Mở dạ dày ra da qua nội soi trên bệnh nhân ung thư

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRDQNS) trên các bệnh nhân ung thư có biểu hiện nuốt khó tại bệnh viện Ung Bướu TP. HCM. Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca 30 bệnh nhân ung thư được MDDRDQNS kỹ thuật trực tiếp tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 09/2017 đến 10/2018.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mở dạ dày ra da qua nội soi trên bệnh nhân ung thư

TIÊU HÓA MỞ DẠ DÀY RA DA QUA NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHẠM HÙNG CƯỜNG1, DIỆP BẢO TUẤN2, PHẠM ĐỨC NHẬT MINH3, VÕ QUANG HÙNG4 TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá kết quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi (MDDRDQNS) trên các bệnh nhân ung thư có biểu hiện nuốt khó tại bệnh viện Ung Bướu TP. HCM. Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu mô tả loạt ca 30 bệnh nhân ung thư được MDDRDQNS kỹ thuật trực tiếp tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM từ 09/2017 đến 10/2018. Kết quả + Thời gian thực hiện MDDRDQNS trung bình 19 phút ± 6. + Không có trường hợp nào xảy ra các biến chứng nặng. Không có chảy máu sau thủ thuật, không có nhiễm khuẩn chân ống thông. Kết luận + MDDRDQNS trên các bệnh nhân ung thư bằng kỹ thuật trực tiếp là phương pháp an toàn và hiệu quả. + MDDRDQNS nên thực hiện sớm trên các bệnh nhân ung thư đầu cổ có nuốt khó nhằm hỗ trợ dinh dưỡng. Từ khóa: Mở dạ dày ra da qua nội soi, kỹ thuật trực tiếp. SUMMARY Percutaneous endoscopic gastrostomy on patients with cancer Purpose: To determine initial results in performing percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) on cancer patients with dysphagia at HCMC Oncology Hospital. Patients and Methods: Records of 30 patients with cancer performed PEG by direct technique from September, 2017 through October, 2018 at HCMC Oncology Hospital were studied and presented in case series. Results: + Average of performing PEG was 19 min ± 6. + There was no major complications. There was neither bleeding after procedure nor PEG site infection. Conclusion: PEG by direct technique is a safe and effective procedure. It should be performed earlier aiming at prophylactic nutritional support on head and neck cancer patients with dysphagia. Keywords: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), direct technique. ĐẶT VẤN ĐỀ ung thư đầu cổ thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với triệu chứng khó nuốt, nên tình trạng dinh Tình trạng dinh dưỡng kém là yếu tố tiên lượng dưỡng thường kém. Trong quá trình điều trị, tình quan trọng đối với các bệnh nhân ung thư, do vậy trạng dinh dưỡng có thể còn sa sút hơn[3]. cần phải hỗ trợ dinh dưỡng các bệnh nhân ung thư trước và trong quá trình điều trị bệnh. Các bệnh Trong các hình thức hỗ trợ dinh dưỡng, dinh nhân ung thư thực quản và một số các bệnh nhân dưỡng qua đường tiêu hóa hiệu quả hơn hẳn dinh 1 PGS.TS. Phó Trưởng Bộ môn Ung thư ĐHYD TP. HCM, Trưởng Khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 TS.BS. Phó Giám đốc - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 BSCKII. Phó Trưởng Khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 4 BSCKI. Khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 246 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA dưỡng qua đường tĩnh mạch. Các bệnh nhân ung + Tất cả bệnh nhân nằm ngửa và được nội soi thư có triệu chứng nuốt khó thường được nuôi ăn dạ dày theo quy trình để kiểm tra tình trạng dạ dày, qua ống thông mũi - dạ dày (với rất nhiều phiền toái tá tràng. và