Nghiên cứu giải phẫu nhánh nông thần kinh quay

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH NÔNG THẦN KINH QUAY<br /> Nguyễn Tấn Bảo Ân *, Nguyễn Anh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu-mục tiêu: Nhánh nông thần kinh quay (NNTKQ) là một trong ba thần kinh ngoại biên dễ tổn<br /> thương nhất, sau thần kinh phụ và thần kinh mác chung. Rất khó đưa ra một mô tả hệ thống về mặt giải phẫu<br /> của NNTKQ. Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối liên hệ của NNTKQ với các mốc xương cố định là<br /> mỏm trâm quay và lồi củ Lister, với tĩnh mạch đầu và với thần kinh bì cẳng tay ngoài (TKBCTN).<br /> Phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Chúng tôi tiến hành phẫu tích 22 cẳng tay<br /> của 11 xác ướp formol (gồm 6 nam, 5 nữ). Vị trí của NNTKQ được đo đạc từ các điểm mốc đã xác định trước đó.<br /> Kết quả: Khoảng cách trung bình từ điểm xuất phát của NNTKQ đến mỏm trâm quay là 8,15 cm<br /> (SD=1,07). Thần kinh chia nhánh tại vị trí cách mỏm trâm quay trung bình là 4,77 cm (SD=1,3). Khoảng cách<br /> trung bình từ điểm cắt của nhánh trong nhất và ngoài nhất của NNTKQ khi đi ngang qua cổ tay đến lồi củ<br /> Lister lần lượt là 2,53cm (SD=0,32) và 4,20cm (SD=0,23). Tĩnh mạch đầu bắt chéo NNTKQ trong 16 mẫu<br /> (chiếm 73%), khoảng cách trung bình từ điểm bắt chéo xa nhất đến mỏm trâm quay là 6,66 cm. TKBCTN bắt<br /> chéo NNTKQ trong 17 mẫu (chiếm 77%)<br /> Kết luận: Hiểu biết về giải phẫu lâm sàng của NNTKQ có thể giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh liên<br /> quan đến nhiều thủ thuật thường gặp. Nên tránh đường rạch da ngang ở hõm lào tại vị trí cách lồi củ Lister từ<br /> 2,53cm đến 4,20cm, do nguy cơ tổn thương các nhánh thần kinh ở đoạn này là rất cao. Chúng tôi cũng khuyến<br /> cáo nên tránh tiêm truyền vào tĩnh mạch đầu ở đoạn xa cẳng tay, đoạn trên mỏm trâm quay 6,66cm, để tránh<br /> làm tổn thương thần kinh.<br /> Từ khóa: Nhánh nông thần kinh quay, thần kinh bì cẳng tay ngoài, tĩnh mạch đầu.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANATOMICAL STUDY OF THE SUPERFICIAL BRANCH OF THE RADIAL NERVE<br /> Nguyen Tan Bao An, Nguyen Anh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 402 -406<br /> Background-Objectives: The superficial branch of the radial nerve (SBRN) is the third most commonly<br /> damaged peripheral nerve, after the spinal accessory and common peroneal nerves. Anatomically, it is difficult to<br /> give a systematic description of SBRN. Our aim was to describe the relationship of the SBRN to fixed bony points of<br /> radial styloid and Lister’s tubercle, to the cephalic vein and to the lateral antebrachial coutaneous nerve (LACN).<br /> Methods: The study was a cross-sectional study. Twenty-two forearms of eleven formalin-preserved<br /> cadavers (six male and five female) were dissected. The location of the SBRN was measured to predefined fixed<br /> reference points.