Nghiên cứu đặc điểm và tiên lượng ngắn hạn hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân nữ cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VÀ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN<br /> HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN NỮ CAO TUỔI<br /> Nguyễn Thị Mộc Trân*, Nguyễn Văn Tân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: đặc điểm và tiên lượng ngắn hạn của hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) trên bệnh nhân<br /> nữ giới cao tuổi chưa được nghiên cứu rõ.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát đặc điểm hội chứng động mạch vành cấp và tiên lượng ngắn hạn của phương<br /> pháp can thiệp mạch vành qua da trên bệnh nhân nữ cao tuổi.<br /> Đối tượng nghiên cứu: 51 bệnh nhân nữ cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC)<br /> được can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp Bệnh viện Thống Nhất<br /> từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 01 năm 2017.<br /> Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả và theo dõi dọc.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 74,3±7,7 tuổi, chủ yếu ở độ tuổi 60-74 (49%)<br /> và 75-84 tuổi (39,2%). Yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch thường gặp nhất là tăng huyết áp (THA) 86,3%, rối<br /> loạn lipid máu (RLLM) 72,5% và đái tháo đường (ĐTĐ) 43,1%, chiếm tỷ lệ thấp hơn là béo phì (21,5%) và hút<br /> thuốc lá (3,9%). Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCTC-STCL) chiếm phần lớn (43,1%), kế đến là<br /> NMCTC không có STCL (35,3%) và đau thắt ngực không ổn định (21,6%). Triệu chứng đau ngực điển hình<br /> chiếm 62,8%, đau ngực không điển hình 33,3% và 3,9% không có đau ngực. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> đều được CTMVQD, trong đó 51% trường hợp được can thiệp cấp cứu và 49% trường hợp được can thiệp<br /> chương trình. Tỷ lệ tử vong nội viện là 5,9%, chủ yếu ở bệnh nhân NMCTC- STCL (9,1%) và bệnh nhân ≥ 85<br /> tuổi (16,7%). Biến cố tim mạch nặng trong vòng 6 tháng sau can thiệp chiếm tỷ lệ 19,6%, trong đó tử vong do<br /> mọi nguyên nhân chiếm 17,6% và đột quị chiếm 2%.<br /> Kết luận: NMCT cấp STCL (43,1%) và NMCTC không có STCL (35,3%) thường gặp ở bệnh nhân nữ giới<br /> cao tuổi trải qua CTMVQD. Triệu chứng đau ngực điển hình chiếm 62,8% và đau ngực không điển hình cũng<br /> chiếm tỉ lệ tương đối cao (33,3%). Tỉ lệ tử vong nội viện sau CTMVQD tương đối thấp (5,9%), tuy nhiên, sau 6<br /> tháng theo dõi tỉ lệ tử vong tăng gấp 3 lần (17,6%).<br /> Từ khoá: hội chứng động mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim, nữ giới cao tuổi<br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS AND SHORT – TERM OUTCOME OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN<br /> ELDERLY FEMALE PATIENTS<br /> Nguyen Thi Moc Tran, Nguyen Van Tan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 22 - 29<br /> <br /> Background: Characteristics and short-term outcome of acute coronary syndrome in elderly female patients<br /> are not well studied.<br /> Objectives: To study characteristics and short-outcome in elderly female patients with acute coronary<br /> syndrome experienced percutaneous coronary intervention (PCI).<br /> Subjects: 51 elderly female patients with acute coronary syndrome admitted to the department of<br /> <br /> * Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Mộc Trân ĐT: 0945424022 Email: nguyenmoctran@gmail.com<br /> 22 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> intervention cardiology at Thong Nhat hospital from January, 2016 to January, 2017.<br /> Methods: Cross-sectional descriptive and longitudinal study.