Mối tương quan về sự hiện diện động mạch thận cực dưới ở người bình thường và người có bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niệu quản

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br /> <br /> MỐI TƯƠNG QUAN VỀ SỰ HIỆN DIỆN ĐỘNG MẠCH THẬN CỰC DƯỚI<br /> Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ NGƯỜI CÓ BỆNH LÝ HẸP KHÚC NỐI<br /> BỂ THẬN – NIỆU QUẢN<br /> Võ Văn Hải*; Ngô Đại Hải**, Thi Văn Gừng***, Huỳnh Đức Vĩnh Phúc****, Dương Văn Hải*;<br /> Lê Tấn Sơn*, Vũ Lê Chuyên**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Ngoài việc cung cấp máu cho thận, sự hiện diện của động mạch thận cực dưới<br /> (ĐMCD) có thể vô tình trở thành nguyên nhân gây hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (BT – NQ) đã được báo<br /> cáo trong nhiều y văn. Tuy nhiên, không phải lúc nào sự hiện diện của động mạch này cũng gây ra bệnh lý hẹp<br /> khúc nối. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định mối tương quan về sự hiện diện ĐMCD<br /> này ở người bình thường và người có bệnh lý hẹp khúc nối có phẫu thuật.<br /> Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca với 224 quả thận bình thường (từ xác ướp formole người Việt Nam<br /> trưởng thành tại bộ môn Giải phẫu học trường ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh được phẫu tích từ năm<br /> 2003 đến năm 2011 và từ những người hiến thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2005 – 2009) và 399 quả thận<br /> được phẫu thuật do bệnh lý hẹp khúc nối tại 3 bệnh viện lớn (bệnh viện Nhi đồng I, Chợ Rẫy và Bình Dân) từ<br /> năm 2005 – 2010.<br /> Kết quả: Tỉ lệ hiện diện ĐMCD ở nhóm thận bình thường là 18/224 (8%), ở nhóm bệnh lý hẹp khúc nối có<br /> phẫu thuật là 63/339 (15,8%). Trong đó, tỉ lệ hiện diện ĐMCD trong nhóm bệnh lý hẹp khúc nối tại các bệnh<br /> viện Nhi Đồng I là 10/80 (12,5%), Chợ Rẫy là 16/203 (7,9%) và Bình Dân là 37/116 (32,8%). Trong tất cả các<br /> trường hợp này, ĐMCD đi phía trước khúc nối bể thận – niệu quản. Có sự giống nhau về tỉ lệ hiện diện ĐMCD<br /> ở nhóm bệnh viện Chợ Rẫy và Nhi Đồng I (mẫu hồi cứu) với nhóm thận bình thường. Trong khi đó có sự khác<br /> biệt về tỉ hiện diện ĐMCD giữa nhóm bệnh viện Bình Dân (tiền cứu) với nhóm bình thường (tiền cứu) và có tỉ<br /> số chênh OR = 8,27.<br /> Kết luận: Sự hiện diện của ĐMCD thường gặp nhiều hơn trong nhóm có bệnh lý hẹp khúc nối bể thận –<br /> niệu quản. Nguy cơ mắc bệnh hẹp khúc nối bể thận – niệu quản ở nhóm hiện diện ĐMCD cao gấp 8 lần so với<br /> nhóm không hiện diện động mạch này.<br /> Từ khóa: động mạch thận, động mạch rốn thận, động mạch thận cực dưới, hẹp khúc nối bể thận – niệu<br /> quản.