biến chứng), chỉ khi nào các bệnh nhân không thể + Sau đó dạ dày được bơm hơi căng để cho đặt thông mũi - dạ dày được thì mới phải mổ mở dạ thành trước dạ dày áp sát thành bụng. Xác định vị trí dày ra da để nuôi ăn. Các biến chứng của mổ mở dạ mặt trước thân vị trên da qua ánh đèn nội soi được dày ra da khá cao với các biến chứng phổ biến là nhìn rõ qua thành bụng, lấy ngón tay ấn vào chỗ nhiễm khuẩn vết mổ và rò chân ống mở dạ dày ra da sáng rồi qua đèn soi kiểm tra chỗ ngón tay lồi vào chiếm tỉ lệ 25-48% tùy theo phương pháp mổ[5]. thành dạ dày. Vị trí đặt ống thông tốt nhất là ở giữa Từ tháng 9/2017, Bệnh viện Ung Bướu TPHCM vị trí cao mặt trước của thân vị bên trên ranh giới bắt đầu triển khai thực hiện mở dạ dày ra da qua nội giữa hang vị và thân vị, vị trí này thường tương ứng soi (MDDRDQNS) bằng kỹ thuật trực tiếp trên các với ¼ bụng trên trái, khoảng 3cm dưới bờ sườn trái. bệnh nhân ung thư thực quản và ung thư đầu cổ có Khi xác định được vị trí thích hợp, đánh dấu và triệu chứng khó nuốt. Y văn trong nước cho đến nay sát khuẩn. có rất ít bài về MDDRDQNS[2,4]. Gây tê với 5ml Lidocaine 1% da thành bụng, mô Chúng tôi thực hiện khảo sát này nhằm mục dưới da và lớp cơ. Trong quá trình gây tê, kim có thể tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu MDDRDQNS trên đưa càng vào sâu trong dạ dày càng tốt, nhờ đó một các bệnh nhân ung thư có biểu hiện nuốt khó tại lần nữa vị trí và hướng chọc được xác định. Sau khi Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM. gây tê tại chỗ, dùng bộ khâu cố định thành dạ dày LoopFixture II khâu 2 vị trí để cố định dạ dày lên ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thành bụng trước dưới kiểm soát của nội soi. Đối tượng nghiên cứu Dùng dao nhọn rạch da rộng 1cm, chọc trocar Là các bệnh nhân ung thư được MDDRDQNS (dao PS Needle) qua da, qua thành bụng vào kỹ thuật trực tiếp tại Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM khoang dạ dày dưới kiểm soát của nội soi, rút nòng từ 09/2017 đến 10/2018. trong, để lại vỏ trocar dùng để tạo đường hầm. Quy trình kỹ thuật MDDRDQNS Bịt lỗ ngoài của vỏ trocar trong suốt các bước sau đó để tránh làm xẹp dạ dày. Đặt ống thông dạ + Chúng tôi dùng bộ MDDRDQNS Intolief PEG dày có bóng (Baloon Catheter) 20Fr qua lỗ trocar Kit (Hình 1) và áp dụng kỹ thuật trực tiếp cho tất cả vào lòng dạ dày, bơm bóng 10ml cố định, test nước các trường hợp. ống thông tốt, đậy nắp. Xé vỏ trocar. Cố định đầu ống thông ngoài thành bụng bằng đĩa chặn (hình 6), kéo đĩa sát da, không quá chặt để áp sát bóng vào thành dạ dày, kiểm tra qua nội soi dạ dày đầu trong ống thông có sát vào niêm mạc dạ dày và có chảy máu không. Rút ống nội soi và băng lại. Nếu không có biến chứng, có thể bắt đầu bơm sữa qua ống thông 8 giờ sau. + Ghi nhận những khó khăn trong khi thực hiện, vị trí đặt ống thông, thời gian thực hiện, thời gian hồi phục, biến chứng sớm sau thủ thuật. Xử lý số liệu Số liệu được ghi nhận vào phiếu thu thập dữ liệu. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Các biến số định tính được đếm tần xuất hiện diện có hoặc không. Hình 1. Bộ MDDRDQNS Intolief PEG Kit Các biến số định lượng được tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Mối tương quan giữa hai biến số được kiểm định bằng phép kiểm t. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 247
