Nghiên cứu ảnh hưởng của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC<br /> TRONG PHẪU THUẬT TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ<br /> Phạm Thị Lệ Xuân*, Phạm Nguyễn Vinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Siêu lọc được xem như một biện pháp hạn chế pha loãng máu và giảm các ảnh hưởng bất lợi<br /> khác của tuần hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong phẫu thuật tim trẻ em. Mục đích nghiên cứu là<br /> xem ảnh hưởng của siêu lọc trong phẫu thuật timngười lớn qua hiệu quả lâm sàng<br /> Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu 105 bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), chỉ số Euroscore<br /> ≥ 5, NYHA II, III, phẫu thuật tim chương trình có tuần hoàn ngoài cơ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/<br /> 2013-tháng 3/2016. Tuần hoàn ngoài cơ thể thực hiện với máy HL30, phổi nhân tạo dạng màng, bộ siêu lọc HPH<br /> 400 Mintech.Biến số nghiên cứu chính: thời gian thở máy. Biến số nghiên cứu phụ: thời gian nằm hồi sức, nằm<br /> viện, tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu trong và sau mổ, các biến chứng hậu phẫu.<br /> Kết quả: Thời gian thở máy trung bình 18 giờ, , thời gian nằm hồi sức 25 giờ, thời gian nằm viện 11 ngày.<br /> Tỷ lệ truyền máu sau mổ: 60%. Biến chứng sau mổ: suy hô hấp: 10,4%, cung lượng tim thấp: 16%, thần kinh:<br /> 2,0%, rung nhĩ mới: 5,7%, nhiễm trùng 2,9%, suy thận cấp 3,8%. Tỷ lệ tử vong: 2,9%.<br /> Kết luận: Không có chứng cớ cho thấy việc sử dụng siêu lọc trong phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> có hiệu quả trong cải thiện dự hậu lâm sàng của bệnh nhân mổ tim hở.<br /> Từ khóa: siêu lọc, phẫu thuật tim hở, tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> ABSTRACT<br /> STUDYING THE EFFECT OF HEMOFILTRATION IN CARDIAC SURGERY<br /> WITH CARDIOPULMONARY BYPASS<br /> Pham Thi Le Xuan, Pham Nguyen Vinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 78 - 82<br /> <br /> Background: Ultrafiltration is effective in limiting hemodilution and reduce other adverse effects of CPB,<br /> used routinely in paediatric open heart surgery. Reasearch’s purpose is to study the influence of ultrafiltration on<br /> clinical outcomes in patient undergoing open heart surgery.<br /> Method: A descriptive prospective analysis on 105 adult patients (≥18 years), Euroscore ≤ 5, NYHA II, III,<br /> under selective open heart surgery from December 2013 to March 2016 in Cho Ray hospital were included in the<br /> study. Primary outcome measurement: mechanical ventilation time. Secondary outcomes measurement: length of<br /> stay in intensive care unit, length of hospital stay, transfusion rate, incidence of complications, mortality rate.<br /> Results: Mechanical ventilation time: 16 hours. Length of stay in intensive care unit: 25 hours, length of<br /> hospital stay: 11 days. Transfusion rate postoperation: 60%. Postoperation complications rate including<br /> respiratory failure: 10.4%, heart failure;16%, neurological: 2.0% new onset of atrial fibrillation 5.7%, infection<br /> 2.9%, acute renal failure: 3.8%. Mortality rate 2.9%.<br /> Conclusion: There is no evidence that the use of ultrafiltration during cardiac surgery with CPB be effective<br /> in improving the clinical outcomes of patients with open-heart surgery.<br /> Key words: Ultrafiltration, open heart surgery, cardiopulmonary bypass<br /> <br /> *Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Thị Lệ Xuân ĐT: 0902880879 Email: phamthilexuan@yahoo.com<br /> 78 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tôi dựa vào công thức tính cỡ mẫu sau:<br /> <br /> Phẫu thuật tim hở người lớn với kỹ thuật n= ,<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể gây pha loãng máu, thay Trong đó giá trị bằng (1,96)2 với khoảng tin cậy 95%.