Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trái

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRÀNG TRÁI<br /> Nguyễn Văn Xuyên*; Đỗ Sơn Hải*; Bïi TuÊn Anh*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét về chỉ định và đặc điểm kỹ thuật cắt đại tràng trái (ĐTT) nội soi điều trị<br /> ung thư đại tràng trái (UTĐTT). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị UTĐTT tại<br /> Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang<br /> 51 bệnh nhân (BN) UTĐTT được điều trị PTNS cắt một phần đại tràng trái tại Bệnh viện Quân y<br /> 103 từ 02 - 2008 đến 12 - 2014. Kết quả: phần lớn u ở đại tràng Sigma (74,5%), 70,6% khối u<br /> chiếm 1/4 chu vi đại tràng. Tổn thương trong mổ: kích thước khối u trung bình 3,74± 1,82 cm,<br /> phần lớn u ở giai đoạn T1, T2 và T3 (98%). 37,3% ở giai đoạn Dukes A và 54,9% là Duckes B.<br /> Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90,2%. 38 BN (74,5%) cắt bỏ ĐTT thấp, 13 BN (25,5%) cắt bỏ<br /> ĐTT cao. Về phương pháp phục hồi lưu thong tiêu hóa, chủ yếu là nối tận-tận (90,2%) với<br /> 15 BN (29,4%) được nối máy. Thời gian phẫu thuật trung bình: 138,3 ± 44,8 phút. Không có tai<br /> biến trong mổ và tử vong sau mổ, chỉ có 4 BN (7,8%) nhiễm trùng vết mổ. Thời gian nằm viện<br /> trung bình: 10,36 ± 2,29 ngày. Tỷ lệ sống thêm sau mổ sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 83,3%<br /> và 75%. Kết luận: PTNS điều trị UTĐTT chỉ định cho các trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm.<br /> * Từ khóa: Ung thư đại tràng trái; Phẫu thuật nội soi; Kết quả.<br /> <br /> Results of Laparoscopic Colectomy for Left Colon Cancer<br /> Summary<br /> Objectives:<br /> - To review the indications and specification of laparoscopic colectomy for left colon cancer.<br /> - To evaluate the result of laparoscopic colectomy for left colon cancer at 103 Hospital.<br /> Subjects and methods: A cross-sectional retrospective and prospective study was conducted<br /> on 51 patients who had left colon cancer and were treated by laparoscopic colectomy at 103<br /> Hospital from 02 - 2008 to 12 - 2014. Result: Most tumors were in the Sigma colon (74.5%).<br /> 70.6% of the tumors occupied a quarter of the circumference of left colon. Average size of the<br /> tumors was 3.74 ± 1.82 cm, most of tumors were in stage T 1, T2 and T3 (98%). 37.3% tumors<br /> were in stage Dukes A and 54.9% were in Duckes B. The ratio of carcinoma was 90.2%. 38<br /> patients (74.5%) were taken laparoscopic colectomy for lower left colon, 13 patients (25.5%)<br /> were taken laparoscopic colectomy for higher left colon. Most patients were taken end-to-end<br /> anastomosis (90.2%), of which, 15 cases (29.4%) were peformed by machine. The average duration<br /> of surgery: 138.3 ± 44.8 minutes, there were no surgical complications and no postoperative<br /> mortality, only 4 patients (7.8%) had wound infection. Mean time hospital stay: 10.36 ± 2.29 days.<br /> The ratio of survival after 3 years and 5 years was 83.3% and 75% respectively.<br /> Conclusion: Laparoscopic colectomy for left colon cancer was indicated to the cancers in<br /> early stages.<br /> * Key words: Left colon cancer; Laparoscopic colectomy; Results.<br /> * Bệnh viện Qu©n y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Sơn Hải (phamdangninh103@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/02/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 31/03/2015<br /> <br /> 158<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ở Việt Nam, ung thư đại tràng đứng thứ<br /> hai trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa.<br /> UTĐT có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của đại<br /> tràng. UTĐTT chiếm tỷ lệ cao hơn ung thư đại<br /> tràng phải [4]. UTĐTT chủ yếu là ung thư biểu<br /> mô tuyến, nếu được chẩn đoán sớm và điều<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Chỉ định PTNS điều trị UTĐTT giống như<br /> chỉ định mổ mở, tuy nhiên phải đảm bảo thêm<br /> nguyên tắc không có chống chỉ định với phẫu<br /> thuật nội soi: có thể gây mê nội khí quản, bơm<br /> CO2 ổ bụng; khối u không quá lớn, u ở giai<br /> đoạn sớm.<br /> <br /> trị kịp thời có tiên lượng tốt. Cũng như UTĐT<br /> <br /> - Về đặc điểm kỹ thuật: cắt UTĐT theo<br /> <br /> nói chung, UTĐTT điều trị chủ yếu bằng phẫu<br /> <br /> nguyên tắc: cắt theo vị trí và tính chất của<br /> <br /> thuật ở giai đoạn sớm. Trong những năm gần<br /> <br /> khối u, theo phân bố mạch máu nuôi dưỡng<br /> <br /> đây, kỹ thuật mổ nội soi điều trị UTĐTT có<br /> <br /> đại tràng, vét hạch rộng rãi. Trong nghiên cứu<br /> <br /> những bước phát triển và ngày càng thể hiện<br /> <br /> này, không có BN nào phải cắt bỏ nửa ĐTT,<br /> <br /> ưu việt so với phương pháp mổ mở.<br /> <br /> tất cả 51 BN đều được phẫu thuật cắt bỏ một<br /> <br /> Hiện nay, PTNS điều trị UTĐT đã được<br /> <br /> phần ĐTT, bao gồm:<br /> <br /> áp dụng ở các bệnh viện lớn ở nước ta. Trong<br /> <br /> + Cắt bỏ ĐTT cao: là phẫu thuật cắt bỏ 1/2<br /> <br /> thời gian gần đây, Bệnh viện Quân y 103 đã<br /> <br /> hay 1/3 trái của đại tràng ngang và phần đại<br /> <br /> tiến hành điều trị UTĐTT bằng PTNS, tuy<br /> <br /> tràng xuống. Phẫu thuật có chỉ định đối với<br /> <br /> nhiên chưa có sự thống nhất về chỉ định và kỹ<br /> <br /> ung thư ở đại tràng góc lách hoặc ở đại tràng<br /> <br /> thuật cắt đại tràng trái nội soi. Xuất phát từ<br /> <br /> xuống.<br /> <br /> những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề<br /> tài này nhằm:<br /> <br /> + Cắt bỏ ĐTT thấp: phẫu thuật cắt toàn bộ<br /> đại tràng Sigma và có thể một phần đại tràng<br /> <br /> - Nhận xét về chỉ định và đặc điểm kỹ thuật<br /> cắt đại tràng trái nội soi điều trị UTĐTT.<br /> - Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTĐTT tại<br /> Bệnh viện Quân y 103.<br /> <br /> xuống. Phẫu thuật này thường áp dụng đối với<br /> ung thư ở đại tràng Sigma.<br /> Kỹ thuật: thắt động tĩnh mạch mạc treo<br /> tràng dưới và các nhánh bạch mạch đi kèm,<br /> có thể thắt thêm nhánh trái động tĩnh mạch<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> <br /> đại tràng giữa (nếu cắt một phần trái đại tràng<br /> <br /> CỨU<br /> <br /> ngang trong cắt bỏ ĐTT cao). Cắt dưới khối u<br /> <br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 51 BN UTĐTT được điều trị PTNS cắt một<br /> phần đại tràng trái tại Khoa B2, Bệnh viện<br /> Quân y 103 từ 02 - 2008 đến 12 - 2014. Tất<br /> <br /> tối thiểu 5 cm, nạo vét hạch rộng rãi, bao gồm<br /> các hạch quanh động mạch màng treo tràng<br /> dưới và dọc theo tĩnh mạch màng treo tràng<br /> dưới, hạch quanh đại tràng Sigma.<br /> <br /> cả BN đều có hồ sơ lưu trữ, biên bản mổ, kết<br /> <br /> - Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt<br /> <br /> quả giải phẫu bệnh lý sau mổ và có theo dõi,<br /> <br /> ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu, theo dõi<br /> <br /> kiểm tra sau mổ.<br /> <br /> dọc. Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống<br /> kê và phần mềm Epi-info 7.0.<br /> <br /> 159<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm về giới, tuổi.<br /> Trong số 51 BN nghiên cứu: 32 BN nam<br /> (62,75%) và 19 BN nữ (37,25%).<br /> Tỷ lệ<br /> nam/nữ là 1,7/1, tương đương với số liệu<br /> thống kê của Nguyễn Hoàng Bắc (2007) [2,<br /> 3].<br /> Độ tuổi trung bình 52,3 ± 11,2, thấp nhất<br /> 25 tuổi, cao nhất 80 tuổi. Lứa tuổi từ 40 - 69<br /> gặp nhiều nhất (70.6%). Về độ tuổi trung bình,<br /> tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn<br /> Anh Tuấn [1].<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng.<br /> * Thời gian mắc bệnh:<br /> Thời gian mắc bệnh hay gặp ở nhóm ≤ 3<br /> tháng: 21 BN (41,2%); > 3 - 6 tháng: 13 BN<br /> (25,5%); > 6 - 12 tháng: 8 BN (15,7%); > 12 24 tháng: 4 BN (7,8%);<br /> > 24 tháng: 2<br /> BN (3,9%). 3 BN không rõ thời gian mắc<br /> bệnh.<br /> Nhìn chung, BN trong nhóm nghiên cứu<br /> đều được phát hiện bệnh sớm nhờ chụp<br /> CLVT và nội soi đại tràng; chỉ có 3 BN không<br /> xác định được thời gian xuất hiện triệu chứng<br /> lâm sàng đầu tiên.<br /> * Triệu chứng lâm sàng:<br /> Tất cả BN đều có triệu chứng điển hình:<br /> đau bụng (98%), đại tiện phân lẫn máu<br /> (86,3%), gày sút cân (70,6%). 35,3% BN sờ<br /> thấy khối u, tương tự kết quả nghiên cứu của<br /> các tác giả trong nước [1, 2, 3].<br /> 3. Đặc điểm cận lâm sàng.<br /> * Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:<br /> 41/51 BN (84,3%) được chụp CLVT ổ<br /> bụng, trong đó 39/41 BN (80,4%) phát hiện<br /> 160<br /> <br /> được khối u trên phim. Kết quả trên cho thấy<br /> vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán xác<br /> định UTĐTT và mức độ di căn của nó.<br /> * Nội soi đại tràng:<br /> - Đặc điểm khối u qua nội soi (n = 51<br /> BN):<br /> Sùi: 34 BN (66,7%); loét: 12 BN (23,5%);<br /> thâm nhiễm cứng: 5 BN (9,8%).<br /> - Đánh giá kích thước khối u theo chu vi<br /> lòng đại tràng qua nội soi (n = 51 BN):<br /> ≤ 1/4 chu vi: 36 BN (70,6%); > 1/4 - ≤ 1/2<br /> chu vi: 12 BN (23,5%); > 1/2 - ≤ 3/4 chu vi: 3 BN<br /> (5,9%).<br /> Kết quả nội soi: phần lớn u thể sùi (66,7%)<br /> và 70,6% khối u chiếm 1/4 chu vi đại tràng.<br /> Chỉ có 5,9% khối u chiếm 3/4 chu vi. Kết quả<br /> này tương đuơng số liệu thống kê của<br /> Nguyễn Anh Tuấn [1, 3, 5]. Điều này cho thấy<br /> việc kết hợp nội soi và chụp CLVT có thể<br /> chẩn đoán sớm giai đoạn của UTĐTT.<br /> 4. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu bệnh<br /> lý đánh giá trong mổ.<br /> * Vị trí khối u (n = 51):<br /> Đại tràng góc lách: 8 BN (15,7%), đại tràng<br /> xuống: 5 BN (9,8%); đại tràng Sigma: 38 BN<br /> (74,5%).<br /> Vị trí khối u được xác định trong mổ, trong<br /> đó u đại tràng Sigma chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> (74,5%). Kết quả này tương đương với các<br /> tác giả [1, 4, 5].<br /> * Kích thước khối u trong phẫu thuật (chiều<br /> lớn nhất) (n = 45):<br /> < 3 cm: 15 BN (33,3%); 3 - 5 cm: 27 BN<br /> (60,0%); > 5 cm: 3 BN (6,7%).<br /> 45/51 BN (88,2%) được mô tả kích thước<br /> khối u trong mổ. Kích thước khối u trung bình<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> là 3,74 ± 1,82 cm. Khối u nhỏ nhất có kích<br /> thước 2cm. Khối u lớn nhất 5,5 cm.Từ số liệu<br /> nghiên cứu cho thấy, kích thước khối u chưa<br /> lớn nên chưa có biến chứng tắc ruột và thuận<br /> lợi cho phẫu thuật nội soi.