TIÊU HÓA Các phép kiểm chọn p 25 Kg/m2 1 3,4 Gãy nút bơm 1 3,3 Ống thông dạ dày bóng có bóng Bể bóng 4 13,3 Thời gian thực hiện thủ thuật Trocar (dao PS 0 0 Hỏng Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình là Needle) 19 phút ± 6. 1 trường hợp bộ kim LoopFixture II bị kẹt lò xo không tự động xiết thòng lọng khi ấn nút, phải rút nút thòng lọng bằng tay trong lúc thực hiện thủ thuật. Ghi nhận 1 trường hợp gãy nút bơm bóng sau đặt ống 1 tháng. BN đuợc thay ống tại giường ngay. 4 trường hợp tuột ống do bể bóng, trong đó 3 trường hợp tuột sau đặt 1 tháng được thay ống ngay tại giường, và 1 trường hợp tuột sau đặt 8 tháng, BN ngoại trú không tái khám ngay, đường hầm đã bít liền da, được mổ lại lần 2. Biểu đồ 1. Thời gian thực hiện thủ thuật 248 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
TIÊU HÓA Theo dõi và dinh dưỡng thành bụng nhờ những thanh kim loại hình T, chúng tôi thực hiện cố định dạ dày vào thành bụng bằng chỉ Bảng 4. Ghi nhận sau theo dõi và dinh duỡng phẫu thuật với bộ kim khâu kiểu Funada. Với kỹ Số trường hợp % thuật này, sau khi cắt chỉ sẽ không để lại vật lạ trong lòng dạ dày như là kỹ thuật dùng những thanh kim Được rút ống 2 6,7 loại hình T. Tăng cân 11 36,7 Tử vong 3 10 Tất cả trường hợp đều được tư vấn cách ăn qua ống mở dạ dày ra da sau thủ thuật, và được đánh giá theo dõi sau 1 tháng, 6 tháng. 2 trường hợp bệnh ổn định không còn chỉ định ăn qua ống mở dạ dày đã được rút ống sau 4 tháng. 11 trường hợp tăng cân sau đặt ống, trung bình 1,7 kg/tháng. 3 trường hợp tử vong sau đặt 2 tháng do ung thư và bệnh nội khoa nặng kèm theo. Hình 2. Kim khâu cố định dạ dày vào thành bụng BÀN LUẬN kiểu Funada Các phương pháp MDDRDQNS Trocar chọc qua da vào lòng dạ dày được thiết Từ năm 1979, Gauderer và Ponsky đã thực kế để đầu nhọn chỉ ló ra khi đè vào da và tự động hiện những ca mở dạ dày ra da dưới hướng dẫn của chui vào vỏ bao khi đã lọt vào lòng dạ dày. Cơ chế nội soi đầu tiên, với các điểm chính: này giúp đảm bảo an toàn cho kíp mổ (không chọc vào tay) và cho bệnh nhân (không thủng vào thành + Đặt ống soi mềm vào dạ dày để bơm hơi làm dạ dày đối diện). căng dạ dày, giúp dạ dày áp sát vào thành bụng trước. + Chọn vị trí mở dạ dày ra da an toàn (không có các tạng trong ổ bụng lòng giữa dạ dày và thành bụng trước) là vị trí trên da (1) có thể thấy ánh sáng hắt ra từ lòng dạ dày, (2) khi dùng ngón tay đè mạnh có thể thấy thành dạ dày bị đè lõm trên màn hình nội soi dạ dày. Hình 3. Trocar có thiết kế an toàn Cho đến nay, với nhiều cải biên, hiện có hai phương pháp MDDRDQNS chính[7]: + Phương pháp MDDRDQNS trực tiếp có cố định dạ dày vào thành bụng tuy mất thời gian hơn + Phương pháp kéo hoặc đẩy (pull/push so với phương pháp kéo hoặc đẩy, nhưng ít bị biến technique): Ống thông mở dạ dày ra da được đặt chứng nhiễm khuẩn chân ống thông hơn và đặc biệt qua xoang miệng vào dạ dày và qua thành bụng ra là tránh được biến chứng gieo rắc ung thư chân ống da. thông. Do các bệnh nhân trong nghiên cứu đều là + Phương pháp trực tiếp (introducer/direct các bệnh nhân ung thư thực quản hoặc các ung thư technique): Ống thông mở dạ dày ra da được đặt đầu cổ nên phương pháp MDDRDQNS chúng tôi thẳng qua thành bụng vào dạ dày. chọn lựa chính là phương pháp MDDRDQNS trực tiếp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện MDDRDQNS theo phương pháp trực tiếp. LQNhân[2] thực hiện MDDRDQNS bằng phương pháp kéo trên 26 bệnh nhân với thời gian làm + Trước khi đặt trocar vào lòng dạ dày, chúng thủ thuật trung bình là 15 phút ± 7. So với thời gian tôi có thực hiện cố định thành dạ dày vào thành thực hiện thủ thuật trung bình của chúng tôi là 19 bụng. phút ± 6, sự khác biệt tuy có ý nghĩa thống kê Thành dạ dày được cố định vào thành bụng (p=0,025) nhưng không nhiều (4 phút). trước sẽ giúp trocar được đẩy vào lòng dạ dày dễ dàng hơn. Thông thường dạ dày được cố định vào TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 249
