Mở dạ dày ra da qua nội soi: Báo cáo loạt ca

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI: BÁO CÁO LOẠT CA  <br /> Trần Ngọc Lưu Phương*, Nguyễn Thị Nhã Đoan** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt  vấn  đề: Mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRD qua NS) là một thủ thuật đặt một ống nuôi ăn vào <br /> trong dạ dày để nuôi ăn qua đường dạ dày nhằm hạn chế những biến chứng thường gặp của nuôi ăn qua ống <br /> thông mũi dạ dày.  <br /> Mục tiêu: Xác định sự phân bố các chỉ định MDDRD qua NS, tỉ lệ xuất hiện biến chứng và tỉ lệ tử vong <br /> sau 30 ngày MDDRD qua NS. <br /> Phương pháp: báo cáo hàng loạt ca.  <br /> Kết quả: chỉ định MDDRD qua NS trên nhóm có bệnh lý thần kinh trung ương chiếm đa số 89%, trong đó <br /> 63,1% trên nhóm BN có tai biến mạch máu não (TBMMN) mới, tái phát hoặc đã di chứng, 11% trên nhóm bệnh <br /> nhân lão suy, sa sút trí tuệ. Không ghi nhận trường hợp MDDRD qua NS ở nệnh nhân có bệnh lý ác tính. Tỉ lệ <br /> xuất hiện biến chứng tại chỗ là 10,4%, xuất huyết tiêu hóa là 10,4%, mà nguyên nhân do thủ thuật chỉ chiếm <br /> 5,2 % và được kiểm soát hoàn toàn bằng kẹp clip qua nội soi. Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày MDDRD là 21,05%, chủ <br /> yếu trên nhóm TBMMN mới hoặc tái phát với thời điểm bắt đầu thực hiện thủ thuật tính trung bình từ lúc <br /> nhập viện là 22,8 ngày. <br /> Kết luận: MDDRD qua NS trên các bệnh nhân di chứng TBMMN hay di chứng của tổn thương thần kinh <br /> trung ương khác nên được thực hiện sớm trước khi có biến chứng viêm phổi hít vì sẽ làm tăng nguy cơ tử vong, <br /> cũng như chi phí y tế. Đối với các bệnh nhân TBMMN mới hoặc tái phát nên cân nhắc thời điểm mở sao cho phù <br /> hợp để tránh truờng hợp chưa ổn định được những yếu tố làm nặng do bệnh nền. <br /> Từ khóa: mở dạ dày ra da qua nội soi, viêm phổi, tai biến mạch máu não <br /> <br /> ABSTRACT <br /> PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG): A CASE‐SERIES REPORT <br /> Tran Ngoc Luu Phuong, Nguyen Thi Nha Đoan <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 55 ‐ 61 <br /> Introduction: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) is a method of placing a tube into the stomach <br /> percutaneous, aided by endoscopy for enteral nutrition in order to limit the complications of naso‐gastric tube for <br /> oral feeding. <br /> Aims: Identify the distribution of PEG indications, the complication rate and the 30‐days mortality rate. <br /> Method: This is a case‐series report.  <br /> Results:  The main indication of PEG is due to the central nervous system disorders, accounting for 89%, <br /> including 63.1% of new‐onset stroke, stroke recurrence and stroke sequelea. Only 11% case is due to dementia. <br /> No case is indicated due to malignant diseases. Skin infection account for 10.4%, upper GI bleeding account for <br /> 10.4%  but  procedure‐  related  bleeding  is  only  5.2%  and  completely  controlled  with  hemoclip.  The  30‐days <br /> mortality rate is 21.05%, mainly on patients with new‐onset stroke or stroke recurrence with the starting time of <br /> * BV. Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên lạc:Ths.Bs Trần Ngọc Lưu Phương<br /> <br /> ĐT:0989041560<br /> <br /> Email: luuphuong@pnt.edu.vn<br /> <br /> the procedure is 22.8 days after the admission. <br /> <br /> 56<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: PEG should be indicated in the patients with stroke sequelea or other central nervous system <br /> disorders  sequelea  earlier,  before  the  occurrence  of  (inhaled‐pneumonia)  aspiration  pneumonia  complication <br /> occurs in order to reduce the mortality rate, the hospital stay, and the hospital cost. In patients with new‐onset <br /> stroke or stroke recurrence, we should consider the appropriate starting time of the procedure to avoid the bad <br /> prognosis factors due to the original disease. <br /> Key words: Percutaneous Endoscopic Gastrotomy, PEG, Pneumonia, Stroke.  <br /> biến  chứng  sau  thủ  thuật,  tỉ  lệ  tử  vong  sau <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  <br /> MDDRD qua NS 30 ngày.  <br /> Mở  dạ  dày  ra  da  là  một  thủ  thuật  nhằm <br /> KẾT QUẢ <br /> cung  cấp  dinh  dưỡng  qua  đường  tiêu  hóa  cho <br /> bệnh nhân không thể nuốt theođường tự nhiên <br /> Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu  <br /> do  những  bất  thường  về  hệ  thần  kinh  trung <br /> Số ca (%)<br /> Giới<br /> 19<br /> ương, các bệnh lý chấn thương ác tính hoặc khó <br /> Nam<br /> 13<br /> nuốt. Lần đầu tiên được mô tả bởi Gauderer và <br /> Nữ<br /> 6<br /> cs  vào  năm  1980,  đến  nay  MDDRD  qua  NS  đã <br /> Tuổi<br /> thực hiện được hơn 200000 trường hợp mỗi năm <br /> Trung bình<br /> 69,15 tuổi<br /> tại Mỹ(9). MDDRD qua NS đã được thừa nhận là <br /> Thời gian nuôi ăn trước đây trung bình<br /> 4 tháng<br /> một phương pháp nuôi ăn qua đường tiêu  hóa <br /> Nhập viện chủ động MDDRD qua NS<br /> 4 (21%)<br /> hiệu  quả  trong  cải  thiện  dinh  dưỡng  cho  bệnh <br /> Nhập viện vì nguyên nhân khác<br /> 15 (79%)<br /> Tai biến mạch máu não mới/ tái phát<br /> 6 (40%)<br /> nhân mà không gay những biến chứng như nuôi <br /> (23)<br /> Viêm<br /> phổi<br /> cộng<br /> đồng/<br /> Tụ<br /> máu<br /> dưới<br /> màng<br /> ăn qua ống thông mũi dạ dày , đồng thời quá <br /> 1 (6,7%)<br /> cứng do chấn thương/TBMMN cũ<br /> trình chăm sóc cũng dễ dàng cho nhân viên y tế <br /> Viêm phổi cộng đồng /Di chứng tai biến<br /> 3 (20%)<br /> cũng  như  gia  đình,  thân  nhân(15).  Từ  khi  triển <br /> mạch máu não cũ<br /> khai  thực  hiện  MDDRD  qua  NS  tại  Bệnh  viện <br /> Viêm phổi cộng đồng /Bệnh lý thần kinh<br /> 2 (13,3)<br /> trung ương khác<br /> Nguyễn  Tri  Phương,  chúng  tôi  đã  thực  hiện <br /> Viêm phổi cộng đồng /Lão suy<br /> 1 (6,7%)<br /> được  21  trường  hợp  từ  tháng  5/2011  đến  nay. <br /> Choáng tim do NMCT/ Lão suy<br /> 1 (6,7%)<br /> Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm tổng kết các <br /> Hôn mê sau ngưng tim ngưng thở<br /> 1 (6,7%)<br /> trường hợp MDDRD qua NS, đồng thời đề cập <br /> Tổn thương vùng dạ dày thực quản trước<br /> 5<br /> MDDRD qua NS<br /> đến vai trò của MDDRD qua NS, thời điểm thực <br /> Các trường hợp Viêm phổi bệnh viện<br /> 8<br /> hiện, các chỉ định và những biến chứng thường <br /> Viêm phổi cộng đồng (nghi ngờ Viêm phổi<br /> gặp sau MDDRD qua NS tại một Bệnh viện đa <br /> 7<br /> hít)<br /> khoa là Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. <br /> Bảng 2: Các chỉ định MDDRD qua NS <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Phương pháp <br /> Báo cáo hàng loạt ca. <br /> <br /> Đối tượng <br /> Tất  cả  các  bệnh  nhân  được  MDDRD  qua <br /> NS tại BV NTP thực hiện từ tháng 5/2011 đến <br /> 7/2012.  Chúng  tôi  sẽ  ghi  nhận  số  liệu  về  tuổi <br /> giới,  bệnh  nền,  biến  chứng,  chỉ  định  MDDRD <br /> qua NS, thời gian nằm viện, thời gian nuôi ăn <br /> qua  ống  thông  mũi  dạ  dày  trước  đây,  tổn <br /> thương dạ dày thực quản trước thủ thuật, các <br /> <br /> Tổng cộng<br /> Bệnh thần kinh trung ương<br /> Tai biến mạch máu não mới + di chứng<br /> Bệnh Neuron vận động<br /> Xơ cứng rải rác<br /> Di chứng sau tổn thương não<br /> Bệnh lý lành tính<br /> Lão suy, sa sút trí tuệ<br /> Bệnh ác tính<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> n (%)<br /> 19<br /> 17 (89%)<br /> 12 (63,1%)<br /> 1(5,2%)<br /> 1(5,2%)<br /> 3 (15,6%)<br /> 2 (10,5%)<br /> 2<br /> 0<br /> <br /> 57<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Bảng 3 Tỉ lệ các biến chứng và tử vong sau <br /> MDDRD qua NS <br /> Tỉ lệ<br /> Của<br /> biến chúng<br /> chứng tôi<br /> n (%)<br /> Tại<br /> 2<br /> chỗ (10,4%)<br /> Rò rỉ<br /> 0(0%)<br /> ống<br /> Viêm<br /> mô tế 1(5,2%)<br /> bào<br /> Vết<br /> thươn<br /> g 1(5,2%)<br /> nhiễm<br /> trùng<br /> Toàn<br /> thân<br /> Viêm 0(0%)<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> Của<br /> biến chúng<br /> chứng tôi<br /> phúc<br /> mạc<br /> Thủng 0(0%)<br /> Viêm<br /> phổi 0(0%)<br /> hít<br /> Xuất<br /> huyết 2(10,4%<br /> )<br /> tiêu<br /> hóa<br /> Tỷ lệ<br /> tử<br /> 4<br /> vong (21,05%<br /> )<br /> 30<br /> ngày<br /> <br /> *** (1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,13,14,16,17,24,25) <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Hình 1: Bộ dụng cụ mở dạ dày ra da qua nội soi PEG24 sử dụng tại BV Nguyễn Tri Phương <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> Hình 2: Nối dây và kéo ống mở dạ dày qua dây dẫn (guidewire) đã được luồn trước qua nội soi dạ dày <br /> <br />  <br /> <br /> 58<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 <br /> <br />  <br /> Hình 3: Cố định ống mở dạ dày ra da vào thành bụng bằng kỹ thuật ép <br /> <br />  <br /> (a) <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br />  <br /> (b) <br /> <br /> Hình 4: (a) Bắt dây dẫn (guidewire) qua nội soi dạ dày. (b): Miệng ống mở vào bên trong dạ dày sau khi hoàn tất <br /> thủ thuật. <br /> người trẻ tuổi. Cả 4 trường hợp đều nằm viện <br /> BÀN LUẬN <br /> trong thời gian ngắn trung bình là 17 ngày với <br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu <br /> chi  phí  y  tế  trung  bình  khoảng  1  triệu <br /> Các  trường  hợp  MDDRD  qua  NS  được <br /> đồng/ngày  cho  mỗi  trường  hợp.Trong  khi  đó <br /> thực hiện tại BV NTP từ tháng 5/2011 đến nay <br /> 15 trường hợp còn lại nhập viện vì các bệnh lý <br /> đã thực hiện được trên hơn 20 trường hợp. Ưu <br /> khác gồm 6 trường hợp TBMMN mới hoặc tái <br /> điểm  của  MDDRD  qua  NS  so  với  MDDRD <br /> phát;  7  trường  hợp  nhập  viện  vì  viêm  phổi <br /> bằng  phẫu  thuật  thì  rõ  ràng,  thủ  thuật <br /> cộng đồng nghi ngờ viêm phổi hít trên những <br /> MDDRD  qua  NS  tiến  hành  với  cách  thức  đơn <br /> BN di chứng của TBMMN cũ, các bệnh lý thần <br /> giản  hơn,  thời  gian  nằm  viện  ngắn  và  ít  biến <br /> kinh  trung  ương  khác  như  xơ  cứng  rải  rác  và <br /> chứng  hơn.  Chúng  tôi  chỉ  tổng  kết  19  trường <br /> xơ cứng cột bên teo cơ, lão suy và hôn mê sau <br /> hợp MDDRD qua NS vì có 2 trường hợp chưa <br /> ngưng tim ngưng thở, tụ máu dưới màng cứng <br /> đủ thời gian theo dõi 30 ngày sau mở tính đến <br /> do  chấn  thương/TBMMN  cũ  và  2  trường  hợp <br /> thời điểm tổng kết báo cáo này. Chúng tôi ghi <br /> nhập  viện  vì  Choáng  tim  và  Hôn  mê  sau <br /> nhận 4 trường hợp nhập viện để chủ động mở, <br /> ngưng tim ngưng thở. <br /> bao gồm 2 trường hợp di chứng TBMMN đang <br /> Các  trường  hợp  viêm  phổi  cộng  đồng  nghi <br /> được nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày và 2 <br /> ngờ  viêm  phổi  hít  thường  thấy  bệnh  cảnh  lâm <br /> trường hợp còn lại bị di chứng tổn thương não <br /> sàng  lúc  nhập  viện  có  ăn  sặc,  sốt  khò  khè,  tổn <br /> do  điện  giật  và  do  Chấn  thương  sọ  não  trên <br /> thương  phổi  (P),  cấy  đàm  định  lượng  ra  vi <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương <br /> <br /> 59<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> khuẩn  với  nồng  độ  >  106.  Hầu  hết  các  trường <br /> hợp  nhập  viện  với  biểu  hiện  viêm  phổi  cộng <br /> đồng  nghi  ngờ  viêm  phổi  hít  đều  có  thời  gian <br /> nuôi  ăn  kéo  dài  trước  đó  với  thời  gian  trung <br /> bình  là  6,8  tháng  qua  ống  thông  mũi  dạ  dày <br /> hoặc  qua  đường  miệng,  thời  gian  nằm  viện <br /> trung  bình  của  nhóm  bệnh  nhân  nhập  viện  vì <br /> viêm phổi cộng đồng nghi ngờ viêm phổi hít là <br /> 67 ngày khác biệt có ý nghĩa với nhóm chủ động <br /> nhập viện để MDDRD qua NS có thời gian nằm <br /> viện trung bình là 17 ngày, với p value