Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ẢNH HƢỞNG CỦA NỒNG ĐỘ ĐÍCH PROPOFOL TẠI<br /> NÃO LÊN AN THẦN, ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ ÁP LỰC TƢỚI MÁU NÃO<br /> TRONG CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG<br /> Lê Bá Long*; Nguyễn Quốc Kính*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang trên 20 bệnh nhân (BN) chấn thương sọ<br /> não (CTSN) nặng phải thở máy trong 2 ngày đầu điều trị, với tổng số lần quan sát 320 lần, ở 2 trạng<br /> thái: khi thở máy và khi có can thiệp hút nội khí quản (NKQ). BN được an thần bằng TCI propofol với<br /> nồng độ đích tại não (Ce) thích hợp, Ce khởi đầu 1 µg/ml, dò liều (mỗi lần tăng 0,2 µg/ml) đến khi<br /> BN nằm yên thở theo máy. Tăng Ce propofol (mỗi lần 0,5 µg/ml) để BN không kích thích khi hút NKQ.<br /> Kết quả: Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở theo máy và không kích thích khi hút NKQ<br /> tương ứng 1,21 ± 0,19 và 2,18 ± 0,18 µg/ml. Ce propofol tối ưu để áp lực nội sọ (ALNS) giảm<br /> nhiều nhất và áp lực tưới máu não (ALTMN) tăng nhiều nhất khi BN nằm yên thở theo máy<br /> (1,2 µg/m)l. Ce propofol tối ưu để ALNS tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất khi hút NKQ BN<br /> không kích thích là 2,2 µg/ml. Mức độ an thần: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12<br /> điểm), CPOT (1 - 2 điểm) khi BN nằm yên thở theo máy; SAS (1 - 2 điểm), GCSC (5 - 6 điểm),<br /> HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm) BN không kích thích khi hút NKQ.<br /> * Từ khóa: Chấn thương sọ não nặng; Nồng độ đích propofol; Áp lực nội sọ; Áp lực tưới máu não.<br /> <br /> the effects of propofol concentrations on target<br /> level of sedation, intracranial pressure and<br /> cerebral perfusion pressure in severe<br /> traumatic brain injury<br /> SUMMARY<br /> The clinical trial study, prospective, cross-sectional stuy was carried out on 20 patients with<br /> severe traumatic brain injury must have breathing machine in the first 2 days of treatment, with the<br /> total number of observations of 320 times, in two states: when breathing machine and when<br /> endotracheal suctioning intervention. Patients were sedated by TCI propofol with target concentration<br /> in the brain appropriate, starting Ce 1 µg/ml, search dose (per increase 0.2 µg/ml) until the patients<br /> lay quietly breathing machine. Increased Ce propofol (per increase 0.5 µg/ml) for patients not<br /> stimulated when endotracheal suctioning.<br /> Results: Ce propofol is necessary to patients lay quietly breathing machine and does not stimulate<br /> when endotracheal suctioning , respectively 1.21 ± 0.19 and 2.18 ± 0.18 µg/ml. Ce propofol optimal<br /> to reduce intracranial pressure most, and cerebral perfusion pressure increased the most, when<br /> patients lay quietly breathing machine was 1.2 µg/ml. Ce propofol optimal to intracranial pressure<br /> increased at least, and decreased cerebral perfusion pressure at least when tracheal suctioning,<br /> * Bệnh viện Việt Đức<br /> Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kinh (nguyenquockinh@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/1/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014<br /> <br /> 199<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> patients no stimulation was 2.2 µg/ml. The level of sedation: SAS (2 - 3 points), GCSC (6 - 7 points),<br /> HS (11 - 12 points), CPOT (1 - 2 points) when patients lay quietly breathing machine; SAS (1 - 2<br /> points), GCSC (5 - 6 points), HS (12 - 13 points), CPOT (0 - 1 points) patients not stimulated when<br /> endotracheal suctioning.<br /> Key words: Severe traumatic brain injury; Target level of sedation; Intracranial pressure; Cerebral<br /> perfusion pressure.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chấn thương sọ não là nguyên nhân<br /> chủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế do<br /> chấn thương xảy ra ở tất cả các quốc gia<br /> trên thế giới, đặc biệt ở lứa tuổi thành niên<br /> và nam giới, gây hậu quả nặng nề về kinh tế<br /> và xã hội. CTSN nặng gây tăng ALNS. Tăng<br /> ALNS là nguyên nhân chính gây tử vong<br /> sớm và để lại những di chứng nặng nề,<br /> ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của<br /> người bệnh sau chấn thương. Theo dõi và<br /> kiểm soát tốt ALNS sẽ cải thiện đáng kể<br /> tiên lượng của CTSN nặng. An thần trong<br /> CTSN nặng được sử dụng với mục đích<br /> chính là điều trị giảm ALNS, hạn chế tăng<br /> ALNS khi can thiệp như hút NKQ, thay đổi<br /> tư thế... Đối với CTSN nặng, thuốc an thần<br /> dùng để giảm ALNS, nhanh hết tác dụng khi<br /> ngừng để đánh giá tri giác và ít ảnh hưởng<br /> đến huyết động. Nghiên cứu của chúng tôi<br /> chọn propofol. Đã có các nghiên cứu về<br /> nồng độ đích tại não (Ce) của propofol đối<br /> với bệnh lý khác cho thấy có sự tương quan<br /> nghịch và chặt với BIS [1, 7]. Vấn đề đặt ra là<br /> Ce propofol có giúp gì trong việc đánh giá,<br /> điều chỉnh mức độ an thần và giảm ALNS<br /> trong CTSN nặng hay không?. Vì vậy, chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:<br /> Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích<br /> propofol tại não lên mức độ an thần, ALNS<br /> và áp lực tưới máu não khi thở máy và khi<br /> có can thiệp hút NKQ trong CTSN nặng.<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> BN CTSN nặng (Glassgow ≤ 8 điểm),<br /> tuổi từ 16 - 60, thở máy chỉ huy trong 2 ngày<br /> đầu điều trị và không chống chỉ định với<br /> propofol. Loại trừ những BN mê sâu, Glasgow<br /> 3 điểm, đa chấn thương, bệnh lý thần kinh<br /> phối hợp, nghiện ma túy.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến<br /> cứu, cắt ngang trên 20 BN, với tổng số lần<br /> quan sát 320 lần.<br /> * Phương pháp tiến hành:<br /> Tất cả BN chọn vào nghiên cứu đều<br /> được thở máy và điều trị theo phác đồ để<br /> đạt đích điều trị. BN đều được giảm đau<br /> bằng fentanyl 50 µg tiêm tĩnh mạch, duy trì<br /> 1 µg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện riêng. An<br /> thần bằng TCI propofol theo phác đồ nghiên<br /> cứu trong 2 ngày đầu. Khởi đầu truyền tĩnh<br /> mạch TCI propofol với liều Ce 1 µg/ml, nếu<br /> BN vẫn chưa thở theo máy, tăng Ce lên 0,2<br /> µg/ml cứ mỗi 2 phút/lần đến khi BN thở<br /> theo máy. Duy trì TCI propofol với liều đã<br /> dò được. Khi hút NKQ: tăng Ce propofol lên<br /> thêm 0,5 µg/ml cho đến khi BN hết kích<br /> thích trên lâm sàng (với các test kích thích)<br /> mới tiến hành thủ thuật. Sau khi hút NKQ,<br /> giảm liều propofol về Ce trước khi can thiệp.<br /> * Thu thập số liệu: theo dõi các thông số<br /> ALNS, ALTMN, mạch, huyết áp, PVC, mức<br /> độ an thần theo: SAS (với 7 mức độ theo<br /> <br /> 200<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> an thần, kích động) [9], GCSC (với 4 tiêu<br /> chí: mắt, đáp ứng với động tác chăm sóc,<br /> ho, thở) [3], HS (với 3 tiêu chí: tình trạng<br /> chung, dung nạp máy thở, đáp ứng khi hút<br /> NKQ) [6], CPOT (với 4 tiêu chí: nét mặt, cử<br /> động cơ thể, căng cơ, dung nạp máy thở)<br /> [4]. Các thời điểm lấy số liệu khi không hút<br /> NKQ mỗi lần cách nhau 3 giờ, khi hút NKQ<br /> mỗi lần cách nhau 3 giờ. Xử lý số liệu bằng<br /> phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> BN thở theo máy với Ce propofol ban đầu<br /> (1 mg/ml), 65% phải Ce propofol để thở<br /> theo máy. Kết quả này cao hơn nghiên cứu<br /> của McMurray (0,98 µg/ml đối với BN có<br /> tổn thương não) [8] và cao hơn của Nguyễn<br /> Thanh Bảo có mức Ce để BN nằm yên thở<br /> theo máy còn ý thức là 1,15 ± 0,26 µg/ml [2].<br /> ALNS<br /> <br /> ALTMN<br /> <br /> 90<br /> 80<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> <br /> 70<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng<br /> nghiên cứu.<br /> n = 20<br /> <br /> %<br /> <br /> Giới (nam/nữ)<br /> <br /> 16/4<br /> <br /> 80/20<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> 29,9 ± 12,6<br /> <br /> X ± SD (min-max)<br /> <br /> (16 - 60)<br /> <br /> Điểm Glasgow<br /> <br /> 6,15 ± 0,70<br /> <br /> X<br /> <br /> 17,3 ± 2,9 13,2 ± 1,9<br /> <br /> Bảng 2: Ce propofol cần thiết để BN nằm<br /> yên thở theo máy.<br /> <br /> X<br /> <br /> SỐ LẦN QUAN SÁT<br /> (n = 320)<br /> <br /> SỐ B N<br /> (n = 20)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Cộng dồn<br /> n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 7<br /> (35,0)<br /> <br /> 7<br /> (35,0)<br /> <br /> 108<br /> (33,8)<br /> <br /> 108<br /> (33,8)<br /> <br /> 1,2<br /> <br /> 6<br /> (30,0)<br /> <br /> 13<br /> (65,0)<br /> <br /> 98<br /> (30,6)<br /> <br /> 206<br /> (64,4)<br /> <br /> 1,4<br /> <br /> 6<br /> (30,0)<br /> <br /> 19<br /> (95,0)<br /> <br /> 98<br /> (30,6)<br /> <br /> 304<br /> (95,0)<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> 1<br /> (5,0)<br /> <br /> 20<br /> (100)<br /> <br /> 16<br /> (5,0)<br /> <br /> 320<br /> (100)<br /> <br /> ± SD<br /> <br /> 30<br /> <br /> 16,4 ± 3,7 15,4 ± 1,8<br /> <br /> 20<br /> <br /> BN nam nhiều hơn nữ. Độ tuổi trung<br /> bình của nhóm nghiên cứu tương đối trẻ<br /> (29,9 ± 12,6 tuổi), điểm Glasgow trung bình<br /> 6,15 ± 0,7.<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 40<br /> <br /> (4 - 8)<br /> <br /> ± SD (min-max)<br /> <br /> C e<br /> (µg/ml)<br /> <br /> 72,2 ± 4,2 74,3 ± 3,9 72,3 ± 5,1 72,7 ± 3,9<br /> <br /> 50<br /> <br /> mmHg<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> 60<br /> <br /> Cộng dồn<br /> n (%)<br /> <br /> 20 (100)<br /> <br /> 320 (100)<br /> 1,21 ± 0,19<br /> <br /> Ce propofol cần thiết để BN nằm yên thở<br /> theo máy trung bình 1,21 ± 0,19 µg/ml. 35%<br /> <br /> 10<br /> <br /> Ce (µg/ml)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> 1,2<br /> <br /> 1,4<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thay đổi ALNS, ALTMN tại Ce<br /> propofol cần thiết để BN nằm yên thở<br /> theo máy.