Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ<br />
PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ<br />
Đỗ Phước Hùng,* Trang Mạnh Khôi**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mở đầu: Cốt lõi điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay là cắt mở toàn diện mạc giữ gân gấp để giải áp.<br />
Đường mổ kinh điển thường gây đau đớn nhiều hậu phẫu và không thẩm mỹ.<br />
Mục tiêu nghiên cứu: Có thể cắt mở triệt để mạc giữ gân gấp với đường mổ nhỏ dựa trên các hiểu biết về<br />
giải phẫu ống cổ tay.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 3 giai đọan: nghiên cứu giải phẫu: phẫu tích 20 tay xác ướp,<br />
nghiên cứu thực nghiệm : thực hiện đường mổ nhỏ trên 10 tay xác ướp, khảo sát các thương tổn nếu có, và<br />
nghiên cứu lâm sàng: ứng dụng đường mổ nhỏ điều trị 57 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay không có teo cơ.<br />
Kết quả: Nghiên cứu giải phẫu: thần kinh giữa và các nhánh không nằm trên đường mốc xương móc –gân<br />
gan tay; mạc giữ gân gấp dầy nhứt ở nơi bám vào xương móc. Nghiên cứu thực nghiệm: thực hiện trên 10 tay;<br />
mạc giữ gân gấp được giải phóng hết, không có tổn thương thần kinh hay mạch máu. Nghiên cứu lâm sàng 57<br />
tay được giải áp; diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo thang Levine, 55 tay trở lại bình thường, 2 tay còn tê rất<br />
nhẹ; diễn tiến tình trạng chức năng theo thang Levine 57 tay trở về với sinh họat và lao động bình thường như<br />
trước khi bị bệnh.<br />
Kết luận: Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các<br />
nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là phẫu thuật an toàn<br />
và mang lại hiệu quả trong điều trị hội chứng ống cổ tay.<br />
Từ khóa: flexor retinaculum, carpal tunnel<br />
<br />
ABSTRACT<br />
ANATOMIC STUDY OF CARPAL TUNNEL AND ITS IMPLICATIONS DURING OPEN CARPAL<br />
TUNNEL RELEASE WITH A SHORT PALMAR INCISION<br />
Đo Phuoc Hung, Trang Manh Khoi<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 268 - 272<br />
Background: Essence of carpal tunnel release surgery is nerve decompression with dissecting completely<br />
flexor retinaculum. The conventional incision has various problems such as painful and ugly scar.<br />
Purposes: A complete longitudinal dissection of the flexor retinaculum can be possibly performed with a<br />
short palmar incision, basing on the knowledge of the anatomy of carpal tunnel.<br />
Methods and materials: 3 stages: Anatomic study: dissecting cadaver hand and then notifying remarkable<br />
anatomic landmarks. 20 hands were included. Experiment study: performing open carpal tunnel release with a<br />
short palmar incision on hand cadaver, then notifying possible damages. 10 hands were involved. Clinical study:<br />
implying the technique on 57 patients suffering carpal tunnel syndrome without muscular atrophy.<br />
Results: Anatomic study. Median nerve and its branches are always located radially comparing with the<br />
hamate hook - palmaris tendon HP line Flexor retinaculum is thickest at the site where it inserts into hamate<br />
∗<br />
<br />
Bộ Môn Chấn Thương Chỉnh Hình, Đại học Y Dược TP.HCM.<br />
** Bộ môn Giải Phẫu<br />
Tác giả liên lạc: PGS.TS Đỗ Phước Hùng ĐT: 0903775579<br />
Email: dphungcr@yahoo.com<br />
<br />
268<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
hook. Experiment study with a 1.5 - 2cm - incision in the HP line proximal to hamate. Flexor retinaculums were<br />
