TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br />
<br />
NGHIÊN CỨU ĐỘ NHẠY CẢM VỚI THUỐC CHỐNG NẤM<br />
CỦA MỘT SỐ CHỦNG CANDIDA PHÂN LẬP ĐƢỢC<br />
TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG (2017 - 2018)<br />
inh u n uang*<br />
n nh** Nguyễn Như<br />
Nguyễn hái Ngọc inh**<br />
ư ng hị Thu Hiền**<br />
<br />
***<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc chống nấm của các chủng Candida phân lập<br />
được trên bệnh nhân bỏng. Đối tượng và phương pháp: các chủng nấm Candida phân lập trên<br />
bệnh nhân bỏng điều trị tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia năm 2017, định danh và đánh giá mức độ<br />
đáp ứng với thuốc chống nấm trên hệ thống Vitek 2. Kết quả và kết luận: 100% chủng nấm<br />
phân lập được nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin; tỷ lệ nhạy thấp nhất với fuconazole<br />
(91,9%), flucytosine (96,4%). 100% chủng C. albicans nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin<br />
và amphotericin B, 3,8% kháng fluconazole và 2% kháng flucytosine. 100% chủng C. tropicalis<br />
nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin, amphotericin B và flucytosine; 4,5% đáp ứng<br />
dạng trung gian với fluconazole.<br />
* Từ khóa: Candida; Bỏng; Mức độ nhạy cảm thuốc; Thuốc chống nấm.<br />
<br />
Surveillance of Antifungal Susceptibilities of Clinical Strains of<br />
Candida Isolated from Burn Patients (2017 - 2018)<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate antifungal susceptibilities in clinical strains of Candida isolated from<br />
burn patients. Subjects and methods: Candida isolated from burn patients treated at the<br />
National Institute of Burn in 2017, the identification and evaluation of antifungal susceptibilities<br />
was performed on Vitek 2 system. Results and conclusion: 100% of clinical isolates were sensitive<br />
to voriconazole, caspofungin, micafungin but only 91.9% and 96.4% sensitive to fuconazole<br />
and flucytosine, respectively. All isolates of C. albicans were susceptible to voriconazole,<br />
caspofungin, micafungin and amphotericin B; 3.8% and 5.3% of isolations resistant to fluconazole<br />
and flucytosine, respectively. 100% of C. tropicalis strains were susceptible to voriconazole,<br />
caspofungin, micafungin, amphotericin B and flucytosine and 4.5% had intermediate response<br />
to fluconazole.<br />
* Keywords: Candida; Burns; Drug sensitivity; Antifungal drug.<br />
* Viện Sốt rét - Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương<br />
** Học viện Quân y<br />
*** Bệnh viện Bỏng Quốc gia<br />
Người phản hồi (Corresponding): Lê Tr n Anh (anh_lt @vmmul.edu.vn)<br />
Ngày nhận bài: 06/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/05/2018<br />
Ngày bài báo được đăng: 24/05/2018<br />
<br />
94<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Candida là căn nguyên thường gặp<br />
nhất của các bệnh nấm xâm lấn. Chẩn<br />
đoán và điều trị bệnh nấm xâm lấn do<br />
Candida còn khó khăn, đặc biệt do xuất<br />
hiện một số chủng nấm kháng thuốc,<br />
kể cả những thuốc mới đưa vào sử dụng<br />
trong lâm sàng. Việc đánh giá mức độ<br />
đáp ứng với thuốc chống nấm của từng<br />
chủng lâm sàng rất khó khăn. Do đó,<br />
đánh giá mức độ đáp ứng thuốc của<br />
Candida nói chung và từng loài Candida<br />
hay gặp nói riêng có ý nghĩa trong lựa<br />
chọn thuốc điều trị. Bệnh nhân (BN) bỏng,<br />
đặc biệt là bỏng nặng, được coi là nhóm<br />
có nguy cơ cao mắc bệnh nấm. Tuy nhiên,<br />
tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về<br />
dịch tễ học các loài nấm cũng như độ<br />
nhạy với thuốc chống nấm của nấm trên<br />
BN bỏng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br />
này nhằm: Đánh giá mức độ đáp ứng với<br />
thuốc chống nấm của các chủng Candida<br />