<br /> Thay đổi tối ưu nhất tương ứng với Ce<br /> 1,2 µg/ml, khi đó ALNS giảm nhiều nhất và<br /> ALTMN tăng nhiều nhất. Đối với những BN<br /> CTSN nặng có tăng ALNS, an thần sâu sẽ<br /> làm giảm và hạn chế tăng đột ngột quá mức<br /> của ALNS. Như vậy, an thần rất cần thiết<br /> trong điều trị CTSN. Nhưng an thần với<br /> mức nào, với liều lượng bao nhiêu là đủ?.<br /> Khi an thần quá mức sẽ làm huyết áp trung<br /> bình giảm nhiều, dẫn đến giảm ALTMN nhiều.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi an<br /> thần BN ở mức Ce propofol 1,2 µg/ml, mức<br /> ALNS giảm nhiều nhất và mức ALTMN tăng<br /> nhiều nhất: đây chính là Ce tối ưu.<br /> <br /> 202<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> Bảng 3: Mức độ an thần khi BN nằm yên thở theo máy.<br /> (µg/ml)<br /> <br /> C e<br /> <br /> SAS (điểm)<br /> n (%)<br /> GCSC (điểm)<br /> n (%)<br /> HS (điểm)<br /> n (%)<br /> CPOT (điểm)<br /> n (%)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,2<br /> <br /> 1,4<br /> <br /> 1,6<br /> <br /> 2<br /> <br /> 100 (31,2)<br /> <br /> 60 (18,80)<br /> <br /> 90 (28,1)<br /> <br /> 14 (4,4)<br /> <br /> 264 (82,5)<br /> <br /> 3<br /> <br /> 12 (3,8)<br /> <br /> 36 (11,2)<br /> <br /> 6 (1,9)<br /> <br /> 2 (0,6)<br /> <br /> 56 (17,5)<br /> <br /> 6<br /> <br /> 60 (18,8)<br /> <br /> 70 (21,8)<br /> <br /> 74 (23,1)<br /> <br /> 16 (5,0)<br /> <br /> 220 (68,8)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 52 (16,2)<br /> <br /> 26 (8,1)<br /> <br /> 22 (6,9)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 100 (31,2)<br /> <br /> 11<br /> <br /> 56 (17,5)<br /> <br /> 18 (5,6)<br /> <br /> 4 (1,3)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 78 (24,4)<br /> <br /> 12<br /> <br /> 56 (17,5)<br /> <br /> 78 (24,4)<br /> <br /> 92 (28,7)<br /> <br /> 16 (5,0)<br /> <br /> 242 (75,6)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 70 (21,9)<br /> <br /> 76 (23,7)<br /> <br /> 78 (24,4)<br /> <br /> 16 (5,0)<br /> <br /> 240 (75,0)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 42 (13,1)<br /> <br /> 20 (6,3)<br /> <br /> 18 (5,6)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 80 (25,0)<br /> <br /> Tæn g<br /> <br /> Khi duy trì Ce hợp lý, BN nằm yên thở theo máy, trên lâm sàng mức độ an thần đánh<br /> giá theo bảng điểm đạt ở mức: SAS (2 - 3 điểm), GCSC (6 - 7 điểm), HS (11 - 12 điểm),<br /> CPOT (1 - 2 điểm). Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đưa ra đánh giá về tiêu chí này,<br /> nên chúng tôi chưa đưa ra bàn luận thỏa đáng. Tuy nhiên, các mức độ này cũng giống với<br /> khuyến cáo của Hiệp hội Chăm sóc Y tế Quốc tế cho BN thở máy điều khiển ở các đơn vị<br /> chăm sóc đặc biệt [5, 10].<br /> Bảng 4: Ce cần thiết của propofol để BN không kích thích khi can thiệp.<br /> C e<br /> <br /> S è<br /> <br /> S è<br /> <br /> (µg/ml)<br /> n (%)<br /> <br /> Cộng dồn n (%)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> Cộng dồn n (%)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 8 (40,0)<br /> <br /> 8 (40,0)<br /> <br /> 126 (39,4)<br /> <br /> 126 (39,4)<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 7 (35,0)<br /> <br /> 15 (75,0)<br /> <br /> 114 (35,6)<br /> <br /> 240 (75,0)<br /> <br /> 2,4<br /> <br /> 4 (20,0)<br /> <br /> 19 (95,0)<br /> <br /> 64 (20,0)<br /> <br /> 304 (95,0)<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> 1 (5,0)<br /> <br /> 20 (100)<br /> <br /> 16 (5,0)<br /> <br /> 320 (100)<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 20 (100)<br /> <br /> 320 (100)<br /> 2,18 ± 0,18<br /> <br /> Ce propofol tại não cần thiết để BN không kích thích khi can thiệp trung bình 2,18 ± 0,18<br /> µg/ml, thấp nhất 1,9 µg/ml, cao nhất 2,6 µg/ml.