longitudinally totally cut without any nerve or vessel damage. Clinical study. The courses of symptoms (Levine<br />
scale): 55 normal 2 very mild, functional courses (Levine scale): normal daily and working activities.<br />
Conclusion: With thorough knowledge of carpal tunnel, especially the relationship between median nerve,<br />
its branches and anatomic landmarks open carpal tunnel release surgery with a short incision is safe and effective<br />
in the treatment of carpal tunnel syndrome.<br />
Keyword: carpal tunnel, carpal tunnel syndrome, short palmar incision.<br />
đến sâu. Tìm kiếm thần kinh giữa. Bóc tách dọc<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
theo thần kinh. Mô tả trần của ống cổ tay (từ<br />
Hội chứng ống cổ tay là bệnh lí chèn ép thần<br />
khớp quay cổ tay đến nền xương bàn 3).<br />
kinh ngoại biên thường gặp nhứt. Dù có rất<br />
- Ghi nhận:<br />
nhiều căn nguyên khác nhau nhưng các bệnh<br />
+ Giới hạn mạc giữ gân gấp.<br />
nhân lại có cùng cơ chế bệnh sinh: tăng áp lực<br />
trong ống cổ tay dẫn đến chèn ép thần kinh<br />
giữa. Điều trị phẫu thuật nhằm giảm áp triệt để<br />
thông qua việc cắt mở hết dây chằng vòng.<br />
Đường mổ kinh điển kéo dài từ trên cổ tay<br />
xuống đến gần giữa bàn tay cho phép giải áp<br />
triệt để nhưng đau đớn nhiều trong hậu phẫu,<br />
dính gân, và không thẩm mỹ. Đường mổ nhỏ<br />
hơn có thể khắc phục các nhược điểm này<br />
nhưng làm tăng mối e ngại tổn thương thần<br />
kinh đặc biệt nhánh cảm giác gan tay và nhánh<br />
vận động cơ mô cái. Hiểu biết về giải phẫu học<br />
của thần kinh giữa đoạn ở cổ tay có thể góp<br />
phần giải quyết mâu thuẫn này.<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
Xác định một số đặc điểm giải phẫu của<br />
thần kinh giữa ở ống cổ tay, ứng dụng vào<br />
điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay với<br />
đường mổ nhỏ.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Nghiên cứu giải phẫu<br />
Đối tượng<br />
Bàn tay các xác ướp.<br />
Phương pháp<br />
- Mô tả mạc giữ gân gấp, vị trí thần kinh<br />
giữa và các nhánh đoạn ở cổ tay so với các mốc<br />
giải phẫu liên quan.<br />
- Bàn tay để ngửa. Rạch da dọc giữa bàn tay<br />
từ trên nếp gấp xa nhất cổ tay 2cm đến khoảng<br />
ngang nền các xương bàn 2,3. Bóc tách từ nông<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
+ Vị trí thần kinh giữa.<br />
+ Vị trí các nhánh bên: nhánh cảm giác gan<br />
tay, nhánh vận động mô cái.<br />
<br />
Nghiên cứu thực nghiệm<br />
Đối tượng<br />
- Bàn tay xác ướp.<br />
- Từ nghiên cứu giải phẫu giả thuyết<br />
phương pháp phẫu thuật với đường rạch da có<br />
khả năng an toàn cao nhưng vừa đủ để cắt hết<br />
dây chằng vòng. Thực hiện phẫu thuật này trên<br />
xác. Sau đó mở rộng đường mổ này tìm:<br />
+ Dây chằng vòng đã được cắt mở hết chưa.<br />
+ Có tổn thương giải phẫu nào khác kèm<br />
theo hay không.<br />
<br />
Nghiên cứu lâm sàng<br />
Đối tượng<br />
Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống<br />
cổ tay (lâm sàng phối hợp với điện cơ), chỉ có rối<br />
loạn cảm giác (chưa teo cơ) ảnh hưởng nhiều<br />
đến sinh họat.<br />
Phương pháp<br />
Tiến hành phẫu thuật giải áp ống cổ tay với<br />
đường mổ nhỏ. Tê tại chỗ bằng lidocain 1% 34ml. Kỹ thuật như đã mô tả trong phần thực<br />
nghiệm với các dụng cụ phẫu thuật thông thường<br />
(kéo Metzenbaum, Farabeuf nhỏ). Sau mổ không<br />
bất động cổ tay mà khuyến kích vận động sớm<br />
các khớp bàn ngón, liên đốt và cổ tay kết hợp với<br />