<br /> Results: The mean distance to the point of emergence of the nerve from the radial styloid was 8.15 cm<br /> (SD=1.07). The nerve branched at a mean distance of 4.77 cm (SD = 1.3) from the radial styloid. The mean<br /> distance to the point where the most medial and most lateral branches of the nerve crossing the wrist joint,<br /> measured from the Lister’s tubercle were 2.53 cm (SD = 0.32) and 4.20 cm (SD = 0.23). In 16 specimens (73%)<br /> cephalic vein crossed the SBRN. Mean distance from the radial styloid to the most distal point where the vein<br /> crossed the nerve was 6.66 cm. In 17 specimens (77%) LACN crossed the SBRN.<br /> * Bộ môn Phẫu Thuật Tạo Hình – Thẩm Mỹ, Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Tấn Bảo Ân ĐT: 0914115492<br /> Email: nguyenan196@gmail.com<br /> <br /> 402<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusions: Knowledge of the clinical anatomy of the SBRN may minimize nerve injury associated with<br /> several commonly procedures. We recommend avoiding transverse incisions in the snuffbox region between 2.53<br /> cm and 4.2 cm from the Listers tubercle as the risk of damaging the branches of the nerve is very high. We also<br /> recommend avoiding cannulation of the cephalic vein in the distal forearm up to 6.66 cm from radial styloid in<br /> order to avoid damaging to the nerve.<br /> Keywords: Superficial branch of the radial nerve, Lateral antebrachial coutaneous nerve, Cephalic vein<br /> bàn đốt, cạnh sau trong từ mỏm trên lồi cầu<br /> MỞ ĐẦU<br /> trong đến mỏm trâm trụ, cạnh trước là đường<br /> Nhánh nông thần kinh quay (NNTKQ) là<br /> rạch dọc theo bờ trong cơ gan tay dài. Rạch da<br /> một trong ba thần kinh ngoại biên dễ tổn thương<br /> tới lớp cân sâu, bóc tách cẩn thận da, mô dưới da<br /> nhất, sau thần kinh phụ và thần kinh mác<br /> đi từ phía sau trong, bảo tồn các cấu trúc thần<br /> chung(6,7). Tổn thương NNTKQ có thể xảy ra do<br /> kinh mạch máu trong mô dưới da, đối chiếu vị<br /> chấn thương hoặc do thầy thuốc gây nên. Tổn<br /> trí của mỏm trâm quay và lồi củ Lister lên vạt<br /> thương thần kinh có thể gặp trong quá trình<br /> da. Xác định vị trí xuất phát của NNTKQ (điểm<br /> phẫu thuật nội soi cổ tay(11), phẫu thuật bệnh lý<br /> N). Đo khoảng cách từ N đến mỏm trâm quay<br /> De Quervain’s(4), hay xuyên kim cố định xương ở<br /> (điểm O) (hình 1), cắt thần kinh tại N và tách rời<br /> vùng cổ tay. Năm 2005 Sigh và cộng sự báo cáo<br /> vạt da, mô dưới da. (Hình 2) vị trí NNTKQ chia<br /> có trên 20% các trường hợp có biến chứng tổn<br /> nhánh gọi là điểm N1, đo khoảng cách N1O. Xác<br /> thương NNTKQ trong quá trình xuyên kim qua<br /> định đường thẳng d song song với nếp cổ tay và<br /> da để đặt cố định ngoài đầu dưới xương quay(10).<br /> đi qua lồi củ Lister (điểm L).<br /> NNTKQ tổn thương có thể gây ra tình trạng đau<br /> tê ở vùng sau ngoài cổ tay và kẽ ngón I,II, tình<br /> trạng này có thể kéo dài gây ảnh hưởng kết quả<br /> các điều trị trước đó và chất lượng sống của<br /> bệnh nhân.