<br /> ABSTRACT<br /> THE CORRELATION BETWEEN THE LOWER POLE RENAL ARTERY IN NORMAL PEOPLE<br /> AND THAT IN URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION PATIENTS HAVING SURGERY<br /> Vo Van Hai; Ngo Dai Hai, Thi Van Gung, Huynh Duc Vinh Phuc, Duong Van Hai;<br /> Le Tan Son, Vu Le Chuyen * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 – No.2 – 2012: 92 - 98<br /> Objectives: In addition to supplying blood to the kidneys, the presence of lower pole renal artery can<br /> inadvertently become a cause of ureteropelvic junction obstruction (UPJO), which has often been reported in<br /> * ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ** Bệnh viện Bình Dân TP. Hồ Chí Minh<br /> *** Khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy<br /> **** Trung tâm giám định Y khoa<br /> TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Võ Văn Hải<br /> ĐT: 0903323420 Email: drvovanhai@gmail.com<br /> <br /> 92<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> different medical research. However, the presence of the lower pole renal artery does not always cause UPJO.<br /> Therefore, we conducted this study to determine the correlation between the lower pole renal artery in normal<br /> people and that in UPJO patients having surgery.<br /> Method: Report a series of cases with 224 normal kidneys (from the Vietnamese cadaver adult in Anatomy<br /> Department Laboratory of the University of Medicine and Pharmacy of Ho Chi Minh City from 2003 to 2011 and<br /> from the donor cases in Cho Ray hospital from 2005 - 2009) and 399 kidneys of UPJO patients having surgery in<br /> three hospitals (Children Hospital N. 1, Cho Ray and Binh Dan hospitals) from 2005 to 2010.<br /> Results: The prevalence of lower pole renal arteries in the group with normal kidneys is 18/224 (8%), and in<br /> the group with UPJO is 63/339 (15.8%). In particular, the rate of lower pole renal arteries in patients with UPJO<br /> at the Children Hospital N. 1 is 10/80 (12.5%), Cho Ray 16/203 (7.9%) and Binh Dan 37/116 (32.8%). In all of<br /> these cases, the crossing lower pole renal arteries are anterior to UPJ. There was a similar rate of lower pole<br /> arteries in the group of Cho Ray Hospital and Children Hospital N. 1 (retrospective) with normal renal group.<br /> There is a difference between Binh Dan Hospital group (prospective) and the normal renal group (prospective),<br /> with odds ratio OR = 8.27.<br /> Conclusion: The presence of lower pole renal arteries is more common in UPJO patients having surgery.<br /> The risk of UPJO in the group which has lower pole renal arteries is 8 times as high as that in the group without<br /> such arteries.<br /> Keywords: renal artery, renal hilar artery, lower polar artery, ureteropelvic junction obstruction<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Cùng với động mạch thận chính thức (hay<br /> còn gọi là ĐM rốn thận), động mạch thận cực<br /> dưới (ĐMCD) cũng góp phần quan trọng trong<br /> việc cung cấp máu ở quả thận mà một khi động<br /> mạch này hiện diện(9,12). Tuy nhiên, sự hiện diện<br /> này đôi khi vô tình là nguyên nhân gây ra hẹp<br /> khúc nối bể thận – niệu quản mà nhiều y văn<br /> trong(8,17) và ngoài nước(1,3,4,10,11,13) đã từng báo cáo.