Nghiên cứu đặc điểm của suy đa cơ quan và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: ViChaeyoung ViChaeyoung | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu đặc điểm suy đa cơ quan và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsic 3 năm 2016. Chẩn đoán suy đa cơ quan dựa theo tiêu chuẩn Knaus 2005, và mức độ cơ quan suy theo thang điểm SOFA.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu đặc điểm của suy đa cơ quan và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

89 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CỦA SUY ĐA CƠ QUAN VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Phạm Ngọc Kiếu, Nguyễn H Bích Phượng, Phạm Ngọc Dao, Phù Kỳ Thạnh Tóm tắt: -Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm suy đa cơ quan và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. - Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsic 3 năm 2016. Chẩn đoán suy đa cơ quan dựa theo tiêu chuẩn Knaus 2005, và mức độ cơ quan suy theo thang điểm SOFA. - Kết quả: Tất cả bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều có suy > 2 cơ quan. Nhóm tử vong có Apache II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) cao hơn nhóm sống. Tỉ lệ tử vong chung là 45,9%, suy 03 cơ quan 14,3%, 04 cơ quan 33%, 05 cơ quan 40%, 06 cơ quan 100%. Suy đa cơ quan xuất hiện từ ngày đầu vào viện khởi đầu là suy tuần hoàn, hô hấp sau đó suy thận, rối loạn tri giác, rối loạn chuyển hoá và rối loạn đông máu. Nhóm tử vong có số cơ quan suy cao hơn nhóm sống. Bốn yếu tố tiên lượng tử vong độc lập là điểm ApacheII, đểm SOFA, số lượng cơ quan bị suy và có hiện diện ARDS. Kết luận: Suy đa cơ quan ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ tử vong, càng có nhiều cơ quan bị suy thì tỷ lệ tử vong càng tăng. SUMMARY - Objective: To evaluate the characteristics of multiorgan dysfunction syndrome (MOFS) and the prognosis factors in the treatment of septic shock patients.
90 - Methods: A cross-section, descriptive study in 111 MOFS patients with septic shock diagnosed on Sepsis-3 2016 and Knaus 2005’ criteria was performed to evaluate the severity of MOFS on Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scale. - Result: Most of septic shock patients suffered from more than two deficiency organs. The survivals had the lower APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SOFA, than the non survivals in treatment duration. The total mortality was 45.9%. The mortality of patients with deficiency of three organs: 14.3%, four: 33%, five: 40%, six:100%. MOFS happened in the first day of admission. Besides hemodynamic deficiency, respiratory failure, renal failure developed, altered mentation, metabolic disorder and hematological disorder. Mortality prognosis factors were APACHE II, SOFA and ARDS. - Conclusion: MOFS had a close relation to mortality. The more organs failure, the more mortality. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy đa cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của suy tuần hoàn cấp và tình trạng đáp ứng viêm quá mức sau nhiễm khuẩn nặng. Suy đa cơ quan là nguyên nhân tử vong chính trong các đơn vị hồi sức tích cực [1,2] , số cơ quan suy càng nhiều thì tiên lượng bệnh càng nặng. Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn có suy đa cơ quan dao động từ 40-80% [2]. Các nghiên cứu cho thấy hình thái lâm sàng của suy đa cơ quan rất khác biệt tuỳ theo từng nhóm bệnh nhân: số cơ quan suy, thứ tự và thời gian xuất hiện cơ quan suy, loại cơ quan suy [1,2,8]. Nhiều yếu tố nguy cơ suy đa cơ quan và yếu tố tiên lượng nặng đã được đánh giá như: Tuổi, điểm Apache II, điểm SOFA, hồi sức không thích hợp, lactat máu, ARDS [4,6]. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu còn chưa thống nhất. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của suy đa cơ quan trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Đánh giá các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa cơ quan.
