Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG XOANG BƯỚM<br /> VÀ CÁC CẤU TRÚC QUANH XOANG BƯỚM<br /> TRÊN SỌ XÁC NGƯỜI VIỆT NAM<br /> Lê Quang Tuyền*, Phạm Đăng Diệu*, Trần Đăng Khoa*, Hồ Nguyễn Anh Tuấn*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Tại Việt Nam hiện nay, phương pháp mổ nội soi mũi xoang (FESS) ñã ñược ứng dụng<br /> rất nhiều trong phẫu thuật các bệnh lý liên quan ñến mũi xoang, trong ñó có phẫu thuật u tuyến yên<br /> qua ngả nội soi mũi xoang. Để hỗ trợ cho phương pháp này, giải phẫu ứng dụng ñóng góp vai trò rất<br /> quan trọng trong việc giúp các nhà phẫu thuật tìm thấy những con ñường tốt nhất, ưu việt nhất ñể tiếp<br /> cận cấu trúc cần phẫu thuật, ñồng thời hạn chế tối ña những biến chứng, tai biến có thể xảy ra trong<br /> phẫu thuật. Phía trước xoang bướm liên quan với giao thị và thùy trán, phía ngoài liên quan với thần<br /> kinh thị giác, ñộng mạch cảnh trong và dây V2, phía sau liên quan với tuyến yên và lưng yên, thành<br /> ngoài liên quan với xoang hang, ñộng mạch cảnh trong, dây III, IV, V, VI.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả và ño ñạc các kích thước bướm và các cấu trúc liên quan quanh xoang<br /> bướm trên 30 nửa sọ xác người Việt Nam.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 30 nửa sọ xác người Việt Nam.<br /> Kết quả: 76,6% các nửa sọ xác khảo sát có 1 lỗ ñổ xoang bướm, ñặc biệt có 6,7% trường hợp có hai<br /> lỗ ñổ ở cùng một bên nửa sọ. 60% các nửa sọ xác ñược khảo sát có từ 1 ñến 2 vách bán phần và 70%<br /> không có vách toàn phần trong lòng xoang bướm. Trong ñó, 16,7% số nửa sọ xác có vách xương dính vào<br /> lồi hố yên, 3,3% có vách xương dính vào lồi thần kinh thị giác và 20% có vách xương dính vào lồi ñộng<br /> mạch cảnh trong 46,7% các nửa sọ xác khảo sát có kiểu thông khí về lưng yên (sellar). 80% các nửa sọ có<br /> lồi hố yên, 46,7% có lồi thần kinh thị giác, 50% có lồi ñộng mạch cảnh trong và 13,3% có lồi thần kinh V2<br /> vào lòng xoang bướm. Không ghi nhận có sự xuất hiện của lồi giao thoa thị giác và lồi dây thần kinh<br /> Vidian trong mẫu khảo sát.<br /> Kết luận: nghiên cứu này cho thấy một cái nhìn khái quát về cấu trúc cũng như sự liên quan với các<br /> cấu trúc xung quanh của xoang bướm, là một lưu ý quan trọng cho các phẫu thuật viên trong việc ñiều trị<br /> các bệnh lý của xoang bướm.<br /> Từ khóa: Mô tả, ño ñạc các kính thước của xoang bướm và các cấu trúc liên quan lân cận.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> TO STUDY APPLIED ANATOMY OF THE SPHENOID AND RELATED STRUCTURES IN<br /> THE SKULLS OF VIETNAMESE<br /> Le Quang Tuyen, Pham Đang Dieu, Tran Dang Khoa, Ho Nguyen Anh Tuan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 174 – 182<br /> Background: Nowadays in VietNam, the Funtional endoscopic sinus surgery (FESS) has been used so<br /> frequently in treatment of disease concerning to the nasal area, especially in the treatment of hypophysoma<br /> throught FESS. To support for this method, underatanding of anatomy of the sphenoid plays