các bài tập trượt thần kinh giữa. Ghi nhận:<br />
<br />
269<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
+ Tính hiệu quả: sự cải thiện các triệu chứng<br />
qua thang điểm đo độ nặng triệu chứng của<br />
Levine, thời gian trở lại làm việc trước mổ, sự cải<br />
thiện về chức năng qua thang điểm đo tình<br />
trạng chức năng của Levine (1993)<br />
+ Biến chứng: tổn thương mạch máu, gân,<br />
thần kinh, đau của sẹo, sẹo xấu, sự tái phát.<br />
<br />
KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN<br />
Nghiên cứu giải phẫu<br />
Trần ống cổ tay gồm có 3 phần<br />
- Phía trên dây chằng ngang cổ tay: đây là<br />
chỗ tiếp nối giữa cân sâu cẳng tay và dây chằng<br />
ngang cổ tay 10,6 ± 4,3 dầy 1 ± 0,25mm.<br />
- Dây chằng ngang cổ tay dài 16,5 ± 2 mm,<br />
rộng: 13,4 ± 3mm,dầy 1,9 ± 0,7. Chỗ hẹp nhất và<br />
cũng là nơi dầy nhất là nơi dây chằng bám chặt<br />
vào móc của xương móc. Nơi này cách nếp gấp<br />
xa cổ tay 2 ± 0,45 cm.<br />
- Phía dưới dây chằng ngang cổ tay là một<br />
lớp cân mạc mỏng hơn bắc cầu giữa cơ mô cái<br />
và cơ mô út. Dài 1cm ± 0,65mm, rộng 20 ± 5mm,<br />
dầy 0,6+0,3mm. Phía xa bờ dưới mạc giữ gân<br />
gấp luôn có lớp mô đệm mỡ. Khoảng cách từ bờ<br />
dưới của mạc giữ gân gấp tới cung động mạch<br />
gan tay nông: 8,8 ± 4,1mm. 10%(2) cung gan tay<br />
nông nằm ngay bờ dưới dây chằng vòng cổ tay.<br />
Nhận xét:<br />
+ Mạc giữ gân gấp dầy chủ yếu ở đọan trên<br />
dây chằng ngang cổ tay: đọan từ móc xương<br />
móc trở lên cẳng tay.<br />
+ Để mở hết mạc giữ gân gấp cần cắt mở<br />
không chỉ dây chằng ngang cổ tay mà còn phần<br />
trên (trên nếp gấp xa cổ tay 1-1,5cm) và phần<br />
dưới (đến mô mỡ đệm).<br />
<br />
Thần kinh giữa<br />
- Đoạn ngay bờ trên ống cổ tay: đi giữa gân<br />
gấp cổ tay quay và gân gấp chung các ngón.<br />
Không thấy trường hợp nào thần kinh vượt quá<br />
bờ trong gân gan tay sang phía trụ.<br />
- Đoạn trong ống cổ tay: thần kinh đi phía<br />
trong gân gấp dài ngón cái, nghĩa là đi lệch<br />
hướng ra ngoài, và nằm sát dây chằng vòng cổ<br />
<br />
270<br />
<br />
tay trong 19 trường hợp.1 trường hợp thần kinh<br />
đi lệch về phía trụ sát với đường giữa bàn tay.<br />
Nhận xét: Thần kinh giữa hiếm khi đi lệch<br />
khỏi đường giữa bàn cổ tay để sang phía trụ.<br />
Schmidt HM, Moser T, Lucas D (1987) nhận xét<br />
thần kinh chạy thẳng nhưng lệch về quay hiếm<br />
đa số các trường hợp 43,3%, ở dường giữa<br />
21,7%, lệch trụ 1,7%, 21,6% chạy uốn cong về<br />
phía quay, 11,7% chạy cong về phía trụ.<br />
<br />
Các phân nhánh của thần kinh giữa<br />
Nhánh vận động mô cái. 18 trường hợp cho<br />
nhánh vận động ngay bờ dưới mạc giữ gân gấp,<br />
2 trường hợp cho nhánh khi thần kinh giữa sắp<br />
thoát ra khỏi mạc giữ gân gấp. 12 trường hợp<br />
(60%) thần kinh giữa phân nhánh vận động cơ<br />
mô cái xuất phát từ phía ngoài và tách riêng<br />
nhánh cảm giác, 3 phân nhánh vận động phía<br />
ngoài và có thân chung nhánh với nhánh gian<br />
ngón 1, 2 phân nhánh vân động từ mặt trước và<br />
tách riêng với nhánh cảm giác, có 2 nhánh vận<br />
động đi vào cơ mô cái xuất phát từ thần kinh<br />
giữa, 1 nhánh vận động xuất phát từ thần kinh<br />
gian ngón 2.<br />
Nhánh gan tay: khoảng cách từ bờ trên của<br />
dây chằng ngang cổ tay đến nhánh gan tay của<br />
thần kinh giữa: 41,5 ± 4,4; cách nếp gấp xa cổ tay<br />
22,6 ± 3mm. Nhánh này đi song song với thần<br />
kinh giữa phía bên quay khi cách bờ trên mạc<br />
