TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013<br />
<br />
NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ IL-6, IL-10 HUYẾT THANH<br />
Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT SAU PHẪU THUẬT<br />
SỬA CHỮA TOÀN PHẦN<br />
Đồng Sĩ Sằng*; Bùi Đức Phú*; Nguyễn Duy Thăng*<br />
Nguyễn Ngọc Minh*; Dương Đăng Hóa*; Nguyễn Đặng Dũng**<br />
TÓM TẮT<br />
Khảo sát sự thay đổi nồng độ IL-6 và IL-10 huyết thanh dưới tác dụng của glucocorticoid (GC) ở<br />
79 bệnh nhân (BN) tứ chứng Fallot (TOF) và xác định một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi nồng<br />
độ IL-6 và IL-10 huyết thanh sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần từ tháng 8 - 2008 đến 4 - 2011<br />
tại Bệnh viện Trung ương Huế. Chia BN thành 2 nhóm: nhóm GC (sử dụng dexamethasone hoặc<br />
methylprednisolone) và nhóm chứng (không sử dụng GC); định lượng IL-6 và IL-10 huyết thanh<br />
trước và sau mổ. Kết quả: nồng độ IL-6, IL-10 huyết thanh và tỷ lệ nồng độ IL-6/IL-10 không khác<br />
biệt giữa hai nhóm GC và chứng trước và sau mổ (p > 0,05). Sau mổ, IL-6 và IL-10 tăng cao so với<br />
trước mổ, nhưng chỉ có IL-6 tăng có ý nghĩa so với trước mổ (p < 0,05). Nồng độ IL-6 và IL-10 sau<br />
mổ 2 ngày tương quan với nhiều biến chứng hậu phẫu, bao gồm: tổng số inotrop, nhiệt độ cao nhất,<br />
nhiệt độ thấp nhất, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện, nhưng chưa phát hiện mối tương<br />
quan giữa IL-6 và IL-10 với thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thời gian kẹp động mạch chủ<br />
(ĐMC) và thời gian mổ.<br />
* Từ khóa: Tứ chứng Fallot; Tuần hoàn ngoài cơ thể; Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; IL-6; IL-10.<br />
<br />
STUDY ON THE CHANGES OF CIRCULATING IL-6 AND IL-10<br />
LEVELS IN PATIENTS WITH TETRALOGY OF FALLOT AFTER<br />
COMPLETE REPAIR SURGERY<br />
SUMMARY<br />
Investigating the changes of serum interleukin IL-6 and IL-10 levels in patients with tetralogy of<br />
Fallot TOF after complete repair surgery, along with glucocorticoid (GC) treatment before surgery<br />
and determining relationship between serum IL-6, IL-10 levels and postoperative variables in patients<br />
with TOF after complete repair surgery. 79 patients with TOF undergoing complete repair surgery<br />
with CPB at Hue Central Hospital from 8 - 2008 to 4 - 2011, devided into 2 groups: GC and control<br />
(non GC) group. Results: Postoperatively, IL-6 and IL-10 levels increased, but only IL-6 level showed<br />
significant increase compared to that preoperatively (p < 0.05). On the 2nd postoperative day, IL-6<br />
and IL-10 levels were significantly correlated with several postoperative variables including total<br />
administrated inotrops, highest and lowest body temperature, the length of ICU stay and hospital<br />
stay, but not with time of CPB, aortic cross-clamp and operation.<br />
* Key words: Tetrelogy of Fallot; Cardiopulmonary bypass; Systemic inflammatory response syndrome;<br />
IL-6; IL-10.<br />
<br />
* Bệnh viện Trung ương Huế<br />
** Học viện Quân y<br />
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br />
PGS. TS. Lê Văn Đông<br />
<br />
1<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Bệnh tứ chứng Fallot (TOF: Tetralogy of<br />
Fallot) là bệnh phổ biến nhất trong số các<br />
bệnh tim bẩm sinh có tím. Nếu không được<br />
điều trị, bệnh TOF có thể dẫn đến nhiều<br />
biến chứng nguy hiểm. Hiện nay, phẫu<br />
thuật sửa chữa toàn phần là biện pháp tối<br />
ưu để điều trị bệnh lý này [2]. Tuy nhiên, mổ<br />
tim với sự hỗ trợ của THNCT gây ra hội<br />
chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic<br />
Inflammatory Response Syndrome - SIRS)<br />
với nhiều biến chứng như: suy hô hấp, suy<br />
thận, chảy máu sau mổ… và cuối cùng là<br />
hội chứng suy đa tạng (Multiple Organ<br />
Dysfunction Syndrome - MODS) [9]. Đáp<br />
ứng viêm toàn thân có liên quan đến sự gia<br />
tăng sản xuất cytokine [6, 8]. Sản xuất quá<br />
mức cytokine tiền viêm trong quá trình<br />
THNCT có thể làm tổn thương tim và nhiều<br />
tạng khác, góp phần gây ra hội chứng suy<br />
đa tạng [6, 8]. Trái lại, giải phóng cytokine<br />
chống viêm có thể có tính bảo vệ. Mức cân<br />
bằng giữa những cytokine tiền viêm và<br />
chống viêm này có thể ảnh hưởng đến mức<br />
độ đáp ứng viêm và kết quả lâm sàng của<br />
BN [6].<br />
Để kiểm soát đáp ứng viêm toàn thân do<br />
THNCT, nhiều kỹ thuật và dược lý đã được<br />
áp dụng. Một trong những chiến lược đó là<br />
sử dụng GC, trong đó, methylprednisolone<br />
(MP) và dexamethasone (DEXA) là hai<br />
thuốc đã được sử dụng rộng rãi trong mổ<br />
tim mở [4, 6]. Đã có những báo cáo về tác<br />
dụng của steroid đến đáp ứng cytokine<br />
trong mổ tim, tuy nhiên, chưa có nhiều<br />
nghiên cứu về tác dụng của steroid đến cân<br />
bằng cytokine tiền viêm và chống viêm.<br />
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề<br />
tài này nhằm: Khảo sát sự thay đổi nồng độ<br />
interleukin IL-6 và IL-10 huyết thanh và x¸c<br />
<br />
®Þnh một số yếu tố liên quan ở BN TOF sau<br />
phẫu thuật sửa chữa toàn phần.<br />
®èi t-îng vµ ph-¬ng ph¸p<br />
nghiªn cøu<br />
Theo dõi trên 79 BN TOF được phẫu<br />
thuật sửa chữa toàn phần (đủ tiêu chuẩn<br />
đưa vào nghiên cứu) từ tháng 8 - 2008 đến<br />
4 - 2011 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện<br />
TW Huế. Chia BN thành 2 nhóm:<br />
- Nhóm GC: 63 BN, gồm 2 phân nhóm:<br />
nhóm DEXA (31 BN sử dụng dexamethasone<br />
1 mg/kg cân nặng, đường tĩnh mạch ngay<br />
sau khi khởi mê) và nhóm MP (32 BN sử<br />
dụng methylprednisolone 30 mg/kg cân nặng,<br />
hòa trong dịch mồi THNCT).<br />
- Nhóm chứng: 16 BN không sử dụng GC<br />
trước phẫu thuật.<br />
Các thuốc hỗ trợ tuần hoàn sau mổ gồm<br />
thuốc tăng co bóp cơ tim (inotrop) và thuốc<br />
vận mạch. Điểm inotrop 24 giờ sau mổ tính<br />
theo công thức: [(dopamine + dobutamine)<br />
x 1] + [milrinone x 20] + [(epinephrine +<br />
norepinephrine) x 100] [7]. Các diễn biến<br />
khác được ghi nhận qua bệnh án, do bác sỹ<br />
và điều dưỡng viên Khoa Ngoại Lồng ngực<br />
và Khoa Hồi sức tim, Trung tâm Tim mạch Bệnh viện TW Huế thực hiện.<br />
Lấy mẫu máu xét nghiệm vào thời điểm<br />
6 giờ của ngày trước mổ (N0) và ngày 2<br />
sau mổ (N2), tách huyết thanh và bảo quản<br />
ở -300C cho đến khi làm xét nghiệm. Thực<br />
hiện xét nghiệm định lượng IL-6 và IL-10<br />
với bộ kít định lượng IL-6 và IL-10 trên máy<br />
xét nghiệm IMMULITE 1000 (Siemens, Hoa<br />
Kỳ), tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện TW Huế<br />
theo nguyên lý xét nghiệm miễn dịch hóa<br />
phát quang.<br />
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê<br />
y học, sử dụng phần mềm SPSS 15.0.<br />
<br />
2<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm chung.<br />
Bảng 1: Đặc điểm chung trước và trong mổ.<br />
NHÓM<br />
THAM SỐ<br />
<br />
GC (n = 63)<br />
<br />
DEXA (n = 31)<br />
<br />
MP (n = 32)<br />
<br />
CHỨNG<br />
(n = 16)<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
Tuổi (năm)<br />
<br />
7,97 ± 10,67<br />
<br />
4,53 ± 4,79<br />
<br />
6,22 ± 8,34<br />
<br />
7,94 ± 6,83<br />
<br />
Cân nặng (kg)*<br />
<br />
17,44 ± 12,04<br />
<br />
14,13 ± 7,60<br />
<br />
15,84 ± 10,26<br />
<br />
21,22 ± 14,16<br />
<br />
Tím (n, %)<br />
<br />
16 (51,6%)<br />
<br />
12 (37,5%)<br />
<br />
28 (44,4%)<br />
<br />
8 (50,0%)<br />
<br />
Propranolol (n, %)<br />
<br />
20 (64,5%)<br />
<br />
27 (84,4%)<br />
<br />
47 (74,6%)<br />
<br />
11 (68,8%)<br />
<br />
Hạ nhiệt (THNCT)<br />
<br />
31,00 ± 1,36<br />
<br />
30,73 ± 2,32<br />
<br />
30,86 ± 1,90<br />
<br />
30,93 ± 1,69<br />
<br />
THNCT (phút)<br />
<br />
139,26 ± 30,67<br />
<br />
123,72 ± 29,28<br />
<br />
131,37 ± 30,74<br />
<br />
121,50 ± 30,61<br />
<br />
Kẹp ĐMC (phút)<br />
<br />
80,32 ± 14,86<br />
<br />
81,03 ± 19,13<br />
<br />
80,68 ± 17,03<br />
<br />
79,25 ± 20,78<br />
<br />
Thời gian mổ (phút)<br />
<br />
265,97 ± 35,22<br />
<br />
245,31 ± 41,11<br />
<br />
255,48 ± 39,41<br />
<br />
244,69 ± 50,44<br />
<br />
Lọc máu (n, %)*<br />
<br />
13 (41,9%)<br />
<br />
9 (28,1%)<br />
<br />
22 (34,9%)<br />
<br />
3 (18,7%)<br />
<br />
GC (mg/kg)<br />
<br />
0,99 ± 0,06<br />
<br />
28,22 ± 3,98<br />
<br />
-<br />
<br />
-<br />
<br />
Trung vị (median) của liều DEXA là 1,00<br />
và của nhóm MP là 29,65. Sự khác biệt giữa<br />
3 nhóm và giữa 2 nhóm GC và chứng không<br />
có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, giữa nhóm<br />
DEXA và MP có sự khác biệt có ý nghĩa về<br />
tuổi và cân nặng (p < 0,01) và khác biệt về<br />
thời gian THNCT và thời gian mổ (p < 0,05).<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không áp<br />
dụng được phương pháp đối chứng ngẫu<br />
nhiên nên đã gặp phải sai số ngẫu nhiên,<br />
<br />
dẫn đến khác biệt về tuổi, cân nặng giữa<br />
nhóm DEXA và MP, từ đó dẫn đến khác biệt<br />
về thời gian THNCT và thời gian mổ. Điều<br />
này có thể thấy qua tương quan rõ rệt giữa<br />
tuổi và thời gian THNCT(r = 0,411; p < 0,001).<br />
Đồng thời, việc lọc máu để cải thiện cân<br />
bằng dịch và làm giảm các chất trung gian<br />
viêm nhiều hơn ở nhóm GC cũng giải thích<br />
cho sai số này.<br />
<br />
Bảng 2: Đặc điểm hậu phẫu.<br />
NHÓM<br />
<br />
GC (n = 63)<br />
<br />
DEXA (n = 31)<br />
<br />
MP (n = 32)<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
CHỨNG<br />
(n = 16)<br />
<br />
7,17 ± 4,34<br />
<br />
5,10 ± 3,03<br />
<br />
6,12 ± 3,85<br />
<br />
14,65 ± 14,39<br />
<br />
Thời gian ®Æt néi khÝ qu¶n (giờ)<br />
<br />
27,81 ± 27,39<br />
<br />
24,41 ± 29,32<br />
<br />
26,08 ± 28,21<br />
<br />
62,69 ± 82,84<br />
<br />
Thời gian nằm hồi sức cấp<br />
cứu (ngày)<br />
<br />
4,90 ± 2,05<br />
<br />
4,19 ± 1,61<br />
<br />
4,54 ± 1,86<br />
<br />
6,56 ± 7,05<br />
<br />
Thời gian nằm viện (ngày)<br />
<br />
18,13 ± 7,11<br />
<br />
15,22 ± 4,67<br />
<br />
16,65 ± 6,13<br />
<br />
16,94 ± 9,38<br />
<br />
THAM SỐ<br />
<br />
Điểm inotrop<br />
<br />
3<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013<br />
<br />
Điểm inotrop khác biệt có ý nghĩa giữa 3<br />
<br />
cho thấy một số cải thiện hậu phẫu như:<br />
<br />
nhóm (p < 0,05) và giữa 2 nhóm GC và chứng<br />
<br />
ít dùng thuốc hỗ trợ tuần hoàn hơn (giảm<br />
<br />
(p < 0,01). Thời gian đặt nội khí quản khác<br />
<br />
điểm inotrop) và rút ngắn thời gian đặt nội<br />
<br />
biệt có ý nghĩa giữa nhóm GC và chứng<br />
<br />
khí quản (p < 0,05). Glucose máu tăng cao<br />
<br />
(p < 0,01), nhưng thời gian nằm hồi sức cấp<br />
<br />
sau mổ so với trước mổ (p < 0,05), nhưng<br />
<br />
cứu và nằm viện chưa thấy sự khác biệt<br />
<br />
không khác biệt giữa 2 nhóm GC và chứng<br />
<br />
giữa 2 nhóm GC và chứng (p > 0,05). Mặc<br />
<br />
(p > 0,05), đồng thời chưa phát hiện thấy<br />
<br />
dù gặp phải sai số ngẫu nhiên, nhưng việc<br />
<br />