<br /> đổi đặc điểm tưới máu mô, tiếp xúc máu với các<br /> vật liệu nhân tạo, gây ra tổn thương thiếu máu- Độ lệch chuẩn σ = 308,5<br /> tái tưới máu và đáp ứng viêm hệ thống, ảnh d= sai số giả định là 60 phút<br /> hưởng đến kết cục sau mổ. Siêu lọc được sử Ta có cỡ mẫu bằng n = 105.<br /> dụng như một biện pháp hạn chế pha loãng máu Tất cả bệnh nhân được chuẩn bị thường qui<br /> và giảm các ảnh hưởng bất lợi khác của tuần cho phẫu thuật tim hở, và gây mê theo phác đồ<br /> hoàn ngoài cơ thể, được dùng thường quy trong của bệnh viện. Tuần hoàn ngoài cơ thể thực<br /> phẫu thuật tim trẻ em, nhưng hiệu quả trong hiện với máy HL30, phổi nhân tạo dạng màng,<br /> phẫu thuật tim hở người lớn cần được xem xét. bộ siêu lọc HPH 400 Mintech. Thực hiện siêu<br /> Mục tiêu nghiên cứu lọc cân bằng liên tục trong mổ, bù dịch bằng<br /> Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu dung dịch tinh thể cân bằng. Xét nghiệm khí<br /> thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể qua kết cục máu động mạch được thực hiện tại các thời<br /> lâm sàng như thời gian thở máy, thời gian nằm điểm: sau khi khởi mê, trong khi chạy tuần<br /> hồi sức, thời gian nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân cần hoàn ngoài cơ thể (khi ngưng tim và lặp lại sau<br /> truyền máu trong và sau mổ, các biến chứng hậu mỗi lần bơm dung dịch liệt tim), sau khi trung<br /> phẫu, tử vong hoà heparine bằng protamine. Bác sĩ gây mê<br /> đánh giá các thông số về huyết động, thăng<br /> ĐỐITƯỢNGPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> bằng toan kiềm của bệnh nhân, tình trạng co<br /> Phương pháp nghiên cứu bóp cơ tim, để quyết định sử dụng thuốc tăng<br /> Tiến cứu mô tả co bóp cơ tim, thuốc vận mạch. Bệnh nhân<br /> Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu được được truyền hồng cầu lắng nếu hemoglobin <<br /> thực hiện từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 3 năm 8g/dl. Bệnh nhân được truyền huyết tương tươi<br /> 2016 sau khi được Hội đồng Khoa học, Hội đồng đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh dựa trên<br /> Y Đức của bệnh viện thông qua và được sự đồng đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng, dịch<br /> ý của các bệnh nhân người lớn (≥18 tuổi), có chỉ trong ống dẫn lưu và xét nghiệm đông máu. Ở<br /> định phẫu thuật tim chương trình có sử dụng phòng hồi sức, bệnh nhân được siêu âm tim<br /> tuần hoàn ngoài cơ thể. qua thành ngực tại giường để đánh giá chức<br /> năng co bóp cơ tim. Bệnh nhân được theo dõi<br /> Tiêu chí nhận bệnh đánh giá mức độ hồi tỉnh, và cai máy thở theo<br /> Bệnh nhân có chỉ số Euroscore ≤ 5 được đưa quy trình của bệnh viện.<br /> vào nghiên cứu.<br /> Tiêu chí nghiên cứu chính<br /> Tiêu chí loại trừ Thời gian thở máy<br /> Bệnh nhân phải phẫu thuật cấp cứu, có tiền Tiêu chí nghiên cứu phụ<br /> sử mổ tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng, phân Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện; tỷ<br /> độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York lệ bệnh nhân truyền máu trong mổ và sau mổ,<br /> (NYHA) IV. các biến chứng, tử vong.<br /> Cỡ mẫu Định nghĩa biến số nghiên cứu<br /> Theo nghiên cứu của Oliver và cộng sự(Error! Thời gian thở máy là thời gian từ lúc chuyển<br /> Reference source not found.) thời gian thở máy của bệnh<br /> bệnh qua hồi sức đến lúc ngưng thở máy.