(1,3)<br /> Mục đích của nghiên cứu này là xác định đặc<br /> điểm của NNTKQ về đường đi cũng như mối<br /> liên quan với các cấu trúc giải phẫu khác như<br /> mỏm trâm quay, lồi củ Lister’s cũng như tĩnh<br /> mạch đầu. Góp phần giúp phẫu thuật viên xác<br /> định được vùng an toàn tương đối để giảm thiểu<br /> nguy cơ tổn thương thần kinh khi tiếp cận vùng<br /> sau ngoài cổ tay. Ngoài ra, việc nắm rõ giải phẫu<br /> đường đi của NNTKQ sẽ giúp các bác sĩ gây mê<br /> lựa chọn vị trí gây tê vùng tốt hơn.<br /> <br /> Hình 1: Bóc tách vạt da, đo khoảng cách từ điểm xuất phát<br /> của NNTKQ đến mỏm trâm quay.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt<br /> ngang. Chúng tôi tiến hành phẫu tích trên 22<br /> cẳng tay của 11 xác ướp formal (6 nam, 5 nữ), ở<br /> Bộ môn Giải Phẫu, ĐH Y Dược TP.HCM.<br /> <br /> Hình 2: Vạt da sau khi tách rời, xác định các mốc đối<br /> chiếu trên da. O: mỏm trâm quay, L: lồi củ Lister<br /> <br /> Trên mỗi mẫu cẳng tay được thực hiện như<br /> sau: đánh dấu mỏm trâm quay và lồi củ Lister<br /> trên da. Rạch da thành hình tứ giác, 2 cạnh trên<br /> dưới là nếp khuỷu và đường ngang của khớp<br /> <br /> Nhánh trong nhất và nhánh ngoài nhất của<br /> NNTKQ lần lượt cắt đường thẳng d tại N2,<br /> N3. Đo khoảng cách các điểm cắt đến lồi củ<br /> Lister là các đoạn N2L và N3L. Xác định các<br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ<br /> <br /> 403<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> điểm V1, V2…là điểm bắt chéo thứ nhất và thứ<br /> hai…của tĩnh mạch đầu với NNTKQ. Đo các<br /> khoảng cách V1O, V2O. (Hình 3)<br /> Các kích thước được đo bằng thước kẹp<br /> với độ chính xác 0,1mm.<br /> Các số liệu được thu thập, xử lý với phần<br /> mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> Hình 3: Các điểm mốc để đo đạc trên vạt da. Trong<br /> đó: O là mỏm trâm quay, L là lồi củ Lister, N là chỗ<br /> xuất phát của NNTKQ, N1 là vị trí thần kinh chia<br /> nhánh, N2 là giao điểm của nhánh trong nhất của<br /> NNTKQ với đường thẳng d, N3 là giao điểm của<br /> nhánh ngoài nhất của NNTKQ với đường thẳng d.<br /> V1 là giao điểm thứ nhất của TK với tĩnh mạch đầu.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 22 cẳng tay của 11 xác ướp formol được<br /> phẫu tích cẩn thận, trong đó gồm 11 tay phải và<br /> 11 tay trái. Trong cả 22 mẫu, NNTKQ xuất phát<br /> giữa gân cơ cánh tay quay và gân duỗi cổ tay<br /> quay dài. Khoảng cách trung bình từ điểm xuất<br /> phát của NNTKQ đến mỏm trâm quay là 8,15cm<br /> (SD=1,07), dao động trong khoảng 5,85 cm đến<br /> 10,78 cm. Kết quả này khác biệt không có ý<br /> nghĩa thống kê so với các nghiên cứu khác.<br /> NNTKQ chia thành 2 nhánh hằng định gặp<br /> ở cả 22 mẫu. Thần kinh chia nhánh tại vị trí cách<br /> mỏm trâm quay trung bình là 4,77 cm (SD=1,3),<br /> dao động trong khoảng 2,85 cm đến 7,13 cm.<br /> Khoảng cách trung bình từ điểm cắt của nhánh<br /> trong nhất và ngoài nhất của NNTKQ khi đi<br /> ngang qua cổ tay đến lồi củ Lister lần lượt là 2,53<br /> cm (SD=0,32) và 4,20 cm (SD=0,23).