<br /> <br /> 203<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> 12<br /> <br /> 10<br /> <br /> 7,8 ± 1,6<br /> <br /> mmHg<br /> <br /> 8<br /> <br /> 7,2 ± 1,5<br /> <br /> 7,0 ± 1,3<br /> <br /> 7,1 ± 1,4<br /> <br /> 6<br /> 5,2 ± 1,5<br /> <br /> 5,0 ± 1,2<br /> <br /> 4,7 ± 1,4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5,1 ± 0,9<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> 2,0<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 2,4<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> Ce (µg/ml)<br /> ∆ALNS<br /> <br /> ∆ALTMN<br /> <br /> Biểu đồ 2: Liên quan giữa thay đổi ALNS, ALTMN với Ce propofol khi can thiệp hút NKQ.<br /> Trước mỗi lần tiến hành can thiệp hút<br /> NKQ cho BN, chúng tôi sẽ tăng liều an thần<br /> propofol lên nồng độ đích tại não thích hợp<br /> mà BN không kích thích. Điều này rất có ý<br /> nghĩa trong điều trị CTSN nặng. Thực tế lâm<br /> sàng cho thấy nếu BN kích thích khi can thiệp<br /> hút NKQ hay bất kể một thủ thuật nào đó,<br /> <br /> ALNS tăng lên rất cao, nhanh và giảm về gần<br /> giá trị trước khi can thiệp rất khó khăn. Để BN<br /> nằm yên không kích thích, Ce propofol cần<br /> thiết là 2,18 ± 0,18 µg/ml. Tại mức Ce<br /> propofol 2,2 µg/ml, có sự thay đổi tối ưu nhất,<br /> có ý nghĩa nhất cho BN CTSN nặng: ALNS<br /> tăng ít nhất và ALTMN giảm ít nhất [5, 10].<br /> <br /> Bảng 5: Mức độ an thần khi hút NKQ (BN không kích thích).<br /> (µg/ml)<br /> <br /> C e<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,2<br /> <br /> 2,4<br /> <br /> 2,6<br /> <br /> Tæn g<br /> <br /> SAS (điểm)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 74 (23,1)<br /> <br /> 66 (20,6)<br /> <br /> 60 (18,8)<br /> <br /> 16 (5,0)<br /> <br /> 216 (67,5)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> 2<br /> <br /> 54 (16,9)<br /> <br /> 46 (14,4)<br /> <br /> 4 (1,2)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 104 (32,5)<br /> <br /> GCSC (điểm)<br /> <br /> 5<br /> <br /> 90 (28,1)<br /> <br /> 54 (16,9)<br /> <br /> 51 (15,9)<br /> <br /> 14 (4,4)<br /> <br /> 209 (65,3)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> 6<br /> <br /> 38 (11,9)<br /> <br /> 58 (18,1)<br /> <br /> 13 (4,1)<br /> <br /> 2 (0,6)<br /> <br /> 111 (34,7)<br /> <br /> HS (điểm)<br /> <br /> 12<br /> <br /> 47 (14,7)<br /> <br /> 24 (7,5)<br /> <br /> 19 (5,9)<br /> <br /> 1 (0,3)<br /> <br /> 91 (28,4)<br /> <br /> n (%)<br /> <br /> 13<br /> <br /> 81 (25,3)<br /> <br /> 88 (27,5)<br /> <br /> 45 (14,1)<br /> <br /> 15 (4,7)<br /> <br /> 229 (71,6)<br /> <br /> CPOT (điểm)<br /> <br /> 0<br /> <br /> 45 (14,1)<br /> <br /> 48 (15,0)<br /> <br /> 8 (2,5)<br /> <br /> 3 (0,9)<br /> <br /> 104 (32,5)<br /> <br /> (%)<br /> <br /> 1<br /> <br /> 83 (25,9)<br /> <br /> 64 (20,0)<br /> <br /> 56 (17,5)<br /> <br /> 13 (4,1)<br /> <br /> 216 (67,5)<br /> <br /> Tăng Ce với liều hợp lý (ngay trước khi hút NKQ) để BN không kích thích khi hút NKQ,<br /> trên lâm sàng mức độ an thần đánh giá theo bảng điểm đạt mức: SAS (1 - 2 điểm), GCSC<br /> (5 - 6 điểm), HS (12 - 13 điểm), CPOT (0 - 1 điểm).<br /> <br /> 204<br /> <br />