giữ gân gấp 15 ± 3,2 thì đâm thủng cân sâu cẳng<br />
tay và ra da.<br />
Nhận xét: dù là nhánh vận động hay cảm<br />
giác chúng đều không xuất phát từ bên trụ của<br />
thần kinh giữa. Poisel chia các dạng phân nhánh<br />
vận động mô cái ra làm 3 loại: loại ngoài dây<br />
chằng (46%), loại nằm dưới dây chằng<br />
(subligamentous) 31%,và loại xuyên dây chằng<br />
(transligamentous) 23%.<br />
<br />
Nghiên cứu thực nghiệm<br />
Dựa vào kết quả giải phẫu chúng tôi đề xuất<br />
đường mổ nhỏ có thể cắt mở hết mạc giữ gân<br />
gấp với ít nguy cơ tổn thương thần kinh giữa và<br />
các nhánh của nó.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
Đường mổ nằm trên đường nối giữa móc<br />
xương móc và bờ trong gân cơ gan tay, bắt đầu từ<br />
điểm cách móc xương móc 1,5 - 2cm và kết thúc<br />
tại móc xương móc. Qua da tìm thấy dây chằng<br />
gan tay nằm nông phía trên dây chằng ngang cổ<br />
tay. Mở 1 của sổ nhỏ sát bên trụ dây chằng ngang<br />
cổ tay. Luồn kéo bóc tách bên dưới dây chằng.<br />
Cắt dọc dây chằng với mũi kéo hướng ra nông và<br />
song song với trục móc-gân gan tay. Cắt xuống<br />
dưới cho đến khi thấy lớp mỡ đệm phòi vào ống<br />
cổ tay. Cắt lên trên cho đến khi mũi kéo qua khỏi<br />
nếp gấp xa cổ tay 1 - 1,5cm. Kiểm tra bằng đầu<br />
Kelly rà dọc theo đường cắt. Sau cắt xong mở<br />
rộng đường mổ này để kiểm tra mạc giữ gân gấp<br />
đã được cắt dọc hết chưa và thần kinh giữa cùng<br />
các nhánh có bị tổn thương không.<br />
Kết quả 10 trường hợp. Mạc giữ gân gấp đều<br />
được cắt dọc trọn vẹn. Không có trường hợp nào<br />
thần kinh giữa bị tổn thương.<br />
Nhận xét: qua thực nghiệm cho thấy đường<br />
mổ nhỏ hứa hẹn là một phương pháp an toàn và<br />
hiệu quả.<br />
<br />
Nghiên cứu lâm sàng<br />
Từ 1/2008 – 5/2010 chúng tôi đã tiến hành<br />
phẫu thuật giải áp hội chứng ống cổ tay cho 57<br />
tay, 51 nữ, tuổi trung bình 39,5.Thời gian theo<br />
dõi ngắn nhất 12 tháng dài nhất 27 tháng trung<br />
bình 15,7 tháng.EMG trung bình 40/57 (70,2%),<br />
nặng 17/57 (29,8%) theo tiêu chuẩn Stevens 1997.<br />
<br />
Diễn tiến các triệu chứng cơ năng theo<br />
thang Levine<br />
Trước<br />
mổ<br />
Không<br />
Nhẹ<br />
Trung bình<br />
Nặng<br />
Rất nặng<br />
<br />
47<br />
8<br />
2<br />
<br />
Ngay sau<br />
3<br />
Cuối<br />
3 tuần<br />
mổ<br />
tháng cùng<br />
40<br />
55<br />
30<br />
47<br />
13<br />
2<br />
21<br />
7<br />
4<br />
4<br />
2<br />
2<br />
1<br />
<br />
Diễn tiến tình trạng chức năng theo thang<br />
Levine<br />
Không<br />
Khó khăn ít<br />
Khó khăn vừa<br />
<br />
Trước Ngay sau 3<br />
3<br />
Cuối<br />
mổ<br />
mổ<br />
tuần tháng cùng<br />
10<br />
32<br />
57<br />
22<br />
22<br />
12<br />
25<br />
23<br />
43<br />
35<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Khó khăn nhiều<br />
Không thể làm<br />
được<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Trước Ngay sau 3<br />
3<br />
Cuối<br />
mổ<br />
mổ<br />
tuần tháng cùng<br />
12<br />
2<br />
<br />
Thời gian trở lại làm việc sớm nhất 1 ngày<br />
dài nhất 8 tuần, trung bình 3,5 tuần.<br />
Biến chứng:<br />
+ Không có trường hợp nào có dấu hiệu tổn<br />
thương mạch máu, gân, thần kinh.<br />
+ Đau của sẹo 18 trường hợp không thể<br />
chống tay xuống giường trước 12 tuần.<br />
+ Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với sẹo nhỏ<br />
đẹp như chỉ tay.<br />
+ Không có trường hợp nào có biểu hiện tái<br />
phát trên lâm sàng.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ<br />
nhỏ là phẫu thuật hiệu quà. Các kết quả trên cho<br />
thấy phẫu thuật đã cải thiện khá rõ rệt các triệu<br />
chứng cơ năng cũng như chức năng. Kết quả<br />
trên 95% bàn tay trở lại bình thường và hầu như<br />
bình thường chứng tỏ đường mổ nhỏ đã giải áp<br />
có hiệu quả áp lực trong ống cổ tay, tạo thuận lợi<br />
cho thần kinh giữa phục hồi. Klein(4) với 149 tay<br />
giải áp kết luận chức năng tốt và phẫu thuật an<br />
toàn ngay cả với đường mổ nhỏ chỉ 1cm.<br />
Tỉ lệ tái phát với thời gian theo dõi trung bình<br />
trên 1 năm bằng không là kết quả minh chứng<br />
cho việc mạc giữ gân gấp đã được cắt mở hoàn<br />
toàn. Đây cũng là tỉ lệ gặp trong mổ mở kinh<br />
điển.<br />
Kết quả trên đã phá vỡ sự hoài nghi về khả<br />
năng cắt mở hết mạc giữ gân gấp.<br />
Phẫu thuật mở ống cổ tay với đường mổ nhỏ<br />
là phẫu thuật an tòan. Điều e ngại nhất khi mổ<br />
nhỏ là làm tổn thương thần kinh giữa và các<br />
nhánh của nó. Tuy nhiên với những hiểu biết về<br />
giải phẫu chúng tôi chưa gặp trường hợp nào<br />
phẫu thuật làm tổn thương thần kinh giữa, nhánh<br />
vận động mô cái và nhánh cảm giác gan tay.<br />
Tổn thương nhánh cảm giác gan tay là biến<br />
chứng được lưu ý nhiều nhất khi sử dụng<br />
<br />
271<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
đường mở kinh điển hoặc đường mở gan tay<br />
dọc theo đường chỉ tay mô cái.<br />
Sẹo đau sau mổ và đau khi chống tay thường<br />
là nguyên nhân làm giảm đi sự hài lòng của bệnh.<br />
Tỉ lệ này thay đổi từ 26%-36% (Cseuz và<br />
Katz)(2,3) với thời gian theo dõi trung bình trên 2<br />
năm trong đường mổ mở kinh điển. Nguyên<br />
nhân được cho là các nhánh cảm giác của nhánh<br />
gan tay bị cắt đứt và tạo thành các u cục thần<br />
kinh nhỏ gây đau. Vì vậy Watchmaker và<br />
Taleisnik(5) khuyến cáo thực hiện đường mở lệch<br />
về phía trụ (đi theo trục dọc của ngón 4) để làm<br />
giảm nguy cơ này. Đường mổ chúng tôi cũng<br />
lệch về phía trụ nhưng với cách chọn móc xương<br />
móc – gân gan tay chúng tôi có thể tiếp cận nơi<br />
dày nhất của mạc giữ gân gấp và xa nhất các<br />
nhánh cảm giác từ nhánh gan tay để có thể giải<br />
áp ống cổ tay.<br />
<br />
272<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Với những hiểu biết đầy đủ về ống cổ tay và<br />
đặc biệt là sự liên quan của thần kinh giữa và các<br />
nhánh của nó với các mốc giải phẫu thì thực<br />
hiện giải phóng ống cổ tay với đường mổ nhỏ là<br />
phẫu thuật an toàn và mang lại hiệu quả trong<br />
điều trị hội chứng ống cổ tay.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
Cobb TK, Dalley BK, Posterato RH (1993) Anatomy of the<br />
flexor retinaculum. J Hand Surg. 18:91–99.<br />
Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH et al. (1966) Long-term<br />
results of operation for carpal tunnel syndrome. May Clin<br />
Proc 41:232–241.<br />
Katz JN, Fossell KK, Simmons BP et al. (1995) Symptoms,<br />
functional status and neuromuscular impairment following<br />
carpal tunnel release. J Hand Surg. 20A:549–555<br />
Klein RD, Kotsis SV, Chung KC (2003) Open carpal tunnel<br />
release using a 1-centimeter incision: technique and outcomes<br />
for 104 patients. Plast Reconstr Surg 111(5):1616–162.<br />
Taleisnik J (1973) The palmar cutaneous branch of the median<br />
nerve and the approach to the carpal tunnel. An anatomical<br />
study. J Bone Joint Surg 55A:1212–1217.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />