Nghiên cứu một số chỉ số của hình thái, chức năng thận và động mạch thận trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẬN<br /> VÀ ĐỘNG MẠCH THẬN TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER<br /> Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2<br /> <br /> Phạm Thị Diệu Hương1; Nguyễn Minh Hải1<br /> Nguyễn Vũ Thắng1; Hoàng Đình Anh1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát biến đổi về thể tích thận và huyết động của động mạch thận qua siêu âm<br /> và mối liên quan của chúng với tình trạng biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân đái tháo đường<br /> týp 2. Đối tượng và phương pháp: nhóm bệnh: 55 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, không hẹp<br /> động mạch thận. Nhóm chứng: 22 người bình thường. Các đối tượng được khám lâm sàng,<br /> siêu âm 2D, tính thể tích trung bình thận, siêu âm Doppler đánh giá vận tốc đỉnh tâm thu, chỉ số<br /> trở kháng, chỉ số mạch. Kết quả: thể tích trung bình thận của nhóm bệnh (143,98 ± 23,87 ml)<br /> lớn hơn so với nhóm chứng (109,04 ± 17,29 ml) với p < 0,001. Vận tốc đỉnh tâm thu đo ở gốc<br /> động mạch thận của nhóm chứng (77,79 ± 8,99 cm/s) thấp hơn so với nhóm bệnh (86,77 ±<br /> 18,65 cm/s) với p < 0,05. Chỉ số trở kháng và chỉ số mạch của nhóm bệnh (0,67 ± 0,04 và<br /> 1,19 ± 0,26) tăng hơn so với nhóm chứng (0,59 ± 0,02 và 1,00 ± 0,07) với p < 0,001. Với bệnh<br /> nhân đái tháo đường có nồng độ creatinin huyết thanh tăng, các chỉ số này cũng tăng có ý nghĩa<br /> thống kê so với nhóm chứng. Kết luận: thể tích thận và các chỉ số huyết động động mạch thận<br /> ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đều tăng so với người bình thường, tăng cao hơn ở bệnh nhân<br /> có thời gian mắc bệnh kéo dài, nồng độ creatinin huyết thanh tăng. Siêu âm góp phần chẩn đoán<br /> sớm biến chứng suy thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.<br /> * Từ khóa: Đái tháo đường týp 2; Động mạch thận; Chỉ số trở kháng; Chỉ số mạch.<br /> <br /> <br /> Study of Morphology, Renal Function and Renal Artery by Doppler<br /> Sonography in Type 2 Diabetic Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate renal volume and hemodynamics of renal artery by duplex<br /> sonography in patients with type 2 diabetes. Subjects and methods: Renal volume, peak<br /> systolic velocity of two main renal arteries, resistance index and pulsatility index of 6 segmental<br /> arteries were assessed by duplex ultrasound in 55 diabetic patients without sign of renal artery<br /> stenosis and 22 nondiabetic control participants. Results: Mean renal volume in diabetic<br /> patients (143.98 ± 23.87 mL) was higher than control group (109.04 ± 17.29 mL) with p < 0.001.<br /> Peak systolic velocity in nondiabetic control group (77.79 ± 8.99 cm/s) was lower than that in the<br /> diabetic patients (86.77 ± 18.65 cm/s) with p < 0.05. Resistance index and pulsatility index in<br /> <br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thị Diệu Hương (huongdr106@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 30/11/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/01/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 18/02/2019.<br /> <br /> 21<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> diabetic patients (0.66 ± 0.04 and 1.19 ± 0.26, respectively) were significantly higher than control<br /> group (0.59 ± 0.02 and 1.00 ± 0.07, respectively). These parameters also increased significantly in<br /> patients with high creatinine. Conclusions: Remarkable changes in renal volume and hemodynamics<br /> of renal artery were detectable on ultrasound in type 2 diabetic patients. These results indicate a<br /> potential role of duplex sonography in early identification of morphologic and hemodynamic<br /> renal changes in patients with type 2 diabetes.<br /> * Keywords: Type 2 diabetes; Renal artery; Resistance index; Pulsatility index.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu khảo sát về những tổn thương<br /> mạch máu thận ở BN ĐTĐ týp 2 chưa<br /> Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên<br /> chuyển hóa glucid mạn tính phổ biến trên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá một số<br /> thế giới. Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày chỉ số hình thái và huyết động của ĐM<br /> càng tăng, đặc biệt ở các nước đang phát thận qua siêu âm, từ đó đưa ra mối tương<br /> triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, quan với tình trạng biến đổi chức năng<br /> cũng như ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc ĐTĐ thận trên BN ĐTĐ týp 2.<br /> týp 2 chiếm 90 - 95% [1]. Bệnh thường<br /> gây các biến chứng ở thận, đáy mắt, thần ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> kinh và bệnh tim mạch do hậu quả của NGHIÊN CỨU<br /> vữa xơ động mạch. Các biến chứng này 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> không chỉ để lại nhiều di chứng nặng mà Nghiên cứu tiến hành trên 55 BN được<br /> còn là một trong những nguyên nhân chẩn đoán ĐTĐ týp 2, có thời gian mắc<br /> chính gây tử vong cho người bệnh. bệnh > 1 năm theo tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> Tổn thương thận là một trong những của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2015)<br /> biến chứng xuất hiện sớm và nghiêm [3]. BN đang điều trị ngoại trú tại Bệnh<br /> trọng đối với bệnh nhân (BN) ĐTĐ. Tổn viện Quân y 103, không có các dấu hiệu<br /> thường này dẫn đến suy thận giai đoạn lâm sàng của hẹp ĐM thận. Nhóm chứng<br /> cuối, BN phải điều trị bằng các phương gồm 22 người khỏe mạnh, cùng độ tuổi<br /> pháp thay thế thận [2]. Do đó, một vấn đề với nhóm nghiên cứu, không có tiền sử<br /> cấp thiết được đặt ra là làm thế nào để ĐTĐ và xét nghiệm sinh hóa máu trong<br /> phát hiện sớm và ngăn ngừa tiến triển giới hạn bình thường.<br /> biến chứng thận ở BN ĐTĐ.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Siêu âm là một phương pháp sẵn có,<br /> * Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả<br /> hiệu quả, không xâm nhập, cho phép<br /> có so sánh đối chứng.<br /> đánh giá đặc điểm hình thái và chức năng<br /> của thận, động mạch (ĐM) thận, chẩn * Nội dung nghiên cứu: BN nghiên cứu<br /> đoán hẹp ĐM thận qua tính trở kháng của sau khi được hỏi bệnh, xét nghiệm sinh<br /> ĐM thận. Đã có nhiều nghiên cứu đề cập hóa máu thường quy. Tiến hành thực hiện<br /> đến bệnh thận do ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, siêu âm:<br /> <br /> 22<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> - Siêu âm 2D: đánh giá hình thái của thận mỗi bên, đánh giá chỉ số trở kháng<br /> thận, đo kích thước 3 chiều của 2 thận, từ (RI) và chỉ số mạch (PI) ở các ĐM liên<br /> đó tính thể tích trung bình 2 thận. thùy tại cực của 2 thận.<br /> Chỉ số trở kháng ĐM thận: RI = (PSV -<br /> Thể tích mỗi thận: Vthận = (chiều dài x<br /> EDV)/PSV.<br /> chiều rộng x chiều dày) x 0,52.<br /> Chỉ số mạch ĐM thận: PI = (PSV -<br /> Từ đó tính ra thể tính trung bình của EDV)/MV.<br /> 2 thận = (V thận phải + V thận trái)/2.<br /> (RI: Resistive index; PI: Pulsatility index;<br /> - Siêu âm Doppler màu: đo đường kính PSV: Peak systolic velocity; EDV: End<br /> và vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) tại gốc ĐM diastolic velocity; MV: Mean velocity [4]).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> <br /> Hình 1: Phổ Doppler màu của ĐM thận.<br /> (A: Vị trí gốc ĐM thận; B: Vị trí ĐM liên thùy)<br /> * Thiết bị sử dụng: máy siêu âm Logic S8, Hãng GE (Mỹ) tại Khoa Chẩn đoán Chức<br /> năng, Bệnh viện Quân y 103.<br /> * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê sử dụng phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.<br /> <br /> Bảng 1:<br /> Nhóm ĐTĐ týp 2 Nhóm chứng<br /> p<br /> Đặc điểm chung (n = 55) (n = 22)<br /> <br /> Tuổi trung bình 62,74 ± 9,03 55,68 ± 6,54 > 0,05<br /> <br /> Nam 29 (52,7%) 10 (45,5%) > 0,05<br /> Giới tính<br /> Nữ 26 (47,3%) 12 (54,5%) > 0,05<br /> <br /> 23<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Glucose (mmol/l) 7,91 ± 2,40 4,31 ± 1,14 < 0,001<br /> <br /> Giá trị trung bình 105,69 ± 31,16 78,27 ± 16,12 < 0,001<br /> <br /> Creatinin (µmol/l) Bình thường ( ≤ 110 µmol/l) 29 (52,7%)<br /> <br /> Tăng (> 110 µmol/l) 26 (47,3%)<br /> <br /> Trung bình 7,91 (1 - 30)<br /> <br /> < 5 năm 18 (32,7%)<br /> Thời gian phát<br /> hiện bệnh<br /> 5 - 10 năm 20 (36,4%)<br /> <br /> > 10 năm 17 (30,9%)<br /> <br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN ĐTĐ týp 2 có độ tuổi trung bình 62,74,<br /> khá cao do bệnh thường gặp ở người lớn tuổi. Nồng độ creatinin huyết thanh trung<br /> bình của nhóm bệnh 105,69 ± 31,16 µmol/l. 29/55 BN (52,7%) ĐTĐ có nồng độ creatinin<br /> huyết thanh ở giới hạn bình thường và 26 BN (47,3%) có nồng độ creatinin huyết<br /> thanh tăng > 110 µmol/l, nghĩa là đã có dấu hiệu suy thận trên lâm sàng và xét nghiệm<br /> sinh hóa máu. Theo phân chia giai đoạn suy thận mạn tính, BN ĐTĐ có nồng độ<br /> creatinin huyết thanh tăng trong nhóm nghiên cứu đều suy thận ở giai đoạn I - II [2].<br /> Trong nhóm ĐTĐ týp 2, tỷ lệ BN phân bố tương đối đều trong các nhóm mắc bệnh<br /> < 5 năm, từ 5 - 10 năm và > 10 năm, với thời gian mắc bệnh trung bình 7,91 năm.<br /> 2. Hình thái và chức năng thận, ĐM thận trên siêu âm 2D và Doppler.<br /> Bảng 2: Đặc điểm siêu âm ở nhóm BN ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng.<br /> Nhóm ĐTĐ týp 2 Nhóm chứng<br /> p<br /> Đặc điểm siêu âm (n = 55) (n = 22)<br /> Thể tích trung bình thận (ml) 143,98 ± 23,87 109,04 ± 17,29 < 0,001<br /> <br /> Đường kính gốc ĐM thận (mm) 5,36 ± 0,64 5,30 ± 0,57 > 0,05<br /> <br /> PSV gốc ĐM (cm/s) 86,77 ± 18,65 77,79 ± 8,99 < 0,05<br /> <br /> PSV ĐM liên thùy (cm/s) 41,58 ± 8,73 38,19 ± 3,75 > 0,05<br /> <br /> RI 0,67 ± 0,04 0,59 ± 0,02 < 0,001<br /> <br /> PI 1,19 ± 0,26 1,00 ± 0,07 < 0,001<br /> <br /> - So sánh giữa nhóm BN ĐTĐ týp 2 với nhóm chứng, kết quả cho thấy chỉ số<br /> về thể tích trung bình thận, PSV tâm thu ở gốc ĐM, RI, PI ở BN ĐTĐ đều tăng có<br /> ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05). Kết quả này tương đương với nghiên<br /> cứu của Mancini và CS trên 88 BN ĐTĐ týp 2 [5]. Các tác giả đưa ra thể tích trung<br /> bình thận (nhóm bệnh: 197,3 ± 47,6 ml; nhóm chứng: 162,5 ± 35,2 ml), RI (nhóm bệnh:<br /> 0,7 ± 0,05; nhóm chứng: 0,59 ± 0,06).<br /> <br /> 24<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> - Về hình thái của thận, chúng tôi thấy thể tích trung bình thận ở nhóm BN ĐTĐ cao<br /> hơn so với nhóm chứng (143,98 ± 23,87 ml so với 109,04 ± 17,29 ml). Hiện tượng<br /> thận phì đại này là do ống thận và màng đáy của cầu thận dày lên. Theo Kleinman,<br /> độ lớn của thận ở BN ĐTĐ tăng 25% so với người bình thường [6]. Tuy nhiên, hiện<br /> tượng này thường xảy ra ở giai đoạn đầu của bệnh, đến các giai đoạn sau quá trình<br /> xơ hóa cầu thận lan rộng, xơ hóa sợi tổ chức kẽ xuất hiện sẽ dẫn đến suy thận.<br /> Bảng 3: Mối liên quan giữa tổn thương thận với thời gian phát hiện bệnh.<br /> <br /> Thời gian phát hiện < 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm<br /> Đặc điểm (n = 18) ( n = 20) (n = 17)<br /> a a<br /> Creatinin trung bình (µmol/l) 85,72 ± 16,81 102,95 ± 32,80 130,06 ± 24,70<br /> b<br /> Thể tích trung bình thận (ml) 138,13 ± 25,31 145,59 ± 25,78 148,28 ± 19,78<br /> a b<br /> RI 0,63 ± 0,02 0,66 ± 0,03 0,70 ± 0,04<br /> <br /> PI 1,08 ± 0,11 1,12 ± 0,13 1,13 ± 0,27<br /> <br /> ( a: Khác biệt với nhóm mắc bệnh > 10 năm, p < 0,001; b: Khác biệt với nhóm mắc<br /> bệnh > 10 năm, p < 0,05)<br /> Thời gian phát hiện bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu 7,91 năm, trong đó lâu<br /> nhất 30 năm, thời gian mắc bệnh có mối tương quan thuận với nồng độ creatinin trong<br /> máu. Nồng độ creatinin trung bình cao nhất ở nhóm BN mắc bệnh > 10 năm (130,06 ±<br /> 24,70 µmol/l); nhóm có thời gian mắc bệnh từ 5 - 10 năm có nồng độ creatinin trung<br /> bình 102,95 ± 32,80 µmol/l; thấp nhất là nhóm mắc bệnh < 5 năm với nồng độ creatinin<br /> trung bình 85,72 ± 16,81 µmol/l. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị<br /> Thanh Nga [1]. Ngoài ra, chúng tôi cũng nhận thấy các chỉ số về thể tích thận và chỉ<br /> số RI tỷ lệ thuận với thời gian mắc bệnh.<br /> Bảng 4: Mối liên quan giữa thông số siêu âm với nồng độ creatinin huyết thanh.<br /> ĐTĐ týp 2 (n = 55)<br /> Đặc điểm Creatinin bình Tăng creatinin Nhóm chứng<br /> thường (n = 29) (n = 26)<br /> *, # *<br /> Thể tích trung bình thận (ml) 138,17 ± 25,4 150,47 ± 20,50 109,04 ± 17,29<br /> <br /> Đường kính gốc ĐM thận (mm) 5,3 ± 0,7 5,4 ± 0,5 5,30 ± 0,57<br /> # *<br /> PSV gốc ĐM thận (cm/s) 80,12 ± 15,21 94,20 ± 19,59 77,79 ± 8,99<br /> <br /> PSV ĐM liên thùy (cm/s) 40,85 ± 8,86 42,39 ± 8,68 38,19 ± 3,75<br /> *,# *<br /> RI 0,64 ± 0,02 0,69 ± 0,03 0,59 ± 0,02<br /> *<br /> PI 1,08 ± 0,12 1,25 ± 0,23 1,00 ± 0,07<br /> <br /> (*: Khác biệt với nhóm chứng, p < 0,001; #: Khác biệt với nhóm tăng creatinin; p < 0,05)<br /> 25<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Chỉ số trở kháng Chỉ số mạch<br /> <br /> *<br /> * 1.4<br /> 0.7<br /> **<br /> * 1.2<br /> <br /> <br /> 0.6<br /> 1<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 0.5 0.8<br /> Chứng Cre bình Tăng Cre Chứng Cre bình Tăng Cre<br /> thường thường<br /> <br /> Biểu đồ 1: Thay đổi RI và PI của nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng.<br /> <br /> Trong nghiên cứu, giá trị vận tốc đỉnh thể tích thận và huyết động của ĐM thận<br /> tâm thu ở gốc ĐM thận, RI và PI ở ĐM ở BN ĐTĐ týp 2 thay đổi có ý nghĩa.<br /> liên thùy của nhóm BN ĐTĐ týp 2 có nồng Các thông số này đều tăng so với<br /> độ creatinin huyết thanh đều tăng đáng kể người bình thường, tăng cao hơn ở BN<br /> so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê có thời gian mắc bệnh kéo dài và khi có<br /> với p < 0,001. Các thông số đó biến đổi là nồng độ creatinin huyết thanh tăng. Đây<br /> do ở BN ĐTĐ týp 2 khi có tăng nồng độ là các thông số siêu âm có giá trị để đánh<br /> creatinin, nghĩa là có biểu hiện của suy giá tổn thương sớm ở thận, góp phần<br /> thận, có biến đổi tiểu cầu thận, ống thận chẩn đoán và phòng ngừa tiến triển của<br /> teo và tăng xơ hóa mô kẽ, làm cho thể biến chứng suy thận ở BN ĐTĐ týp 2.<br /> tích thận tăng, các mao mạch cầu thận<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cũng dày thành, xơ hóa, gây cản trở dòng<br /> máu đến cầu thận, dẫn đến chỉ số RI và 1. Nguyễn Thị Thanh Nga. Tỷ lệ và đặc<br /> điểm tổn thương thận ở BN ĐTĐ týp 2<br /> PI tăng. Đây có thể là một yếu tố tiên<br /> điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Trãi, Thành phố<br /> lượng cho tiến triển bệnh thận ở BN ĐTĐ<br /> Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học Thực hành. 2009,<br /> týp 2. tr.644-645.<br /> 2. Nguyễn Văn Xang. Nghiên cứu rối loạn<br /> KẾT LUẬN<br /> lipid máu ở BN suy thận mạn có biến chứng<br /> Qua nghiên cứu hình thái, chức năng tăng huyết áp. Công trình Nghiên cứu Khoa<br /> thận và ĐM thận trên 55 BN ĐTĐ týp 2 và học 2001 - 2002. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội.<br /> 22 người khỏe mạnh, kết quả cho thấy 2002, tập 2, tr.337-347.<br /> <br /> 26<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> 3. American Diabetes Association. Standards 5. Mancini M, Masulli M, Liuzzi R, Mainenti<br /> of medical care in diabetes. Diabetes Cares. P.P, Ragucci M, Maurea S, Riccardi G,<br /> 2015, Vol.38, Supplement 1, S1 - S90. Vaccaro O. Renal duplex sonographic<br /> 4. Masulli M, Mancini M, Liuzzi R, Daniele S, evaluation of type 2 diabetic patients. Journal<br /> Mainenti P.P, Vergara E, Genovese S, of Ultrasound in Medicine. 2013, 32 (6),<br /> Salvatore M, Vaccaro O. Measurement of the pp.1033-1040.<br /> intrarenal arterial resistance index for the 6. Kleinman K.S, Fine L.G. Prognostic<br /> identification and prediction of diabetic<br /> implications of renal hypertrophy in diabetes<br /> nephropathy. Nutrition, Metabolism and<br /> mellitus. Diabetes/Metabolism Reviews. 1988, 4,<br /> Cardiovascular Diseases. 2009, 19 (5),<br /> pp.179-189.<br /> pp.358-364.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 27<br />