phân lập được trên BN bỏng, làm cơ sở<br />
cho việc lựa chọn thuốc chống nấm trong<br />
thực hành lâm sàng điều trị bỏng.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
116 chủng nấm phân lập được trên<br />
BN bỏng nặng, điều trị tại Khoa Hồi sức<br />
Tích cực, Bệnh viện Bỏng Quốc gia.<br />
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 - 2017<br />
đến 2 - 2018.<br />
Kỹ thuật sử dụng: lấy bệnh phẩm dịch<br />
họng, đờm, dịch vết thương, máu, sinh thiết<br />
mô bỏng theo kỹ thuật thường quy. Các<br />
bệnh phẩm được phân lập nấm trong môi<br />
trường Sabouraud có kháng sinh, riêng máu<br />
<br />
được phân lập trong bình cấy máu Bactec<br />
tại Labo Nấm, Bộ môn Ký sinh trùng,<br />
Học viện Quân y. Mỗi BN lấy một mẫu đại<br />
diện, tiến hành định danh và xác định<br />
nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc chống<br />
nấm bằng hệ thống Vitek 2 (AST-Yst cards),<br />
thực hiện tại Labo Vi sinh, Khoa Cận lâm<br />
sàng, Bệnh viện Bỏng Quốc gia. Phân loại<br />
mức độ nhạy, trung gian, kháng theo Hội<br />
Nhiễm trùng Mỹ [6].<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
1. Tỷ lệ các loài nấm.<br />
Nghiên cứu trên 116 chủng nấm,<br />
chủ yếu là C. albicans: 52 BN (44,8%),<br />
C. tropicalis: 46 BN (39,7%), tiếp theo là:<br />
C. parapsilopsis: 5 BN (4,3%), C. lusitaniae:<br />
3 BN (2,6%), C. famata: 3 BN (2,6%),<br />
C. dubliniensis: 2 BN (1,7%), C. glabrata:<br />
2 BN (1,7%), C. pseudotropicalis: 2 BN<br />
(1,7%), C. guilliermondii: 1 BN (0,9%).<br />
2. Tỷ lệ đáp ứng thuốc của các<br />
chủng nấm (n = 113).<br />
Bảng 1:<br />
Thuốc<br />
<br />
Nhạy<br />
<br />
Trung gian Kháng<br />
<br />
Fluconazole<br />
<br />
91,9<br />
<br />
4,5<br />
<br />
3,6<br />
<br />
Voriconazole<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Caspofungin<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Micafungin<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Amphotericin B<br />
<br />
96,4<br />
<br />
1,8<br />
<br />
1,8<br />
<br />
Flucytosine<br />
<br />
96,4<br />
<br />
1,1<br />
<br />
2,3<br />
<br />
Có 3 chủng C. famata không có kết quả<br />
kháng nấm đồ.<br />
100% chủng nấm phân lập được nhạy<br />
với voriconazole, caspofungin, micafungin.<br />
Tỷ lệ nhạy thấp nhất với fuconazole (91,9%),<br />
flucytosine (96,4%).<br />
95<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br />
3. Tỷ lệ đáp ứng thuốc của C. albicans (n = 52).<br />
Bảng 2:<br />
Thuốc<br />
<br />
Nhạy<br />
<br />
Trung gian<br />
<br />
Kháng<br />
<br />
Fluconazole<br />
<br />
96,2<br />
<br />
0<br />
<br />
3,8<br />
<br />
Voriconazole<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Caspofungin<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Micafungin<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Amphotericin B<br />
<br />
94,2<br />
<br />
3,8<br />
<br />
2<br />
<br />
Flucytosine<br />
<br />
94,1<br />
<br />
2<br />
<br />
3,9<br />
<br />
100% chủng C. albicans nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin và<br />
amphotericin B, tuy nhiên 5,3% kháng flucytosine và 2,6% kháng fluconazole.<br />
4. Tỷ lệ đáp ứng thuốc của C. tropicalis (n = 45).<br />
Bảng 3:<br />
Thuốc<br />
<br />
Nhạy<br />
<br />
Trung gian<br />
<br />
Kháng<br />
<br />
Fluconazole<br />
<br />
95,5<br />
<br />
4,5<br />
<br />
0<br />
<br />
Voriconazole<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Caspofungin<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Micafungin<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Amphotericin B<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Flucytosine<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
(1 mẫu không có kết quả)<br />
100% chủng C. tropicalis nhạy với voriconazole, caspofungin, micafungin, amphotericin B<br />
