Một số đặc điểm cận lâm sàng và vi khuẩn của viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

87
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng và vi khuẩn (VK) của viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở bệnh nhân (BN) nghiện rượu. Đối tượng và phương pháp: mô tả hồi cứu trên 36 BN nghiện rượu mắc VPCĐ được điều trị tại Khoa Cấp cứu và Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Một số đặc điểm cận lâm sàng và vi khuẩn của viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƢỢU Hà Trần Hưng*; Vũ Xuân Nghĩa** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng và vi khuẩn (VK) của viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở bệnh nhân (BN) nghiện rượu. Đối tượng và phương pháp: mô tả hồi cứu trên 36 BN nghiện rượu mắc VPCĐ được điều trị tại Khoa Cấp cứu và Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả: tuổi trung bình 48,3 ± 9,2, chủ yếu ở nhóm tuổi < 65 (94%). Thời gian uống rượu trung bình 13,6 ± 6,2 năm. Có liên quan giữa số lượng bạch cầu và tỷ lệ tử vong, 16 BN giảm bạch cầu, tỷ lệ tử vong ở nhóm này cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Hình ảnh X quang chủ yếu là tổn thương lan tỏa 2 bên. Tràn dịch màng phổi 33,3%. Khí máu cho thấy 38,9% BN có nhiễm toan chuyển hóa, tất cả BN vào viện đều có tình trạng giảm oxy hóa máu. 77,8% BN có hội chứng suy hô hấp cấp. Tỷ lệ cấy phát hiện tác nhân VK thấp, trong số cấy dương tinh, 67% BN tìm thấy Klebsiella pneumoniae. K. pneumoniae phần lớn kháng với kháng sinh ampicillin và gentamycin. Kết luận: nghiên cứu đã cho thấy các đặc điểm cận lâm sàng và VK chủ yếu của VPCĐ ở BN nghiện rượu, giúp ích cho chẩn đoán và điều trị nhóm BN nặng này. * Từ khóa: Nghiện rượu; Viêm phổi cộng đồng; Đặc điểm lâm sàng. Laboratory Abnormalities and Microbial Findings of Community Acquired Pneumonia in Patients with Alcoholism Summary Objectives: To assess laboratory abnormalities and microbial findings on alcoholism patients suffering from community acquired pneumonia (CAP). Subjects and methods: The retrospective study included in 36 alcoholism patients with CAP treated in the Emergency Department and Intensive Care Unit at Bachmai Hospital. Results: The average age of studied patients was 48.3 ± 9.2 years old, mainly in the age group < 65 (94%). Alcohol dependence duration average was 13.6 ± 6.2 years. There was an association between WBC count and mortality, mortality in 16 patients with neutropenia was significantly higher the others (p < 0.01). On chest X-ray, diffuse infiltrations both sides were mostly present. 33.3% had pleural effusion. Blood gas showed that 38.9% of cases had metabolic acidosis, all patients had hypoxemia on admission. The proportion of patients with ARDS accounted for 77.8%. The microbial culture had low rate of positive. Among cultured positive, 67% found Klebsiella pneumoniae. K. pneumoniae were most resistant to antibiotics ampicillin and gentamicin. Conclusion: This study shows the characteristics of laboratory abnormalities and microbiological results of community acquired pneumonia in patients with alcoholism that supplies useful information for the diagnosis and treatment of this severe patient group. * Key words: Alcoholism; Community acquired pneumonia; Clinical features. * Trường Đại học Y Hà Nội ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Hà Trần Hưng (hatranhung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 28/03/2016 109 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Hơn một thế kỷ qua, lạm dụng rượu đã được biết đến là một yếu tố nguy cơ lớn của nhiễm khuẩn phổi, ví dụ BN nghiện rượu có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn VK Gr (-) như Klebsiella [1] hoặc dễ bị nhiễm khuẩn huyết và sốc do VK điển hình (đáng chú ý nhất là Streptococus pneumoniae) [3]. Ảnh hưởng của rượu lên tỷ lệ mắc và tử vong ở BN viêm phổi mắc phải ở cộng đồng rất lớn. Một nghiên cứu đánh giá tiên lượng của BN nghiện rượu bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong vòng 3 năm cho thấy tỷ lệ tử vong là 64,3% [1], con số cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ tử vong của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khác. Tỷ lệ tử vong đặc biệt cao ở những BN bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumoniae [4]. Các yếu tố làm tăng nguy cơ viêm phổi ở BN nghiện rượu khá phức tạp, bao gồm tăng nguy cơ hít phải axít của dịch dạ dày hoặc VK kỵ khí từ đường tiêu hóa trên của vùng hầu họng, giảm đào thải VK bám ở niêm đường tiêu hóa trên, giảm sức đề kháng hô hấp của vật chủ [5, 6]. Sặc phổi là do phối hợp về bệnh học VK chí ở vùng hầu họng gây ra ở BN nghiện rượu. Ở những BN nghiện rượu, tỷ lệ Klebsiella pneumoniae khu trú ở vùng hầu họng cao gấp 4 lần ở người bình thường. Điều này làm gia tăng VK gây bệnh ở vùng hầu họng, kết hợp với ngộ độc rượu cấp và ức chế phản xạ ho khạc bình thường, dẫn đến viêm phổi nặng và thường xuyên hơn từ VK Gr (-) [5]. Cùng với các yếu tố trên, việc suy yếu chức năng đào thải VK ra khỏi đường hô hấp cũng có vai trò quan trọng. 110 Cho đến nay trên thế giới có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là tác nhân vi sinh vật ở BN VPCĐ. Tuy nhiên ở Việt Nam còn ít nghiên cứu về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm: Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng và VK của VPCĐ ở BN nghiện rượu. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN vào điều trị tại Khoa Cấp cứu và Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn vào nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn sau: - Được chẩn đoán nghiện rượu (theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD.10), có 3/6 biểu hiện sau: + Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu. + Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như mức độ uống hàng ngày. + Khi ngừng rượu, xuất hiện hội chứng cai (lo âu, trầm cảm, đau mỏi, rối loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo…) và BN có ý định uống rượu trở lại để né tránh hoặc giảm triệu chứng cai. + Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày càng gia tăng. + Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian để tìm kiếm và uống rượu. + Vẫn tiếp tục uống mặc dù đã hiểu rõ tác hại của rượu. - Được chẩn đoán là VPCĐ: chẩn đoán xác định dựa vào: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 + Bệnh khởi phát đột ngột, có thể thấy các yếu tố thuận lợi cho viêm phổi phế cầu như cắt lách, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu mạn tính. + Có cơn rét run, sốt cao 39 - 400C. Đau ngực, ho và khạc đờm màu gỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ. Môi khô lưỡi bẩn, bạch cầu máu tăng cao. Hội chứng đông đặc phổi: rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh tăng, có thể có tiếng thổi ống. + Biểu hiện trên phim X quang: có hình ảnh đông đặc phổi, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi, hoặc rãnh liên thùy dày. Các tổn thương dạng lưới nốt, hình kính mờ gợi ý viêm phổi do VK không điển hình. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN nhiễm HIV. - BN có cấy ghép tạng hoặc cấy ghép tủy xương. - BN lao phổi tiến triển. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mô tả hồi cứu. Hồi cứu bệnh án được chẩn đoán VPCĐ ở BN nghiện rượu đến cấp cứu tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai từ 01 - 01 - 2009 đến 31 - 10 2010, dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu (theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD.10), dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ. * Cách thu thập số liệu: - Theo mẫu bệnh án nghiên cứu được làm khi hồi cứu bệnh án. Thu thập các thông tin chung: tuổi, giới, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập khoa. - Tìm các bằng chứng về nghiện rượu: số lượng rượu uống mỗi ngày, thời gian uống rượu. - Tiền sử bệnh: các bệnh lý kèm theo có hay không, các thuốc đã điều trị trước đó. Có bệnh lý gan, thần kinh, tim mạch, tăng huyết áp… đã được chẩn đoán trước đó không?. - Các xét nghiệm vi sinh: kết quả cấy đờm hoặc cấy dịch tiết phế quản hút qua ống nội khí quản ở BN thở máy xâm nhập (kết quả bán định lượng, Bệnh viện Bạch Mai chỉ cấy định lượng dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi - BAL), cấy máu, tác nhân vi sinh vật nếu có, kết quả kháng sinh đồ. * Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0. Các thuật toán được sử dụng: tính trung bình và độ lệch chuẩn (mean ± SD), tính tỷ lệ %, so sánh trung bình sử dụng t-test, so sánh tỷ lệ % sử dụng test χ2 (giá trị p ≤ 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Nghiên cứu trên 36 BN nghiện rượu bị VPCĐ vào cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, tuổi từ 33 - 72, tất cả đều là nam giới. Tuổi trung bình 48,3 ± 9,2, chủ yếu ở nhóm tuổi < 65 (94%). Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào Bệnh viện Bạch Mai cấp cứu là 5,0 ± 3,7 ngày. Thời gian uống rượu trung bình 13,6 ± 6,2 năm. 111 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 2. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi của nhóm BN nghiên cứu. Bảng 1: Mối liên quan giữa bạch cầu và tỷ lệ tử vong. Nhóm Sống Nhóm Chết Số lượng bạch cầu n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Cao (> 10.000) 10 76,9 3 13 Bình thường (4.000 - 10.000) 3 23,1 4 17,4 Thấp (< 4.000) 0 0 16 69,6 Chung Bạch cầu trong máu ngoại vi tăng là biểu hiện thường gặp ở BN viêm phổi mắc phải ở cộng đồng do VK; trong nghiên cứu của chúng tôi, bạch cầu trung bình 8,0 ± 6,1 G/l, trong đó tỷ lệ bạch cầu giảm < 4 G/l là 44%. Chúng tôi nhận thấy sự liên quan của giảm bạch cầu với tỷ lệ tử vong. Trong 16 BN có giảm bạch cầu, tất cả đều tử vong (p < 0,01). Theo Ngô Thanh Hồi (2002) [3], bạch cầu trung bình 15,9 ± 5,8 G/l và bạch cầu > 10 G/l chiếm 76,3%. * Mức độ tổn thương trên phim X quang: Tổn thương 2 thùy hoặc mờ 1 bên phổi: 7 BN (19,4%); tổn thương lan tỏa 2 bên: 17 BN (47,3%); tràn dịch màng phổi: 12 BN (33,3%). Như vậy, không trường hợp nào tổn thương 1 thùy phổi. Chủ yếu là hình ảnh tổn thương lan tỏa 2 bên. X quang phổi có giá trị lớn nhất trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, tổn thương trên phim chụp X quang phổi điển hình là đám mờ tam giác đáy quay ra ngoài, có 112 p < 0,01 8,0 ± 6,1 giới hạn thùy hoặc phân thùy rõ rệt, không có hình ảnh xẹp phổi hay co kéo nhu mô phổi kèm theo, thể tích vùng phổi tổn thương cũng không to ra. Các hình ảnh tổn thương khác có thể gặp là hình các nốt mờ hoặc đôi khi có hình ảnh của tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi là do phản ứng của màng phổi cạnh vùng tổn thương tiết dịch gây ra. Phim chụp X quang phổi, bao gồm phim thẳng và phim nghiêng. Jong GM [4] nhận thấy tổn thương nhiều đám mờ gặp 63,6% BN, tràn dịch màng phổi 54%, tổn thương phổi lan tỏa 45,5%. Theo Ngô Thanh Hồi [3], BN viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tổn thương chỉ ở 1 phân thùy phổi chiếm 52,6%, tổn thương 2 bên 26,3%, mờ toàn bộ 1 bên phổi 2,6% (gặp ở BN nghiện rượu). * Thay đổi trên khí máu động mạch: Toan chuyển hóa: 14 BN (38,9%); kiềm hô hấp: 8 BN (22,2%); giảm oxy hóa máu: 36 BN (100%); P/F < 250: 28 BN (77,8%). * Tác nhân vi sinh: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Bảng 3: Tác nhân vi sinh. Nhóm sống Nhóm tử vong Phế cầu 1 0 Klebsiella pneumoniae 1 4 Acinetobacter baumanii 1 0 Không tìm thấy tác nhân vi sinh vật 9 14 Tác nhân vi sinh Trong nhóm BN nghiên cứu, 7 BN tìm thấy tác nhân vi sinh vật gây bệnh bằng cấy đờm hoặc cấy máu. 67% BN tìm thấy K. pneumoniae. Nghiện rượu đã được biết đến là một yếu tố nguy cơ lớn của nhiễm khuẩn phổi, BN nghiện rượu có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn VK Gr (-) như Klebsiella hoặc dễ bị nhiễm khuẩn huyết và sốc do các VK điển hình [3, 4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 BN xác định được tác nhân vi sinh vật bằng cấy máu hoặc cấy đờm, định danh VK bằng máy Phoenic. Các trường hợp còn lại cho kết quả âm tính, không tìm thấy tác nhân VK gây bệnh, kết quả này có thể do nhiều nguyên nhân như kỹ thuật lấy bệnh phẩm, vị trí lấy bệnh phẩm hoặc do thời điểm lấy bệnh phẩm. Jong và CS (2005) [4] nghiên cứu 28 BN, 11 BN tìm thấy tác nhân vi sinh vật. Bảng 4: Một số đặc điểm viêm phổi do K. pneumonia. BN/tuổi Thời gian nằm viện ARDS Toan chuyển hóa STC DIC Sốc TKNT BC TC 1/47 18 giờ + + + - + + 0,72 59 2/40 34 giờ + + - + + + 2,21 8 3/38 46 giờ - - - - + + 8,02 228 4/46 27 giờ + + + + + + 2,74 225 5/41 14 ngày - - - - + + 9,16 186 (ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; STC: suy thận cấp; DIC: đông máu nội mạch rải rác; TKNT: thông khí nhân tạo; BC: bạch cầu; TC: tiểu cầu) Bảng 5: Kết quả kháng sinh đồ của 5 BN viêm phổi do K. pneumoniae. Kháng sinh TH1 TH2 TH3 TH4 TH 5 Ampicilin R R R R S Piperacillin S S S S S Carbapenem S S S S S Cefalosporin TH1 S S S S S Cefalosporin TH2 S S S S S Cefalosporin TH3 S S S S S Cotrimoxazol S S R S S Fosmycin S S R S S 113