an important<br /> part for surgeons to find the best and the most preeminent ways to approach structures, to bound the<br /> complications and the catactrophes during the surgery. A The front side of the sphenoid relates to the optic<br /> decussation, the frontal, and the maxillary nerve (MN); the external side of the sphenoid relates to the optic<br /> nerve (ON), internal carotid artery (ICA), maxillary nerve, the pituitary fossa (PF); the posterior relates to<br /> the PF and sella turnica; its external wall relates to the cavernous sinus, ICA, and cranical nervers III, IV,<br /> V, VI.<br /> Objectives: Describe and measure dimentions of the sphenoid and related structures.<br /> Method: A design of descriptive, cross sectional study in 30 half skulls of Vietnamese<br /> *<br /> <br /> ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên hệ: BS. Lê Quang Tuyền - ĐT: 0903810032 - Email: tuyenlq2000@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 174<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: 76.6% of the half skulls had one sphenoid ostium, and 6.7% had two in the same side. 60% of<br /> the hemi-skulls had one to two semi-septum inside the sphenoid sinuses and 70% had no complete septum.<br /> In the group that had septums inside the sinuses, 16.7% had the septums connected directly to PF, 3.3%<br /> had the septums binded to the wall of the protrusion of ON, 20% had the septum adhered to the wall of<br /> ICA. Pneumatization of sphenoid sinuses encountered in 14 half skulls (46.7%). We observed the presence<br /> of the protrusion of PF (80%), ON (46.7%), ICA (50%), MN (13.3%) and did not noticed any presence of a<br /> protruding vidian canal or optic decussation.<br /> Conclusion: This research shows an overal view of the sphenoid and related structures, which is an<br /> important notice for surgeons in the treatment of sphenoid diseases.<br /> Keywords: Describe and measure dimentions of the sphenoid and related structure.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ngày nay, trong sự phát triển chung của nền y học thế giới, nền y học Việt Nam cũng ngày càng phát<br /> triển và ngày càng tiến lại gần hơn với những thành tựu khoa học và kỹ thuật ứng dụng hỗ trợ trong trong<br /> việc chẩn ñoán và ñiều trị cho bệnh nhân. Để hỗ trợ cho việc áp dụng các phương tiện này, giải phẫu ứng<br /> dụng ñóng góp vai trò rất quan trọng trong việc giúp các nhà phẫu thuật tìm thấy những con ñường tốt nhất,<br /> ưu việt nhất ñể tiếp cận cấu trúc cần phẫu thuật, ñồng thời hạn chế tối ña những biến chứng, tai biến có thể<br /> xảy ra trong phẫu thuật. Tại Việt Nam hiện nay, phương pháp mổ nội soi mũi xoang (FESS) ñã ñược ứng<br /> dụng rất nhiều trong phẫu thuật các bệnh lý liên quan ñến mũi xoang, trong ñó có phẫu thuật u tuyến yên<br /> qua ngả nội soi mũi xoang. Từ kết quả thực tế sau mổ nội soi lấy u tuyến yên chưa ñược mỹ mãn như: gây<br /> tổn thương thần kinh thị giác, gây song thị, mù, vỡ vách xoang bướm, gây tổn thương ñộng mạch cảnh<br /> trong, gây xuất huyết hay khối máu tụ… (chưa có con số thống kê thực tế ở Việt Nam), ñồng thời từ ñiều<br /> kiện hoàn cảnh kinh tế hiện tại của Việt Nam, chúng tôi ñã thực hiện công trình “nghiên cứu giải phẫu ứng<br /> dụng xoang bướm và các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt Nam” ñể nghiên<br /> cứu thêm về khía cạnh này.<br /> Mục tiêu<br /> 1. Mô tả ñược xoang bướm và các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên 30 nửa sọ xác người Việt<br /> Nam từ 9/2008 ñến 9/2009.<br /> 2. Đo ñạc ñược một số kích thước của các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên 30 nửa sọ xác<br /> người Việt Nam từ 9/2008 ñến 9/2009.<br /> Tổng quan tài liệu(16,12)<br /> Xoang bướm ở người Việt Nam thường có ñường kính ngang 19,728 mm, ñường kính trước sau<br /> 37,210 mm, ñường kính trên dưới 23,127mm. Số lượng vách xoang bướm thường là: một vách ñơn ñộc<br /> không vách phụ (80%), lệch phải (46,7%), lệch trái (33,3%), lệch trước trái-sau phải (6,7%), lệch trước<br /> phải-sau trái (13,3%). Hình dạng lỗ xoang bướm thường là hình bầu dục (70%), hình khe (16,7%), hình<br /> quả thận (10%), hình tròn (3,3%). Đường kính lỗ xoang bướm thường là: ñường kính ngang 1,957mm,<br /> ñường kính dọc 3,530mm(19,15).<br /> Xoang bướm liên quan với các cấu trúc quan trọng như thần kinh thị giác, xoang hang, dây thần kinh<br /> sọ III, IV, VI, vì vậy trong các bệnh lý viêm xoang bướm, các cấu trúc này trở thành những yếu tố nguy cơ<br /> cao, cần ñược quan tâm và ñánh giá kỹ trong lúc mổ(4). Phía trước xoang bướm liên quan với giao thị và<br /> thùy trán, phía ngoài liên quan với thần kinh thị giác, ñộng mạch cảnh trong và dây V2, phía sau liên quan<br /> với tuyến yên và lưng yên, thành ngoài liên quan với xoang hang, ñộng mạch cảnh trong, dây III, IV, V,<br /> VI. Mức ñộ thông khí của xoang bướm ñược chia thành nhiều mức: preconchal, conchal và sellar. Đôi khi<br /> mức ñộ thông khí này có thể lấn tới mỏm chân bướm, mỏm yên trước hoặc cánh lớn xương bướm. Trên<br /> thành ngoài của xoang có 2 chỗ lồi: ñường ñi của dây thần kinh thị giác nằm ở vùng trước trên và lồi ñộng<br /> mạch cảnh trong nằm ở vùng sau dưới, giữa 2 lồi này là ngách thị-cảnh. Còn các lồi khác không ñược ñề<br /> cập tới là do mức ñộ thông khí của xoang, tỉ lệ từ 4-25%. Nếu xoang bướm thông khí mạnh thì dưới lồi<br /> ñộng mạch cảnh trong sẽ là ñường ñi của dây thần kinh V2, có thể thấy ñược khi dây V2 chui vào lỗ tròn<br /> của hố chân bướm-khẩu cái. Thấp hơn một chút sẽ là dây thần kinh ống chân bướm (thần kinhVidian) chạy<br /> dọc theo mảnh chân bướm(19).<br /> Kết quả nghiên cứu của Brisen Unal và cộng sự (2) cho thấy: lồi ñộng mạch cảnh trong chiếm tỉ lệ<br /> 30,3%, lồi dây thần kinh thị giác 31,3%, dây thần kinh hàm trên 30,3%, dây Vidian 35,7%, vách ngăn<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 175<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> xoang bướm bám vào lồi ñộng mạch cảnh trong chiếm 26,7%, bám vào lồi thần kinh thị giác 19,6%, tỉ lệ<br /> vách ngăn xoang bướm hiện diện là 79,1%.