91 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung Tâm An Giang. Các bệnh nhân này có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsic 3 năm 2016. Chẩn đoán suy đa cơ quan dựa theo tiêu chuẩn sửa đổi của Knaus năm 2005. Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi < 16, tử vong < 24 giờ kể từ khi vào viện, có chỉ định ngoại khoa không giải quyết hiệu quả và các bệnh giai đoạn cuối ung thư, lympho. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, bệnh nhân được hồi sức tích cực theo phác đồ, các đặc điểm chung được ghi nhận như tuổi, giới, chẩn đoán bệnh theo mã ICD 10, các bệnh mạn tính kèm theo, Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, khí máu động mạch, tiểu cầu, bilirubin, creatinin, thời gian nằm ICU và kết quả điều trị. Các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng được đánh giá hàng ngày để tính điểm SOFA, APACHE II. Xử lý số liệu: Các biến định lượng được thống kê bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn sử dụng Two-tailed Student’s t test, Các biến phân loại được đánh giá bằng cách sử dụng Chi-square test, nếu các giá trị nhỏ sẽ được hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test, khi giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%. Phần mềm thống kê SPSS 22 được sử dụng. III. KẾT QUẢ Từ 02/2018 đến 08/2018, có 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu trong đó tỷ lệ nữ/ nam 48/63. Tử vong chiếm 51/111 (45,9%). Các bệnh nhân được phân thành 2 nhóm sống và tử vong, có các đặc điểm chung sau: 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân. Bảng 1. Đặc điểm chung. Tổng số BN Sống Chết Đặc điểm p (111) (n=60) (n=51)
92 Tuổi 67,8± 14,6 66,8±14 69,1± 13,7 0,4 Giới Nữ 48/63 19/30 29/33 Glasgow 11,5± 2,7 12,1± 2,3 10,8 ± 2,9 0,01 ApacheII 24,1±3,9 22,7± 3,6 25,9± 3,5 0,00 Huyết áp TB 57,8 ±8,5 58,2 ± 4,8 57,6 ± 11,7 0,6 Tiểu cầu 186,9 ±75 206.437 162.305 0,02 PaO2/FiO2 181,6 ±31,1 185,7 ± 28,8 176,4 ±33,5 0,12 Creatinin 172,8 ±101 146 ± 88 205 ± 107 0,002 Bilirubin 26,7 ±22,8 14,5 ± 9 42,2± 25 0,00 Tg nằm ICU 8,9 ± 6,2 8 ± 5,5 9,8± 6,9 0,1 SOFA 11,16 ± 2,5 9,7± 1,9 13± 1,8 0,00 Số cơ quan suy 4,4± 1,2 3,7± 0,9 5,2± 0,9 0,00 Tử vong 45,9% Nhận xét: Tuổi trung bình là 67,8, nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng hơn lúc vào viện, mức độ tổn thương các cơ quan và số cơ quan suy cũng cao hơn so với nhóm sống. 2. Các Nguyên nhân sốc nhiễm trùng Bảng 2. Các nguyên nhân sốc nhiễm trùng STT Bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Hô hấp 49 44,1 2 Tiêu hoá 34 30,6 3 Tiết niệu 21 18,9 4 Viêm mô tế bào 7 6,3 Tổng 111 100
93 Nhận xét: Phần lớn là nhiễm trùnh hô hấp, kế đến là tiêu hoá, tiết niệu và viêm mô tế bào. 3. Tỷ lệ số cơ quan bị suy Bảng 3 Số cơ quan suy Chung Nhóm sống Nhóm tử vong 2 8 (7,2%) 8 (13,3%) 3 21 (18,9%) 21 (35%) 6 (11,7%) 4 23 (20,7%) 19 (31,6%) 12 (23,5%) 5 31 27,9%) 12 (20%) 18 (35,2%) 6 28 (25,2%) 0 15 (29,4%) Tổng 111 (100%) 60 (100%) 51 (100%) Nhận xét: số cơ quan suy càng nhiều thì tỉ lệ tử vong càng tăng Suy > 6 cơ quan có tỉ lệ tử vong cao nhất 4. Tỷ lệ tử vong so với số lượng cơ quan bị suy Bảng 4: Tỷ lệ tử vong/ số lượng suy cơ quan suy Số cơ quan suy Tỷ lệ tử vong 2 0 3 14,3% 4 33% 5 40% 6 100% Nhận xét: Không có tử vong ở bệnh nhân suy 02 cơ quan, Số cơ quan suy càng nhiều thì tỉ lệ tử vong càng tăng, suy 6 cơ quan có tỉ lệ tử vong 100%. 5. Giá trị tiên lượng của các bảng điểm
94 Sơ đồ 1: giá trị tiên lượng các bảng điểm (Apache: điểm APACHE II, SOFAtot: tổng số điểm SOFA, SLsofa: số lượng cơ quan bị suy). Nhận xét: Diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm Apache là 0,74; Điểm SOFA 0,89 và của số lượng cơ quan bị suy là 0,93. 6. Phân tích đa biến Bảng 5. Kết quả phân tích đa biến Tổng số BN Sống Chết Biến số p (111) (n=60) (n=51) Apache II 24,1±3,9 22,7± 3,6 25,9± 3,5 0,00 SOFA 11,16 ± 2,5 9,7± 1,9 13± 1,8 0,00 Tiểu cầu 186,9 ±75 206.437 162.305 0,02 Creatinin 172,8 ±101 146 ± 88 205 ± 107 0,002 Bilirubin 26,7 ±22,8 14,5 ± 9 42,2± 25 0,00 Số cơ quan suy 4,4± 1,2 3,7± 0,9 5,2± 0,9 0,00 SOFAthận 1,27 0,9 0,97 ±0,9 1,63± 0,9 0,04 SOFAhô hấp 2,24 1,1 1,8 ±1,3 2,76± 4,2 0,00
95 SOFAtiêu hoá 0,76 0,9 0,25± 0,6 1,35± 0,8 0,00 SOFAthần kinh 1,59 1,0 1,35± 0,8 1,85± 1,1 0,00 IV. BÀN LUẬN Trong tổng số 111 bệnh nghiên cứu, tuổi trung bình là 67,8±14,6 tương đương tác giả Hoàng văn Quang 65 ±14,6 [4], tác giả Nguyễn Xuân Vinh 70,78 ± 16,14 [5]. Tỷ lệ nữ/ nam 48/63 (43,2%), tương đương tác giả Nguyễn Xuân Vinh 46% [5], Varon Joseph 44% [12], Bilevicious Elizabeth 43% [13]. Tất cả đều có suy từ 02 cơ quan trở lên khi vào khoa Hồi sức. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỉ lệ tử vong còn cao dao động từ 40-80% [2], bệnh nhân thường chết do biến chứng của bệnh hơn là do bệnh [10], tử vong càng cao khi số cơ quan suy càng lớn [3,6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong là 45,9% và tăng theo số lượng cơ quan suy. Tác giả Hoàng văn Quang có tỷ lệ tử vong là 55,6% [4], Hàng Xuân vinh 43,8% [5], Ruokonen E 72,9% [7], Manuela 45% [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong ở bệnh nhân suy dưới 03 cơ quan. Suy ≥ 03 cơ quan tử vong là 14,3%, suy 04 cơ quan là 33%, suy 05 cơ quan là 40%, suy 06 cơ quan là 100%, tương đương các tác giả Hoàng văn Quang, Ruokonen E và Bilevicious Elizabeth [13]. Các bệnh mạn tính thường làm dễ phát triển suy đa cơ quan, do vậy bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn lớn tuổi, có nhiều bệnh mạn tính sẽ có tiên lượng xấu hơn nhiều. Về tỉ lệ các cơ quan suy, tất cả đều có suy tuần hoàn vì đây là tiêu chuẩn chọn bệnh (huyết áp trung bình < 70mmHg), kế đến là hô hấp có tỉ lệ cao nhất tương ứng là 70%, thấp nhất là suy thần kinh, nghiên cứu của Hàng Xuân vinh [5], Ruokonen E [7], Manuela [6] và Elizabeth [13] cũng cho kết quả tương tự. Bệnh nhân sốc nhiếm khuẩn, chúng tôi hay gặp suy hô hấp có tỉ lệ gần 45%, nguyên nhân là do viêm phổi mà nặng nhất là ARDS, Suy thần kinh thường gặp ở nhóm tử vong, là giai đoạn cuối của bệnh, tuy nhiên đánh giá này đôi khi khó khăn do đôi lúc phải sử
96 dụng thuốc an thần bệnh nhân có mức độ tổn thương hô hấp nặng hơn thì sẽ có tỉ lệ tử vong cao hơn. Tuổi > 65 là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong do giảm khả năng đề kháng với tình trạng nhiễm khuẩn (10), tuy vậy trong nghiên cứu chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm và tuổi > 65 không phải yếu tố tiên lượng tử vong độc lập, điều này phù hợp nghiên cứu của Ruokonen E [7], Manuela [6] và Elizabeth [13]. Điểm Apache II đánh giá tổn thương cấp tính các cơ quan, điểm càng cao thì tiên lượng càng xấu, nhóm tử vong có Apache II cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống, phù hợp với các nghiên cứu của Hàng Xuân vinh [5], Ruokonen E [7], Manuela [6] và Elizabeth [13]. Chúng tôi cũng thấy rằng ApacheII > 22 là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. Điểm SOFA được dùng để theo dõi tiến triển cơ quan suy, điểm càng cao chứng tỏ số cơ quan suy càng lớn. Điểm SOFA cao lúc vào viện, hoặc sau 24 - 48 giờ, điểm SOFA cao nhất cũng như số lượng cơ quan bị suy đều có giá trị tiên lượng tử vong cao. SOFA > 10 là giá trị tiên lượng tử vong độc lập. Diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm Apache II là 0,74. Tại điểm cắt 22 có độ nhạy 82,1%, độ đặc hiệu 81,2%. AUC của điểm SOFA là 0,89. Tại điểm cắt 10 có độ nhạy 92,3%, độ đặc hiệu 86,2% . AUC của Số lượng cơ quan bị suy là 0,93. Tại điểm cắt 4,5 có độ nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 82,2%. Tương đương tác giả Hoàng văn Quang, Hoàng Xuân Vinh, Elizabeth, Ruokonen. ARDS xảy ra ở > 44% bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng. Các nghiên cứu cho thấy phổi đóng vai trò như bộ lọc đầu tiên hoạt hóa các bạch cầu đa nhân, vi khuẩn, cytokines, các yếu tố trung gian khác dẫn đến tổn thương màng phế nang -mao mạch và tăng tính thấm mao mạch. Đây là cơ chế của ARDS [8,9,10]. Nhóm chết có tỉ lệ mắc ARDS cao hơn so với nhóm sống, Kết quả phân tích đa biến cũng thấy rằng điểm SOFA của suy hô hấp, suy thận, suy gan và suy thần kinh là những yếu tố tiên lượng tử vong độc lập.