<br /> Tĩnh mạch đầu bắt chéo NNTKQ trong 16<br /> mẫu (chiếm 73%), khoảng cách trung bình từ<br /> <br /> 404<br /> <br /> điểm bắt chéo xa nhất đến mỏm trâm quay là<br /> 6.66 cm (SD=0,89). Tại vị trí bắt chéo tĩnh mạch<br /> luôn nằm nông hơn thần kinh. TKBCTN bắt<br /> chéo NNTKQ trong 17 mẫu (chiếm 77%).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 22<br /> mẫu, NNTKQ đều xuất phát ở giữa gân cơ cánh<br /> tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài, với khoảng<br /> cách trung bình là 8,15 cm trên mỏm trâm quay.<br /> Trong nghiên cứu của Abrams và cộng sự<br /> khoảng cách này là 9,0cm(1). Auerbach và cộng<br /> sự cũng ghi nhận một khoảng cách tương tự,<br /> trung bình là 8,6 cm (6,1-11,8cm)(3). Robson và<br /> cộng sự báo cáo NNTKQ xuất phát từ dưới cơ<br /> cánh tay quay có khoảng cách đến mỏm trâm<br /> quay trung bình là 8,31 cm(9).<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, NNTKQ đi<br /> dọc theo bờ quay cẳng tay, chia thành 2 nhánh<br /> hằng định, khoảng cách từ vị trí chia đến mỏm<br /> trâm quay là 4,77 cm (SD=1,3). Trong tất cả các<br /> mẫu nghiên cứu, 2 nhánh thần kinh đều nằm ở<br /> phía bờ quay của lồi củ Lister. Khi đi qua cổ tay,<br /> mỗi nhánh thường chia thành 2 nhánh nhỏ hơn.<br /> Abrams và cộng sự cũng quan sát thấy NNTKQ<br /> thường chia thành 2 nhánh hằng định, khoảng<br /> cách chỗ chia đển mỏm trâm quay là 5,1 cm(1),<br /> khoảng cách này trong nghiên cứu của<br /> Auerbach là 6cm(3) và trong nghiên cứu của<br /> Robson là 4,92 cm(9).<br /> Nắm rõ đường đi và sự chia nhánh của<br /> NNTKQ sẽ giúp các bác sĩ gây mê chọ vị trí gây<br /> tê vùng tốt hơn. Tê NNTKQ thường được sử<br /> dụng trong phẫu thuật bàn tay, điều quan trọng<br /> trong tê vùng này là phải tê được thân chính của<br /> thần kinh và chỗ chia nhánh của nó. Trong thực<br /> hành gây mê lâm sàng, có nhiều hướng dẫn tê<br /> vùng này. Như Weldel (2000) khuyên cáo nên tê<br /> vào vùng nông của gân duỗi ngón cái dài tại nền<br /> xương bàn I(13), trong khi đó Allman và Wilson<br /> (2006) đề nghị gây tê tại vị trí 2 khoát ngón tay<br /> trên nền xương bàn I(2). Trong một nghiên cứu<br /> giải phẫu ứng dụng của Robson và cộng sự, ông<br /> đề nghị để đạt hiệu quả cao nhất thì nơi gây tê<br /> nên nằm giữa vị trí xuất phát của NNTKQ và vị<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> trí thần kinh phân nhánh(9). Trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi thì khoảng cách này là đoạn từ<br /> 4,77cm đến 8,15cm trên mỏm trâm quay.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại điểm<br /> nhánh trong nhất và nhánh ngoài nhất của<br /> NNTKQ đi qua nếp cổ tay đi vào vị trí tương<br /> ứng với hõm lào thì khoảng cách của chúng đến<br /> lồi củ Lister của xương quay lần lượt là 2,53 cm<br /> (SD=0,32) và 4,12 cm (SD=0,23)<br /> Do vậy, các nhánh thần kinh của NNTKQ có<br /> nguy cơ tổn thương cao, khi đường rạch phẫu<br /> thuật nằm trong vùng này.