<br /> Có 4 cách tiếp cận vào xoang bướm: mở nắp sọ, xuyên vách ngăn, xuyên xoang bướm, ñường ngoài<br /> (lật rãnh lợi -môi). Trong ñó phẫu thuật nội soi qua ngả mũi xuyên xoang ñược xem là an toàn, và cách tiếp<br /> cận vào xoang bướm rõ ràng nhất(17). Phẫu thuật theo ñường ngoài, hay phẫu thuật sàng-bướm, cắt bỏ sàngbướm xuyên mũi ñòi hỏi phải lấy hết tế bào sàng ñể vào xoang bướm. Điều này sẽ gia tăng yếu tố rủi ro<br /> làm tổn thương thành ổ mắt, thần kinh thị giác, các cấu trúc nội sọ(9).<br /> Theo nghiên cứu của Jae Hoon Cho và cộng sự(3) khảo sát chiều dài sàn sọ trước (từ ñiểm giữa hố yên<br /> ñến ñiểm trước nhất của gai mũi-ñiểm Nasal) ở người Nhật Bản ngắn hơn ở người châu Âu cho dù sự phát<br /> triển của xoang bướm ở trẻ em châu Á và châu Âu ñã ñược ghi nhận là tương ñồng với nhau. Như vậy<br /> không có khác biệt về chủng tộc giữa các mức ñộ thông khí của xoang bướm.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thiết kế mô tả cắt ngang.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Sọ xác người Việt Nam<br /> Cỡ mẫu<br /> 15 sọ xác (30 nửa sọ xác) của người Việt Nam.<br /> Tiêu chuẩn nhận<br /> Phải thỏa 4 ñiều kiện sau<br /> - Là người Việt Nam.<br /> - Sọ ñầu vùng mũi còn nguyên vẹn về cấu trúc.<br /> - Không có bệnh lý bẩm sinh xương ñầu mặt.<br /> - Không phân biệt nam nữ.<br /> Tiêu chuẩn loại<br /> Không thỏa một trong bốn ñiều kiện trên.<br /> Các biến số cần thu thập<br /> Biến số ñịnh tính<br /> Số lượng, hình dạng của lổ ñổ xoang bướm.<br /> Sự lồi vào trong lòng xoang bướm của các cấu trúc quanh xoang bướm như: thần kinh thị giác, giao<br /> thoa thị, ñộng mạch cảnh trong, dây thần kinh V2, dây thần kinh Vidian và hố yên.<br /> Số lượng vách xương có ở bên trong lòng xoang bướm, sự liên quan của các vách này với các lồi khác<br /> trong lòng xoang bướm.<br /> Biến số ñịnh lượng<br /> Kích thước ngang và dọc của lỗ ñồ xoang bướm.<br /> Khoảng cách trước-sau, khoảng cách trên dưới, ñộ lồi của lồi hố yên.<br /> Khoảng cách trước-sau, khoảng cách trên dưới, ñộ lồi gián tiếp (so với ñường giữa) của lồi ống thần<br /> kinh thị giác.<br /> Khoảng cách trước-sau, khoảng cách trên dưới, ñộ lồi gián tiếp (so với ñường giữa) của lồi ñộng mạch<br /> cảnh trong.<br /> Chiều dài từ ñiểm giữa lồi hố yên ñến ñiểm Nasal.<br /> Cách tiến hành<br /> Các sọ xác ñược ngâm cố ñịnh trong dung dịch formalin.<br /> Chọn các sọ xác thoả tiêu chuẩn nhận.<br /> Tiến hành phẫu tích.<br /> Thu thập các số liệu nghiên cứu.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 176<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Hiệu chỉnh các số liệu thô.<br /> Mã hóa các biến.<br /> Thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS/PC 11.5.<br /> Tóm tắt các số liệu.<br /> Trình bày số liệu và báo cáo kết quả.<br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc ñiểm chung<br /> Cỡ mẫu: 15 ñầu, bao gồm 15 nửa sọ phải và 15 nửa sọ trái.<br /> Giới: 5 nữ (33,33%) 10 nam (66,67%).