<br /> Mặc dù vậy, không phải sự có mặt này là luôn<br /> gây ra tình trạng hẹp khúc nối(5). Vì vậy chúng<br /> tôi thực hiện nghiên cứu này để tìm hiểu mối<br /> tương quan về sự hiện diện ĐMCD này giữa<br /> nhóm bình thường (không mắc bệnh) và nhóm<br /> có bệnh lý hẹp khúc nối BT – NQ mà hiện nay ở<br /> người Việt Nam chưa có một y văn nào báo<br /> cáo(6,8,14,15,16,17).<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Đối với mẫu Thi hài<br /> <br /> Mối tương quan về tỉ lệ giữa sự hiện động<br /> mạch thận cực dưới ở người bình thường và<br /> người có bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu<br /> quản có phẫu thuật.<br /> <br /> Những xác có sẹo mổ vùng bụng thắt lưng<br /> có can thiệp trực tiếp trên mạch máu thận làm<br /> thay đổi cấu trúc giải phẫu học ban đầu (điều<br /> này thường chỉ thấy được khi phẫu tích vào<br /> vùng bụng và hố thận).<br /> <br /> Báo cáo hàng loạt ca.<br /> <br /> Mẫu khảo sát<br /> Nhóm I (Nhóm không mắc bệnh: Thi hài và<br /> Hiến thận)<br /> Lấy mẫu theo cách thuận tiện và ngẫu<br /> nhiên 81 thi hài (162 quả thận) của người Việt<br /> Nam trưởng thành đã được ướp formol tại bộ<br /> môn Giải Phẫu học - Đại học Y Dược thành<br /> phố Hồ Chí Minh từ năm 2003 đến năm 2011,<br /> và 62 quả thận bình thường được khảo sát<br /> bằng phương pháp chụp DSA của 26 người<br /> tham gia hiến thận tại bệnh viện Chợ Rẫy (Bv<br /> CR) từ năm 2005-2009.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> 93<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Đối với người tham gia hiến thận<br /> Không có đầy đủ tiêu chuẩn hay không đủ<br /> hồ sơ lưu trữ của một người tham gia hiến thận<br /> theo tiêu chuẩn áp dụng cho người tham gia<br /> hiến thận tại BVCR (theo Qui trình chọn người<br /> cho Thận của bệnh viện Chợ Rẫy – Hội nghị Tổng<br /> Kết Chương Trình Ghép Thận – Kỷ Yếu Công Trình<br /> 1992 – 2000 tại bệnh viện Chợ Rẫy).<br /> <br /> Nhóm II (có bệnh lý hẹp khúc nối bể thận –<br /> niệu quản có phẫu thuật)<br /> Khảo sát hồi cứu các trường hợp phẫu thuật<br /> hẹp khúc nối tại BvCR và bệnh viện Nhi Đồng I<br /> (BvNĐI) trong 5 năm (từ năm 2005 – 2009), ghi<br /> nhận số trường hợp báo cáo trong tường trình<br /> phẫu thuật có sự hiện diện ĐMCD. Và khảo sát<br /> tiền cứu các trường hợp phẫu thuật có hẹp khúc<br /> nối BT – NQ từ năm 2006 – 2011 tại bệnh viện<br /> Bình Dân.<br /> Phẫu tích và ghi nhận kết quả nhóm Thi hài<br /> - Đường mổ: chọn đường trắng giữa trên và<br /> dưới rốn, bờ dưới cung sườn hai bên và đường<br /> ngang rốn hai bên đến đường nách giữa qua các<br /> lớp của thành bụng.<br /> - Cắt và bóc tách mạc nối lớn, bộc lộ dạ dày<br /> – ruột. Sau đó lật vùng dạ dày và khối tá tụy<br /> sang bên để bộc lộ vùng thận, rốn thận, niệu<br /> quản, ĐM thận và TM thận, đồng thời quan sát<br /> vị trí nguyên uỷ của ĐM thận xuất phát từ ĐM<br /> chủ bụng.<br /> - Bóc tách thận, cuống thận, TM chủ dưới,<br /> ĐM thận, niệu quản thành một khối, đem ra<br /> ngoài phẫu tích và làm bộc lộ rõ các mạch máu<br /> vùng rốn và cuống thận để quan sát.<br /> Khảo sát phim chụp DSA của người Hiến thận<br /> Tất cả các phim được lưu trữ đầy đủ và đạt<br /> tiêu chuẩn có trong hồ sơ của người tham gia<br /> hiến thận.<br /> Ghi nhận các kết quả vào phiếu quan sát.<br /> Nhập số liệu và xử lý thống kê trên phần mềm<br /> Stata 11.<br /> Nhóm hồi cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện<br /> Nhi Đồng I<br /> <br /> 94<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br /> Khảo sát toàn bộ các trường hợp đã phẫu<br /> thuật một lần với chẩn đoán Hẹp khúc nối BT –<br /> NQ. Trong tất cả hồ sơ khảo sát, ngoài phần<br /> chẩn đoán trước và sau mổ, trong bản tường<br /> trình phẫu thuậtt có mô tả chi tiết và hình vẽ về<br /> sự hiện diện ĐMCD gây hẹp khúc nối.<br /> Nhóm tiền cứu Hẹp khú nối BT –NQ<br /> Chọn ngẫu nhiên thuận tiện các bệnh nhân<br /> nhập viện bệnh viện Bình Dân (BvBD) từ năm<br /> 2006-2010 có chẩn đoán trước và sau mổ là Hẹp<br /> khúc nối BT – NQ. Trong quá trình phẫu thuật,<br /> ghi nhận sự hiện diện của động mạch chèn ép<br /> tại vị trí khúc nối với bể thận dãn to. Khi có sự<br /> hiện diện này, phẫu thuật viên bóc tách tiếp tục<br /> hướng về cực dưới thận để xác định ĐM này<br /> cung cấp máu cho cực dưới của thận. Ghi nhận<br /> trường hợp này vào phiếu quan sát.<br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Nhóm I: Không mắc bệnh hẹp khúc nối BT<br /> – NQ (Thi hài – Hiến thận)<br /> Bảng 1. Tóm tắt tỉ lệ các dạng nguyên ủy của các<br /> động mạch thận cực dưới trong nhóm Thi hài và<br /> Hiến thận (DSA)<br /> ĐM cực dưới<br /> Nguyên ủy<br /> ĐM rốn thận<br /> ĐM chủ<br /> Thi hài<br /> (162 quả thận)<br /> Hiến thận (DSA)<br /> (62 quả thận)<br /> Thi hài – hiến thận (DSA)<br /> (224 quả thận)<br /> Tổng cộng<br /> <br /> 3 (1,9%)<br /> <br /> 6 (3,7%)<br /> <br /> 5 (8,1%)<br /> <br /> 4 (6,5%)<br /> <br /> 8 (3,5%)<br /> <br /> 10 (4,5%)<br /> <br /> 18 (8,0%)<br /> <br /> Qua khảo sát 162 quả thận tại bộ môn Giải<br /> Phẫu học - Đại học Y Dược Tp.HCM, chúng tôi<br /> nhận thấy có 9 quả thận có một ĐM cực dưới,<br /> chiếm tỉ lệ 5,6%. Tất cả các ĐMCD này đều đi<br /> trước bể thận hay BT – NQ. Và trong nhóm<br /> người tham gia hiến thận, chúng tôi khảo sát<br /> được 9 ĐMCD trong số 62 quả thận (14,6%). Các<br /> kết quả khảo sát nguyên ủy ĐMCD, chúng tôi<br /> tóm tắt trong bảng 1. Như vậy qua 224 quả thận<br /> của người bình thường (không mắc bệnh hẹp<br /> khúc nối BT – NQ), chúng tôi có tỉ lệ hiện diện<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số 2 * 2012<br /> ĐMCD là 18/224 (8,0%). Sự khác biệt về tỉ lệ hiện<br /> diện ĐMCD ở bên trái và bên phải, ở giới nam<br /> và nữ không có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> Nhóm II: nhóm hẹp khúc nối BT - NQ<br /> Qua khảo sát 399 bệnh nhân hẹp khúc nối<br /> BT – NQ có phẫu thuật tại ba bệnh viện lớn<br /> (bệnh viện Nhi Đồng I, bệnh viện Chợ Rẫy và<br /> bệnh viện Bình Dân) từ năm 2005 -2009 (hồi cứu)<br /> và 2006 -2010 (tiền cứu), chúng tôi có 63 quả<br /> thận bị hẹp khúc nối (tương ứng 63 bệnh nhân)<br /> với sự hiện diện của ĐMCD, chiếm tỉ lệ 15,8%.