<br /> Results: Average age was 74.3±7.7. There were 49% patients from 60-74 years old and 39.2% from 75-84<br /> years old. Cardiovascular risk factors included hypertension (86.3%), dislipidemia (72.5%), diabetes mellitus<br /> (43.1%), obesity (21.5%), current smoker (3.9%). They had higher ST segment elevation myocardial infarction<br /> (43.1%) than non-ST segment elevation myocardial infarction (35.3%) and unstable angina (21.6%). About<br /> 62.8% patients had typical chest pain, 33.3% with atypical chest pain and 3.9% without chest pain symptom. All<br /> of patients had PCI with the equal percent of emergent and elective intervention strategy. In-hospital mortality<br /> rate was relatively low (5,9%), major adverse cardiovascular events within 6 months was 19.6% included death<br /> for all causes (17,6%) and stroke (2%).<br /> Conclusions: STEMI and NSTEMI were common in elderly female patients who experienced PCI.<br /> Symptoms of chest pain typically account for 62.8% and atypical chest pain also accounts for a relatively high rate<br /> (33.3%). In-patient mortality after PCI was relatively low (5.9%); however, after 6 months of follow-up, the death<br /> rate increased three times (17.6%).<br /> Keywords: acute coronary syndrome, myocardial infarction, elderly female patients<br /> MỞ ĐẦU tử vong cao gấp 3 lần tại thời điểm nhập viện<br /> cũng như sau 1 năm(Error! Reference source not found.).<br /> Hiện nay bệnh động mạch vành (ĐMV) là<br /> Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về<br /> một trong những nguyên nhân chính gây tử<br /> HCĐMVC ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là nữ<br /> vong trên thế giới, với hơn 4,5 triệu trường hợp<br /> giới còn chưa được quan tâm nhiều, nên đề tài<br /> tử vong mỗi năm, chiếm tỷ lệ khoảng 35,2%,<br /> được thực hiện nhằm hai mục tiêu chính: khảo<br /> trong đó HCĐMVC đứng hàng đầu(11). Trong khi<br /> sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh<br /> tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở nam đang có xu<br /> nhân nữ cao tuổi có hội chứng động mạch vành<br /> hướng giảm trong thập kỷ qua thì tỉ lệ tử vong ở<br /> cấp và đánh giá hiệu quả ngắn hạn của<br /> nữ vẫn tiếp tục tăng lên mỗi năm(10). Với sự gia<br /> CTMVQD trên bệnh nhân nữ cao tuổi có<br /> tăng của tuổi thọ thì tuổi trung bình của bệnh<br /> HCĐMVC.<br /> nhân HCĐMVC đang ngày càng tăng lên. Cao<br /> tuổi là yếu tố dự đoán tử vong ở bệnh nhân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> NMCTC . Khoảng 1/3 phụ nữ trên 65 tuổi mắc<br /> (20)<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> bệnh động mạch vành(12). Càng cao tuổi thì tỉ lệ<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> bệnh nhân nữ mắc HCĐMVC càng gia tăng: 17%<br /> trường hợp đối với < 55 tuổi, tăng lên 56% khi Bệnh nhân nữ ≥ 60 tuổi bị hội chứng động<br /> tuổi ≥ 85(20). Triệu chứng bệnh động mạch vành mạch vành cấp có chỉ định chụp động mạch<br /> cấp ở bệnh nhân nữ cao tuổi thường không điển vành qua da có thuốc cản quang nhập khoa Tim<br /> hình nên dễ bị bỏ sót(4, 12). Bệnh nhân NMCTC mạch Cấp cứu và Can thiệp của bệnh viện<br /> càng lớn tuổi càng ít được sử dụng các phương Thống Nhất trong thời gian từ tháng 1 năm 2016<br /> pháp điều trị xâm lấn. Trong đó, bệnh nhân nữ ít đến tháng 1 năm 2017.<br /> được điều trị CTMVQD hơn so với nam giới(Error! Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Reference source not found., 20). Những công trình nghiên<br /> Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu trước đây cho thấy can thiệp xâm lấn trên cứu.<br /> bệnh nhân nữ có HCĐMVC thường mang lại lợi<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> ích thấp hơn so với nam giới. Tuy nhiên, nghiên<br /> cứu ở Ý năm 2015 cho thấy những bệnh nhân nữ Thiết kế nghiên cứu<br /> không được can thiệp động mạch vành thì tỉ lệ Cắt ngang mô tả và theo dõi dọc.