<br /> Xoang bướm<br /> Lỗ ñổ xoang bướm: 76,6% các nửa sọ xác khảo sát có 1 lỗ ñổ, ñặc biệt có 6,7% trường hợp có hai lỗ<br /> ñổ ở cùng một bên nửa sọ. Số lượng lỗ ñổ ở hai nửa phải và trái không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (với giá trị p=0,247). 50% các nửa sọ xác có lỗ ñổ hình bầu dục, 33,3% có lỗ ñổ hình tròn và ñặc biệt có<br /> 16,7% không có lỗ ñổ.<br /> Vách trong xoang bướm: 60% các nửa sọ xác ñược khảo sát có từ 1 ñến 2 vách bán phần và 70%<br /> không có vách toàn phần trong lòng xoang bướm. Trong ñó, 16,7% số nửa sọ xác có vách xương dính vào<br /> lồi hố yên, 3,3% có vách xương dính vào lồi thần kinh thị giác và 20% có vách xương dính vào lồi ñộng<br /> mạch cảnh trong (bên trái nhiều hơn bên phải).<br /> <br /> Hình 1: Xoang bướm có vách xương dính vào lồi hố yên.<br /> <br /> Hình 2: Xoang bướm có vách xương dính vào lồi ñộng mạch cảnh trong.<br /> Dạng thông khí của xoang bướm: 46,7% các nửa sọ xác khảo sát có kiểu thông khí về lưng yên<br /> (sellar).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 177<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đường kính ngang của lỗ ñổ xoang bướm trung bình là 2,5mm. Đường kính dọc của lỗ ñổ trung bình<br /> là 3,58mm, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các ñường kính này ở hai bên phải và trái<br /> của các sọ xác khảo sát (với giá trị p= 0,213).<br /> Ghi nhận về tần số xuất hiện của lồi hố yên, lồi ống thần kinh thị giác, lồi ñộng mạch cảnh trong,<br /> lồi thần kinh V2, lồi giao thoa thị giác và lồi thần kinh Vidian trong mẫu<br /> khảo sát:<br /> Bảng 1: tần số xuất hiện các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm. (n=30)<br /> Phải<br /> Trái<br /> Tổng<br /> Tần số % Tần số % Tần số %<br /> Lồi hố yên<br /> 12<br /> 40<br /> 12 40<br /> 24<br /> 80<br /> Lồi thần kinh<br /> 8<br /> 26,7 6<br /> 20<br /> 14 46,7<br /> thị giác<br /> Lồi ñộng mạch<br /> 15<br /> 6<br /> 20<br /> 9<br /> 30<br /> 50<br /> cảnh trong<br /> Lồi thần kinh<br /> 1<br /> 3,3<br /> 3<br /> 10<br /> 4<br /> 13,3<br /> V2<br /> Không ghi nhận có sự xuất hiện của lồi giao thoa thị giác và lồi dây thần kinh Vidian trong mẫu khảo<br /> sát.<br /> Kích thước của các lồi trong lòng xoang bướm<br /> Bảng 2: Đo ñạc kích thước của các lồi vào lòng xoang bướm.<br /> Kích thước Kích thước Độ lồi vào<br /> trước-sau trên-dưới lòng xoang<br /> (mm)<br /> (mm)<br /> bướm (mm)<br /> Lồi hố yên<br /> 60,93<br /> 39,28<br /> 3,69<br /> Lồi thần kinh<br /> 51,13<br /> 42,1<br /> 4,46<br /> thị giác<br /> Lồi ñộng<br /> mạch cảnh<br /> 58,1<br /> 38,25<br /> 9,51<br /> trong<br /> Chiều dài sàn sọ trước là 60,30mm. Chúng tôi nhận thấy không có mối tương quan giữa chiều dài<br /> sàn sọ trước với mức ñộ thông khí của xoang bướm (với giá trị p=0,696).<br /> <br /> Hình 2: Cách xác ñịnh chiều dài sàn sọ trước (từ ñiểm giữa hố yên ñến ñiểm Nasal)<br /> Bảng 3: So sánh tương quan giữa chiều dài sàn sọ trước với các mức ñộ thông khí xoang bướm.<br /> Chiều dài sàn sọ trước<br /> 52,0- 58,01- >62,01<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 178<br /> <br />