên đối diện. Đo<br /> đƣờng kính riêng biệt đầu gập đôi của 2<br /> mảnh ghép dây chằng để xác định đƣờng<br /> kính của 2 đƣờng hầm đùi và đo đồng<br /> thời đƣờng kính 2 mảnh ghép dây chằng<br /> để xác định đƣờng kính của đƣờng hầm<br /> chày.<br /> Tạo đƣờng hầm đùi: dùng shaver và<br /> arthrocare dọn, bộc lộ xác định rõ dấu<br /> vết vị trí bám giải phẫu của bó trƣớc<br /> trong và bó sau ngoài ở mặt trong lồi<br /> cầu ngoài. Tạo đƣờng hầm đùi cho bó<br /> trƣớc trong: khoan đinh dẫn đƣờng ở tƣ<br /> thế gối gấp tối đa qua lối vào trƣớc<br /> trong; khoan đƣờng hầm chột với đƣờng<br /> kính tƣơng ứng đƣờng kính mảnh ghép<br /> bó trƣớc trong, sâu 30 mm theo đinh dẫn<br /> đƣờng. Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> đƣờng. Tạo đƣờng hầm đùi cho bó sau<br /> ngoài: khoan đinh dẫn đƣờng ở tƣ thế<br /> gối gấp 90º qua lối vào bổ sung phía<br /> trong; khoan đƣờng hầm chột với đƣờng<br /> kính tƣơng ứng đƣờng kính mảnh ghép<br /> bó sau ngoài, sâu 25 mm theo đinh dẫn<br /> đƣờng. Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn đƣờng.<br /> Tạo đƣờng hầm chày: không dọn<br /> điểm bám của dây chằng ở điểm bám<br /> chày. Khoan đinh dẫn đƣờng theo dụng<br /> cụ định vị từ mặt trƣớc trong cẳng chân<br /> tới trung tâm điểm bám DCCT ở mâm<br /> chày. Khoan đƣờng hầm chày có đƣờng<br /> kính bằng đƣờng kính của cả 2 mảnh<br /> gân ghép.<br /> Kéo bó sau ngoài qua đƣờng hầm<br /> chày lên đƣờng hầm đùi. Dùng que thăm<br /> đƣa chỉ chờ bó trƣớc trong ra trƣớc bó<br /> sau ngoài, kéo bó trƣớc trong qua đƣờng<br /> hầm chày lên đƣờng hầm đùi (mảnh<br /> ghép có đƣờng kính lớn cho bó trƣớc<br /> trong, mảnh ghép có đƣờng kính nhỏ<br /> cho bó sau ngoài). Cố định các mảnh<br /> ghép dây chằng bằng vít chèn sinh học.<br /> Cố định bó sau ngoài ở đƣờng hầm đùi,<br /> tƣ thế gối gấp tối đa. Tiến hành gấp duỗi<br /> gối thụ động với biên độ từ 0 - 120º. Cố<br /> định 2 bó ở đƣờng hầm chày, tƣ thế gối<br /> gấp 30º. Cố định bó trƣớc trong ở đƣờng<br /> hầm đùi, tƣ thế gối gấp tối đa. Sau khi<br /> cố định mảnh ghép dây chằng ở các<br /> đƣờng hầm, tiến hành kiểm tra vị trí và<br /> sức căng của mỗi bó dây chằng, có hay<br /> không va chạm giữa mảnh ghép dây<br /> chằng với mái liên lồi cầu đùi.<br /> <br /> Ảnh 2: DCCT trƣớc mổ, khoan tạo 2<br /> đƣờng hầm đùi, 2 bó DCCT sau tái tạo.<br /> Tháo ga rô, đặt dẫn lƣu, đóng vết mổ,<br /> cố định gối duỗi.<br /> Tập vận động sau phẫu thuật tái tạo 2<br /> bó với 3 đƣờng hầm tƣơng tự nhƣ phẫu<br /> thuật tái tạo dây chằng dạng 1 bó.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Kích thƣớc của 2 bó mảnh ghép dây chằng.<br /> MẢNH GHÉP DÂY CHẰNG<br /> BÓ TRƢỚC<br /> TRONG<br /> <br /> BÓ SAU<br /> NGOÀI<br /> <br /> Đƣờng kính lớn nhất<br /> <br /> 7,5 mm<br /> <br /> 7 mm<br /> <br /> Đƣờng kính nhỏ nhất<br /> <br /> 6 mm<br /> <br /> 5 mm<br /> <br /> Dài nhất<br /> <br /> 12 cm<br /> <br /> 10 cm<br /> <br /> Ngắn nhất<br /> <br /> 9 cm<br /> <br /> 8 cm<br /> <br /> KÍCH THƢỚC MẢNH GHÉP DÂY CHẰNG<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi ƣu tiên bó có kích thƣớc lớn và dài cho bó trƣớc<br /> trong, trƣờng hợp kích thƣớc của bó trƣớc trong < 6 mm hoặc bó sau ngoài < 5 mm,<br /> lấy thêm gân cơ bán gân ở chân đối diện để đảm bảo mảnh ghép dây chằng có kích<br /> thƣớc đủ lớn.<br /> Bảng 2: Vị trí của 2 bó mảnh ghép dây chằng tại miệng đƣờng hầm chày (n = 120).<br /> VỊ TRÍ 2 BÓ TAI MIỆNG ĐƢỜNG HẦM<br /> HAI BÓ NẰM HAI BÓ NẰM<br /> NGANG NHAU TRƢỚC SAU<br /> <br /> Σ<br /> <br /> ĐƢỜNG KÍNH MIỆNG ĐƢỜNG HẦM CHÀY<br /> <br /> Đƣờng hầm chặt so với mảnh ghép dây chằng<br /> <br /> -<br /> <br /> 67<br /> <br /> 67<br /> <br /> Đƣờng hầm vừa so với mảnh ghép dây chằng<br /> <br /> 10<br /> <br /> 28<br /> <br /> 38<br /> <br /> Đƣờng hầm lớn hơn so với mảnh ghép dây chằng<br /> <br /> 15<br /> <br /> -<br /> <br /> 15<br /> <br /> 25<br /> <br /> 95<br /> <br /> 120<br /> <br /> Σ<br /> <br /> Tất cả các trƣờng hợp đƣờng kính đƣờng hầm chày lớn hơn đƣờng kính của cả 2<br /> bó mảnh ghép dây chằng, bó trƣớc trong đều bị nằm ngang bằng với bó sau ngoài tại<br /> miệng đƣờng hầm chày. Tất cả các trƣờng hợp có đƣờng kính đƣờng hầm chày chặt<br /> so với đƣờng kính của cả 2 bó mảnh ghép dây chằng, bó trƣớc trong đều nằm phía<br /> trƣớc bó sau ngoài tại miệng đƣờng hầm chày.<br /> <br />