tăng tỷ lệ sử dụng insulin, tỷ lệ nhiễm trùng<br />
<br />
can thiệp chống viêm bằng GC bước đầu<br />
<br />
ở nhóm sử dụng GC (số liệu không trình bày).<br />
<br />
2. Thay đổi nồng độ IL-6, IL-10 huyết thanh và một số yếu tố liên quan.<br />
* Thay đổi nồng độ IL-6 và IL-10 huyết thanh trước và sau mổ:<br />
Bảng 3: Nồng độ các interleukin ngày N0 và N2.<br />
NHÓM<br />
<br />
GC (n = 63)<br />
NGÀY<br />
<br />
CHỨNG<br />
(n = 16)<br />
<br />
p p (log)*<br />
<br />
16,68 ± 36,21<br />
<br />
0,240<br />
<br />
DEXA (n = 31)<br />
<br />
MP (n = 32)<br />
<br />
TỔNG<br />
<br />
N0<br />
<br />
13,11 ± 17,45<br />
<br />
7,04 ± 6,04<br />
<br />
10,02 ± 13,23<br />
<br />
N2<br />
<br />
312,09 ± 909,56<br />
<br />
N0<br />
<br />
2,13 ± 4,17<br />
<br />
3,32 ± 4,04<br />
<br />
2,73 ± 4,12<br />
<br />
1,52 ± 4,90<br />
<br />
0,329<br />
<br />
N2<br />
<br />
31,14 ± 38,42<br />
<br />
32,32 ± 24,68<br />
<br />
31,74 ± 31,93<br />
<br />
40,85 ± 42,96<br />
<br />
0,347; 0,627<br />
<br />
N0<br />
<br />
2,34 ± 2,45<br />
<br />
1,46 ± 0,68<br />
<br />
1,78 ± 1,57<br />
<br />
0,65 ± 0,67<br />
<br />
0,281<br />
<br />
N2<br />
<br />
8,45 ± 12,94<br />
<br />
5,90 ± 6,80<br />
<br />
7,06 ± 10,07<br />
<br />
16,99 ± 23,04<br />
<br />
0,013; 0,273<br />
<br />
THAM SỐ<br />
<br />
IL-6 (pg/ml)<br />
218,61 ± 386,41 264,61 ± 690,78 1195,0±2261,99<br />
<br />
0,006; 0,234<br />
<br />
IL-10 (pg/ml)<br />
<br />
IL-6/IL-10<br />
<br />
(*) p (log): p tính được sau khi đưa mẫu về phân phối chuẩn bằng thuật toán logarit.<br />
Giá trị p (log) ở bảng so sánh giữa 2 nhóm GC và chứng ở ngày N2.<br />
Trước mổ N0, nồng độ IL-6, IL-10 huyết<br />
<br />
kiểm chứng sự khác biệt này, kết quả cho<br />
<br />
thanh và tỷ lệ IL-6/IL-10 không khác biệt<br />
<br />
thấy không còn sự khác biệt giữa các nhóm<br />
<br />
giữa 3 nhóm cũng như giữa 2 nhóm GC và<br />
<br />
(p > 0,05), nhưng có sự khác biệt trung<br />
<br />
chứng (p > 0,05). Sau mổ N2, nồng độ IL-6<br />
<br />
bình của IL-6 và IL-6/IL-10 giữa 2 nhóm GC<br />
<br />
huyết thanh và tỷ lệ IL-6/IL-10 giảm có ý<br />
<br />
và chứng, lần lượt là -930,41 pg/ml và -9,92<br />
<br />
nghĩa ở 2 nhóm DEXA và MP so với nhóm<br />
<br />
lần (số liệu không trình bày). Đồng thời, khi<br />
<br />
chứng (p < 0,05); IL-10 không khác biệt<br />
<br />
so sánh giữa N0 và N2 giữa các nhóm thấy:<br />
<br />
giữa 3 phân nhóm (p > 0,05). Tuy nhiên,<br />
<br />
sau mổ, nồng độ IL-6 và IL-10 huyết thanh<br />
<br />
sau khi đưa mẫu về phân phối chuẩn để<br />
<br />
tăng rõ rệt so với trước mổ, nhưng chỉ có<br />
<br />
4<br />
<br />
TẠP CHÍ Y – DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013<br />
<br />
IL-6 khác biệt có ý nghĩa so với trước mổ<br />
IL-6<br />
<br />
(p < 0,05).<br />
<br />
IL-10<br />
Chứng<br />
<br />
Chứng<br />
<br />
gg<br />
<br />
Chứng<br />
GC<br />
<br />
Chứng<br />
GC<br />
<br />
GC<br />
<br />
GC<br />
Chứng<br />
<br />
N0<br />
<br />
GC<br />
<br />
Chứng<br />
<br />
N2<br />
<br />
Ngày<br />
<br />
N0<br />
<br />
GC<br />
<br />
N2<br />
<br />
Ngày<br />
<br />
Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ IL-6 và IL-10 sau mổ ở 2 nhóm GC và chứng.<br />
Đáp ứng viêm sau mổ tim mở liên quan<br />
đến giải phóng cytokine tiền viêm, bao gồm<br />
TNF-α, IL-1, IL-6 và IL-8 cũng như các<br />
cytokine chống viêm IL-4, IL-10 và TGF-β<br />
[0]. Trong bệnh cảnh quanh cuộc mổ, IL-6<br />
là một dấu ấn tổn thương và phá hủy mô<br />
[10]. Trái lại, IL-10 là cytokine chống viêm<br />
có tác dụng ức chế mạnh sản xuất TNF-α<br />
và IL-6 [8]. Tuy nhiên, đáp ứng viêm quá<br />
mức đối với chấn thương do phẫu thuật có<br />
thể dẫn đến một phản ứng chống viêm bù.<br />
Tăng IL-10 gây ức chế miễn dịch và làm<br />
cho BN nhạy cảm với nhiễm trùng sau mổ<br />
[10]. Mặc dù TNF-α và IL-1β đóng vai trò<br />
quan trọng trong phản ứng viêm, song khó<br />
có thể phát hiện mức thay đổi có ý nghĩa<br />
của 2 cytokine này, vì chúng được sản xuất<br />
nhanh chóng đáp ứng với kích thích viêm<br />
và đào thải nhanh chóng. Cả TNF-α và IL-1β<br />
kích thích sản xuất IL-6 và IL-6 hiện diện<br />
trong máu kéo dài hơn, nên IL-6 thường<br />
được sử dụng như chỉ số đầu tiên của hoạt<br />
hóa viêm [3].<br />
<br />
Nghiên cứu của Lê Thị Phương Anh<br />
(2010) [1] cho thấy, IL-6 trước mổ (4,17 ±<br />
2,31 pg/ml) tăng nhanh khi bắt đầu kẹp<br />
ĐMC, đạt đỉnh vào thời điểm kết thúc phẫu<br />
thuật, giảm dần từ 24 giờ (999,43 ± 852,06)<br />
đến 72 giờ sau mổ (99,14 ± 69,17), nhưng<br />
vẫn chưa trở về giá trị bình thường trước<br />
mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy, IL-6 tăng<br />
có ý nghĩa trong và sau khi ngừng THNCT.<br />
Theo Hennein và CS, nồng độ IL-6 cao<br />
nhất vào thời điểm 12 giờ sau khi ngừng<br />
THNCT, song Markewitz và CS lại cho<br />
rằng, giá trị đỉnh nồng độ IL-6 huyết thanh<br />
vào ngày thứ 3 sau mổ [5]. Những BN<br />
nhiễm trùng hậu phẫu có IL-6 tăng có ý<br />
nghĩa từ trước mổ đến sau mổ 7 ngày.<br />
Tăng IL-6 sau mổ tim mở là một yếu tố dự<br />
đoán nhiễm trùng sau mổ [10].<br />
Sander và CS (2006) phát hiện mổ tim<br />
mở dẫn đến tăng IL-10 sau mổ. Đồng thời,<br />
mức IL-10 tăng có ý nghĩa vào ngày 3 sau<br />
mổ ở BN có biểu hiện nhiễm trùng sau mổ.<br />
Tăng cytokine chống viêm IL-10 đã cho là<br />
một yếu tố dự đoán kết quả xấu sau mổ tim<br />
[10]. Kết quả của Allan và CS cho thấy,<br />
5<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