TIÊU HÓA Các biến chứng MDDRDQNS KẾT LUẬN Mổ mở dạ dày ra da có biến chứng khá cao với + MDDRDQNS trên các bệnh nhân ung thư các biến chứng phổ biến là nhiễm khuẩn vết mổ và bằng kỹ thuật trực tiếp là phương pháp an toàn và rò chân ống mở dạ dày ra da chiếm tỉ lệ 25-48% hiệu quả. tùy theo phương pháp mổ[5]. + MDDRDQNS nên thực hiện sớm trên các MDDRDQNS ít xâm lấn hơn so với mổ mở dạ bệnh nhân ung thư đầu cổ có nuốt khó nhằm hỗ trợ dày ra da nhưng không phải không có các biến dinh dưỡng. chứng. Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 4 đến 23,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO Trong đó, có 3-4% là các biến chứng nặng, phải nằm viện dài ngày hoặc cần phải can thiệp phẫu 1. Lynch C.R., Fang J.C. (2004), “Prevention and thuật nếu không có thể sẽ tử vong. Các biến chứng management of complications of Percutaneous nặng gồm: viêm phổi do sặc thức ăn (0,3-1%), xuất endoscopic gastrostomy (PEG) tubes”. Practical huyết (0-2,5%), viêm phúc mạc (0,5-1,3%), gieo rắc Gastroenterology, 11: 66-75. ung thư nơi chân ống thông[1]. 2. Lê Quang Nhân, Nguyễn Thúy Oanh (2012), Các biến chứng nhẹ chiếm 7,4-20%[1], gồm: liệt “Kết quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi”. ruột (1-2%), nhiễm khuẩn chân ống thông (5,4-30%), Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản rò dịch vị quanh ống thông (1-2%), loét dạ dày (0,3- số 3, tr 36-39. 1,2%), tụt ống thông (1,6-4,4%). 3. Ogino H., Akino H. (2013), “Usefullness of Nhiễm khuẩn chân ống thông là biến chứng percutaneous endoscopic gastrostomy for thường gặp nhất của MDDRDQNS, nhưng chỉ supportive therapy of advanced aerodigestive khoảng 1,6% cần phải nằm viện dài ngày hoặc phải cancer”. World J Gastrointest Pathopysiol, 4(4): can thiệp ngoại khoa. Phương pháp MDDRDQNS 119-125. trực tiếp không kéo ống mở dạ dày ra da qua vùng 4. Trần Ngọc Lưu Phương, Nguyễn Thị Nhã Đoan miệng có tỉ lệ nhiễm khuẩn chân ống thông ít hơn phương pháp kéo hoặc đẩy[1,6]. Dùng kháng sinh (2013), “Mở dạ dày ra da qua nội soi: Báo cáo phòng ngừa trước thủ thuật 30 phút giúp giảm đáng loạt ca”. Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 17, kể tỉ lệ biến chứng này. phụ bản số 2, tr 56-62. 5. Diệp Bảo Tuấn, Nguyễn Thị Kim Chi (2016), Gieo rắc ung thư ở vị trí MDDRDQNS trên các “Nghiên cứu điều trị nuôi ăn bằng phẫu thuật mở bệnh nhân ung thư đầu cổ được làm dự phòng thông dạ dày cho bệnh nhân ung thư”. Tạp chí trước khi điều trị đặc hiệu ung thư đã được ghi nhận khoảng 25 trường hợp tại Hoa Kỳ trong thời gian Ung thư học Việt Nam, số 04 – 2016, tr 510 – 1989-2002. Cơ chế có thể do các tế bào ung thư 515. bị rơi vãi trong quá trình kéo ống mở dạ dày ra da 6. Tucker T. et al (2003). “'Push' Versus 'Pull' qua vùng khẩu hầu-thực quản có bướu khi thực hiện Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube MDDRDQNS bằng phương pháp kéo hoặc đẩy. Placement in Patients with Advanced Head and Do vậy trên các bệnh nhân ung thư đầu cổ khi Neck Cancer”. The Laryngoscope, 113, 1898- MDDRDQNS nên dùng phương pháp trực tiếp[1]. 1902. Trong nghiên cứu này, không có trường hợp 7. Yoon E.W.T., Sakomoto M. (2016), nào xảy ra các biến chứng nặng. Không có “Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) chảy máu sau thủ thuật, không có nhiễm khuẩn chân using the modified introducer technique: clinical ống thông. experience and descripion of an innovative new kit”. Gastroenterol Hepatol Endosc, 1(5): 97-99. 250 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM