Nghiên cứu tác dụng an thần giảm đau bằng midazolam và fentanyl ở bệnh nhân thở máy

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> NGHIÊN CỨU T C DỤNG N THẦN GI<br /> U ẰNG<br /> ID ZOL<br /> VÀ FENT NYL Ở BỆNH NHÂN THỞ<br /> Y<br /> Nguyễn Ngọc Thạch*; Phạm Thái Dũng*<br /> TÓ<br /> <br /> TẮT<br /> <br /> Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân (BN) từ 18 - 86 tuổi được sử dụng an thần giảm đau trong<br /> khi thở máy tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103, chúng tôi nhận thấy: sử dụng phối<br /> hợp midazolam với fentanyl đạt hiệu quả an thần giảm đau ở BN thở máy, sự thay đổi mức<br /> độ an thần giảm đau giữa trước và sau khi dùng thuốc khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (p < 0,05). Sau khi sử dụng thuốc an thần, giảm đau đạt điểm Ramsay = 3, đồng thời nhịp<br /> tim, huyết áp trung bình và áp lực đỉnh cuối thì hít vào giảm so với trước khi sử dụng thuốc<br /> an thần giảm đau, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, sự khác biệt ở các<br /> chỉ số khí máu giữa trước và sau khi sử dụng thuốc an thần giảm đau chưa có ý nghĩa thống<br /> kê (p > 0,05). Tác dụng không mong muốn khi sử dụng an thần giảm đau ở BN thở máy bao<br /> gồm: chướng bụng 25,5%; tụt huyết áp 14,9%; viêm phổi thở máy 36,2%; tắc ống nội khí<br /> quản 4,3%; hội chứng cai thuốc 10,6%.<br /> * Từ khóa: An thần; Giảm đau; Thở máy; Midazolam; Fentanyl.<br /> <br /> STUDYING SEDATION AND ANALGESIA EFFECTS OF<br /> MIDAZOLAM AND FENTANYL ON MECHANICAL<br /> VENTILATION PATIENTS<br /> SUMMARY<br /> Studying 47 patients from 18 to 89 years old used analgesia and sedation during<br /> mechanical ventilation in the Intensive Care Unit, 103 Hospital, we found that use of<br /> combination midazolam and fentanyl reached analgesia and sedation efficience in<br /> mechanical ventilation patients, and made significant difference in analgesia and sedation<br /> level changes between before and after using agents (p < 0.05). After using agents, reaching<br /> Ramsay score 3, there were significantly different reductions in heart rate, mean arterial<br /> pressure, and peak inspiratory pressure in comparison with before using agents (p < 0.05).<br /> However, the difference in the blood gas index between before and after using agents was not<br /> statisticant significant (p > 0.05). The undesirable effects included abdominal distention<br /> 25.5%, hypotension 14.8%, ventilator pneumonia 36.2%, endotracheal tube occlusion 4.3%<br /> and withdrawal syndrome 10.6%.<br /> * Key words: Sedation; Analgesia; Mechanical ventilation; Midazolam; Fentanyl.<br /> * Bệnh viện 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 26/9/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 1/11/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 13/11/2013<br /> 203<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> ẶT VẤN Ề<br /> Việc sử dụng an thần giảm đau cho<br /> BN thở máy là cần thiết. Midazolam thuốc an thần thuộc nhóm benzodiazepin<br /> được sử dụng rộng rãi cho BN thở máy<br /> từ đầu những năm 90 [1]. Fentanyl là<br /> thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid có<br /> ưu điểm tác dụng mạnh, nhanh, ít gây<br /> tác dụng phụ hơn morphin, thường được<br /> dùng phối hợp với midazolam [1]. Tuy<br /> nhiên, hiện tại vẫn chưa có một nghiên<br /> cứu hệ thống về việc sử dụng phối hợp<br /> midazolam và fentanyl để an thần giảm<br /> đau cho BN thở máy tại Khoa Hồi sức<br /> Tích cực, Bệnh viện 103. Chính vì vậy<br /> chúng tôi thực hiện đề tài này với mục<br /> tiêu:<br /> - Đánh giá hiệu quả an thần giả<br /> đau bằng idazola và fentanyl ở BN<br /> thở áy.<br /> - ác đ nh ự ảnh hưởng trên tuần<br /> hoàn, hô hấp và tác d ng hông ong<br /> u n hi<br /> d ng an thần giả đau<br /> bằng midazolam và fentanyl ở BN thở áy.<br /> ỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. ối tƣợng nghiên cứu.<br /> 47 BN có chỉ định thở máy tại Khoa<br /> Hồi sức Tích cực, Bệnh viện 103, từ<br /> tháng 04 - 2011 đến 07 - 2012.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có chỉ định<br /> thông khí nhân tạo xâm nhập, tuổi 18.<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã dùng<br /> các loại thuốc an thần giảm đau khác,<br /> đang còn tác dụng, rối loạn ý thức do đột<br /> quỵ, viêm não , chấn thương s não<br /> <br /> điểm số Glasgow 5 điểm, mẫn cảm<br /> fentanyl, midazolam, chết não, suy gan,<br /> suy thận, sốc không hồi phục.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm<br /> lâm sàng, tiến cứu, mô tả.<br /> * Thu c và phương tiện nghiên cứu:<br /> - Thuốc: midazolam (biệt dược midanium)<br /> ống 5 mg/1 ml của (Hãng Polfa, Ba Lan),<br /> fentanyl ống 500 mcg/10 ml (Hãng<br /> Rotexmedica, Đức).<br /> - Phương tiện nghiên cứu: bơm tiêm<br /> điện Terumo TE-331 (Hãng Terumo,<br /> Nhật Bản), máy thở Savina (Hãng<br /> Drager, Đức), máy theo dõi Intellivue<br /> MP60 (Hãng Philips, Đức), bơm tiêm 50<br /> ml, dây nối bơm tiêm điện<br /> * Chuẩn b BN trước khi s d ng các<br /> thu c an thần giả đau:<br /> BN sau khi đã được đặt ống nội khí<br /> quản, cài đặt thông số máy thở thích<br /> hợp, theo dõi các chỉ số sinh tồn và làm<br /> xét nghiệm thường quy, xét nghiệm khí<br /> máu động mạch, X quang tim phổi, CTscanner s não. Xác định mức độ hôn<br /> mê theo bảng điểm Glasgow.<br /> * Tiến hành an thần giả đau cho BN<br /> thở áy:<br /> Sử dụng phác đồ an thần giảm đau<br /> bằng midazolam và fentanyl là căn cứ<br /> vào phác đồ mà Paul S.Richman và CS<br /> (2006) đã nghiên cứu an thần cho các<br /> BN thông khí cơ h c bằng thử nghiệm<br /> phối hợp midazolam và fentanyl cho<br /> 17 BN [5].<br /> 204<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> - Pha thuốc: sử dụng 2 bơm tiêm 50<br /> ml. Bơm tiêm 1 lấy 10 ống midazolam<br /> hàm lượng ống 5 mg/ml (50 mg<br /> midazolam) và 40 ml dung dịch NaCl<br /> 0,9% (1 mg/ml). Bơm tiêm 2 lấy 5 ống<br /> fentanyl hàm lượng ống 500 mcg/10 ml<br /> (2.500 mcg fentanyl) (50 mcg/ml).<br /> * Cách dùng:<br /> - Trước khi sử dụng an thần giảm<br /> đau, đánh giá mức độ an thần: nếu<br /> Ramsay 4 điểm, chưa sử dụng an thần<br /> giảm đau, đánh giá lại sau mỗi 10 phút.<br /> Nếu Ramsay 3 điểm, sử dụng liều truyền<br /> tĩnh mạch duy trì bắt đầu với midazolam<br /> 0,03 mg/kg/giờ và fentanyl 0,5 mcg/kg/giờ.<br /> Nếu Ramsay 2 điểm, khởi đầu bolus<br /> tĩnh mạch midazolam liều 0,03 - 0,06<br /> mg/kg và fentanyl liều 0,5 - 1 mcg/kg,<br /> có thể bolus mỗi 10 phút midazolam<br /> 0,015 - 0,03 mg/kg (chỉ midazolam) để<br /> đạt Ramsay 3 điểm, sau đó chuyển liều<br /> duy trì bắt đầu với midazolam 0,03<br /> mg/kg/giờ và fentanyl 0,5 mcg/kg/giờ.<br /> - Sau khi sử dụng an thần giảm đau,<br /> theo dõi và điều chỉnh liều midazolam<br /> và fentanyl: nếu Ramsay 3 điểm, duy trì<br /> liều truyền tĩnh mạch như trên. Nếu<br /> Ramsay<br /> 4 điểm, giảm liều, mỗi lần<br /> giảm midazolam 0,015 mg/kg/giờ và<br /> giảm fentanyl 0,25 mcg/kg/giờ (chỉ 1 lần<br /> trong 2 giờ) hoặc tạm dừng. Nếu<br /> Ramsay<br /> 2 điểm, tăng liều, mỗi lần<br /> tăng midazolam 0,015 mg/kg/giờ và<br /> tăng fentanyl 0,25 mcg/kg/giờ (chỉ 1 lần<br /> trong 2 giờ).<br /> <br /> - Theo dõi giảm và cắt midazolam,<br /> fentanyl: nếu thời gian dùng 3 ngày,<br /> dừng luôn và theo dõi hội chứng thiếu<br /> thuốc. Nếu thời gian dùng > 3 ngày và<br /> < 14 ngày: ngày đầu: giảm 50% liều<br /> đang duy trì, nếu không có hội chứng<br /> thiếu thuốc thì giảm dần liều và cắt vào<br /> những ngày sau. Nếu có hội chứng thiếu<br /> thuốc, dùng lại liều trước khi giảm, sau<br /> đó giảm 25%. Nếu không được thì chỉ<br /> giảm 10 - 15%. Nếu thời gian dùng 14<br /> ngày: giảm 10 - 25% mỗi ngày, nếu có<br /> hội chứng thiếu thuốc thì giảm 10 - 25%<br /> trong 3 - 4 ngày.<br /> * Chỉ tiêu theo dõi nghiên cứu:<br /> - Chỉ tiêu chung: tuổi, giới, cân nặng,<br /> chiều cao, phân bố BN theo nhóm bệnh<br /> lý gây suy hô hấp, thời gian thở máy,<br /> thời gian sử dụng an thần giảm đau.<br /> - Đánh giá hiệu quả an thần giảm đau<br /> ở BN thở máy:<br /> - Thời gian bắt đầu có tác dụng an<br /> thần giảm đau: tính từ khi tiêm thuốc an<br /> thần giảm đau cho đến khi Ramsay 3<br /> điểm, FACES 0 - 1 điểm.<br /> - Thời gian phục hồi ý thức sau khi<br /> ngừng truyền thuốc an thần giảm đau:<br /> tính từ khi ngừng truyền cho đến khi BN<br /> đạt điểm Ramsay = 1.<br /> - Đánh giá sự thay đổi mức độ an<br /> thần theo thang điểm Ramsay, mức độ<br /> đau theo nét mặt (thang điểm FACES),<br /> trước và sau khi dùng an thần giảm đau<br /> tại hai thời điểm T0 và T1.<br /> 205<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> Bảng điểm Ramsay<br /> ĐIỂM<br /> <br /> DẤU HIỆU<br /> <br /> 1<br /> <br /> - BN lo âu, kích động hoặc bồn chồn.<br /> <br /> 2<br /> <br /> - BN hợp tác, định hướng, yên lặng.<br /> <br /> 3<br /> <br /> - BN ngủ say, chỉ đáp ứng với các mệnh lệnh.<br /> <br /> 4<br /> <br /> - Đáp ứng nhanh với gõ nhẹ vùng trán giữa hai lông mày hoặc tiếng động mạnh.<br /> <br /> 5<br /> <br /> - Đáp ứng chậm chạp với gõ nhẹ vùng trán giữa hai lông mày hoặc tiếng động mạnh.<br /> <br /> 6<br /> <br /> - Không đáp ứng với gõ nhẹ vùng trán giữa hai lông mày hoặc tiếng động mạnh.<br /> <br /> (Nguồn: theo Jeanine P Wiener-Kroni h và CS [3])<br /> <br /> 0: không đau<br /> 3: đau vừa<br /> <br /> 1: hơi đau<br /> 2: đau ít<br /> 4: rất đau<br /> 5: đau dữ dội<br /> Hình 1: Các mức độ đau theo nét mặt.<br /> (Nguồn: theo Kim Litwack (1991)[4])<br /> <br /> * Những ảnh hưởng đến tuần hoàn,<br /> hô hấp và tác d ng hông ong u n:<br /> <br /> đỉnh cuối thì hít vào (PIP) tại hai thời<br /> điểm T0 và T1.<br /> <br /> - Ảnh hưởng đến tuần hoàn: theo dõi<br /> liên tục trên monitoring sự thay đổi về<br /> nhịp tim và huyết áp trung bình tại hai<br /> thời điểm T0 và T1.<br /> <br /> + Thay đổi khí máu động mạch: xét<br /> nghiệm khí máu động mạch của BN tại<br /> hai thời điểm T0 và T1.<br /> <br /> - Ảnh hưởng đến hô hấp: theo dõi liên<br /> tục trên monitoring sự thay đổi SpO2 và<br /> theo dõi trên máy thở thay đổi áp lực<br /> <br /> - Tác dụng không mong muốn bao<br /> gồm chướng bụng, tụt huyết áp, tắc ống<br /> nội khí quản, viêm phổi thở máy, hội<br /> chứng cai thuốc...<br /> 206<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013<br /> <br /> * Thời điể theo dõi nghiên cứu:<br /> - Thời điểm T0: bắt đầu thở máy, trước<br /> khi sử dụng an thần giảm đau cho BN.<br /> - Thời điểm T1: sau khi sử dụng an<br /> thần giảm đau đạt điểm Ramsay 3.<br /> - Sau khi BN đạt an thần Ramsay 3<br /> điểm, tiếp tục theo dõi mức độ an thần<br /> theo thang điểm Ramsay, mức độ đau<br /> theo bảng FACES, các thông số tuần<br /> hoàn, hô hấp, khí máu động mạch tại các<br /> thời điểm: T2: sau 4 giờ sử dụng an thần<br /> giảm đau, T3: sau 8 giờ sử dụng an thần<br /> giảm đau cho đến khi BN chấm dứt<br /> thở máy.<br /> * X lý liệu: bằng phần mềm xử lý<br /> số liệu SPSS 16.0; khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê với p < 0,05.<br /> KẾT QU NGHIÊN CỨU VÀ<br /> ÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Thời gian bắt đầu có tác<br /> dụng an thần giảm đau và thời gian phục<br /> hồi ý thức sau khi dừng truyền thuốc an<br /> thần giảm đau (n = 47).<br /> CHỈ TIÊU<br /> <br /> GIÁ TRỊ<br /> X ± SD<br /> <br /> Thời gian bắt đầu có tác<br /> dụng (giây)<br /> <br /> 86,5 ± 20,6<br /> <br /> Thời gian phục hồi ý thức sau<br /> khi dừng truyền thuốc (phút)<br /> <br /> 204 ± 18,1<br /> <br /> Các chỉ tiêu về thời gian của BN<br /> nghiên cứu phù hợp với dược lý h c của<br /> midazolam và fentanyl [1].<br /> <br /> Bảng 2: Thay đổi mức độ an thần của<br /> BN trước và sau dùng thuốc (n = 47).<br /> MỨC ĐỘ AN<br /> THẦN<br /> <br /> TRƯỚC DÙNG<br /> THUỐC<br /> <br /> SAU DÙNG<br /> THUỐC<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Ramsay 1<br /> <br /> 43<br /> <br /> 91,5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ramsay 2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8,5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Ramsay 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 47<br /> <br /> 100<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Sau khi dùng thuốc an thần giảm đau,<br /> mức độ an thần của BN đều tăng, sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).<br /> Bảng 3: Thay đổi mức độ đau của BN<br /> trước và sau dùng thuốc (n = 47).<br /> MỨC ĐỘ<br /> ĐAU<br /> <br /> TRƯỚC DÙNG<br /> THUỐC<br /> <br /> SAU DÙNG<br /> THUỐC<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> FACES 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 36<br /> <br /> 76,6<br /> <br /> FACES 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 11<br /> <br /> 23,4<br /> <br /> FACES 2<br /> <br /> 13<br /> <br /> 27,7<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> FACES 3<br /> <br /> 27<br /> <br /> 57,4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> FACES 4<br /> <br /> 7<br /> <br /> 14,9<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> FACES 5<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Sau khi dùng thuốc, mức độ đau của<br /> BN đều giảm (p < 0,05). Tỷ lệ BN<br /> không đau sau khi sử dụng an thần giảm<br /> đau của chúng tôi là 76,6%, thấp hơn<br /> Ingrid Egerod (82,7%) [2].<br /> 207<br /> <br />