<br /> * Mức độ xâm lấn của khối u (n = 51):<br /> Chưa tới thanh mạc: 29 BN (56,9%); lớp<br /> thanh mạc: 21 BN (41,1%); quá thanh mạc: 1<br /> BN (2%)<br /> Mức độ xâm lấn của u được đánh giá qua<br /> <br /> * Kết quả vi thể (n = 51):<br /> Ung thư biểu mô tuyến: 46 BN (90,2%); ung<br /> thư biểu mô tuyến chế nhầy: 5 BN (9,8%).<br /> Kết quả này tương tự như các tác giả trong<br /> và ngoài nước [1, 2, 3, 4, 5].<br /> 5. Kết quả phẫu thuật.<br /> * Các phương pháp phẫu thuật (n = 51):<br /> Cắt đại tràng trái cao: 13 BN (25,5%); cắt<br /> đại tràng trái thấp: 38 BN (74,5%).<br /> <br /> kết quả chụp CLVT ổ bụng trước mổ, trong<br /> <br /> BN được phẫu thuật cắt ĐTT thấp chiếm tỷ<br /> <br /> quá trình phẫu thuật và kết quả giải phẫu<br /> <br /> lệ cao nhất (74,5%). Không có BN nào phải<br /> <br /> bệnh sau mổ. Kết quả cho thấy khối u xâm lấn<br /> <br /> cắt nửa ĐTT.<br /> <br /> chưa tới thanh mạc (T1, T2) chiếm 56,9%.<br /> Xâm lấn tới thanh mạc (T3) chiếm 41,1%. Chỉ<br /> có 1 trường hợp (2%) u xâm lấn quá thanh<br /> mạc (T4). Tất cả trường hợp đều chưa có di<br /> căn xa. Nhìn chung, khối u chưa xâm lấn quá<br /> lớp thanh mạc do phẫu thuật ở giai đoạn sớm<br /> nên việc chỉ định tiến hành PTNS là hợp lý [1,<br /> 3, 4].<br /> <br /> Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật của PTNS<br /> điều trị: đối với cắt ĐTT thấp nội soi, nên hạ<br /> đại tràng góc lách nếu như miệng nối căng.<br /> Hạ đại tràng góc lách nội soi dễ thực hiện hơn<br /> so với mổ mở vì không cần phải mở rộng vết<br /> mổ. Điều này phù hợp với nhận định của<br /> nhiều tác giả trong và ngoài nước [1, 3, 4].<br /> Trong phẫu thuật cần lấy hạch triệt để. Việc<br /> <br /> 1 trường hợp tuy ở giai đoạn T4 nhưng ít<br /> <br /> nạo vét hạch rộng rãi tuy không còn là<br /> <br /> hạch di căn, chưa có biểu hiện tắc ruột trên<br /> <br /> phương pháp chuẩn ở các nước phương Tây,<br /> <br /> lâm sàng, được chuẩn bị đại tràng tốt nên vẫn<br /> <br /> nhưng ở Nhật Bản nó là nguyên tắc bắt buộc<br /> <br /> tiến hành mổ nội soi.<br /> <br /> từ những năm 70 của thế kỷ trước [3].<br /> <br /> * Phân chia giai đoạn bệnh theo Dukes (n =<br /> 51):<br /> Duckes A: 19 BN (37,3%); Duckes B: 28<br /> BN (54,9%); Duckes C: 4 BN (7,8%).<br /> <br /> * Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa<br /> (n = 51):<br /> Nối tận-tận: 46 BN (90,2%); nối bên-bên: 3<br /> BN (5,9%); nối tận-bên: 2 BN (3,9%).<br /> <br /> BN trong nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn<br /> <br /> Tất cả 51 trường hợp đều được phục hồi<br /> <br /> Dukes A (37,3%) và Duckes B (54,9%). Nhìn<br /> <br /> lưu thông kỳ đầu, chủ yếu nối tận - tận<br /> <br /> chung PTNS UTĐTT được chỉ định cho các<br /> <br /> (90,2%). 15 BN (29,4%) được phục hồi lưu<br /> <br /> trường hợp ở giai đoạn Dukes A và Dukes B.<br /> <br /> thông tiêu hóa bằng nối máy, đều<br /> <br /> Ở giai đoạn Duckes C, cần cân nhắc về kích<br /> <br /> nối<br /> <br /> thước khối u và mức độ di căn.<br /> <br /> ĐTT thấp.<br /> <br /> 161<br /> <br /> tận-<br /> <br /> tận<br /> <br /> trong<br /> <br /> trường<br /> <br /> là<br /> hợp<br /> <br /> cắt<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015<br /> <br /> Nối tận-tận hay được áp dụng do phù hợp<br /> với đặc điểm sinh lý của đại tràng, không tạo<br /> các túi thừa do đóng bít đầu ruột như nối bên-<br /> <br /> 7. Kết quả xa sau phẫu thuật.<br /> Bảng 1: Thời gian sống thêm sau mổ.<br /> THỜI GIAN SỐNG SAU MỔ<br /> <br /> bên hoặc tận-bên. Đa số tác giả đều ưu tiên<br /> <br /> BỆNH NHÂN CÓ<br /> <br /> sử dụng phương pháp này trong phẫu thuật ở<br /> <br /> THÔNG TIN<br /> <br /> ĐTT vì có điều kiện chuẩn bị tốt đại tràng<br /> trước mổ<br /> <br /> [1, 2, 3, 4, 5]. Nếu có<br /> <br /> BN đủ thời gian<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 24<br /> <br /> 36<br /> <br /> 60<br /> <br /> tháng<br /> <br /> tháng<br /> <br /> tháng<br /> <br /> tháng<br /> <br /> tháng<br /> <br /> 45<br /> <br /> 37<br /> <br /> 25<br /> <br /> 18<br /> <br /> 12<br /> <br /> theo dõi<br /> <br /> điều kiện và khối u thấp, nên nối máy để rút<br /> <br /> BN tử vong<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> ngắn thời gian phẫu thuật.<br /> <br /> BN còn sống<br /> <br /> 44<br /> <br /> 35<br /> <br /> 23<br /> <br /> 15<br /> <br /> 9<br /> <br /> 97,8<br /> <br /> 94,6<br /> <br /> 92,0<br /> <br /> 83,3<br /> <br /> 75,0<br /> <br /> * Thời gian phẫu thuật:<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình 138,3 ±<br /> 44,8, dài nhất 195 phút, ngắn nhất 75 phút.<br /> BN có thời gian phẫu thuật dài nhất là cắt ĐTT<br /> cao. BN cắt ĐTT thấp có thời gian phẫu thuật<br /> ngắn nhất.<br /> Ở giai đoạn đầu nghiên cứu này, từ 2008 -<br /> <br /> Tỷ lệ sống sau mổ<br /> <br /> Tỷ lệ sống sau mổ 3 năm và 5 năm lần<br /> lượt là 83,3% và 75%. Điều này cho thấy kết<br /> quả PTNS điều trị UTĐTT tương đối khả<br /> quan. Kết quả thống kê của chúng tôi tương<br /> đương với thời gian sống thêm sau mổ của<br /> các tác giả trong nước [1, 2, 3].<br /> <br /> 2010, thời gian phẫu thuật còn dài do kíp mổ<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> mới bắt đầu làm quen với PTNS cắt đại tràng.<br /> 6. Kết quả sớm sau phẫu thuật.<br /> * Biến chứng sớm:<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi không có<br /> <br /> Qua nghiên cứu 51 BN UTĐTT được điều<br /> trị PTNS tại Bệnh viện Quân y 103, kết quả<br /> cho thấy:<br /> <br /> tai biến trong mổ và tử vong sau mổ, chỉ có 4<br /> <br /> - PTNS điều trị UTĐTT chỉ định cho các<br /> <br /> trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ (7,8%). Sở dĩ<br /> <br /> trường hợp ung thư ở giai đoạn sớm: T1, T2,<br /> <br /> đạt được kết quả trên là nhờ học tập kinh<br /> <br /> T3 và Dukes A, Dukes B. Riêng với giai đoạn<br /> <br /> nghiệm mổ nội soi của phẫu thuật viên có<br /> <br /> T4 và Duckes C cần chú ý xem xét yếu tố di<br /> <br /> trình độ, chuẩn bị BN trước mổ tốt và tiên<br /> <br /> căn hạch.<br /> <br /> lượng được những khó khăn trong mổ. 4 BN<br /> có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ là do<br /> chăm sóc hậu phẫu chưa tốt.<br /> * Số ngày nằm điều trị:<br /> Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,23<br /> ± 2,14 ngày. Ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 11<br /> ngày gặp ở BN có biến chứng nhiễm khuẩn<br /> vết mổ. Thời gian nằm viện toàn bộ trung bình<br /> 10,36 ± 2,29 ngày.<br /> 162<br /> <br /> + Về đặc điểm kỹ thuật: cắt theo vị trí và<br /> tính chất của khối u, theo phân bố mạch máu<br /> nuôi dưỡng đại tràng và vét hạch rộng rãi: cắt<br /> bỏ ĐTT cao hoặc cắt bỏ ĐTT thấp, không có<br /> BN nào phải cắt nửa ĐTT. Phục hồi lưu thông<br /> theo kiểu tận-tận là tốt nhất và nếu có điều<br /> kiện thì nên nối máy đối với khối u ở thấp.<br /> - Kết quả của phẫu thuật nội soi: không có<br /> tai biến trong mổ và tử vong sau mổ, hầu như<br /> <br />