Nghiên cứu ứng dụng dị ghép tế bào gốc máu ngoại vi giữ đông lạnh -196oC trong bệnh bạch cầu cấp dòng tủy tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG DỊ GHÉP TẾ BÀO GỐC MÁU NGOẠI VI<br /> GIỮ ĐÔNG LẠNH -1960C TRONG BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY TẠI<br /> BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TP.HCM<br /> Trần Quốc Tuấn*, Nguyễn Tấn Bỉnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Ứng dụng phương pháp huy động, lưu trữ đông lạnh (-196oC) trong nitơ lỏng và ghép tế bào gốc<br /> máu ngoại vi (TBGMNV) trong bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) nhằm mục đích kéo dài thời<br /> gian sống không bệnh và thời gian sống toàn thể cho bệnh nhân.<br /> Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu trên 20 bệnh nhân BCCDT dị ghép TBGMNV có người cho<br /> phù hợp.<br /> Kết quả:Từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2010, tại BV.TMHH TP.HCM, chúng tôi đã tiến hành dị<br /> ghép TBG MNV giữ đông lạnh ở -1960C cho 20 trường hợp BCCDT, gồm có 10 BN nam và 10 BN nữ, tuổi<br /> trung bình là 31 ± 4. Tất cả đều có người cho là anh chị em ruột phù hợp HLA 6/6, và được huy động TBG với<br /> G-CSF (Neupogen). Phác đồ điều kiện hóa là BuCy và phòng ngừa bệnh mãnh ghép chống ký chủ (GVHD) bằng<br /> Cyclosporine và Methotrexate. Số lượng trung bình tế bào đơn nhân và tế bào CD34+ truyền lúc ghép lần lượt là<br /> 10,7 ± 1,9 x 108/kg và 4,1 ± 0,9 x 106/kg. Tất cả BN đều mọc mãnh ghép, thời gian trung bình để phục hồi bạch<br /> cầu hạt trung tính là 10,2 ± 0,8 ngày và tiểu cầu là 25,3 ± 10,2 ngày. Biến chúng GVHD cấp độ 2-3 chiếm 25%<br /> (5 ca), VOD 10% (2 ca), tử vong do ghép (TRM) 5% (1 ca).<br /> Kết luận: Dị ghép TBGMNV là phương pháp điều trị tỏ ra hiệu quả nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong, thời gian<br /> sống không bệnh và thời gian sống toàn thể ở bệnh nhân. BCCDT.<br /> Từ khóa: Dị ghép tế bào gốc máu ngọai vi, bạch cầu cấp dòng tủy.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESEACH OF APPLICATION OF THE ALLOGENIC PERIPHERAL BLOOD STEM CELL<br /> TRANSPLANTATION BY CRYOPRESERVATION AT -1960C IN ACUTE MYELOID LEUKEMIA AT<br /> THE BLOOD TRANSFUSION & HEMATOLOGY HOSPITAL IN HO CHI MINH CITY<br /> Tran Quoc Tuan, Nguyen Tan Binh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 166 - 173<br /> Objectives: Research application of the allogenic peripheral blood stem cell transplantation by<br /> cryopreservation at -196oC in acute myeloid leukemia in order to improve the disease free survival and overall<br /> survival.<br /> Method: Clinical trial study in 20 acute myeloid leukemia (AML) patients with HLA-matched allogeneic<br /> peripheral blood stem cell transplantation.<br /> Results: From January 2005 to June 2010, we performed 20 cases of Allogenic PBSC Transplantation for<br /> Acute myeloid leukemia patients. There were 7 males and 13 females with the median age 32. All of them had<br /> HLA 6/6 compatible sibling donors and the mobilization regimen was G-CSF (Neupogen). The conditioning<br /> * ĐH Y Dược TP.HCM<br /> ** BV Truyền máu - Huyết học TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Quốc Tuấn ĐT: 0913658271<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Email: tstuan2010@yahoo.com<br /> <br /> 167<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> regimen was BuCy (Busulfan and Cyclophosphamide) and GVHD prophylaxis consisted of Cyclosporine and<br /> Methotrexate. The median mononucleocyte count was 10.7 ± 1.9 x 108/kg and CD34+ cell count was 4.1 ± 0.9 x<br /> 106/kg. The median time of neutrophile recovery was 10.2 ± 0.8 days and platelet recovery was 25.3 ± 10.2 days.<br /> The incidence of acute GVHD grade 2-3 was 25%, VOD was 10%, TRM was 5%.<br /> Conclusion: Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation is highly effective therapy for<br /> improving the disease free survival and overall survival in AML patients.<br /> Key words: Allogeneic peripheral blood stem cell transplantation, acute myeloid leukemia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ - TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Hiện nay, phương pháp điều trị khởi đầu<br /> phổ biến nhất cho các trường hợp Bệnh Bạch<br /> cầu cấp dòng tủy là Hóa trị liệu tấn công với các<br /> phác đồ có Anthracycline nhằm đạt được lui<br /> bệnh hoàn toàn (LBHT), sau đó, việc điều trị tích<br /> cực (intensive therapy) theo sau nhằm ngăn<br /> ngừa tái phát. Phương pháp điều trị sau lui<br /> bệnh được lựa chọn cho những BN dưới 60 tuổi<br /> là hoá trị liều cao hoặc ghép tế bào gốc sau 2-3<br /> đợt hoá trị liệu. Ghép TBG được thực hiện khi<br /> đã lui bệnh sẽ làm giảm lượng tế bào ác tính ít<br /> nhất là 2 log so với lúc đầu(11,13,23, 24,32,33, 36).<br /> Có hai phương pháp ghép TBG đang được<br /> ứng dụng là dị ghép và tự ghép. Trên thế giới,<br /> trường hợp dị ghép TBG thành công đầu tiên<br /> được thực hiện vào năm 1968 (Thomas & cộng<br /> sự) và tiếp theo đó, hàng ngàn các trường hợp dị<br /> ghép thành công được thực hiện trên BN bệnh<br /> Bạch cầu trong vòng 20 năm trở lại đây. Dị ghép<br /> TBG hiện nay được coi là biện pháp điều trị tốt<br /> nhất vì có tần suất tái phát thấp nhất và có khả<br /> năng chữa khỏi hoàn toàn căn bệnh<br /> này(1,6,11,12,13,22,26,32).<br /> Khởi đầu, TBG tạo máu được thu thập từ gai<br /> chậu sau khi gây mê toàn thân. Sau đó, huy<br /> động TBG MNV được áp dụng cho dị ghép với<br /> sự hổ trợ của yếu tố tăng trưởng tạo máu G-CSF.<br /> Trong khoảng một thập kỷ qua, việc sử dụng<br /> nguồn TBG MNV trong dị ghép ngày càng<br /> chiếm ưu thế hơn là TBG từ tủy xương (năm<br /> 1999, theo dữ liệu từ Tổ chức Ghép tủy châu Âu<br /> – EBMT thì đến 45% các cas dị ghép sử dụng<br /> nguồn TBG từ máu ngoại vi) vì:<br /> Số lượng TBG để ghép dồi dào hơn<br /> <br /> 168<br /> <br /> TBG MNV cho thời gian hồi phục tủy (thời<br /> gian mọc Bạch cầu hạt và Tiểu cầu) nhanh hơn,<br /> số lượng Hồng cầu và TC truyền vào ít hơn, thời<br /> gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ tử vong liên<br /> quan đến ghép cũng ít hơn.<br /> Biến chứng GVHD cấp và mãn tính, tỷ lệ tái<br /> phát, thời gian sống là như nhau trên cả 2<br /> nhóm…(,1,6,11,12,13,22,26, 32,36).<br /> Đến năm 1990, TBG máu cuống rốn được<br /> thu thập sau khi trẻ được sinh ra và được đông<br /> lạnh để ghép cho những trường hợp dị ghép<br /> phù hợp HLA cùng huyết thống hay không trên<br /> trẻ em và gần đây là trên người lớn(1,17, 34,36).