<br /> Kết quả này cũng được ghi nhận trong<br /> nghiên cứu của Robson và cộng sự trên 25 cẳng<br /> tay ướp formol, các tác giả sử dụng được rạch da<br /> ngang, song song với nếp cổ tay kinh điển, trong<br /> thuật bệnh lý De Quervain’s, và ghi nhận<br /> NNTKQ nằm ở ngay lớp bên dưới đường rạch<br /> trong tất cả các mẫu. Họ đề nghị một đường<br /> rạch dọc từ mỏm trâm quay lên trên khoảng 2,5<br /> cm là an toàn hơn, với 68% các trường hợp tránh<br /> được NNTKQ.(9)<br /> Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với<br /> nghiên cứu trên xác của Glanvillvad hay nghiên<br /> cứu của Vandersluis, các tác giả này nhận thấy<br /> rằng các thủ thuật cố định bằng kim ở vùng cổ<br /> tay là nguyên nhân tổn thương NNTKQ gây nên<br /> bởi thầy thuốc.(5,12)<br /> Trong tất cả các mẫu nghiên cứu, chúng tôi<br /> tìm thấy một tĩnh mạch đầu lớn nằm ở bờ ngoài<br /> cẳng tay, nhận máu từ các tĩnh mạch nhỏ hơn ở<br /> mu bàn tay. Chúng tôi nhận thấy phần lớn các<br /> mẫu nghiên cứu tĩnh mạch đầu bắt chéo qua<br /> NNTKQ ít nhất là một lần (73% các trường hợp).<br /> Tại vị trí bắt chéo tĩnh mạch luôn nằm nông hơn<br /> thần kinh. Khoảng cách trung bình từ điểm bắt<br /> chéo tĩnh mạch - thần kinh đến mỏm trâm quay<br /> là 6,66 (SD=0,89) cm. Khoảng cách từ tĩnh mạch<br /> đầu đến NNTKQ đoạn trên chỗ chia luôn < 1cm<br /> ở tất cả các mẫu. Kết quả của chúng tôi tương tự<br /> như các tác giả khác. Trong nghiên cứu của<br /> Robson, ông cũng ghi nhận sự bắt chéo tĩnh<br /> mạch, thần kinh trong 80% các trường hợp.(9)<br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả của chúng tôi cho thấy rằng các sơ<br /> suất trong tiêm truyền làm chọc thủng thành sau<br /> tĩnh mạch đầu có nguy cơ tổn thương NNTKQ.<br /> Nguy cơ này cao nhất khi chọc kim vào vị trí bắt<br /> chéo của tĩnh mạch và thần kinh. Vị trí này nằm<br /> ở một phần ba dưới cẳng tay. Trong nghiên cứu<br /> của Robson và cộng sự cũng khuyến cáo nên<br /> tránh các thủ thuật đâm chọc vào tĩnh mạch đầu<br /> ở vị trí một phần ba dưới cẳng tay(9).<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi<br /> nhận mối liên hệ gần gũi của NNTKQ với thần<br /> kinh bì cẳng tay ngoài (TKBCTN), TKBCTN<br /> được tìm thấy ở cả 22 mẫu cẳng tay phẫu tích,<br /> thường chia thành 2 nhánh lớn. TKBCTN phần<br /> lớn đi song song ở mặt lòng so với đoạn trên chỗ<br /> chia của NNTKQ, gặp trong 70% các trường<br /> hợp, 77% các mẫu có sự bắt chéo của hai thần<br /> kinh này. Kết quả của chúng tôi tương đồng với<br /> nghiên cứu của Mackinon và Dellon (1985), các<br /> tác giả ghi nhận có sự bắt chéo về mặt giải phẫu<br /> của NNTKQ và TKBCTN ở 75% các trường<br /> hợp(8). Kết quả là những chấn thương vùng cổ<br /> tay có thể gây tổn thương đồng thời hai thần<br /> kinh này. Cũng theo Mackinon, chính vì nguyên<br /> nhân này mà khi điều trị đau thần kinh ở vùng<br /> mu tay phía bờ quay do u thần kinh, nếu chỉ cắt<br /> bỏ một mình NNTKQ có thể có kết quả thất bại,<br /> khi đó cần xem xét việc cắt bỏ cả TKBCTN(8). Do<br /> vậy, chúng ta cần có thêm những nghiên cứu chi<br /> tiết hơn về giải phẫu của TKBCTN.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Hiểu biết về giải phẫu lâm sàng của<br /> NNTKQ có thể giảm thiểu nguy cơ tổn thương<br /> thần kinh liên quan đến nhiều thủ thuật<br /> thường gặp. Nên tránh đường rạch da ngang ở<br /> hõm lào tại vị trí cách lồi củ Lister từ 2,53 cm<br /> đến 4,20 cm, do nguy cơ tổn thương các nhánh<br /> thần kinh ở đoạn này là rất cao. Chúng tôi<br /> cũng khuyến cáo nên tránh tiêm truyền vào<br /> tĩnh mạch đầu ở đoạn xa cẳng tay, đoạn trên<br /> mỏm trâm quay 6,66 cm, để tránh làm tổn<br /> thương thần kinh.<br /> <br /> 405<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 1.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 406<br /> <br /> Abrams RA, Brown RA, Botte MJ (1992). “The superficial<br /> branch of the radial nerve: An anatomic study with surgical<br /> implications”. J Hand Surg [Am], 17: 1037–1041.<br /> Allman KG, Wilson IH (2006). Oxford Handbook of<br /> Anesthesia. 2nd Ed. Oxford: Oxford University Press, p 1085.<br /> Auerbach DM, Collins ED, Kunkle KL, Monsanto EH (1994).<br /> “The radial sensory nerve”. An anatomic study.Clin Orthop<br /> Relat Res, 308: 241-249.<br /> Belsole RJ (1981). “De Quervain’s tenosynovitis Diagnostic<br /> and operative complications”. Orthopedics, 4: 899–903.<br /> Glanvill R, Boon JM, Birkholtz F, Meiring JH (2006). “Superficial<br /> nerve injury during standard K-wire fixation of uncomplicated<br /> distal radial fractures”. Orthopedics, 29: 639-641.<br /> Kim DH, Kam AC, Chandika P, Tiel RL, Kline DG (2001).<br /> “Surgical management and outcome in patients with radial<br /> nerve lesions”. J Neurosurg, 95: 573–583.<br /> Kretschmer T, Antoniadis G, Braun V, Rath SA, Richter HP<br /> (2001). “Evaluation of iatrogenic lesions in 722 surgically treated<br /> cases of peripheral nerve trauma”. J Neurosurg 94: 905–912.<br /> Mackinnon SE, Dellon AL (1985). “The overlap pattern of the<br /> lateral antebrachial cutaneous nerve and the superficial<br /> branch of the radial nerve”. J Hand Surg [Am], 10: 522–526.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> Robson AJ, See MS, Ellis H (2008). “Applied anatomy of the<br /> superficial branch of the radial nerve”. Clin Anat,21: 38-45.<br /> Singh S, Trikha P, Twyman R (2005). “Superficial radial nerve<br /> damage due to Kirschner wiring of the radius”. Injury, 36:<br /> 330–332.<br /> Steinberg BD, Plancher KD, Idler RS (1995). “Percutaneous<br /> Kirschner wire fixation through the snuff box: an anatomic<br /> study”. J Hand Surg [Am], 20: 57–62.<br /> Vandersluis R, Richards RS, Roth JH (1993). “Use of the<br /> external fixation apparatus for percutaneous insertion of pins<br /> in the distal one-third of the radius: an anatomic study”.Can J<br /> Surg,36: 517-519 .<br /> Wedel DJ (2000). Anesthesia. 5th Ed. Philadelphia: Churchill<br /> Livingstone, p 1529.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 31/10/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014<br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 15/01/2015<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />