Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật phacoemulsification với thể thủy tinh đục trắng

1. Công trình nghiên cứu<br /> <br /> NGHIÊN CỨU THỰC HIỆN KỸ THUẬT<br /> PHACOEMULSIFICATION<br /> VỚI THỂ THỦY TINH ĐỤC TRẮNG<br /> TRƯƠNG TUYẾT TRINH, VŨ ANH TUẤN<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> TÓM TẮT<br /> Trong thời gian từ tháng 11/2000 đến tháng 11/2001 chúng tôi đã thực hiện mổ<br /> phaco trên 48 mắt có thể thủy tinh đục trắng hoặc đục quá chín của 46 bệnh nhân tại<br /> khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW với mục đích hoàn thiện về kỹ thuật phẫu thuật, đánh<br /> giá các biến chứng trong, sau phẫu thuật và các biện pháp xử lý.<br /> Để xé bao trước được liên tục chúng tôi nhuộm bao bằng chất màu xanh lơ<br /> Trypan hoặc xanh lá cây Indocyanin. Tán nhân bằng kỹ thuật Divide and conquer hoặc<br /> Phaco-chop tuỳ theo độ rắn của nhân. Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng PMMA có<br /> đường kính quang học 6mm vào trong bao. Khâu đóng vết mổ bằng 1 mũi chỉ 10/0.<br /> Kết quả cho thấy xé bao trước rất dễ dàng hoàn thiện trên cả 48 mắt vì sau khi<br /> nhuộm bao có màu xanh rất tương phản với nền thể thủy tinh màu trắng. Thời gian sử<br /> dụng siêu âm trung bình là 1'46" (từ 40" đến 2'35"). Các biến chứng trong phẫu thuật<br /> bao gồm rách bao sau 3 mắt (6,3%), co đồng tử trong phẫu thuật 6 mắt (12,5%), phù<br /> mép mổ 11 mắt (22,9%). Ngày đầu tiên sau mổ 33 mắt (68,8%) có thị lực  3/10, và sau<br /> 1 tháng số này là 41 mắt (85,4%).<br /> Kết luận: kỹ thuật Phacoemulsification hoàn toàn có thể thực hiện được một<br /> cách an toàn trên những mắt có thể thủy tinh đục trắng nhưng cần thêm một số kỹ thuật<br /> bổ trợ:<br /> - Thì xé bao: dùng chất nhuộm màu<br /> - Thì tán nhân: phaco-chop khi nhân cứng.<br /> <br /> Ngày nay kỹ thuật tán nhuyễn thể<br /> thủy<br /> tinh<br /> bằng<br /> siêu<br /> âm<br /> <br /> (Phacoemulsification) đã được áp dụng<br /> rộng rãi trên toàn thế giới và được công<br /> <br /> 3<br /> <br /> nhận như là biện pháp tối ưu nhất trong<br /> phẫu thuật lấy thể thủy tinh. Ưu điểm nổi<br /> bật của phương pháp là đường mổ nhỏ<br /> <br /> trắng hoặc quá chín của 46 bệnh nhân tại<br /> khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung<br /> ương. Người trẻ nhất là 48 tuổi, cao tuổi<br /> <br /> hạn chế được loạn thị, phẫu thuật được<br /> tiến hành trong một hệ thống kín, giảm<br /> thiểu được những chấn thương do phẫu<br /> <br /> nhất là 82 tuổi, trung bình là 67  4,3<br /> tuổi.<br /> Tất cả các trường hợp đều được đo<br /> thị lực và nhãn áp, khám lâm sàng đánh<br /> <br /> thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian<br /> hậu phẫu ngắn và rất nhẹ nhàng. Tuy vậy<br /> khi thể thủy tinh đục hoàn toàn và đục<br /> quá chín thì chỉ định của phương pháp<br /> <br /> giá tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể<br /> thủy tinh và khả năng xác định hướng<br /> ánh sáng.<br /> Đánh giá chức năng hoàng điểm<br /> <br /> này cần được cân nhắc một cách thận<br /> trọng bởi chắc chắn sẽ gặp nhiều khó<br /> khăn do không còn ánh hồng của đồng<br /> tử, chất nhân dạng sữa phóng thích vào<br /> <br /> bằng kính Maddox, đo khúc xạ giác mạc<br /> và khám mắt bằng siêu âm B để đánh giá<br /> tình trạng dịch kính võng mạc và đo<br /> chiều dài trục nhãn cầu. Công suất của<br /> <br /> tiền phòng gây khó khăn nhiều cho thì xé<br /> bao trước. Hơn nữa trên những mắt này<br /> dây Zinn thường yếu, nhân thể thủy tinh<br /> lại rắn rất dễ gây biến chứng rách bao<br /> <br /> thể thủy tinh nhân tạo được tính bằng<br /> công thức SKR II.<br /> Tất cả những bệnh nhân có bệnh ở<br /> phần trước nhãn cầu, bệnh glôcôm, bệnh<br /> <br /> sau thoát dịch kính trong thì tán nhân [9].<br /> Tại khoa Glôcôm thuộc Bệnh viện<br /> Mắt Trung ương, chúng tôi đã bắt đầu<br /> mổ Phaco từ năm 1997. Sau một thời<br /> <br /> lý của võng mạc đều không được lựa<br /> chọn vào nghiên cứu này.<br /> <br /> gian tích luỹ kinh nghiệm và hoàn thiện<br /> kỹ thuật đến tháng 11/2000 chúng tôi<br /> mới bắt đầu nghiên cứu thực hiện kỹ<br /> thuật này trên những mắt có thể thủy tinh<br /> <br /> Kỹ thuật:<br /> Mắt mổ được vệ sinh, rửa cùng đồ<br /> và tra Betadin 5% từ ngày hôm trước.<br /> Đồng tử được làm giãn tối đa bằng<br /> <br /> đục trắng với hai mục đích:<br /> Hoàn thiện kỹ thuật của phẫu thuật.<br /> Đánh giá các biến chứng và<br /> phương pháp xử lý biến chứng.<br /> <br /> Neosynephrine 10% tra 3 lần trước mổ<br /> và được duy trì trong mổ bằng Adrenalin<br /> 1/1000 pha 1 ống trong 1 chai 500ml<br /> dung dịch Ringer lactat.<br /> Đường rạch mà chúng tôi sử dụng<br /> thường qui là đường hầm 6mm trên phần<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG<br /> Trong thời gian từ tháng 11/2000<br /> đến tháng 11/2002 chúng tôi đã mổ<br /> <br /> giác mạc trong suốt cạnh rìa trong<br /> khoảng kinh tuyến 10h - 11h. với đường<br /> <br /> Phaco và đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu<br /> phòng cho 48 mắt có thể thủy tinh đục<br /> <br /> rạch này chúng tôi thấy mọi thao tác đều<br /> rất thuận lợi và độ loạn thị sau phẫu thuật<br /> <br /> 4<br /> <br /> là chấp nhận được [2]. Đầu tiên chỉ tạo<br /> đường hầm 3,2mm để xé bao và tán<br /> nhân, đến thì đặt thể thủy tinh nhân tạo<br /> <br /> dùng thể thủy tinh nhân tạo PMMA<br /> đường kính quang học 6mm để đặt trong<br /> bao thể thuỷ tinh.<br /> <br /> mới mở rộng thêm thành 6mm và khâu 1<br /> mũi chỉ 10/0 khi kết thúc phẫu thuật.<br /> Để xé bao trước được liên tục<br /> <br /> Hậu phẫu dùng kháng sinh uống<br /> Ofloxacine 0,2g x 2 viên/ngày x 3-5<br /> ngày. Tra mắt dung dịch Maxitrol và<br /> <br /> chúng tôi nhuộm bao bằng Vision Blue<br /> [1,6] hoặc Indocyanin Green. Đầu tiên<br /> chúng tôi tạo 1 vạt bao hình tam giác<br /> bằng kim 26G rồi tiếp tục xé bao bằng<br /> <br /> Naclof x 4 lần/ngày x 4 tuần.<br /> Bệnh nhân được khám lại và thử thị<br /> lực vào các ngày 1, 7, 14, 1 tháng, 3<br /> tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Đo nhãn<br /> <br /> pince xé bao. Trong khi xé bao nếu chất<br /> nhân dạng sữa phóng thích nhiều cản trở<br /> sự quan sát thì cần dừng lại, rửa sạch tiền<br /> phòng bằng đầu rửa hút, sau đó bơm chất<br /> <br /> áp chỉ được tiến hành tối thiểu 2 tuần sau<br /> mổ.<br /> <br /> dịch nhầy đầy tiền phòng và trong bao<br /> thể thuỷ tinh rồi tiếp tục thủ thuật. Chất<br /> nhầy duy nhất mà chúng tôi sử dụng là<br /> Hydropropyl methylcellulose 2% do Ấn<br /> <br /> 1.<br /> <br /> Độ sản xuất.<br /> Thao<br /> tác<br /> tách<br /> nước<br /> (hydrodyssection) là không cần thiết vì<br /> chất nhân đã hoá lỏng, nhân di động rất<br /> <br /> hết sức thuận lợi, độ loạn thị sau phẫu<br /> thuật không quá 1D [2] và kết quả về thị<br /> lực là rất khả quan. Trước mổ chỉ có 2<br /> mắt có thị lực đnt 0,1m, thị lực của 46<br /> <br /> dễ dàng.<br /> Kỹ thuật tán nhân được chúng tôi<br /> sử dụng là Divide & conquer hoặc<br /> Phaco- chop tuỳ theo độ cứng của nhân.<br /> <br /> mắt còn lại chỉ là nhận biết được ánh<br /> sáng. Nhưng ở ngày đầu tiên sau mổ mắt<br /> có thị lực thấp nhất cũng đạt 1/10, có tới<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Kết quả về chức năng:<br /> Với đường mổ trên phần giác mạc<br /> trong suốt cạnh rìa ở kinh tuyến 10 - 11h<br /> chúng tôi thấy các thao tác tiếp theo là<br /> <br /> 68,8% số mắt đạt thị lực  3/10 trong đó<br /> <br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ<br /> <br /> có 12,5% đạt mức thị lực  7/10<br /> <br /> Bảng 1: Kết quả thị lực theo thời gian<br /> Thị lực<br /> <br /> 1 ngày<br /> <br /> 1 tuần<br /> <br /> 2 tuần<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 3 tháng<br /> <br /> 6 tháng<br /> <br /> < đnt 3m<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> (2,1%)<br /> <br /> (4,2%)<br /> <br /> đnt 3m - dưới 3/10<br /> 3/10 - dưới 7/10<br /> <br /> 15<br /> <br /> 9<br /> <br /> 8<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2<br /> <br /> (31,3%)<br /> <br /> (18,7%)<br /> <br /> (16,7%)<br /> <br /> (10,4%)<br /> <br /> (11,9%)<br /> <br /> (5,4%)<br /> <br /> 27<br /> <br /> 26<br /> <br /> 29<br /> <br /> 16<br /> <br /> 14<br /> <br /> 11<br /> <br /> 5<br /> <br /> (56,3%)<br /> <br /> (54,2%)<br /> <br /> (60,4%)<br /> <br /> (33,3%)<br /> <br /> (33,3%)<br /> <br /> (29,7%)<br /> <br />  7/10<br /> <br /> 6<br /> (12,5%)<br /> <br /> 13<br /> (27,1%)<br /> <br /> 10<br /> (20,8%)<br /> <br /> 25<br /> (52,1%)<br /> <br /> 23<br /> (54,8%)<br /> <br /> 24<br /> (64,9%)<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 48<br /> <br /> 48<br /> <br /> 48<br /> <br /> 48<br /> <br /> 42<br /> <br /> 37<br /> <br /> Qua bảng trên chúng tôi thấy thị<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Các biến chứng trong phẫu<br /> <br /> lực bắt đầu đi vào ổn định sau phẫu thuật<br /> 1 tháng và sau 3 tháng thì gần như ổn<br /> <br /> thuật:<br /> Trong phẫu thuật chúng tôi nhận<br /> <br /> định hoàn toàn. Tới 6 tháng tỷ lệ mắt có<br /> <br /> thấy có 6 trường hợp (12,5%) bong màng<br /> Descemet nhưng vùng bong thường hẹp<br /> <br /> thị lực  7/10 đã lên tới 64,9%.<br /> <br /> khu trú cạnh vết mổ và sẽ tự áp trở lại sau<br /> khi chúng tôi đóng vết mổ rồi bơm nước<br /> <br /> Những trường hợp có thị lực dưới<br /> mức đếm ngón tay 3m ở thời điểm 2 tuần<br /> và 1 tháng sau phẫu thuật là những mắt<br /> <br /> căng vào tiền phòng để tạo một áp lực tốt<br /> trong nội nhãn. Đồng thời chúng tôi cũng<br /> <br /> có phản ứng màng bồ đào sau phẫu thuật.<br /> Sau điều trị nội khoa bằng thuốc giãn<br /> <br /> nhận thấy có 11 trường hợp (22,9%) có<br /> phù giác mạc quanh mép mổ nhưng tổn<br /> <br /> đồng tử, kháng sinh và chống viêm thị<br /> lực đã được tăng lên rõ rệt.<br /> <br /> thương này sẽ biến mất vào ngày hôm sau<br /> mà không để lại di chứng gì.<br /> <br /> Bảng 2: Các biến chứng trong phẫu thuật<br /> Các biến chứng trong phẫu thuật<br /> Xé bao không liên tục<br /> <br /> Số lượng<br /> 0<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> <br /> Phù mép mổ<br /> <br /> 11<br /> <br /> 22,9%<br /> <br /> Bong màng Descemet<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Co đồng tử<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Rách bao sau<br /> <br /> 3<br /> <br /> 6,3%<br /> <br /> Vôi hoá bao sau<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8,3%<br /> <br /> Trong nghiên cứu này trên tất cả 48<br /> mắt chúng tôi đều thực hiện được xé bao<br /> <br /> Thời gian sử dụng siêu âm trung<br /> bình trong nghiên cứu này là 1'46" (từ<br /> <br /> liên tục hình tròn mà không gặp phải một<br /> khó khăn nào vì bao trước được nhuộm<br /> <br /> 40" đến 2'35"), có 3 trường hợp (6,3%)<br /> rách bao sau ở thì tán nhân nhưng viền<br /> <br /> xanh rất tương phản với nền thể thủy tinh<br /> màu trắng.<br /> <br /> bao trước vẫn còn nguyên vẹn nên sau<br /> khi cắt sạch dịch kính trước chúng tôi đã<br /> <br /> 6<br /> <br /> đặt thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể<br /> mi một cách an toàn.<br /> <br /> và tại chỗ.<br /> Đục bao sau được quan sát thấy ở<br /> 13 trường hợp (27,1%), trong đó 7<br /> <br /> Trong phẫu thuật chúng tôi còn gặp<br /> 6 trường hợp (12,5%) đồng tử không<br /> giãn hoặc co nhỏ lại trong khi tán nhân<br /> <br /> trường hợp xuất hiện sau 3 tháng và 6<br /> trường hợp xuất hiện sau 6 tháng. Tất cả<br /> 13 trường hợp này đều được mở bao sau<br /> <br /> cần phải bơm adrenalin 1/10.000 vào tiền<br /> phòng.<br /> Trong khi rửa hút chất nhân chúng<br /> tôi còn nhận thấy 4 trường hợp (8,3%)<br /> <br /> bằng Laser YAG an toàn.<br /> Không có trường hợp nào tăng<br /> nhãn áp hoặc bong võng mạc sau phẫu<br /> thuật ở giai đoạn sớm và muộn được ghi<br /> <br /> đục vôi hoá bao sau nhưng cả 4 trường<br /> hợp này vùng đục đều không ở vị trí<br /> trung tâm nên chúng tôi vẫn tiến hành<br /> đặt thể thủy tinh nhân tạo như bình<br /> <br /> nhận.<br /> <br /> thường rồi sẽ mở bao sau bằng Laser<br /> YAG vào thời điểm 3 tháng sau phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> thể thủy tinh đục chín có nhiều khó khăn<br /> nhưng những khó khăn này là có thể<br /> khắc phục được khi áp dụng một số biện<br /> pháp hỗ trợ.<br /> <br /> 3.<br /> Các biến chứng sớm trong thời<br /> gian hậu phẫu:<br /> Trong thời gian hậu phẫu có 11<br /> <br /> Thì xé bao (capsulorhexis)<br /> Đây là thì có ý nghĩa quyết định<br /> của phẫu thuật. Nếu xé bao hoàn tất các<br /> <br /> trường hợp (22,9%) viêm khía hoặc phù<br /> nhẹ giác mạc nhưng tất cả đều hồi phục<br /> sau 2 - 3 ngày, không có ca nào để lại di<br /> chứng loạn dưỡng giác mạc.<br /> <br /> thao tác tiếp theo sẽ rất thuận lợi, nếu xé<br /> bao không hoàn tất nguy cơ biến chứng<br /> tiếp sau là rất cao. Thế nhưng khi thể<br /> thủy tinh đục trắng hoàn toàn không còn<br /> <br /> 4.<br /> Các biến chứng muộn sau phẫu<br /> thuật:<br /> Ở thời điểm sau phẫu thuật 2 - 5<br /> <br /> thấy ánh hồng đồng tử thì không thể xé<br /> bao một cách bình thường được. Trước<br /> nghiên cứu này chúng tôi đã thử một số<br /> phương pháp như dùng ánh sáng nghiêng<br /> <br /> tuần, xuất hiện 3 trường hợp (6,3%) có<br /> phản ứng màng bồ đào với những biểu<br /> hiện tyndall tiền phòng, dính mống mắt<br /> và màng xuất tiết màu xám che kín diện<br /> <br /> của đèn lạnh nội nhãn [9], xé 1 vạt bao<br /> nhỏ ở trung tâm rồi xé rộng ra sau khi đặt<br /> thể thủy tinh nhân tạo [3, 10] nhưng<br /> chúng tôi thấy việc xé bao một cách hoàn<br /> <br /> đồng tử phải điều trị tích cực bằng kháng<br /> sinh và chống viêm theo đường toàn thân<br /> <br /> chỉnh là rất khó khăn, đồng thời với một<br /> đường kính xé bao nhỏ sẽ hết sức nguy<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Mổ phaco với những trường hợp<br /> <br /> 7<br /> <br />