và kháng flucytosine; 4,5% đáp ứng dạng trung gian với fluconazole.<br />
5. Mức độ đáp ứng thuốc của một số loài nấm ít gặp.<br />
Bảng 4:<br />
Mức độ đáp ứng<br />
Thuốc<br />
Fluconazole<br />
<br />
96<br />
<br />
Loài<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Nhạy<br />
<br />
Trung gian<br />
<br />
Kháng<br />
<br />
C. pseudotropicalis<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
2<br />
<br />
C. parapsilopsis<br />
<br />
5<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
5<br />
<br />
C. lusitaniae<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
3<br />
<br />
C. glabrata<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
C. dubliniensis<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
C. guilliermondii<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br />
Amphotericin B<br />
<br />
Flucytosine<br />
<br />
C. pseudotropicalis<br />
<br />
2<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
C. parapsilopsis<br />
<br />
5<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
5<br />
<br />
C. lusitaniae<br />
<br />
3<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
3<br />
<br />
C. glabrata<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
C. dubliniensis<br />
<br />
2<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
C. guilliermondii<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
C. pseudotropicalis<br />
<br />
2<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
C. parapsilopsis<br />
<br />
5<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
5<br />
<br />
C. lusitaniae<br />
<br />
3<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
3<br />
<br />
C. glabrata<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
C. dubliniensis<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
C. guilliermondii<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
(Chỉ liệt kê kết quả đáp ứng với những thuốc xuất hiện chủng đáp ứng trung gian<br />
hay kháng)<br />
BÀN LUẬN<br />
Vitek 2 (bioMe´rieux, Marcy l’Etoile,<br />
Pháp) là hệ thống hoàn toàn tự động, rất<br />
tin cậy khi định danh và xác định độ nhạy<br />
cảm với thuốc chống nấm của Candida,<br />
có sự tương đồng cao với các kỹ thuật<br />
chuẩn, được Cục Quản lý Thực phẩm và<br />
Dược phẩm Mỹ (FDA) chấp thuận sử<br />
dụng trong lâm sàng từ 2006 [8].<br />
Kết quả nghiên cứu trên 116 chủng<br />
nấm cho thấy C. albicans vẫn là loài phổ<br />
biến (44,8%), tuy nhiên không còn là loài<br />
phổ biến nhất và không còn chiếm > 50%;<br />
phù hợp với một số nghiên cứu trên thế<br />
giới và Việt Nam cho thấy tỷ lệ C. albicans<br />
đang có xu hướng giảm, còn Candida<br />
không albicans tăng. Chúng tôi thấy<br />
C. tropicalis khá phổ biến, chiếm tới 39,7%.<br />
Nghiên cứu phân bố loài Candida trên<br />
các chủng phân lập được từ máu ở Việt<br />
Nam của Đỗ Ngọc Ánh và CS: C. tropicalis<br />
<br />
chiếm tỷ lệ cao nhất (50,54%), C. albicans<br />
và C. dubliniensis chiếm 19,35% [1].<br />
Chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ<br />
đáp ứng thuốc của các chủng nấm phân<br />
lập được nhằm mục đích hướng dẫn điều<br />
trị định hướng khi chưa có kết quả xét<br />
nghiệm độ nhạy cảm với thuốc. Có thể dự<br />
đoán được tính nhạy cảm của Candida<br />
với các chất chống nấm hiện đang có sẵn<br />
nếu biết các loài phân lập được. C. albicans<br />
kháng thuốc chống nấm vẫn không phổ<br />
biến. Nhiều nghiên cứu giám sát gần đây<br />
cho thấy các phân lập C. glabrata đề<br />
kháng triazol phổ biến đến mức rất khó<br />
dựa vào tác nhân này để điều trị mà<br />
không có thử nghiệm tính nhạy cảm. Một<br />
xu hướng tương tự đã bắt đầu xuất hiện<br />
cho một tỷ lệ nhỏ hơn của C. glabrata<br />
kháng echinocandins. Giá trị thử nghiệm<br />
tính nhạy cảm đối với các loài Candida<br />
khác không rõ ràng, mặc dù ngày càng<br />
có nhiều báo cáo về C. tropicalis và<br />
97<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018<br />
C. parapsilosis kháng thuốc ở các cơ sở<br />
sử dụng chất kháng nấm rộng rãi. Vì thế,<br />
xét nghiệm nhạy cảm thường được<br />
khuyến cáo để hướng dẫn việc quản lý<br />
điều trị Candida xâm lấn [4].<br />
100% chủng nấm phân lập được nhạy<br />
với voriconazole, caspofungin, micafungin.<br />
Tỷ lệ nhạy với fluconazole là 91,9%,<br />
flucytosine 96,4%. Kết quả này cho thấy<br />
thuốc nhóm azole, đặc biệt là fluconazole<br />
có tỷ lệ giảm đáp ứng và kháng thuốc cao.<br />
Nghiên cứu tại Singapore trên 271 chủng<br />
lâm sàng thấy tỷ lệ nhạy 59,5% với<br />
fluconazole, 86,9% với voriconazole,<br />
trong khi đó, tỷ lệ nhậy với thuốc nhóm<br />
echinocandin (anidulafungin, caspofungin<br />
và micafungin) rất cao, đều > 98% [7].<br />
Nghiên cứu tại Trung Quốc trên 952 chủng<br />
lâm sàng thấy tỷ lệ giảm tính nhạy cảm<br />
với fluconazole 7,6%, cao hơn tỷ lệ giảm<br />
nhạy với các thuốc chống nấm khác [9].<br />
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị<br />
Bình và CS (2017) tại Bệnh viện Phong Da liễu Trung ương Quy Hòa thấy tỷ lệ<br />
Candida kháng fluconazole là 57,7% [2].<br />
Một loại thuốc có tỷ lệ giảm đáp ứng và<br />
kháng cao là flucytosine, tuy nhiên giá trị<br />
điều trị bệnh nấm bị hạn chế do phổ<br />
tương đối hẹp, tỷ lệ kháng cao (khoảng<br />
5% Candida kháng) và phản ứng phụ<br />
nhiều, do đó không được sử dụng đơn trị<br />
liệu [3]. Chính vì hiệu quả cao của thuốc<br />
nhóm echinocandin mà các thuốc này<br />
được coi là ưu tiên trong điều trị bệnh<br />
nấm do Candida theo khuyến cáo mới nhất<br />
của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ [5].<br />
Khảo sát tỷ lệ kháng thuốc của từng<br />
loài nấm cho thấy 100% chủng C. albicans<br />
nhạy với voriconazole, caspofungin,<br />
micafungin và amphotericin B, tuy nhiên<br />
98<br />
<br />
5,9% đáp ứng dạng trung gian hoặc kháng<br />
flucytosine và 3,8% kháng fluconazole.<br />
Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét<br />
của nhiều tác giả: đa số chủng C. albicans<br />
vẫn nhạy với các loại thuốc chống nấm<br />
phổ biến [4]. Nghiên cứu tỷ lệ C. albicans<br />
kháng fluconazole tại Singapore là 95,2%<br />
[7], Trung Quốc là 95,7% [9], Việt Nam là<br />
2,41% [2].<br />
Loài C. tropicalis chưa xuất hiện kháng<br />
với fluconazole, nhưng có 4,5% chủng<br />
đáp ứng dạng trung gian, tất cả đều nhạy<br />
với các thuốc nghiên cứu khác. Một số<br />
tác giả nhận xét C. tropicalis kháng thuốc<br />
ngày càng tăng do việc sử dụng rộng rãi<br />
các thuốc chống nấm [4]. Tỷ lệ nhạy với<br />
fluconazole của C. tropicalis tại Singapore<br />
là 78,2% [7], Trung Quốc 89,3% [9].<br />
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình và CS<br />
(2017) tại Bệnh viện Phong - Da liễu<br />
Trung ương Quy Hòa thấy tỷ lệ C. tropicalis<br />
kháng fluconazole (72,5%) cao hơn so<br />
với C. albicans (55,6%) [2]. Điều này liên<br />
quan tới việc lựa chọn sử dụng thuốc<br />
điều trị trong lâm sàng.<br />
Một số loài khác do số lượng chủng ít<br />
nên chúng tôi chỉ liệt kê mức độ đáp ứng<br />
với một số thuốc chống nấm.<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua nghiên cứu mức độ đáp ứng với<br />
thuốc chống nấm in vitro của một số<br />
chủng Candida phân lập được trên BN<br />
bỏng điều trị tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia<br />
năm 2017, chúng tôi rút ra một số kết luận:<br />
- 100% chủng nấm phân lập được nhạy<br />
với voriconazole, caspofungin, micafungin.<br />
Tỷ lệ nhạy thấp nhất với fuconazole (91,9%),<br />
flucytosine (96,4%).<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
