Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
<br />
NGHIÊN CỨU GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG<br />
HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN VÀ MORPHIN CHO<br />
PHẪU THUẬT VÙNG DƢỚI RỐN Ở TRẺ EM<br />
Trịnh Xuân Cường*; Nguyễn Ngọc Thạch**<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn<br />
của gây tê khoang cùng (GTKC) bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin trong phẫu thuật<br />
vùng dưới rốn ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhi (BN) từ 1 - 5 tuổi phẫu thuật<br />
vùng dưới rốn trở xuống và vô cảm bằng GTKC, chia 2 nhóm: nhóm I (nhóm nghiên cứu):<br />
GTKC bằng levobupivacain 2 mg/kg; morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain<br />
có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg; nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng levobupivacain<br />
2 mg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC 1 ml/kg.<br />
Kết quả: nhóm I có thời gian khởi tê ở mức T10 là 11,6 ± 1,6 phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%;<br />
thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài hơn so với nhóm II (p < 0,05). Nhóm I có tỷ lệ<br />
nôn, buồn nôn 12,5%, ngứa 5%, cao hơn nhóm II (p < 0,05), nhưng tỷ lệ run 5% và bí tiểu<br />
2,5%, khác biệt so với nhóm II không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết luận: GTKC cho BN<br />
bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin cho các phẫu thuật vùng dưới rốn có mức độ vô cảm<br />
tốt hơn, giảm đau sau mổ kéo dài hơn và các tỷ lệ nôn, buồn nôn, ngứa cao hơn nhóm chứng.<br />
* Từ khóa: Gây tê khoang cùng; Levobupivacain; Morphin; Phẫu thuật vùng dưới rốn; Trẻ em.<br />
<br />
Studying Caudal Anesthesia by Combination of Levobupivacaine<br />
and Morphine for Below Umbilical Sugery in Pediatric Patients<br />
Summary<br />
Objectives: To evaluate anesthesia efficacy, analgesia, and unwanted effects of caudal anesthesia<br />
by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgery in children.<br />
Subject and methods: 80 pediatric patients, ages of 1 - 5 years old had caudal anesthesia for<br />
under umbilical surgery. These patients were divided into two groups. Group I (study group) had<br />
caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, morphine 30 µg/kg, and normal<br />
saline for levobupivacaine 2%. Volume of caudal anesthesia in the group I was 1 ml/kg. Group II<br />
(control group) had caudal anesthesia by combination of levobupivacaine 2 mg/kg, and normal<br />
saline for levobupivacaine 2%. Volume of caudal anesthesia in the group II was 1 ml/kg.<br />
Results: Onset time at T10 in the group I was 11.6 ± 1.6 min, excellent anesthesia level in the<br />
group I was 97.5%; analgesia duration after caudal anesthesia in the group I was 8.9 ± 1.5 hours,<br />
longer than the group II (p < 0.05). Rates of nausea, vomitting and pruritus in the group I were<br />
12.5% and 5%, respectively higher than in the group II (p < 0.05). Rates of shivering (5%) and<br />
urinary retention (2.5%) in the group I didn’t make significantly different from the group II (p > 0.05).<br />
* Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hóa<br />
** Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@gmail.com)<br />
Ngày nhận bài: 16/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/01/2015<br />
Ngày bài báo được đăng: 28/01/2015<br />
<br />
146<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
Conclusions: Caudal anesthesia by combination of levobupivacaine and morphine for under<br />
umbilical surgeries in children had the higher excellent anesthesia level, the longer postoperative<br />
analgesia and the higher rates of nausea, vomiting, and pruritus than the control group.<br />
* Key words: Caudal anesthesia; levobupivacaine; Morphine; Below umbilical sugery;<br />
Pediatric patient.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
- Thể trạng BN xếp loại ASA I, II.<br />
<br />
Gây tê khoang cùng là lựa chọn ưu<br />
thế cho vô cảm mổ vùng bụng dưới trở<br />
xuống ở trẻ em. Thuốc tê thường dùng<br />
trong GTKC có nhiều loại như lidocain,<br />
bupivacain… Gần đây, levobupivacain<br />
được giới thiệu trên thị trường Việt Nam<br />
với những ưu điểm nổi trội như ổn định<br />
về mặt huyết động, ít gây độc trên thần<br />
kinh. Tại Việt Nam, levobupivacain đã<br />
được sử dụng từ năm 2010 để GTKC,<br />
gây tê tủy sống (GTTS) để mổ chi dưới,<br />
mổ bụng dưới… Tuy nhiên, việc sử dụng<br />
levobupivacain phối hợp với morphin<br />
trong GTKC ở trẻ em để vô cảm cho phẫu<br />
thuật vùng dưới rốn chưa có nghiên cứu<br />
nào được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến<br />
hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá<br />
hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các<br />
tác dụng không mong muốn của GTKC<br />
bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin<br />
trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.<br />
<br />
- Có chỉ định vô cảm bằng phương<br />
pháp GTKC levobupivacain và morphin<br />
bao gồm các phẫu thuật vùng dưới rốn<br />
như phẫu thuật vùng đáy chậu, hậu môn,<br />
sinh dục, trực tràng, bàng quang.<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
<br />
Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối<br />
chứng.<br />
<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
80 BN từ 1 - 5 tuổi có chỉ định phẫu<br />
thuật vùng dưới rốn trở xuống, được vô<br />
cảm bằng phương pháp GTKC, tại Khoa<br />
Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh<br />
Hoá từ tháng 02 - 2014 đến 06 - 2014.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br />
- Gia đình BN đồng ý với phương pháp<br />
GTKC.<br />
<br />
147<br />
<br />
- Không có nhiễm khuẩn vùng cùng<br />
cụt, không có rối loạn đông máu, không<br />
có suy tim nặng mất bù, không có hẹp<br />
van động mạch chủ hoặc hẹp van hai lá<br />
khít, không có sốc, không có dị ứng với<br />
levobupivacain, morphin.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
- BN mắc thiểu năng trí tuệ, có bất<br />
thường về đường hô hấp, bệnh tim mạch<br />
bẩm sinh, béo phì, liệt chân, chống chỉ<br />
định GTKC với levobupivacain và morphin.<br />
- BN tai biến, biến chứng phẫu thuật,<br />
không thu thập đủ số liệu nghiên cứu.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
<br />
- Nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTKC<br />
bằng hỗn hợp levobupivacain 2 mg/kg;<br />
morphin 30 µg/kg và NaCl 9‰ vừa đủ để<br />
hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%;<br />
thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg.<br />
- Nhóm II (nhóm chứng): GTKC bằng<br />
levobupivacain 2 mg/kg và NaCl 9‰ vừa<br />
đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ<br />
0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC 1 ml/kg.<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
3. Thuốc, phƣơng tiện vật liệu<br />
nghiên cứu.<br />
Levobupivacain 0,5% ống 10 ml và<br />
sevofluran chai 250 ml (Hãng Abbott,<br />
Hoa Kỳ), morphin ống 10 mg/ml (Hãng<br />
Vidipha, Việt Nam), máy gây mê Datex<br />
Ohmeda S/5 và kim luồn 22G.<br />
4. Tiến hành.<br />
BN nhịn ăn uống trước phẫu thuật<br />
8 giờ, tại bàn mổ đặt đường truyền tĩnh<br />
mạch dung dịch ringer lactat. Tiền mê<br />
bằng tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg,<br />
BN được úp mask và khởi mê với<br />
sevofluran 8%, FiO2 100%, lưu lượng khí<br />
sạch 3 lít/phút; khi trẻ mất phản xạ mi<br />
mắt, giảm sevofluran xuống 2 - 3%, FiO2<br />
40% và GTKC với tư thế nằm nghiêng<br />
“cong lưng tôm”. Sát khuẩn vùng chọc<br />
kim bằng betadin, cồn 70º, xác định khe<br />
cùng, chọc kim luồn số 22G vào khe<br />
cùng, khi kim luồn nằm trong khoang<br />
cùng, lắp bơm tiêm 5 ml vào kim luồn hút<br />
thử không có máu và dịch não tủy chảy<br />
ra, bơm liều test 2 ml hỗn hợp thuốc tê<br />
(theo từng nhóm) thấy nhẹ và bóng khí<br />
trong bơm tiêm không biến dạng, tiến<br />
hành tiêm nốt toàn bộ hỗn hợp thuốc tê<br />
<br />
còn lại (theo từng nhóm). Sau khi tiêm<br />
thuốc tê, rút kim, dán opsite, đặt BN về<br />
tư thế phẫu thuật, duy trì mê bằng<br />
sevofluran 2%, FiO2 40%. Trong mổ, nếu<br />
nhịp tim và huyết áp tăng > 20% thì tăng<br />
sevofluran lên 3 - 5% và tiêm fentanyl<br />
1 - 3 µg/kg. Khi phẫu thuật kết thúc,<br />
chuyển về buồng bệnh khi BN tỉnh táo<br />
hoàn toàn, hô hấp và tuần hoàn ổn định.<br />
5. Các chỉ tiêu nghiên cứu.<br />
* Đặc điểm chung của BN:<br />
Giới tính, cân nặng, tuổi, phân loại<br />
phẫu thuật, thời gian phẫu thuật.<br />
* Chất lượng vô cảm:<br />
- Thời gian khởi tê: tính từ khi tiêm hỗn<br />
hợp thuốc tê đến khi thuốc tê bắt đầu có<br />
tác dụng mất cảm giác đau bằng nghiệm<br />
pháp châm kim sử dụng kim đầu tù ở các<br />
vị trí nếp bẹn và ngang rốn (mốc T10, T12).<br />
- Mức tê cao nhất sau 20 phút gây tê:<br />
bằng nghiệm pháp châm kim vùng trên<br />
rốn và dưới rốn đến khi tìm được vùng<br />
giới hạn đau và không đau cao nhất.<br />
- Chất lượng tê: đánh giá dựa vào bảng<br />
điểm của Gunter.<br />
<br />
Bảng 1: Bảng điểm Gunter [4].<br />
ĐIỂM<br />
<br />
DẤU HIỆU XÁC ĐỊNH<br />
<br />
0<br />
<br />
Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất cứ thời điểm nào của cuộc phẫu thuật<br />
<br />
1<br />
<br />
Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi sau khi đã hạ lúc chọc tê<br />
<br />
2<br />
<br />
Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng nhịp tim, huyết áp (HA) tăng > 20% so với trước mổ<br />
<br />
3<br />
<br />
Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng nhịp tim, HA tăng < 20% so với trước mổ<br />
<br />
(0 - 1 điểm: kém, 2 điểm: trung bình, 3 điểm: tốt)<br />
* Điểm FLACC và thời gian giảm đau sau GTKC:<br />
Thời gian giảm đau sau GTKC tính từ khi tê ở mức T10 đến khi phải dùng thuốc<br />
giảm đau. Đánh giá đau sau mổ dựa vào thang điểm FLACC.<br />
<br />
148<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
Bảng 2: Thang điểm FLACC [5].<br />
ĐÁNH GIÁ<br />
<br />
ĐIỂM<br />
<br />
Khuôn mặt (Face)<br />
Trẻ cười hoặc không có biểu hiện gì<br />
đặc biệt<br />
Đôi khi nhăn nhó hay tỏ vẻ khó chịu, từ<br />
chối kém hứng thú<br />
<br />
0<br />
1<br />
2<br />
<br />
Thường run run hay nghiến răng<br />
Chân (Legs)<br />
Tư thế bình thường hay thư giãn<br />
<br />
0<br />
<br />
Không được thoải mái, căng thẳng hay<br />
phải thay đổi tư thế<br />
<br />
1<br />
2<br />
<br />
Đạp chân hay giơ chân<br />
Hoạt động (Activity)<br />
Nằm yên trong tư thế bình thường, cử<br />
động dễ dàng<br />
Tư thế oằn mình, căng thẳng hay phải<br />
thay đổi tư thế<br />
<br />
0<br />
1<br />
2<br />
<br />
Cong vẹo, cứng đờ hay giật mình<br />
Khóc (Crying)<br />
Không khóc (Trẻ ngủ hoặc thức)<br />
<br />
0<br />
<br />
Kêu rền rĩ hoặc khóc thút thít, thỉnh<br />
thoảng kêu to, kêu đau<br />
<br />
1<br />
2<br />
<br />
Khóc liên tục, hét lên, thổn thức<br />
Khả năng tự nguôi ngoai (Consolabylity)<br />
Bằng lòng thư giãn<br />
<br />
0<br />
<br />
Trấn an được bằng cách thi thoảng vỗ<br />
về hay ôm hoặc nói chuyện cùng làm<br />
phân tán chú ý<br />
<br />
1<br />
2<br />
<br />
Khó có thể nguôi ngoai hay thoải mái<br />
Tổng điểm<br />
<br />
(0 điểm: thoải mái, 1 - 3 điểm: khó chịu<br />
nhẹ, 4 - 6 điểm: đau vừa, 7 - 10 điểm: đau<br />
nhiều. Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ<br />
khi FLACC ≥ 4, nhịp tim nhanh, HA tăng,<br />
thở nhanh nông > 20% so với trước mổ.<br />
Nếu FLACC 4 - 6, đặt hậu môn paracetamol<br />
10 - 15 mg/kg. Nếu FLACC 7 - 10, tiêm<br />
tĩnh mạch chậm morphin 0,1 mg/kg).<br />
<br />
149<br />
<br />
* Tác dụng không mong muốn trong và<br />
sau mổ:<br />
- Co giật: BN giật tay, chân, giật toàn<br />
thân, trụy tim mạch. Xử trí: tiêm tĩnh mạch<br />
midazolam 0,1 mg/kg, tăng sevofluran lên<br />
3 - 5%, đặt ống nội khí quản.<br />
- Nôn, buồn nôn: trẻ có cảm giác khó<br />
chịu buồn nôn và nôn ra nước, dịch tiêu<br />
hóa. Xử trí: nếu trẻ nôn > 3 lần, tiêm tĩnh<br />
mạch atropin 0,125 - 0,25 mg, primperan<br />
1 - 2 mg/kg, truyền dịch.<br />
- Bí tiểu: được chia thành 2 mức độ:<br />
không phải đặt sonde, chỉ cần chườm ấm<br />
hoặc ngồi dậy; BN tự đi tiểu được hoặc<br />
phải đặt sonde bàng quang niệu đạo.<br />
- Ngứa: trẻ khó chịu tăng động với trẻ<br />
nhỏ có các mẩn đỏ, hoặc trẻ lớn gãi và kêu<br />
ngứa. Xử trí: tiêm tĩnh mạch solumedron<br />
1 - 2 mg/kg.<br />
- Run: trẻ run thành từng cơn hoặc liên<br />
tục. Xử trí: ủ ấm, truyền dịch ấm.<br />
* Thời điểm theo dõi: ngay trước lúc<br />
gây tê, sau khi gây tê đến kết thúc phẫu<br />
thuật: 5 phút/lần, khi ở phòng hồi tỉnh: 30<br />
phút/lần; khi về buồng bệnh: 2 giờ/lần đến<br />
24 giờ sau mổ.<br />
* Xử lý kết quả nghiên cứu: bằng phần<br />
mềm SPSS 16.0, khác biệt có ý nghĩa<br />
thống kê với p < 0,05.<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br />
BÀN LUẬN<br />
Bảng 1: Thời gian khởi tê (phút).<br />
NHÓM<br />
<br />
NHÓM I<br />
(n = 40)<br />
<br />
NHÓM II<br />
(n = 40)<br />
<br />
p<br />
<br />
T12<br />
<br />
9,7 ± 1,5<br />
<br />
11,4 ± 1,5<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
T10<br />
<br />
11,6 ± 1,6<br />
<br />
13,5 ± 1,5<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
MỨC TÊ<br />
<br />
Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015<br />
Khác biệt về thời gian khởi tê giữa 2 nhóm ở T12 và T10 không có ý nghĩa thống kê (p<br />
> 0,05). Thời gian khởi tê ở mức T10 của nhóm I là 11,6 ± 1,6 phút, phù hợp với thời<br />
gian khởi tê ở mức T10 của Nguyễn Thị Thu Hằng (2013) khi GTKC bằng<br />
levobupivacain 0,2% kết hợp 30 μg/kg morphin là 12,4 ± 2,9 phút [1] và Breschan C<br />
(2005) khi GTKC bằng levobupivacain 0,2% là 11,4 ± 3,3 phút [3].<br />
Bảng 2: Mức tê cao nhất.<br />
NHÓM<br />
<br />
NHÓM I (n = 40)<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
T10<br />
<br />
29<br />
<br />
72,5<br />
<br />
28<br />
<br />
70<br />
<br />
T9<br />
<br />
8<br />
<br />
20<br />
<br />
10<br />
<br />
25<br />
<br />
T8-6<br />
<br />
3<br />
<br />
7,5<br />
<br />
2<br />
<br />
5<br />
<br />
MỨC TÊ<br />
<br />
p<br />
<br />
NHÓM II (n = 40)<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Mức tê cao nhất thay đổi từ T6 - T10, khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống<br />
kê (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu<br />
Hằng (2013): mức tê cao nhất thay đổi từ T6 - T11 [1].<br />
Bảng 3: Chất lượng tê.<br />
NHÓM<br />
<br />
NHÓM I (n = 40)<br />
<br />
NHÓM II (n = 40)<br />
<br />
CHẤT LƯỢNG<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
n<br />
<br />
%<br />
<br />
Kém<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
Trung bình<br />
<br />
1<br />
<br />
2,5<br />
<br />
2<br />
<br />
5<br />
<br />
Tốt<br />
<br />
39<br />
<br />
97,5<br />
<br />
38<br />
<br />
95<br />
<br />
p<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Chất lượng tê tốt đạt 97,5% ở nhóm I và 95% ở nhóm II, khác biệt không có ý nghĩa<br />
thống kê (p > 0,05), phù hợp với nghiên cứu của Beyaz (2012) khi GTKC bằng<br />
levobupivacain 0,25% kết hợp morphin 50 μg/kg cho mổ mở viêm ruột thừa cấp ở trẻ<br />
em đạt chất lượng tê tốt 95% [2].<br />
Bảng 4: Điểm FLACC sau mổ.<br />
NHÓM I (n = 40)<br />
<br />
NHÓM<br />
<br />
NHÓM II (n = 40)<br />
p<br />
<br />
THỜI GIAN<br />
<br />
0<br />
<br />
1-3<br />
<br />
4-6<br />
<br />
7 - 10<br />
<br />
0<br />
<br />
1-3<br />
<br />
4-6<br />
<br />
7 - 10<br />
<br />
20 phút<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1 giờ<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
3 giờ<br />
<br />
70<br />
<br />
30<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
60<br />
<br />
40<br />
<br />
0<br />
<br />
5 giờ<br />
<br />
55<br />
<br />
45<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
42,5<br />
<br />
57,5<br />
<br />
0<br />
<br />
7 giờ<br />
<br />
47,5<br />
<br />
37,5<br />
<br />
15<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
100<br />
<br />
0<br />
<br />
> 0,05<br />
< 0,05<br />
< 0,05<br />
<br />
150<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