<br /> Tất cả các ĐMCD này đều đi trước BT – NQ<br /> giống như các đường đi của các ĐMCD được<br /> khảo sát trên thi hài. Và sự hiện diện ĐMCD<br /> trong nhóm bệnh lý hẹp khúc nối BT – NQ có<br /> phẫu thuật cao hơn nhóm không mắc bệnh. Kết<br /> quả khảo sát trên được tóm tắt trong bảng 2, 3,<br /> và 4 và minh họa bằng biểu đồ 1.<br /> Bảng 2. Tóm tắt tỉ lệ các bệnh nhân hẹp khúc nối BTNQ có phẫu thuật<br /> Bệnh<br /> viện<br /> <br /> Phương pháp khảo<br /> sát<br /> <br /> Nhi<br /> Đồng 1<br /> <br /> Hồi cứu (2005 –<br /> 2009)<br /> Hồi cứu (2005 –<br /> 2009)<br /> <br /> Chợ Rẫy<br /> Bình<br /> Dân<br /> <br /> Tiền cứu (2006 –<br /> 2010)<br /> Tổng<br /> <br /> Số bệnh nhân hẹp khúc<br /> nối BT–NQ<br /> Hiện diện<br /> Tổng số<br /> ĐMCD<br /> 10/80 (12,5%)<br /> <br /> 80<br /> <br /> 16/203 (7,9%)<br /> <br /> 203<br /> <br /> BvBD<br /> <br /> BvCR<br /> <br /> BvNĐ<br /> 1<br /> <br /> 37 /116 (32,8%)<br /> <br /> 116<br /> <br /> 63/399 (15,8%)<br /> <br /> 399<br /> <br /> Bệnh nhân hẹp khúc nối có phẫu thuật<br /> Phải<br /> Trái<br /> Chung 2 bên<br /> Tỉ lệ<br /> Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Phải Trái<br /> 7/2<br /> 14/3<br /> 21/5 13/3<br /> 6/12<br /> 10/47<br /> 16/59<br /> 24/37<br /> 5<br /> 2<br /> 7<br /> 7<br /> 35,2<br /> 13/37<br /> 24/79<br /> 37/116<br /> 64,8%<br /> %<br /> 3/3<br /> 4/40<br /> 4/70 5/56 8/110 8/93 7/16 9/16<br /> 7<br /> 43,8<br /> 7/77<br /> 9/126<br /> 16/203<br /> 56,2%<br /> %<br /> 2/17 0/5 5/49 3/9<br /> 2/22<br /> <br /> 8/58<br /> <br /> Bệnh nhân hẹp khúc nối có phẫu thuật<br /> Phải<br /> Trái<br /> Chung 2 bên<br /> Tỉ lệ<br /> Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Phải Trái<br /> 22/6<br /> 41/63<br /> 3<br /> TỔN<br /> 22/136<br /> 41/263<br /> 63/399<br /> G<br /> 34,9<br /> 65,1%<br /> %<br /> <br /> Bệnh<br /> viện<br /> <br /> Bảng 4. Thống kê tỉ lệ sự hiện diện ĐMCD trong các<br /> nhóm khảo sát<br /> Tỷ lệ hiện diện ĐMCD<br /> Thi hài – Hiến Các bệnh nhân hẹp khúc nối BT thận (DSA)<br /> NQ<br /> Bv NĐ1: 10/80 (12,5%)<br /> Bv CR: 16/203 (7,9%)<br /> 18/224(8,0%)<br /> Bv BD: 37/116 (31,9%)<br /> Tổng: 63/399 (15,8%)<br /> <br /> 7/66<br /> <br /> 3/14 2/10 8/10<br /> <br /> 10/80<br /> <br /> 20% 80%<br /> <br /> p<br /> 0,337<br /> 1,000<br /> 0,000<br /> 0,000<br /> <br /> Sự khác biệt về sự hiện diện ĐMCD trong<br /> nhóm bệnh viện Nhi Đồng I, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> so với nhóm trên thì hài và DSA không có ý<br /> nghĩa thống kê (p=0,337>0,05 và p=1>0,05). Sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê xảy ra giữa nhóm<br /> Thi hài–DSA và nhóm bệnh viện Bình Dân<br /> (p=0,00