97 V. KẾT LUẬN Tỉ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa cơ quan là 45,9%. Các nguyên nhân thường gặp nhất là hô hấp (44,1%), tiêu hoá (30,6%), tiết niệu (18,9%) và các nguyên nhân khác. Mức độ tổn thương các cơ quan càng nặng và số cơ quan suy càng nhiều thì tỉ lệ tử vong càng cao. Các cơ quan suy hàng đầu là tuần hoàn, hô hấp, thận, kế tiếp là suy gan, rối loạn đông máu, rối loạn tri giác. Có 4 yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa cơ quan là thang điểm Apache II, điểm SOFA, số lượng cơ quan bị suy và có hiện diện ARDS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mervyn Singer,MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS (2016) “The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock”. 2. Vũ Thế Hồng, Vũ Văn Đính, Vũ Minh Đức (2001): “ Bước đầu nghiên cứu hội chứng suy sụp đa phủ cơ quan tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mại ”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu-Hồi sức-Chống độc 1998-2001, 167-176. 3. Trần minh Tuấn (2006): “ Nghiên cứu tình hình suy đa cơ quan tại khoa điều trị tích cực, bệnh viện Bạch Mai ”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. 4. Hoàng văn Quang (2010). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của suy đa tạng và các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” Bệnh viện Thống Nhất,TPHCM. Tạp chí Y học thực hành (694) - số 12/2010. 5. Nguyễn Xuân Vinh (2015). “Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Thống Nhất” TPHCM. Tạp chí Y học thực hành- số 12/2015. 6. Manuela Ferrario, Alice Cambiaghi (2016). “Mortality prediction in patients with severe septic shock: a pilot study using a target metabolomics approach”. 1Scientific RepoRts | 6:20391 | DOI: 10.1038/srep20391. Published: 05 February 2016 7. Ruokonen E, Takala J, Kari A, Alhava E (2010). “Septic shock and multiorgan failure” . Crit Care Med. 2010 Sep;19(9):1046-50.
98 8. Doig, Christopher, Zygun, David, Flick, Gordon, Laupland, Kevin, Boiteau, Paul, Sahpori, Resa, Rosenal, Tom, Sandham, Dean (2004): “ Study of clinical course of organ dysfunction in intensive care ”. Crit Care Med 32(2): 384-390. 9. Russell, James, Singer, Joel, Bernard, Gordon, Wheeler, Arthur, Fulkerson, William, Hudson, Leonard, Schein, et al (2000): “Changing pattern of organ dysfunction in early human sepsis is related to mortality”. Crit Care Med, 28(10): 3405-3411. 10. Pettila Ville, Melot Christian, Ferreira F.L et al (2002): “Sequential assessment of multiple organ dysfunction as a predictor of outcome”. JAMA, 287(6): 713-714 11. Suveer S, Evans T.W(2006):“ Organ dysfunction during sepsis ”. Intensive Care Med, 1-29. 12. Varon joseph (2008) : “ Multiple organ dysfunction syndrome”. Irvin and Rippe’s Intensive Care Medecine,6th Edition ,chapter 164. 13. Bilevicious Elizabeth, Dragosavac Desanka, Dragosavac Sanja, Araujo Sebastiao, Antonio, Renato G.G, Terzi (2001): “Multiple organ failure in septic patients”. Brazilian journal of infectious diseases 5(3) Salvado june 2001: 1-8.