Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP<br /> MẠCH VÀNH QUA DA VÀ NỘI KHOA BẢO TỒN TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI<br /> Nguyễn Văn Tân*,**, Nguyễn Quốc Khoa***<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân nhập viện thường gặp ở người rất cao<br /> tuổi. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, nhóm bệnh nhân này ít được điều trị can thiệp mạch vành qua da<br /> (CTMVQD) theo các khuyến cáo bởi chứng cứ về lợi ích của phương pháp này so với điều trị nội khoa bảo tồn<br /> còn ít, chưa rõ ràng.<br /> Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng (tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim<br /> mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và xuất huyết nặng) ngắn hạn (nội viện và tại thời điểm 6 tháng) của<br /> phương pháp CTMVQD kết hợp với nội khoa và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên<br /> bệnh nhân rất cao tuổi.<br /> Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu và không can thiệp được thực hiện<br /> đa trung tâm. Trong thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên<br /> 275 bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) bị nhồi máu cơ tim cấp nhập viện điều trị nội trú tại 4 khoa tim mạch của 4<br /> bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Tất cả bệnh nhân được chia thành 2 nhóm điều trị: nội khoa kết hợp<br /> CTMVQD (n=142) và nội khoa bảo tồn đơn thuần (n=133).<br /> Kết quả: Tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần cao hơn so với bệnh<br /> nhân được điều trị CTMVQD (18,05% so với 8,45%; p=0,018). Tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim<br /> tái phát tại thời điểm 6 tháng cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa bảo tồn (15,04% so với<br /> 8,45%; p=0,002 và 15,79% so với 3,52%; p=0,001). Biến cố đột quỵ và xuất huyết nặng khác biệt không ý nghĩa<br /> giữa 2 phương pháp điều trị (p 20% hoặc có ô có vọng trị < 1 thì<br /> Các bước tiến hành lấy số liệu<br /> dùng phép kiểm định Fisher); kiểm định t-test<br /> Chúng tôi ghi nhận thông tin về bệnh sử, để xác định mối liên quan giữa 2 biến trung<br /> lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc điều trị và biến cố bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi trị<br /> tim mạch nặng của BN tại thời điểm nhập viện số p < 0,05 với độ tin cậy 95%.<br /> và trong quá trình nằm viện theo mẫu bệnh án<br /> nghiên cứu: tuổi, giới, yếu tố nguy cơ tim mạch,<br /> KẾT QUẢ<br /> suy yếu, tiền căn bệnh tim mạch, phân độ Killip Trong khoảng thời gian nghiên cứu, chúng<br /> lúc nhập viện, tử vong. tôi thu nhận được 275 bệnh nhân thỏa tiêu chí<br /> BN được điều trị nội khoa đơn thuần hoặc chọn mẫu tại 4 khoa tim mạch của 4 bệnh viện<br /> nội khoa kết hợp CTMVQD tùy vào nguyện khác nhau ở TP. Hồ Chí Minh; trong đó có 133<br /> vọng bệnh nhân/thân nhân và bác sĩ điều trị. bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn<br /> (NKBT) và 142 BN được CTMVQD. Một số đặc<br /> Chúng tôi theo dõi BN để ghi nhận biến cố<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thuốc điều trị<br /> tim mạch nặng bằng cách theo dõi tại phòng<br /> của 2 nhóm bệnh nhân theo phương pháp điều<br /> khám hoặc gọi điện thoại sau xuất viện 1 tháng,<br /> trị được trình bày trong các bảng 1-3.<br /> 3 tháng và 6 tháng.<br /> Định nghĩa các biến số nghiên cứu<br /> Bảng 1: Đặc điểm tiền căn, yếu tố nguy cơ tim mạch theo phương pháp điều trị<br /> NKBT (n = 133) CTMVQD (n = 142) p<br /> Tuổi (năm, trung vị) 84 (81:88) 83 (80:87) 0,018<br /> Nữ, n(%) 76 (57,14) 72 (50,70) 0,284<br /> Hiện hút thuốc lá, n(%) 37 (27,82) 16 (11,27) 0,001<br /> Tăng huyết áp, n(%) 97 (72,93) 91 (64,08) 0,115<br /> Rối loạn lipid máu, n(%) 101 (75,94) 99 (69,72) 0,247<br /> Đái tháo đường, n(%) 35 (26,32) 44 (30,99) 0,392<br /> Bệnh thận mạn, n(%) 52 (39,10) 33 (23,24) 0,004<br /> Nhồi máu cơ tim cũ, n(%) 26 (19,55) 14 (9,86) 0,023<br /> Đặt stent mạch vành, n(%) 7 (5,26) 9 (6,34) 0,704<br /> Suy tim, n(%) 52 (39,10) 18 (12,68) 0,05). Tỷ lệ xuất huyết nặng tại<br /> Nghiên cứu FRISC II(5) nhằm so sánh hiệu thời điểm 6 tháng trong nghiên cứu chúng tôi<br /> quả của chiến lược điều trị xâm lấn sớm với nội không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm<br /> khoa bảo tồn trên bệnh nhân bị HCVC không ST điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD, tương tự<br /> chênh lên. Đây là một nghiên cứu tiền cứu ngẫu kết quả của tác giả Devlin(4).<br /> nhiên đa trung tâm tại 58 bệnh viện ở Bắc Âu với<br /> KẾT LUẬN<br /> 2.475 bệnh nhân (tuổi trung bình là 66). Kết quả<br /> cho thấy tại thời điểm 6 tháng, so với nhóm điều Trong chiến lược điều trị nhồi máu cơ tim<br /> trị nội khoa bảo tồn, bệnh nhân được điều trị tái cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi, can thiệp mạch<br /> tưới máu xâm lấn giảm được tỷ lệ tử vong do vành qua da làm giảm được tỷ lệ tử vong nội<br /> mọi nguyên nhân (p = 0,10). Đây là nghiên cứu viện (p=0,018) và tỷ lệ tử vong do tim mạch<br /> đầu tiên chứng minh hiệu quả của điều trị tái (p=0,002), nhồi máu cơ tim tái phát (p=0,001) tại<br /> tưới máu xâm lấn so với nội khoa đơn thuần thời điểm 6 tháng so với điều trị nội khoa bảo<br /> trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên, tồn đơn thuần.<br /> tuy nhiên thiết kế nghiên cứu lại loại trừ những TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> bệnh nhân > 75 tuổi(5). 1. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler -<br /> WB et al (2007). "Acute coronary care in the elderly, part II: ST-<br /> Trong nghiên cứu TACTICS-TIMI 18(3) nhằm segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement<br /> so sánh biến cố tim mạch nặng của chiến lược for healthcare professionals from the American Heart<br /> Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration<br /> điều trị xâm lấn sớm so với điều trị bảo tồn trên with the Society of Geriatric Cardiology". Circulation, 115 (19):<br /> bệnh nhân bị HCVC không ST chênh lên có sử 2570-89.<br /> 2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats<br /> dụng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa (tirofiban) tại<br /> TG et al (2014). "2014 AHA/ACC Guideline for the Management<br /> thời điểm 30 ngày và 6 tháng. Tuổi trung bình of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes:<br /> của nghiên cứu này là 62. Trong một phân tích a report of the American College of Cardiology/American Heart<br /> Association Task Force on Practice Guidelines". J Am Coll<br /> dưới nhóm của nghiên cứu TACTICS-TIMI 18 Cardiol, 64 (24): e139-e228.<br /> cho thấy ở nhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi bị HCVC 3. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM et al (2004).<br /> "The effect of routine, early invasive management on outcome<br /> không ST chênh lên, so với điều trị nội khoa bảo for elderly patients with non-ST-segment elevation acute<br /> tồn, CTMVQD làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi coronary syndromes". Ann Intern Med, 141 (3): 186-95.<br /> 4. Devlin G, Gore JM, Elliott J, Wijesinghe N et al (2008).<br /> nguyên nhân và nhồi máu cơ tim tại thời điểm 6 "Management and 6-month outcomes in elderly and very<br /> tháng với p = 0,02. Điều này không thấy khi elderly patients with high-risk non-ST-elevation acute coronary<br /> syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events". Eur<br /> phân tích trên nhóm bệnh nhân trẻ hơn(3). Mặc<br /> Heart J, 29 (10): 1275-82.<br /> dù dân số trong nghiên cứu FRISC II và 5. FRISC II Investigators (1999)."Invasive compared with non-<br /> TACTICS-TIMI 18 có tuổi trung bình nhỏ hơn invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II<br /> prospective randomised multicentre study. FRagmin and Fast<br /> nghiên cứu của chúng tôi (trung bình 62 – 66<br /> <br /> <br /> <br /> 28 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Revascularisation during InStability in Coronary artery disease summary: a report of the American College of Cardiology<br /> Investigators". Lancet, 354 (9180): 708-15. Foundation/American Heart Association Task Force on Practice<br /> 6. Gierlotka M, Gąsior M, Tajstra M, Hawranek M, Osadnik T et al Guidelines". J Am Coll Cardiol, 61 (4): 485-510.<br /> (2013). "Outcomes of invasive treatment in very elderly Polish 12. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C et al (2016). "2015 ESC<br /> patients with non-ST-segment-elevation myocardial infarction Guidelines for the management of acute coronary syndromes in<br /> from 2003-2009 (from the PL-ACS registry)". Cardiol J, 20(1):34- patients presenting without persistent ST-segment elevation:<br /> 43. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes<br /> 7. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, Chaitman BR et al (2015). "2014 in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation<br /> ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for of the European Society of Cardiology (ESC)". Eur Heart J,<br /> Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials: A Report of 37(3):267-315.<br /> the American College of Cardiology/American Heart 13. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, Endresen K, Smith P et al<br /> Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing (2016). "Invasive versus conservative strategy in patients aged<br /> Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or<br /> Standards)". J Am Coll Cardiol, 66 (4):403-69. unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label<br /> 8. Kashima K, Ikeda D, Tanaka H, Yamashita E, Nagayoshi randomised controlled trial". Lancet, 387 (10023):1057-1065.<br /> S, Yoshishige Y, Tanoue K, Nagano S, Nuruki N, Yoshinaga 14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML et al (2012). "Third<br /> M, Sonoda M (2010). "Mid-term mortality of very elderly universal definition of myocardial infarction". Circulation,<br /> patients with acute myocardial infarction with or without 126(16): 2020-35.<br /> coronary intervention". J Cardiol, 55 (3): 397-403. 15. Yudi MB, Jones N, Fernando D, Clark DJ et al (2016).<br /> 9. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED "Management of Patients Aged >/=85 Years With ST-Elevation<br /> et al (2001). "Representation of elderly persons and women in Myocardial Infarction". Am J Cardiol, 118 (1): 44-8.<br /> published randomized trials of acute coronary syndromes".<br /> Jama, 286 (6): 708-13.<br /> Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> 10. Mehta RH et al (2001). "Acute myocardial infarction in the<br /> elderly: differences by age". J Am Coll Cardiol, 38 (3): 736-41. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> 11. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> de Lemos JA et al (2013). "2013 ACCF/AHA guideline for the<br /> management of ST-elevation myocardial infarction: executive<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 29<br />