<br /> Báo cáo của EBMT năm 2005 ghi nhận có<br /> 24.168 cas ghép TBG tại 597 Trung tâm Ghép<br /> trên toàn châu Âu. Trong số đó:<br /> 15.278 cas tự ghép, 98% sử dụng TBG MNV<br /> và 2% là TBG từ tủy xương.<br /> 8.890 cas dị ghép (4.702 là anh em ruột phù<br /> hợp HLA, 514 là người cho cùng gia đình không<br /> phù hợp HLA và 57 cas là anh em sinh đôi).<br /> Tỷ lệ các cas dị ghép năm 2005 tăng 20% so<br /> với năm 2004. Chỉ định dị ghép phụ thuộc vào:<br /> (1) Người cho phù hợp HLA, (2) Tuổi và tình<br /> trạng sức khỏe của người nhận, (3) Tình trạng<br /> lui bệnh hoàn toàn.<br /> Kết quả gần đây về bệnh nhân BCCDT<br /> (CR1) thì DFS 5 năm là 55% - 60%. Tỷ lệ tái<br /> phát xấp xỉ 20 - 25% đối với nhóm BN nguy<br /> cơ trung bình(17,32).<br /> Trong 5 năm gần đây, nhiều số liệu khác<br /> nhau cho thấy rõ ràng là:<br /> Kết quả dị ghép từ người cho không cùng<br /> huyết thống (MUD - matched unrelated donor)<br /> ngày càng cải thiện.<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> Kết quả dị ghép máu cuống rốn tương<br /> đương kết quả của ghép MUD.<br /> Có sự giới hạn tuổi, nhưng BN lớn tuổi<br /> được xem xét nhiều hơn và có vài cách thức<br /> được tiến hành nhằm làm giảm độc tính do<br /> ghép (ghép không diệt tuỷ).<br /> Một cuộc ghép bao gồm nhiều công đoạn,<br /> nhiều việc cần hoàn thành tốt để ghép<br /> thành công.<br /> Giảm khối lượng tế bào ác tính (giai đoạn<br /> điều kiện hoá sẽ giảm 3-4 log tế bào ác tính).<br /> Ức chế miễn dịch, nếu không có thì nguy cơ<br /> thải ghép sẽ rất cao.<br /> Ngăn ngừa GVHD.<br /> Ngăn ngừa và điều trị nhiễm khuẩn, nhiễm<br /> nấm lúc giảm BCH trong giai đoạn đầu của<br /> ghép và sau đó là nhiễm siêu vi và vi nấm do<br /> liên quan đến sự hồi phục chậm của tế bào<br /> lymphô T và hệ miễn dịch(34,1,9,26,27,36,37).<br /> HLA giữ 1 vai trò quan trọng. Kết quả tốt<br /> nhất cho những BN có người cho phù hợp HLA<br /> cùng huyết thống, đây là chuẩn mực cho dị<br /> ghép. Tuy nhiên hầu hết BN lại không có người<br /> cho cùng huyết thống, vì thế việc dùng người<br /> cho phù hợp HLA chung huyết thống một phần<br /> hay không cùng huyết thống đang ngày càng<br /> tăng cao, hệ thống này sử dụng mạng lưới<br /> người cho toàn cầu (hiện nay hệ thống này đã<br /> cung cấp hơn mười triệu người cho tiềm tàng),<br /> thể hiện nỗ lực của các Trung tâm ghép trong<br /> thập kỷ qua. Nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả<br /> ghép từ người cho phù hợp HLA không huyết<br /> thống đạt tương đương với ghép từ anh chị em<br /> huyết thống phù hợp. Tuy nhiên, trong khi tiên<br /> lượng cải thiện nhưng loại ghép này vẫn có tỷ lệ<br /> biến chứng và tử vong liên quan ghép còn<br /> cao(32,34,1,9,11,13,17,36).<br /> Riêng tại Việt Nam, dị ghép TBG MNV<br /> cũng mới được ứng dụng hơn 1 thập niên<br /> qua. Tại BV.TMHH TP.HCM, chúng tôi đã<br /> tiến hành dị ghép tủy xương trên các BN<br /> leukemia từ năm 1995, sau đó, năm 2005, đã<br /> tiến hành dị ghép TBG MNV giữ đông lạnh ở<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> -1960C. Nghiên cứu này của chúng tôi được<br /> thực hiện trên các trường hợp ghép TBG MNV<br /> giữ đông lạnh từ năm 2005 đến năm 2010 để<br /> điều trị bệnh BCCDT.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm:<br /> Tuổi < 60.<br /> Bệnh BCCDT, đạt LBHT lần 1 sau điều trị<br /> tấn công (phác đồ 7&3) và điều trị củng cố<br /> (Cytarabine liều cao).<br /> - Các chức năng tim, phổi, gan và thận<br /> bình thường.<br /> - Không có tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển.<br /> - Đồng ý ghép tế bào gốc.<br /> - Có người cho cùng huyết thống phù<br /> hợp HLA 6/6, khỏe mạnh và không có bệnh<br /> lây nhiễm.<br /> <br /> Phương pháp<br /> Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu.<br /> Huy động, thu thập và lưu trữ TBGMNV<br /> (trên người cho).<br /> - G-CSF (Neupogen) 5-10g/kg/ngày, N1<br /> – N3.<br /> - Thu thập TBG khi MNC > 4K/l hoặc số<br /> lượng tế bào CD34+  10 - 20/l. Sử dụng máy<br /> chiết tách TB tự động (CS 3000 plus, Baxter) để<br /> thu thập TBG MNV, xử lý # 10 lít máu mỗi lần,<br /> thu thập 2-3 lần (N4, N5, N6).<br /> - Bảo quản TBG ở -1960C trong dung dịch<br /> DMSO 5-10% thể tích bằng máy đông lạnh tự<br /> động Bioarchive.<br /> <br /> Đếm số lượng tế bào đơn nhân và tế bào<br /> CD34+<br /> - Đếm số lượng tế bào đơn nhân (MNC > 3<br /> x 108/kg).<br /> - Đếm số lượng tế bào CD34+ bằng máy<br /> Fascalibur flow cytometer (Becton Dickinson)<br /> sao cho CD34+ > 2 x 106/kg.<br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Điều kiện hóa (diệt tủy) trước ghép với<br /> phác đồ BuCy (trên người nhận)<br /> - Busulfan pO 4 mg/kg/ngày x 4 ngày, N -7<br /> đến N -4.<br /> - Cyclophosphamide TTM 60 mg/kg/ngày<br /> x 2 ngày, N -3 đến N -2.<br /> Phòng ngừa nôn ói bằng Emeset và<br /> Dexamethasone.<br /> Ghép TBGMNV: 48 giờ (N0) sau khi hoàn<br /> tất điều kiện hóa, TBG MNV được giải đông<br /> trong nước ấm 370C, sau đó được truyền theo<br /> đường ống thông Tĩnh mạch Trung ương (ống<br /> sonde Hickman).<br /> Săn sóc vô khuẩn và điều trị nâng đỡ.<br /> Phòng ngừa phản ứng GVHD cấp.<br /> - Cyclosporine A TTM 3 mg/kg/ngày, N-1<br /> đến N20.<br /> - Methotrexate pO 15 mg/kg/ngày, N1, 10<br /> mg/kg/ngày, N3, N6, N11.<br /> Phát hiện và xử trí GVHD cấp.<br /> Hệ thống phân loại tổng thể (Glucksberg).<br /> Giai đoạn của<br /> Mức độ tổn thương cơ quan<br /> GVHD cấp<br /> I<br /> Da: + đến ++<br /> II<br /> Da: + đến +++. Ruột và/hoặc gan: +. Giảm<br /> nhẹ về lâm sàng<br /> III<br /> Da: ++ đến +++. Ruột và/hoặc gan: ++ đến<br /> +++. Giảm trung bình về lâm sàng<br /> IV<br /> Da: ++ đến ++++. Ruột và/hoặc gan: ++<br /> đến ++++. Giảm nặng về lâm sàng<br /> <br /> Xử trí GVHD cấp với Solumedrol TM 2<br /> mg/kg/ngày x 14 ngày.<br /> Thời gian hồi phục: Thời gian hồi phục BC<br /> được tính từ ngày ghép đến ngày BCHTT ><br /> 0,5K/l tối thiểu 3 ngày liên tục. Thời gian hồi<br /> phục TC được tính từ ngày ghép đến ngày<br /> SLTC > 20K/l tối thiểu 3 ngày liên tục mà<br /> không cần truyền TCĐĐ.<br /> <br /> 170<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> Bệnh nhân (n=20)<br /> Tuổi<br /> <br /> 31 ± 4<br /> <br /> Giới: Nam<br /> <br /> 10 (50%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 10 (50%)<br /> <br /> Liều lượng tế bào gốc truyền vào<br /> Số trung bình<br /> 10,7 ± 1,9<br /> 4,1 ± 0,9<br /> 85 ± 5,8<br /> <br /> 8<br /> <br /> Tế bào đơn nhân (×10 /kg)<br /> 6<br /> Tế bào CD34+ (×10 /kg)<br /> Tỷ lệ TB sống sau giải đông (%)<br /> <br /> Số ngày hồi phục BCHTT và tiểu cầu<br /> Số trung bình<br /> 10,2 ± 0,8<br /> 25,3 ± 10,2<br /> <br /> BCHTT ≥ 0,5K/µl (ngày)<br /> Tiểu cầu ≥ 20K/µl (ngày)<br /> <br /> Điều trị hỗ trợ<br /> Số trung bình<br /> 10,8 ± 4,5<br /> 27 ± 5<br /> 8<br /> 11<br /> <br /> Lượng HCL (đơn vị)<br /> Lượng TCĐĐ (CUP)<br /> Số ngày dùng KSTM<br /> Số ngày dùng G-CSF<br /> <br /> Biến chứng<br /> Rối loạn tiêu hóa<br /> Loét niêm mạc miệng (độ 2-3)<br /> Sốt giảm BCHTT<br /> GVHD: Cấp, độ 2-3<br /> Mãn, độ 3-4<br /> Viêm tắc TM trong gan (VOD)<br /> Nhiễm siêu vi (Zona, Herpes)<br /> Viêm bàng quang xuất huyết<br /> <br /> Số BN<br /> 20<br /> 20<br /> 20<br /> 5<br /> 6<br /> 2<br /> 4<br /> 1<br /> <br /> (tỷ lệ%)<br /> (100)<br /> (100)<br /> (100)<br /> (25)<br /> (30)<br /> (10)<br /> (20)<br /> (10)<br /> <br /> Kết quả điều trị, tỷ lệ tái phát và tử vong<br /> sau ghép<br /> Tỷ lệ tái phát<br /> <br /> 4 (20%)<br /> <br /> Tỷ lệ tử vong trong và sau ghép<br /> <br /> 4 (20%)<br /> <br /> Thời gian sống không bệnh sau ghép (năm)<br /> <br /> 3,6 ± 1,4<br /> <br /> Thời gian sống toàn bộ sau ghép (năm)<br /> <br /> 3,8 ± 1,2<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thời gian sống không bệnh (năm)<br /> <br /> Thời gian sống toàn bộ (năm)<br /> <br /> Biểu đồ Kaplan-Meier của thời gian sống sau ghép TBG MNV.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> Huy động, thu thập, lưu trữ TBGMNV<br /> <br /> Chọn bệnh nhân<br /> <br /> Trong dị ghép, chúng tôi chỉ sử dụng thuốc GCSF đơn thuần, đây là thuốc huy động gây ra rất ít<br /> biến chứng trên người cho và phác đồ huy động<br /> cho kết quả tốt nhất. Với phương pháp huy động<br /> này, chúng tôi đã huy động đủ lượng tế bào để<br /> ghép (tế bào đơn nhân và tế bào CD34+). Kết quả<br /> này tương đồng với các nghiên cứu của tác giả<br /> khác. TBG được bảo quản đông lạnh trong nitơ –<br /> 1960C và được giải đông trong ngày ghép. Mẫu<br /> TBG có tỉ lệ tế bào sống phục hồi sau giải đông cao<br /> 85 ± 5,8%, tỉ lệ này có thể so sánh với các tác giả<br /> khác là 80-90%(17,26,28,31,32,33,37).<br /> <br /> Trong nghiên cứu này, đối với BN BCCDT<br /> sau khi điều trị tấn công đạt LBHT và được củng<br /> cố với Cytarabin liều cao (1 – 2 đợt), chúng tôi<br /> ưu tiên đề nghị phương pháp dị ghép TBG nếu<br /> BN có người cho từ anh em ruột phù hợp HLA<br /> và tiến hành sau các giai đoạn chuẩn bị (trong<br /> trường hợp không có người cho mới tự ghép).<br /> Trong dị ghép, chúng tôi chọn người cho là anh<br /> em ruột phù hợp hoàn toàn HLA 6/6 locus:<br /> HLA-A, HLA-B, HLA-DRB1, đây là 6 locus quan<br /> trọng nhất, sẽ cho kết quả điều trị lui bệnh tốt<br /> với tỷ lệ tái phát bệnh thấp, nhất là trong các<br /> trường hợp thuộc nhóm nguy cơ cao và nhằm<br /> tránh đến mức tối đa biến chứng GVHD ở mức<br /> độ nặng. Về lứa tuổi BN dị ghép, chúng tôi chọn<br /> bệnh nhân < 50 tuổi thấp hơn so với tự ghép<br /> cũng như so với các tác giả khác nhằm hạn chế<br /> phản ứng GVHD(1,9,17, 32,33,34,36).<br /> <br /> Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học<br /> <br /> Liều lượng tế bào gốc truyền vào và thời<br /> gian mọc mảnh ghép<br /> Liều lượng tế bào đơn nhân và tế bào CD34+<br /> lần lượt là 10,7 ± 1,9 x 108/kg và 4,1 ± 0,9 x 106/kg.<br /> Theo y văn khuyến cáo, mảnh ghép chứa > 2 x<br /> 106 tế bào CD34+/kg đủ đảm bảo mọc mảnh<br /> ghép trong vòng 10-15 ngày. Thực tế không có<br /> <br /> 171<br /> <br />