Nghiên cứu mối liên quan giữa protein niệu với một số yếu tố trước ghép ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Quân Y 103

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> <br /> NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA PROTEIN NIỆU VỚI<br /> MỘT SỐ YẾU TỐ TRƯỚC GHÉP Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN<br /> TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Phạm Quốc Toản*; Nguyễn Thanh Xuân**; Hoàng Mạnh An*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát mối liên quan protein niệu với một số yếu tố trước ghép (mức độ bất<br /> tương hợp HLA, tuổi và giới của người cho, người nhận) ở bệnh nhân (BN) sau ghép thận. Đối<br /> tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 111 BN ghép thận được điều trị và theo dõi sau<br /> ghép từ tháng 1 - 2013 đến tháng 12 - 2016 tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: tỷ lệ xuất hiện<br /> protein niệu tăng cao hơn có ý nghĩa ở BN nam giới, thận cho từ người cho cao tuổi, liên quan<br /> chưa có ý nghĩa với mức độ bất tương hợp HLA. Kết luận: BN nhận thận ghép là nam,<br /> người cho thận tuổi cao là yếu tố trước ghép có thể làm gia tăng xuất hiện protein niệu ở BN<br /> sau ghép thận.<br /> * Từ khóa: Ghép thận; Protein niệu; Bất tương hợp HLA.<br /> <br /> Study of the Relationship between Proteinuria and Pretransplant<br /> Factors in Kidney Transplant Recipients at 103 Military Hospital<br /> Summary<br /> Objectives: To find out the relationships between proteinuria and pre-transplant factors (such<br /> as HLA mismatch, age and gender of donors, age and gender of recipients) in kidney transplant<br /> patients. Subjects and methods: Retrospective study was carried out on 111 kidney<br /> transplantation patients from 1 Jan 2013 to 31 Dec 2016 at 103 Military Hospital. Results: The<br /> rate of proteinuria was significantly higher in male recipients, older donor age, but not<br /> significantly different from recipient age, donor gender and number of HLA mismatch in kidney<br /> transplant patients. Conclusions: Male recipient, older donor age were preptransplant risk<br /> factors of proteinuria in kidney transplant recipients.<br /> * Keywords: Kidney transplantation; Proteinuria; HLA mismatch.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Protein niệu xuất hiện là dấu hiệu của<br /> tổn thương thận ghép, do nhiều nguyên<br /> nhân khác nhau, trong đó thải ghép cấp<br /> <br /> tính hoặc mạn tính và tái phát bệnh thận<br /> cũ trên thận ghép là nguyên nhân hàng<br /> đầu [1, 3]. Hậu quả là tổn thương thận<br /> ghép mạn tính (gọi chung là bệnh thận<br /> ghép mạn tính - renal allograft nephropathy),<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quốc Toản (toannephro@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 28/09/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/12/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 19/12/2017<br /> <br /> 58<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> tiến triển dần dần gây mất chức năng<br /> thận ghép. Protein niệu có thể tồn tại dai<br /> dẳng sau ghép ở những BN còn bảo tồn<br /> nước tiểu trước ghép, hoặc xuất hiện mới<br /> sau ghép ở những thời điểm khác nhau<br /> [1, 5]. Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới<br /> xuất hiện protein niệu, bao gồm yếu tố<br /> trước ghép, cuộc phẫu thuật ghép và cả<br /> quá trình điều trị sau ghép. Chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu nhằm: Tìm hiểu mối liên<br /> quan giữa protein niệu với một số yếu tố<br /> trước ghép ở BN ghép thận tại Bệnh viện<br /> Quân y 103.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 111 BN ghép thận được điều trị và<br /> theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Quân y 103,<br /> thời gian hồi cứu dữ liệu từ tháng 1 2013 đến 12 - 2016.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN:<br /> - BN được ghép thận tại Bệnh viện<br /> Quân y 103 (cả từ người hiến sống và<br /> người chết não).<br /> - Ghép thận ≥ 3 năm (ghép trước năm<br /> 2013).<br /> - Được theo dõi định kỳ tại Bệnh viện<br /> Quân y 103.<br /> - Tự nguyện tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> - Ghép thận < 3 năm.<br /> - BN không được theo dõi đầy đủ theo<br /> kế hoạch.<br /> - Thận ghép đã mất chức năng trước<br /> thời điểm bắt đầu theo dõi.<br /> - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang thu<br /> thập dữ liệu hàng tháng khi BN tái khám,<br /> gồm các bước sau:<br /> - Thu thập số liệu hồi cứu của BN<br /> trước ghép qua hồ sơ lưu trữ bệnh án tại<br /> Bệnh viện Quân y 103: tuổi, giới của<br /> người cho và người nhận, mức độ bất<br /> tương hợp HLA.<br /> - Dữ liệu protein niệu dựa vào xét<br /> nghiệm nước tiểu 10 chỉ tiêu khi BN tái<br /> khám hàng tháng, được thu thập qua hệ<br /> thống máy tính lưu trữ của Bệnh viện.<br /> - Chẩn đoán có protein niệu khi có ít<br /> nhất 3 lần liên tiếp protein niệu ≥ 0,15 g/l<br /> trên kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ<br /> tiêu.<br /> * Xử lý số liệu: sử dụng các thuật toán<br /> thống kê trong y học, phần mềm SPSS<br /> 16.0. Phân tích mối liên quan dựa vào so<br /> sánh tỷ lệ (test khi bình phương: χ2). Giá<br /> trị p < 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu.<br /> Bảng 1:<br /> Chỉ số<br /> <br /> Số lượng (tỷ lệ) hoặc giá trị trung bình ± SD (min - max)<br /> <br /> Tuổi BN ghép (năm)<br /> <br /> 40,6 ± 10,8<br /> <br /> Tuổi người cho (năm)<br /> <br /> 41,8 ± 10,6<br /> <br /> Giới (nam/nữ)<br /> <br /> 80/31 (72,1/27,9)<br /> <br /> 59<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> Nguồn (huyết thống/không huyết thống)<br /> <br /> 54/57 (48,6/51,4)<br /> <br /> Thời gian sau ghép (năm)<br /> <br /> 5,42 ± 2,66 (3 - 18)<br /> <br /> Bất tương hợp HLA<br /> <br /> 3,42 ± 1,36 (2 - 6)<br /> <br /> Creatinin máu thời điểm T0 (µmol/l)<br /> <br /> 114,9 ± 28,3<br /> <br /> Thuốc CNI (tacrolimus/cyclosporin)<br /> <br /> 49/62 (44,1/55,9)<br /> <br /> - BN ghép thận chủ yếu trong độ tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ. Nguồn thận<br /> ghép từ người cho không cùng huyết thống cao hơn so với cùng huyết thống, phần lớn<br /> BN ở tuổi trung niên.<br /> - Thời gian sau ghép ở nhiều thời điểm khác nhau, từ mới ghép tới 18 năm.<br /> - Bất tương hợp HLA ở các mức độ khác nhau, cao nhất ở mức 6 alen.<br /> - Nhóm BN sử dụng ức chế calcineurin là tacrolimus ít hơn so với cyclsporin.<br /> %<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN có protein niệu dương tính.<br /> Tỷ lệ BN có protein niệu tăng dần tại các thời điểm nghiên cứu.<br /> Bảng 2: Mối liên quan giữa protein niệu với tuổi của BN ghép thận.<br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Protein niệu (+)<br /> T1 (n = 30)<br /> <br /> T2 (n = 32)<br /> <br /> T3 (n = 38)<br /> <br /> ≤ 30 (n = 14)<br /> <br /> 6 (20,0)<br /> <br /> 6 (18,8)<br /> <br /> 4 (10,5)<br /> <br /> 30 - 39 (n = 52)<br /> <br /> 17 (56,7)<br /> <br /> 17 (53,1)<br /> <br /> 19 (50,0)<br /> <br /> 40 - 49 (n = 15)<br /> <br /> 3 (10,0)<br /> <br /> 5 (15,6)<br /> <br /> 6 (15,8)<br /> <br /> ≥ 50 (n = 30)<br /> <br /> 4 (13,3)<br /> <br /> 4 (12,5)<br /> <br /> 9 (23,7)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> p<br /> <br /> Tỷ lệ BN ghép thận có protein niệu ở các nhóm tuổi khác nhau khác biệt không có ý<br /> nghĩa thống kê (p > 0,05).<br /> 60<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa tỷ lệ BN ghép thận có protein niệu với tuổi của người<br /> hiến thận.<br /> Protein niệu (+)<br /> Tuổi của người hiến thận<br /> <br /> T1 (n = 30)<br /> n (%)<br /> <br /> T2 (n = 32)<br /> n (%)<br /> <br /> T3 (n = 38)<br /> n (%)<br /> <br /> < 40 (n = 40)<br /> <br /> 5 (16,6)<br /> <br /> 4 (12,50)<br /> <br /> 5 (13,2)<br /> <br /> 40 - 49 (n = 38)<br /> <br /> 14 (46,7)<br /> <br /> 14 (43,75)<br /> <br /> 16 (42,1)<br /> <br /> ≥ 50 (n = 33)<br /> <br /> 11 (36,7)<br /> <br /> 14 (43,75)<br /> <br /> 17 (44,7)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> p<br /> <br /> Tỷ lệ xuất hiện protein niệu cao hơn ở BN nhận thận từ người cho tuổi > 40.<br /> Bảng 4: Mối liên quan giữa tỷ lệ có protein niệu với giới ở BN ghép thận.<br /> Giới<br /> Protein niệu (+)<br /> <br /> Nam<br /> (n = 80)<br /> <br /> Nữ<br /> (n = 31)<br /> <br /> p<br /> <br /> T1<br /> <br /> 28 (35,0)<br /> <br /> 2 (6,5)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> T2<br /> <br /> 29 (36,3)<br /> <br /> 3 (9,7)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> T3<br /> <br /> 32 (40,0)<br /> <br /> 6 (19,4)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ BN ghép thận có protein niệu là nam cao hơn so với nữ, khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,05).<br /> Bảng 5: Mối liên quan giữa tỷ lệ có protein niệu với giới của người cho thận.<br /> Giới<br /> Protein niệu (+)<br /> <br /> Nam<br /> (n = 63)<br /> <br /> Nữ<br /> (n = 48)<br /> <br /> p<br /> <br /> T1 (n = 30)<br /> <br /> 13 (20,6)<br /> <br /> 17 (35,4)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> T2 (n = 32)<br /> <br /> 18 (28,6)<br /> <br /> 14 (29,2)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> T3 (n = 38)<br /> <br /> 20 (31,7)<br /> <br /> 18 (37,5)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tỷ lệ BN ghép thận có protein niệu ở BN nhận thận ghép từ người cho là nam khác<br /> biệt không có ý nghĩa so với nữ (p > 0,05).<br /> Bảng 6: Mối liên quan giữa tỷ lệ BN ghép thận có protein niệu với số alen HLA bất<br /> tương hợp (HLA mismatch).<br /> Số alen HLA bất tương hợp<br /> <br /> Protein niệu (+)<br /> T1 (n = 30)<br /> <br /> T2 (n = 32)<br /> <br /> T3 (n = 38)<br /> <br /> 0 - 3 (n = 60)<br /> <br /> 16 (53,3)<br /> <br /> 18 (56,2)<br /> <br /> 21 (55,3)<br /> <br /> 4 - 6 (n = 51)<br /> <br /> 14 (46,7)<br /> <br /> 14 (43,8)<br /> <br /> 17 (44,7)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> p<br /> <br /> Tỷ lệ xuất hiện protein niệu cao hơn có ý nghĩa ở BN có số alen HLA bất tương hợp<br /> ở mức cao (p < 0,05).<br /> 61<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của BN nghiên<br /> cứu.<br /> BN được ghép thận có tuổi trung bình<br /> trong độ tuổi lao động, một phần do<br /> nguyên nhân gây suy thận mạn tính là<br /> viêm cầu thận mạn nên thường tiến triển<br /> tới suy thận mạn tính ở lứa tuổi trẻ. Trong<br /> nghiên cứu, tỷ lệ BN nam cao hơn nữ do<br /> một số BN trong nghiên cứu là quân nhân<br /> tại ngũ, chủ yếu là nam. Thời gian sau<br /> ghép trung bình của nhóm nghiên cứu<br /> > 5 năm, tập trung khoảng 4 - 5 năm. BN<br /> ghép thận từ nguồn không cùng huyết<br /> thống chiếm tỷ lệ tương đối cao (48,6%)<br /> nên mức độ bất tương hợp HLA giữa<br /> người cho và người nhận ở mức cao<br /> (bảng 1). Tại thời điểm nghiên cứu, chức<br /> năng thận của nhóm nghiên cứu trong<br /> giới hạn ổn định. BN nghiên cứu dùng<br /> loại thuốc ức chế calcineurin là tacrolimus<br /> thấp hơn so với cyclosporin do có thời<br /> gian sau ghép dài, đang điều trị duy trì<br /> bằng cyclosporin từ trước đó, trong khi<br /> BN mới ghép tính tới thời điểm nghiên<br /> cứu được khởi đầu ưu tiên bằng<br /> tacrolimus. Kết quả nghiên cứu cho thấy,<br /> tỷ lệ xuất hiện protein niệu tăng dần theo<br /> các năm, lần lượt là 27,0%, 28,8%,<br /> 34,2% (biểu đồ 1). Chúng tôi sử dụng xét<br /> nghiệm nước tiểu mẫu bất kỳ với ngưỡng<br /> phát hiện protein niệu thấp nhất là<br /> 15 mg/dl, BN được đánh giá protein niệu<br /> dương tính khi kết quả xét nghiệm có<br /> > 15 mg/dl trong 3 lần xét nghiệm liên<br /> tiếp. Lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> protein niệu như vậy dựa trên thực tế<br /> theo dõi BN ghép thận tại trung tâm của<br /> chúng tôi, BN khám ngoại trú định kỳ<br /> hàng tháng, đánh giá dựa vào nhiều lần<br /> 62<br /> <br /> xét nghiệm nước tiểu nhằm loại trừ BN có<br /> protein niệu thoáng qua.<br /> 2. Mối liên quan giữa protein niệu ở<br /> BN ghép thận với tuổi, giới của người<br /> cho, nhận thận và mức độ bất tương<br /> hợp HLA.<br /> Protein niệu xuất hiện sau ghép là chỉ<br /> dấu tổn thương thận, cần tìm hiểu các<br /> yếu tố gây tổn thương thận ghép. Kết quả<br /> phân tích cho thấy, tỷ lệ xuất hiện protein<br /> niệu tăng có ý nghĩa ở những BN nhận<br /> thận từ người cho > 40 tuổi, trong khi liên<br /> quan không có ý nghĩa với tuổi của BN<br /> nhận thận ghép. Kết quả của chúng tôi<br /> phù hợp với nghiên cứu của Sobh M<br /> (1992) trên 90 BN ghép thận: tỷ lệ xuất<br /> hiện protein niệu ở BN nhận thận ghép từ<br /> người cho > 40 tuổi cao hơn có ý nghĩa<br /> so với người cho < 40 tuổi (70% so với<br /> 40%; p < 0,05) [6]. Nghiên cứu của<br /> Noppakun K (2011) cũng cho kết quả<br /> tương tự [7]: ở người cho tuổi > 40, có<br /> thể không có bệnh lý thận nhưng đã có<br /> những dấu hiệu của thoái hóa tự nhiên do<br /> lão hóa, khả năng bù đắp chức năng thận<br /> ghép ở cơ thể người nhận có hạn, tổn<br /> thương thận gây ra do các nguyên nhân<br /> khác nhau sẽ khó tự hồi phục, dẫn tới tổn<br /> thương mạn tính, làm xuất hiện protein<br /> niệu. Tuổi người cho > 40 là yếu tố nguy<br /> cơ làm xuất hiện protein niệu.<br /> BN xuất hiện protein niệu ở nam có tỷ<br /> lệ cao hơn nữ (bảng 2). Nghiên cứu của<br /> Oliveira CMC (2015) trên 173 BN ghép<br /> thận cũng cho thấy tỷ lệ xuất hiện protein<br /> niệu ở nam cao hơn nữ (30,3% so với<br /> 16,3%) [2]. Có thể do tâm lý giới tính, BN<br /> nam khi sức khỏe hồi phục sau ghép thận<br /> thường có tâm lý chủ quan nên tuân thủ<br /> điều trị kém, uống thuốc ức chế miễn dịch<br /> <br />