<br /> nhân dùng siêu lọc là 481 ± 308.5 (phút), chúng<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 79<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> Thời gian nằm hồi sức là thời gian từ lúc Đặc điểm Mẫu nghiên cứu<br /> (n=105)<br /> chuyển bệnh qua hồi sức đến lúc chuyển bệnh<br /> BMI* 20,3 ± 3<br /> nhân ra khỏi hồi sức. Phân suất tống máu EF* 63,9 ± 8,5<br /> Tỷ lệ truyền máu trong, sau mổ được tính Áp lực động mạch phổi tâm thu* 48,9 ± 16,1<br /> bằng số lượng và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân NYHA I† 5 (4,8)<br /> NYHA II† 52 (49,5)<br /> phải truyền hồng cầu lắng trong, sau mổ.<br /> NYHA III † 48 (45,7)<br /> Biến chứng rung nhĩ mới sau mổ được ghi Euroscore 1† 10 (9,6)<br /> nhận khi bệnh nhân trước mổ có nhịp xoang, sau Euroscore 2† 23 (21,9)<br /> mổ có rung nhĩ và kéo dài đến khi xuất viện. Euroscore 3† 38 (36,2)<br /> Euroscore 4† 18 (17,1)<br /> Biến chứng suy timsau mổ khi bệnh nhân Euroscore 5† 16 (15,2)<br /> phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, thuốc lợi Rung nhĩ † 60 (57,1)<br /> tiểu, thuốc dãn mạch, kèm với bằng chứng quá * Trung bình ± độ lệch chuẩn † số lượng (tỷ lệ %)<br /> tải thể tích trên lâm sàng, và X quang phổi, siêu Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong mổ<br /> âm tại giường sau mổ có chức năng co bóp thất<br /> trái EF 24 giờ sau mổ, phải đặt lại ống nội khí Phẫu thuật ≥ 2 van tim 62 (59,0)*<br /> quản hoặc mở khí quản để thở máy. Phẫu thuật tim khác† 20 (19,0)*<br /> Biến chứng suy thận cấp khi có lượng nước Thời gian gây mê ‡(phút) 252,8 ± 72,1<br /> Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ‡(phút) 103,0 ± 41,7<br /> tiểu 3 cho biết siêu lọc giúp giảm bệnh nhân mổ tim có nguy cơ cao cho thấy tỷ lệ<br /> lượng máu truyền sau mổ và cải thiện nhẹ chức biến chứng suy thận là 9,8%, nhiễm trùng là<br /> năng phổi, nhưng không có ảnh hưởng đáng kể 13,1%, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa<br /> trên kết cục lâm sàng, bao gồm biến chứng nội thống kê so với nhóm chứng. Như vậy, có thể<br /> khoa và thời gian nằm hồi sức, nằm viện. Một tạm thời kết luận việc sử dụng siêu lọc trong<br /> nghiên cứu của Huang và cs(2)so sánh 2 nhóm tuần hoàn ngoài cơ thể không giúp cải thiện kết<br /> siêu lọc và nhóm chứng trên bệnh nhân phẫu quả hậu phẫu về thời gian thở máy, nằm hồi sức<br /> thuật tim hở cho thấy nhóm siêu lọc có làm giảm và nằm viện, và tỷ lệ xuất hiện các biến chứng.<br /> kháng lực phổi sau mổ và giảm độ chênh áp oxy Trong nghiên cứu, khi sử dụng siêu lọc, tỷ lệ<br /> phế nang-mao mạch, giảm phù phổi.Tuy nhiên, bệnh nhân cần truyền hồng cầu lắng sau mổ là<br /> tác giả cho biết không có khác biệt về kết cục lâm 60%. Raman và cs nghiên cứu vai trò của siêu lọc<br /> sàng như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi trên bệnh nhân mổ tim có nguy cơ cao, khi so<br /> sức, nằm viện, tỷ lệ biến chứng. Một bài tổng kết sánh với nhóm chứng đã nhận thấy nhóm siêu<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 81<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> lọc có tỷ lệ truyền máu tương tự như kết quả của TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> nghiên cứu này (62%), và nhu cầu truyền máu, 1. Grocott HP, Stafford-Smith M, Mangano CTM. (2017)<br /> lượng máu truyền giảm có ý nghĩa thống kê so “Cardiopulmonary bypass Management and Organ<br /> Protection", Kaplan’s Cardiac Anesthesia For Cardiac and<br /> với nhóm chứng. Nghiên cứu so sánh siêu lọc và Noncardiac Surgery 7th Edition, Kaplan J. A. Elsevier, Chapter<br /> nhóm chứng trên 96 bệnh nhân mổ tim người 31, p.1111-1152.<br /> 2. Huang H et al (2003) "Continous Ultrafiltration attenuates the<br /> lớn của Zahoor và cs(10) cho thấy nhóm thực hiện<br /> Pulmonary Injury That follows Open Heart Surgery with<br /> siêu lọc có nhu cầu truyền máu thấp hơn, nhưng cardiopulmonary Bypass" Ann Thorac Surg; 76: p.136-40.<br /> không đưa ra tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu. 3. Luciani GB et al (2001) “Modified Ultrafiltration Reduces<br /> Morbidity After Adult Cardiac Operations:
 A Prospective,<br /> Phẫu thuật tim là một trong những phẫu thuật Randomized Clinical Trial”Circulation;104p. I-253-I-259.<br /> có số lượng máu sử dụng trong và sau mổ khá 4. Nguyễn Thị Quý, Lưu Kính Khương (2012) "Đánh giá hiệu quả<br /> cao và thường xuyên, nhiều yếu tố đóng góp vào của phương pháp gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích<br /> trong phẫu thuật thay van 2 lá", Tạp Chí Y học Thành Phố Hồ Chí<br /> nhu cầu này. Một trong số đó là việc sử dụng hệ Minh 2 (16): tr.318-327<br /> thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bắt buộc phải sử 5. Oliver WC, Jr.et al (2004) “Hemofiltration but Not Steroids<br /> dụng một thể tích dịch truyền khá lớn (1,5-2L) Results in Earlier Tracheal Extubation following<br /> Cardiopulmonary BypassA Prospective, Randomized Double-<br /> làm dung dịch mồi, và sử dụng heparine liều cao blind Trial”Anesthesiology 101: p.327–39<br /> trong mổ. Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân 6. Papadopoulos N et al, (2013) “The effect of normovolemic<br /> modified ultrafiltration on inflammatory mediators,<br /> truyền hồng cầu lắng trong mổ là 33,7%, tỷ lệ<br /> endotoxins, terminal complement complexes and clinical<br /> này tăng lên đến 60% sau mổ, có thể giải thích outcome in high-risk cardiac surgery patients”Perfusion28(4):<br /> rằng dù có vai trò làm cô đặc máu trong quá p.306-14.<br /> 7. Raman J.S. et al (2003) "Hemofiltration during<br /> trình THNCT, siêu lọc không có ảnh hưởng đến cardiopulmonary bypass for high risk adult cardiac surgery"<br /> lượng máu mất và nhu cầu truyền máu sau mổ. The International Journal of Artificial Organs 26 (8) p. 753-757 8<br /> 8. Torina et al (2012) "Use of modified ultrafiltration in adults<br /> Hạn chế của nghiên cứu là chỉ thực hiện undergoing coronary artery bypass grafting is associated with<br /> quan sát mô tả, không thực hiện so sánh. Nghiên inflammatory modulation and less postoperative blood loss: A<br /> randomized and controlled study" J Thorac Cardiovasc<br /> cứu không phân tích tìm mối liên quan giữa các<br /> Surg;144:p. 663-70<br /> đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý và 9. Trần Quyết Tiến, Trần Minh Trung (2011) "Đánh giá kết quả<br /> đặc điểm phẫu thuật với thời gian thở máy.Một điều trị ngoại khoa bệnh hẹp khít van 2 lá có tăng áp phổi<br /> nặng" Tạp Chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh1 (15) tr. 475-479.<br /> hạn chế khác của nghiên cứu là chưa khảo sát<br /> 10. Zahoor M. et al (2007) “Modified Ultrafiltration role in Adult<br /> hiệu quả của của siêu lọc lên hội chứng đáp ứng Cardiac Surgery Haemostasics”J Ayub Med Coll Abbottabad 19<br /> viêm toàn thể, thường xuất hiện sau phẫu thuật (4) p. 49-54.<br /> 11. Zakkar, M., et al., (2015) “Modified ultrafiltration in adult<br /> tim có tuần hoàn ngoài cơ thể. patient undergoing cardiac surgery” Interactive CardioVascular<br /> and Thoracic Surgery 20 p. 415–421<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng siêu lọc Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> trong phẫu thuật tim có THNCT giúp cô đặc Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017<br /> máu trong mổ, nhưng chưa chứng minh được có Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> hiệu quả trong việc cải thiện kết cục lâm sàng<br /> của bệnh nhân mổ tim hở.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 82 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br />