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 23<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Cỡ mẫu . Các bệnh nhân cũng được phân loại thành<br /> 23, 24)<br /> <br /> <br /> Dùng công thức ước lượng 1 tỷ lệ: NMCT cấp có ST chênh lên và không có ST<br /> chênh lên và cơn đau thắt ngực không ổn định<br /> (ĐTNKÔĐ). Những bệnh nhân HCĐMVC được<br /> n=<br /> chia thành 2 nhóm: được CTMVQD sớm (≤ 24<br /> Trong đó: α = 0,05  Z(1- α/2 )= 1,96 (khoảng tin giờ đầu sau khi nhập viện) và CTMVQD chương<br /> cậy 95%). trình (> 24 giờ sau khi nhập viện).<br /> d: sai số cho phép, chọn d = 0,15. Các biến cố trong thời gian nằm viện và tại<br /> p: tỷ lệ bệnh nhân nữ cao tuổi mắc hội chứng thời điểm 6 tháng được ghi nhận ở tất cả bệnh<br /> động mạch vành cấp. Theo nghiên cứu của nhân tham gia nghiên cứu.<br /> Phạm Thị Thanh Tâm(19), chọn p = 0,24. Thay vào Phân tích thống kê: các dữ liệu được nhập và<br /> công thức trên, tính được n = 32 (bệnh nhân). xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. Các biến liên<br /> Thực tế nghiên cứu này thu nhận được 51 bệnh tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ<br /> nhân thỏa tiêu chuẩn đưa vào. lệch chuẩn, biến phân loại được trình bày dưới<br /> Các bước tiến hành nghiên cứu dạng tỉ lệ %; phép kiểm chi bình phương được<br /> Tất cả bệnh nhân nhập viện được hỏi bệnh dùng để so sánh giữa các biến phân loại. Giá trị p<br /> sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận. Các đặc < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.<br /> điểm lâm sàng, bệnh đi kèm được ghi nhận. Xét Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp<br /> nghiệm men tim troponin T được thử 3 lần (lần 1 vào quá trình điều trị nên không vi phạm về mặt<br /> lúc nhập viện, lần 2 sau 6-12 giờ và lần 3 sau 24 y đức.<br /> giờ). Các xét nghiệm như công thức máu và sinh KẾT QUẢ<br /> hóa như chức năng thận (urê, creatinin), đường<br /> huyết, biland lipid máu, men gan (SGOT, SGPT) Bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu từ 60-<br /> cũng được ghi nhận. 84 tuổi, bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 85 tuổi) chiếm<br /> tỉ lệ thấp. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> Kết quả chụp động mạch vành (ĐMV) qua<br /> đều có yếu tố nguy cơ tim mạch là tăng huyết áp<br /> da có cản quang cũng được ghi nhận. Các bệnh<br /> (86,3%), rối loạn lipid máu (72,5%), ĐTĐ típ 2<br /> nhân nếu có chỉ định sẽ được chụp ĐMV tại<br /> (43,1%) và các yếu tố khác như béo phì, hút<br /> phòng thông tim can thiệp của bệnh viện Thống<br /> thuốc lá lần lượt chiếm tỉ lệ thấp hơn là 21,5% và<br /> Nhất bằng hệ thống máy GE (phiên bản 2015)<br /> 3,9%. Thể bệnh NMCT cấp STCL chiếm tỉ lệ cao<br /> với kỹ thuật chọc mạch bằng phương pháp<br /> 43,1%, kế đến là NMCT cấp KSTCL 35,3% và<br /> Seldinger qua đường động mạch đùi hoặc quay.<br /> ĐTNKÔĐ 21,6%. Trong đó bệnh nhân có cơn<br /> Cách tính tổn thương ĐMV bằng phần mềm<br /> đau ngực điển hình chiếm tỉ lệ cao 62,8%; bệnh<br /> QCA cài đặt sẳn trong máy. Được gọi là tổn<br /> nhân không có triệu chứng đau ngực chiếm tỉ lệ<br /> thương có ý nghĩa khi hẹp ≥ 50% đường kính<br /> thấp 3,9%. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu<br /> thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% đường kính<br /> đều được CTMVQD với tỉ lệ can thiệp sớm và<br /> của 3 nhánh chính ĐMV (động mạch xuống<br /> chương trình gần tương đương nhau (51% so với<br /> trước trái, động mạch vành mũ, động mạch vành<br /> 49%) (bảng 1).<br /> phải). Hình thái tổn thương động mạch vành<br /> được phân loại theo Trường Môn Tim/ Hội Tim Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng HCĐMVC ở bệnh<br /> Hoa Kỳ. nhân nữ cao tuổi<br /> n Tỉ lệ (%)<br /> NMCT cấp được định nghĩa theo tiêu chuẩn<br /> Tuổi<br /> của Trường Môn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ, Hội Tim 60-74 25 49,0<br /> Châu Âu và Liên đoàn Tim thế giới năm 2012(22, 75-84 20 39,2<br /> <br /> <br /> <br /> 24 Chuyên Đề Nội Khoa<br />  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%)<br /> ≥ 85 6 11,8 Típ B1 7 20,0<br /> Yếu tố nguy cơ tim mạch Típ B2 23 65,7<br /> Tăng huyết áp 44 86,3 Típ C 4 11,4<br /> Đái tháo đường típ 2 22 43,1 Số nhánh ĐMV tổn thương gặp nhiều nhất là<br /> Rối loạn lipid máu 37 72,5 2 nhánh (45,1%). Trong đó, típ tổn thương<br /> Béo phì 11 21,5<br /> Hút thuốc lá 2 3,9<br /> thường gặp nhất của nhánh LAD và RCA là típ<br /> Thể bệnh HCĐMVC B2 (40,9% và 65,%), nhánh LCx là típ B1 (35,5%).<br /> NMCT cấp STCL 22 43,1 Típ A là kiểu tổn thương nhẹ, chiếm tỷ lệ thấp<br /> NMCT cấp KSTCL 18 35,3 hơn các kiểu tổn thương khác (bảng 3).<br /> ĐTNKÔĐ 11 21,6<br /> Đặc điểm đau ngực<br /> Bảng 4. Tỷ lệ sống còn trong thời gan nằm viện theo<br /> Điển hình 32 62,8 phân bố tuổi và thể bệnh HCĐMVC<br /> Không điển hình 17 33,3 Sống n (%) Tử vong n (%)<br /> Không đau ngực 2 3,9 Chung 48 (94,1) 3 (5,9)<br /> Tình huống can thiệp Tuổi<br /> Cấp cứu 26 51,0 60-74 25 (100) 0<br /> Chương trình 25 49,0 75-84 18 (90) 2 (10)<br /> ≥ 85 5 (83,3) 1 (16,7)<br /> Bảng 2. Giá trị một số cận lâm sàng trước và sau can<br /> Thể bệnh HCĐMVC<br /> thiệp NMCT cấp STCL 20 (90,9) 2 (9,1)<br /> Trung vị (khoảng Trung vị (khoảng NMCT cấp KSTCL 17 (94,4) 1 (5,6)<br /> Cận lâm sàng tứ phân vị) tứ phân vị ) ĐTNKÔĐ 11 (100) 0<br /> (Nhập viện) (Sau can thiệp)<br /> Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện là<br /> TnT-hs (pg/mL) 93,9 (14,3-465,4) 180 (29,9-2017)<br /> CK-MB (U/L) 19 (13-45) 16 (12-35) 5,9%. Bệnh nhân ≥ 85 tuổi có tỉ lệ tử vong cao<br /> Glucose (mmol/L) 7,8 (5,7-11,6) 6,5 (5,6-8,0) 16,7%, kế đến là nhóm tuổi từ 75-84 tuổi (10%).<br /> Urê (mmol/L) 5,4 (4,3-6,5) 5 (3,8-7,7) Trong đó tử vong trong nhóm NMCT cấp STCL<br /> Creatinin (µmol/L) 83 (64-104) 80 (66-101) là 9,1% và NMCT cấp KSTCL là 5,6% (bảng 4).<br /> eGFR (ml/phút) 61 (48,4-61) 61 (48,1-63,7)<br /> EF (%) 55,6 (44-68) Bảng 5. Biến cố tim mạch nặng trong vòng 6 tháng<br /> sau can thiệp<br /> Bảng 3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành<br /> Biến cố tim mạch nặng n Tỉ lệ (%)<br /> n Tỉ lệ (%)<br /> Tử vong 9 17,6<br /> Số nhánh ĐMV bị tổn thương có ý nghĩa<br /> Tái NMCT 0 0<br /> 1 nhánh 11 21,6<br /> Đột quị 1 2,0<br /> 2 nhánh 23 45,1<br /> Chung 10 19,6<br /> 3 nhánh 17 33,3<br /> Thân chung ĐMV trái 0 0 Tỉ lệ chung của biến cố tim mạch nặng xảy ra<br /> Hình thái tổn thương ĐMV trong vòng 6 tháng sau can thiệp là 19,6%. Trong<br /> Động mạch liên thất trước 44 86,3<br /> đó biến cố tử vong do mọi nguyên nhân chiếm<br /> Típ A 1 2,3<br /> Típ B1 15 34,1<br /> 17,6%; đột quị chiếm 2%, không ghi nhận trường<br /> Típ B2 18 40,9 hợp nào bị NMCT tái phát (bảng 5).<br /> Típ C 10 22,7<br /> BÀN LUẬN<br /> k, p=0,649 Động mạch vành mũ 31 60,8<br /> Típ A 5 16,1 Đặc điểm HCĐMVC ở bệnh nhân nữ cao tuổi<br /> Típ B1 11 35,5<br /> Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong<br /> Típ B2 9 29,0<br /> Típ C 6 19,4 nghiên cứu là 74,3 ±7,7 tuổi, nhỏ nhất là 62 tuổi,<br /> Động mạch vành phải 35 68,6 lớn nhất là 92 tuổi, phần lớn bệnh nhân từ 60-84<br /> Típ A 1 2,9 tuổi (88,2%), bệnh nhân rất cao tuổi ≥ 85 tuổi<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 25<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> chiếm tỷ lệ 11,8%. Giới nữ, cao tuổi cùng với tình STCL(2). Rosengren cũng ghi nhận bệnh nhân<br /> trạng mãn kinh có liên quan chặt chẽ với các yếu cao tuổi có cơn đau ngực điển hình chiếm tỉ lệ<br /> tố nguy cơ tim mạch và thường có liên quan đến cao 84,9%. Trong khi đó, đau ngực không điển<br /> tiên lượng xấu trong HCĐMVC. hình chiếm tỉ lệ thấp 4,78%(18). Kết quả thu được<br /> YTNC tim mạch hàng đầu trong nghiên cứu từ cuộc khảo sát 69 nghiên cứu của tác giả<br /> này là THA, chiếm tỉ lệ 86,3%. THA làm tăng Canto và cộng sự cho thấy khoảng 37% bệnh<br /> nguy cơ bệnh ĐMV gấp 4 lần ở nữ(21). Kế đến là nhân nữ bị HCĐMVC không có đau ngực hay<br /> RLLM chiếm tỉ lệ cũng khá cao 72,5%. Y văn cảm giác khó chịu ở ngực(3). Bệnh nhân nữ kèm<br /> ghi nhận phụ nữ sau mãn kinh có sự thay đổi theo yếu tố cao tuổi và các bệnh đồng mắc như<br /> về hàm lượng lipid trong máu như tăng LDL-C, ĐTĐ gây rối loạn hệ thần kinh tự chủ nên có<br /> triglycerid và giảm HDL-C(12). YTNC đứng thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển<br /> hàng thứ 3 là ĐTĐ chiếm tỉ lệ 43,1%. ĐTĐ làm hình như khó thở, đau ở vai, cánh tay, giữa<br /> gia tăng nguy cơ bệnh ĐMV ở nữ từ 3 đến 7 lưng, hàm hay thượng vị...(1,6,12).<br /> lần, trong khi đó ở nam chỉ từ 2 đến 3 lần(12). Theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ, 42% bệnh<br /> Các YTNC khác như béo phì, hút thuốc lá nhân NMCT cấp nhập viện thì có 34% bệnh<br /> chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là 21,5% và 3,9%. Bệnh nhân nữ được CTMVQD(13). Nghiên cứu của<br /> nhân cao tuổi đi kèm với tình trạng suy yếu và Hess và cộng sự ghi nhận trong 6.218 bệnh<br /> dinh dưỡng kém dẫn đến tỉ lệ béo phì thấp. nhân NMCT cấp được CTMVQD có 27,53% là<br /> Tuy vậy, béo phì cũng làm gia tăng nguy cơ nữ(13). Tác giả De Carlo cũng ghi nhận tỉ lệ<br /> THA, ĐTĐ, RLLM và bệnh ĐMV(17). bệnh nhân nữ được chụp mạch vành là 55,5%,<br /> Ở bệnh nhân cao tuổi, NMCT cấp KSTCL được CTMVQD là 34,6%(Error! Reference source not<br /> found.). Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho<br /> thường gặp hơn so với NMCTC- STCL, tỉ lệ này<br /> khoảng 2/3(20). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mặc dù bệnh nhân nữ cao tuổi nhưng tỉ<br /> thấy NMCT cấp STCL là 43,1%, chiếm tỉ lệ cao lệ can thiệp mạch vành là 100%, với tỉ lệ can<br /> hơn so với NMCT cấp KSTCL (35,3%) và thiệp cấp cứu và chương trình tương đương<br /> ĐTNKÔĐ (21,6%). Kết quả từ nghiên cứu của nhau (51% so với 49%). Nhiều nghiên cứu cho<br /> Rosengren A và cộng sự cũng ghi nhận NMCT thấy việc can thiệp xâm lấn ở bệnh nhân nữ<br /> cấp STCL ít gặp ở bệnh nhân cao tuổi, ở bệnh mắc HCĐMVC không có lợi như ở bệnh nhân<br /> nhân nữ ≥ 65 tuổi thì tỉ lệ này là 36,2%(18). Đối nam(7, 15). Tuy nhiên, đối tượng nữ trong các<br /> tượng này ít được điều trị bằng phương pháp nghiên cứu đó đều chiếm tỉ lệ thấp, đa phần<br /> tái tưới máu so với những đối tượng trẻ tuổi lớn tuổi và có nhiều bệnh đồng mắc hơn so<br /> hơn. Tất cả bệnh nhân NMCT cấp trong nghiên với bệnh nhân nam. Mặc dù cao tuổi không<br /> cứu của chúng tôi đều được chụp mạch vành phải là chống chỉ định của phương pháp<br /> và tái tưới máu bằng phương pháp CTMVQD. CTMVQD, tuy nhiên, can thiệp trên đối tượng<br /> Có thể do đặc điểm chọn bệnh là đối tượng cao tuổi có thể làm gia tăng tình trạng đột quị<br /> bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vành và chảy máu. Do đó, khi tiến hành các biện<br /> nên tỉ lệ NMCT cấp STCL của chúng tôi chiếm pháp xâm lấn trên đối tượng cao tuổi cần phải<br /> tỉ lệ cao. Cũng vì vậy mà đau ngực điển hình cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ(5, 6).<br /> trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ đến 62,8%, trong Một số cận lâm sàng<br /> khi đau ngực không điển hình chiếm 33,3% và Giá trị trung vị của TnT-hs trong nghiên cứu<br /> 3,9% bệnh nhân không có triệu chứng đau là 93,9 (14,3-465,4) pg/mL. Trong đó tỉ lệ bệnh<br /> ngực. Các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân nhân có tăng TnT-hs > 14 (pg/ml) lúc nhập viện<br /> NMCT cấp vô cùng đa dạng, trong đó đau là 76,4%, tương tự nghiên cứu của De Carlo, tỉ lệ<br /> ngực điển hình thường gặp trong NMCT cấp này là 75,1%. Tăng Troponin tim là một yếu tố<br /> <br /> <br /> 26 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tiên lượng độc lập của tăng nguy cơ tử vong và trường hợp nào có tổn thương thân chung ĐMV<br /> NMCT tái phát(1). TnT-hs hiện nay được sử dụng trái. Tương tự nghiên cứu của Rosengren A cũng<br /> rộng rãi để chẩn đoán NMCT cấp với độ nhạy và ghi nhận bệnh nhân nữ trên 65 tuổi chủ yếu tổn<br /> độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, khoảng 20% người thương 2 và 3 nhánh mạch vành (29,8% và<br /> bình thường trên 70 tuổi có giá trị Troponin tim 36,6%)(20). Trong đó LAD là vị trí bị tổn thương<br /> cao hơn ngưỡng bình thường(6). Do đó, đối với nhiều nhất với tỉ lệ 86,3%, tổn thương LCx và<br /> những bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ NMCT cấp RCA chiếm tỉ lệ thấp hơn (60,8% và 68,6%). Hình<br /> cần phải theo dõi sát động học men tim. CK-MB thái tổn thương mạch vành (theo phân loại của<br /> ít được sử dụng trong việc chẩn đoán NMCT cấp ACC/AHA) thường gặp đa phần là típ B1 và B2.<br /> do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn so với Típ A, loại tổn thương nhẹ, chiếm tỉ lệ thấp. Tổn<br /> Troponin. CK-MB có thời gian bán hủy ngắn nên thương típ C, loại tổn thương nặng, chiếm tỉ lệ<br /> vẫn hữu ích trong chẩn đoán NMCT mới khởi trung bình, thường gặp trong tổn thương LAD<br /> phát hay NMCT mới sau can thiệp(1). Giá trị (22,7%) và LCx (19,4%). Việc phân loại tổn<br /> trung vị của CK-MB trong nghiên cứu là 19 U/L, thương mạch vành là cần thiết giúp chúng ta<br /> thấp hơn nghiên cứu của El-Menyar là 75 U/L(10). tiên lượng được tỉ lệ thành công và rủi ro trong<br /> Sự khác biệt này có thể do 37,2% bệnh nhân nữ khi can thiệp.<br /> trong nghiên cứu có cơn đau ngực không điển Tiên lượng ngắn hạn HCĐMVC ở bệnh nhân<br /> hình và một số không có triệu chứng đau ngực nữ cao tuổi tại thời điểm nội viện và sau 6<br /> dẫn đến sự chậm trễ trong việc nhập viện, vượt tháng được can thiệp mạch vành qua da<br /> quá thời gian bán hủy của CK-MB.<br /> Tỉ lệ tử vong nội viện trong nghiên cứu chủ<br /> Tỉ lệ ĐTĐ trong nghiên cứu là 43,1%.<br /> yếu tập trung ở đối tượng NMCT cấp STCL<br /> Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân lúc nhập viện có<br /> (9,1%) và NMCT cấp KSTCL (5,6%). Kết quả từ<br /> tăng đường huyết >140 mg/dL (7,7 mmol/L) là<br /> 50,9%. Theo tác giả Kosiborod M, tỉ lệ tăng nghiên cứu của De Carlo cũng cho thấy tỉ lệ tử<br /> đường huyết lúc nhập viện của bệnh nhân vong nội viện ở bệnh nhân nữ mắc HCĐMVC<br /> NMCT cấp là 51% đến >58%(14). Tăng đường cấp KSTCL là 6,3%. Trong đó bệnh nhân nữ<br /> huyết lúc nhập viện liên quan đến tăng nguy không được tái tưới máu có tỉ lệ tử vong cao hơn<br /> cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp kể cả bệnh 3 lần so với những bệnh nhân nữ được tái tưới<br /> nhân có hay có không có ĐTĐ(5). Một phân tích<br /> máu (8,5% so với 2,7%, p = 0,05)(Error! Reference source not<br /> tổng hợp của Capes và cộng sự năm 2000 cho<br /> thấy trên những bệnh nhân NMCT cấp không . Theo Rosengren A, tỉ lệ tử vong nội viện<br /> found., 16)<br /> <br /> <br /> có ĐTĐ nếu nồng độ glucose máu trong ở bệnh nhân HCĐMV cấp KSTCL ≥ 85 tuổi là<br /> khoảng 6,1-8 (mmol/L) thì nguy cơ tử vong 25%(18). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ<br /> tăng gấp 3,9 lần và nguy cơ suy tim, choáng tử vong nội viện ở bệnh nhân ≥ 85 tuổi là 16,7%.<br /> tim tăng gấp 3 lần nếu nồng độ glucose máu Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy hơn ½ bệnh<br /> trong khoảng 8-10 (mmol/L). Những bệnh nhân trên 60 tuổi mắc bệnh ĐMV nặng, với sự<br /> nhân ĐTĐ có nguy cơ tử vong gia tăng khi<br /> gia tăng tổn thương thân chung và 3 nhánh<br /> nồng độ glucose máu từ 10-11 (mmol/L)(4).<br /> mạch vành theo tuổi(21). Vì vậy, có thể do độ nặng<br /> Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được<br /> tổn thương mạch vành kèm theo những bệnh<br /> chụp mạch vành và can thiệp đặt stent. Khi phân<br /> loại theo số nhánh ĐMV bị tổn thương, chúng đồng mắc gia tăng theo tuổi dẫn đến tăng tỉ lệ tử<br /> tôi ghi nhận tổn thương 2 nhánh mạch vành gặp vong ở những đối tượng cao tuổi hơn. Các biến<br /> nhiều nhất với tỉ lệ 45,1%, kế đến là 3 nhánh cố tim mạch nặng được ghi nhận trong vòng 6<br /> (33,3%) và 1 nhánh (21,6%), không ghi nhận tháng sau can thiệp chiếm tỉ lệ 19,6%. Trong đó<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 27<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> angiography in patients with acute coronary syndromes", Clin<br /> tử vong chiếm 17,6% và đột quị chiếm 2%, cao<br /> Cardiol, 33(8), pp.495-501.<br /> hơn so với kết quả thu được từ nghiên cứu sổ bộ 7. Dai X, Jan BW, Alexander KP, (2016), "Acute coronary syndrome<br /> in the older adults", Journal of Geriatric Cardiology : JGC, 13(2),<br /> GRACE với tỉ lệ kết hợp 3 biến cố tim mạch nặng pp.101-108.<br /> bao gồm tử vong, NMCT và đột quỵ sau 6 tháng 8. Damman P, et al. (2012), "Effects of age on long-term outcomes<br /> after a routine invasive or selective invasive strategy in patients<br /> theo dõi trên những đối tượng hội chứng vành presenting with non-ST segment elevation acute coronary<br /> cấp KSTCL trên 70 tuổi là 9,1%. Trong đó tỉ lệ tử syndromes: a collaborative analysis of individual data from the<br /> FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials", Heart, 98(3), pp.207-213.<br /> vong chung là 5%, đột quị là 1,7%(9). 9. De Carlo M, et al. (2015), "Sex-Related Outcomes in Elderly<br /> Patients Presenting With Non-ST-Segment Elevation Acute<br /> KẾT LUẬN Coronary Syndrome: Insights From the Italian Elderly ACS<br /> Study", JACC Cardiovasc Interv, 8(6), pp.791-796.<br /> Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân nữ cao tuổi bị 10. Devlin G, et al. (2008), "Management and 6-month outcomes in<br /> elderly and very elderly patients with high-risk non-ST-<br /> HCĐMVC, chúng tôi nhận thấy NMCT cấp<br /> elevation acute coronary syndromes: The Global Registry of<br /> STCL (43,1%) và NMCTC không có STCL Acute Coronary Events", Eur Heart J, 29(10), pp.1275-1282.<br /> 11. El-Menyar A, et al. (2013), "Mortality trends in women and men<br /> (35,3%) thường gặp ở bệnh nhân nữ giới cao tuổi presenting with acute coronary syndrome: insights from a 20-<br /> trải qua CTMVQD. Triệu chứng đau ngực điển year registry", PLoS One, 8(7), pp.e70066.<br /> 12. Gaziano TA, Prabhakaran D, Gaziano M (2015), "Global burden<br /> hình chiếm 62,8% và đau ngực không điển hình of cardiovascular disease ", Braunwald's Heart Disease-A Textbook<br /> cũng chiếm tỉ lệ tương đối cao (33,3%). Tỉ lệ tử of Cardiovascular Medicine, 10th edition, Elsevier Saunders,<br /> Philadelphia, pp.2-20.<br /> vong nội viện sau CTMVQD tương đối thấp 13. Gulati M, Noell BMC, (2015), "Cardiovascular Disease in<br /> Women ", Braunwald's Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular<br /> (5,9%), tuy nhiên, sau 6 tháng theo dõi tỉ lệ tử<br /> Medicine, 10th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp.1744-<br /> vong tăng gấp 3 lần (17,6%). 1754.<br /> 14. Hess CN, et al. (2014), "Sex-based differences in outcomes after<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO percutaneous coronary intervention for acute myocardial<br /> 1. Anderson JL, et al. (2007), "ACC/AHA 2007 guidelines for the infarction: a report from TRANSLATE-ACS", J Am Heart Assoc,<br /> management of patients with unstable angina/non ST-elevation 3(1), pp.e000523.<br /> myocardial infarction: a report of the American College of 15. Kosiborod M, et al. (2008), "Glucometrics in patients hospitalized<br /> Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice with acute myocardial infarction: defining the optimal<br /> Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines outcomes-based measure of risk", Circulation, 117(8), pp.1018-<br /> for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST- 1027.<br /> Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration 16. Lagerqvist B, Safstrom K, Stahle E, Wallentin L, Swahn E (2001),<br /> with the American College of Emergency Physicians, the Society "Is early invasive treatment of unstable coronary artery disease<br /> for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the equally effective for both women and men? FRISC II Study<br /> Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Group Investigators", J Am Coll Cardiol, 38(1), pp.41-8.<br /> Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation 17. Montalescot G, et al. (2013), "2013 ESC guidelines on the<br /> and the Society for Academic Emergency Medicine", Circulation, management of stable coronary artery disease: the Task Force on<br /> 116(7), pp.e148-304. the management of stable coronary artery disease of the<br /> 2. Antman EM, Joseph L (2013), "ST-segment elevation myocardial European Society of Cardiology", Eur Heart J, 34(38), pp.2949-<br /> infarction", Harrison's Cardiovascular Medicine, 2nd editon, 3003.<br /> McGraw-Hill, New York, pp.415-433. 18. Pathak LA, Shirodkar S, Ruparelia R, Rajebahadur J (2017),<br /> 3. Canto JG, et al. (2007), "Symptom presentation of women with "Coronary artery disease in women", Indian Heart Journal, 69(4),<br /> acute coronary syndromes: myth vs reality", Arch Intern Med, pp.532-538.<br /> 167(22), pp.2405-2413. 19. Phạm Thị Thanh Tâm (2015), "Khảo sát kết quả ngắn hạn của<br /> 4. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC (2000), "Stress phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân<br /> hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial hội chứng mạch vành cấp rất cao tuổi", Luận án chuyên khoa cấp<br /> infarction in patients with and without diabetes: a systematic II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.<br /> overview", Lancet, 355(9206), pp.773-778. 20. Rosengren A, et al. (2006), "Age, clinical presentation, and<br /> 5. Chakrabarti AK, et al (2012), "Admission Hyperglycemia and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute<br /> Acute Myocardial Infarction: Outcomes and Potential Therapies coronary syndrome survey", Eur Heart J, 27(7), pp.789-795.<br /> for Diabetics and Nondiabetics", Cardiology Research and Practice, 21. Schwartz JB, Zipes DP, (2015), "Cardiovascular Disease in the<br /> 2012, pp.704314. Elderly", Braunwald's Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular<br /> 6. Chokshi NP, et al. (2010), "Sex and race are associated with the Medicine, 10th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp.1711-<br /> absence of epicardial coronary artery obstructive disease at 1743.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 28 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 22. Tan WA, Ellis SG (2000), "Interventional Cardiology, Textbook of Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration<br /> Cardiovascular Medicine", Lippincott William Wilkins, with the American Academy of Family Physicians, Society for<br /> Philadelphia. Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society<br /> 23. Thygesen K, et al. (2012), "Third universal definition of of Thoracic Surgeons", J Am Coll Cardiol, 57(19), pp.e215-367.<br /> myocardial infarction", Eur Heart J, 33(20), pp.2551-2567.<br /> 24. Wright RS, et al. (2011), "2011 ACCF/AHA focused update<br /> incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Ngày nhận bài báo: 18/11/2017<br /> Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST- Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017<br /> Elevation Myocardial Infarction: a report of the American<br /> College of Cardiology Foundation/American Heart Association Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 29<br />