Nghiên cứu vị trí ruột thừa trong nội soi ổ bụng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> NGHIÊN CỨU VỊ TRÍ RUỘT THỪA TRONG NỘI SOI Ổ BỤNG<br /> Dương Văn Hải*, Trần Vĩnh Hưng*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Ruột thừa không có vị trí cố định, số liệu về sự thay đổi của vị trí ruột thừa còn giới hạn.<br /> Mục đích nghiên cứu này là xác định vị trí của ruột thừa qua nội soi ổ bụng.<br /> Phương pháp: Các bệnh nhân được mổ cắt ruột thừa nội soi ở bệnh viện Bình Dân được nghiên cứu<br /> tiến cứu. Vị trí của ruốt thừa và manh tràng được ghi nhận ngay khi đưa camera vào ổ bụng, trước khi<br /> thực hiện các thủ thuật khác. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS, phép thử chủ yếu là Chi bình<br /> phương.<br /> Kết quả: Có 157 (72 nữ, 85 nam) bệnh nhân được nghiên cứu, tuổi trung bình 35,5 (16 – 71). Manh<br /> tràng nằm trong hố chậu phải 152 (96,8%) trường hợp, trong chậu 4 (2,5%) trường hợp và dưới gan 1<br /> (0,6%) trường hợp. Ruột thừa vị trí chậu 61 (38,9%) trường hợp, sau hồi tràng 31 (19,7%), sau manh<br /> tràng 30 (19,1%), trước hồi tràng 23 (14,6%) và cạnh manh tràng 12 (7,6%) trường hợp.<br /> Kết luận: Ruột thừa thường ở vị trí chậu nhiều hơn vị trí sau manh tràng. Vị trí của manh tràng cũng<br /> có dạng biến đổi.<br /> Từ khóa: Ruột thừa.<br /> ABSTRACT<br /> STUDY OF THE POSITION OF THE VERMIFORM APPENDIX AT LAPAROSCOPY<br /> Duong Van Hai, Tran Vinh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 310 - 314<br /> <br /> Background: The vermiform appendix has no constant position and the data on the variations on its<br /> position are limited. The aim of this study was to determine the frequency of the various positions of the<br /> appendix at laparoscopy.<br /> Methods: Patients undergoing emergency laparoscopy at Bình Dân hospital were studied<br /> prospectively. The positions of the appendix and the cecum were determined after insertion of the<br /> laparoscope, prior to any other procedure and the relative frequencies calculated. The Chi Quare test was the<br /> principal test used (SPSS for Window).<br /> Results: A total of 157 (72 males and 85 females) patients with a median age of 35.5 (range 16 – 71<br /> years) were studied. The cecum was in the right pelvic fossa in 152 (96.8%), pelvic in 4 (2.5%) and<br /> subhepatic in 1 (0.6%) patient. The appendix was pelvic in 61 (38.9%) patients, post-ileal in 31 (19.7%),<br /> retrocecal in 30 (19.1%), pre-ileal in 23 (14.6%) and paracecal in 12 (7.6%) patients.<br /> Conclusion: The appendix is more often found in the pelvic rather than the retrocecal position. There is<br /> also variation in the position of the cecum.<br /> Keywords: vermiform appendix.<br /> ĐẶTVẤNĐỀ và hẹp, phát xuất từ mặt sau trong của manh<br /> tràng, khoảng 2 cm bên dưới van hồi – manh<br /> Ruột thừa (RT) là 1 cấu trúc hình ống dài tràng(19). Đặc điểm hằng định duy nhất của RT<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS.Dương Văn Hải ĐT: 0919669192 Email: haiduong99@gmail.com<br /> <br /> 310 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> là vị trí xuất phát ở manh tràng: chỗ hội tụ của manh tràng nằm trong chậu bé, nếu cao hơn<br /> 3 dãi cơ dọc. Điểm này thường ở bờ sau trong manh tràng nằm trên rốn.<br /> của manh tràng, khoảng 1,7 – 2,5 cm dưới Năm vị trí thường gặp nhất là (Hình 1).<br /> phần tận cùng của chỗ nối hồi – manh tràng.<br /> Chậu: RT di động nằm trong hố chậu phải,<br /> Chiều dài của RT thay đổi từ 1 đến 25 cm,<br /> đầu hướng về phía chậu.<br /> trung bình là 5 – 10 cm(15). Y văn mô tả nhiều<br /> Sau manh tràng: RT nằm sau manh tràng,<br /> vị trí của RT, thường gặp nhất là 5 vị trí: chậu,<br /> có thể trong phúc mạc (di động) hay sau phúc<br /> sau manh tràng, cạnh đại tràng, trước hồi<br /> mạc (cố định).<br /> tràng và sau hồi tràng(19).<br /> Trước hồi tràng và sau hồi tràng: RT di<br /> Lỗ hồi tràng chiếu lên điểm McBurney ở<br /> động quanh hồi tràng.<br /> thành bụng (điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong<br /> của đường rốn – gai (chậu trước trên) phải), Cạnh manh tràng: RT trong phúc mạc,<br /> nguyên ủy RT chiếu lên điểm McBurney, điểm nằm trước hay cạnh manh tràng.<br /> Lanz (nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường gian –<br /> gai(12). Tuy nhiên, do vị trí của manh tràng<br /> thay đổi, các điểm qui chiếu này chỉ có giá trị<br /> như những điểm định hướng sơ khởi. Mục<br /> đích của nghiên cứu này là xác định tần số của<br /> các vị trí của RT và manh tràng trong nội soi ổ<br /> bụng so với điểm McBurney.<br /> PHƯƠNG TIỆN - PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> Các bệnh nhân viêm ruột thừa cấp được<br /> cắt ruột thừa bằng nội soi ổ bụng. Bệnh nhân<br /> có tiền sử mổ bụng hoặc tình trạng bệnh lý<br /> không cho phép quan sát vùng hố chậu phải<br /> được loại trừ.<br /> Đặt trocar ở rốn, với áp lực bụng khoảng<br /> 10 mm Hg. Bệnh nhân nằm ngửa, không tư Hình 1: Các vị trí của ruột thừa.<br /> thế đặc biệt (nghiêng, Trendelenburg). Các Hình dạng ruột thừa<br /> thành phần nằm trong hố chậu phải được ghi Thẳng: ruột thừa 00 - 300.<br /> nhận mà không làm thay đổi vị trí giải phẫu.<br /> Cong: ruột thừa 300 – 450.<br /> Nếu không thấy ruột thừa, nghiêng trái để di<br /> chuyển ruột non sang trái. Nếu vẫn không Xoắn: ruột thừa > 450.<br /> thấy ruột thừa, dùng kẹp không chấn thương Vị trí gốc ruột thừa<br /> để di chuyển ruột non. Sau đó, nâng manh Ở điểm McBurney: trong vòng bán kính<br /> tràng lên để xác định vị trí sau manh tràng của 1cm với tâm là điểm McBurney.<br /> ruột thừa. Phía trên điểm McBurney.<br /> Điểm McBurney được xác định trên thành Phía dưới điểm McBurney.<br /> bụng và ấn bằng ngón tay để ghi nhận vị trí Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS<br /> trên màn hình nội soi. Manh tràng được coi là 14, phép thử chủ yếu là Chi bình phương.<br /> ở vị trí bình thường khi ở trong bán kính 5 cm<br /> với tâm là điểm McBurney, nếu thấp hơn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 311<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> KẾTQUẢ Dưới điểm McBurney 44 28<br /> Trên điểm McBurney 42 26,8<br /> Chúng tôi nghiên cứu 157 bệnh nhân được<br /> Bảng 5. Vị trí ruột thừa so với điểm McBurney.<br /> chẩn đoán viêm ruột dư cấp và được điều trị<br /> Chậu Sau Trước Sau Cạnh<br /> bằng cách cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng. manh hồi hồi manh<br /> Mẫu gồm 85 nữ (54,1%) và 72 nam (45,9%), tràng tràng tràng tràng<br /> McBurney 23 16 13 18 1 71<br /> tuổi trung bình là 35,5 (16 – 71). Các biến số (45,2%)<br /> được trình bày ở các bảng 1, 2, 3, 4. Trên 11 8 6 7 10 42<br /> McBurney (26,8%)<br /> Bảng 1. Vị trí manh tràng.<br /> Dưới 27 6 4 6 1 44 (28%)<br /> Vị trí manh tràng Tần số Tỉ lệ % McBurney<br /> Hố chậu phải 152 (25 nữ, 33 nam) 96,8<br /> Chậu 4 (2 nữ, 2 nam; 3 ở vị trí 2,5 BÀNLUẬN<br /> chậu, 1 ở vị trí cạnh manh<br /> tràng) Vị trí ruột thừa ở người rất thay đổi, các<br /> Dưới gan 1 (ở vị trí sau manh tràng) 0,6 nghiên cứu thường cho thấy các tỉ lệ khác<br /> Bảng 2. Vị trí ruột thừa. nhau ở các vị trí RT thường gặp. Kết quả<br /> vị trí ruột thừa Tần số Tỉ lệ % nghiên cứu này trong nội soi ổ bụng cho các số<br /> Chậu 61 (27 nữ, 34 nam) 38,9 liệu khác với sách giáo khoa, chủ yếu dựa trên<br /> Sau hồi tràng 31 (15 nữ, 15 nam) 19,7 mổ tử thi hoặc mổ mở.<br /> Sau manh tràng 30 (17 nữ, 13 nam) 19,1<br /> Trong 1 nghiên cứu dựa trên 10.000 trường<br /> Trước hồi tràng 23 (17 nữ, 6 nam) 14,6<br /> Cạnh manh tràng 12 (8 nữ, 4 nam) 7,6 hợp mổ tử thi, Wakeley thấy rằng vị trí sau<br /> manh tràng thường gặp nhất, và gợi ý rằng RT<br /> Vị trí RT không khác nhau giữa nam và nữ<br /> sau manh tràng có thể giải thích dựa trên sự<br /> (P=0,14).<br /> phát triển phôi thai của manh tràng và RT. Tác<br /> Bảng 3. Các dạng ruột thừa. giả này cho rằng manh tràng phát triển qua<br /> Hình dạng ruột thừa Tần số Tỉ lệ %<br /> quá trình xoắn nên chỗ nối manh tràng – RT<br /> Cong 99 63,1<br /> Thẳng 56 35,7<br /> lên trên, ra sau, về bên trái, và RT di chuyển<br /> Xoắn 2 1,2 dần theo cách tương tự để nằm sau manh<br /> Bảng 4. Vị trí hình chiếu gốc ruột thừa. tràng. Tỉ lệ cao của RT vùng chậu ở trẻ em và<br /> Vị trí Tần số Tỉ lệ % sơ sinh ở nhiều công trình (bảng 6) ủng hộ<br /> Điểm McBurney 71 45,2 quan điểm này(7,11).<br /> Bảng 6. Tỉ lệ (%) các vị trí của ruột thừa<br /> Tác giả Năm Quốc gia Mẫu Vị trí giải phẫu<br /> Sau MT Chậu Cạnh MT Trước HT Sau HT<br /> (11)<br /> Liertz 1909 Đức 2092 35,0 42,1 9,0 13,9<br /> (17)<br /> Smith 1911 Mỹ 882 24,2 19,4 2,9 50,9<br /> (6)<br /> Collins 1932 Mỹ 4680 20,2 78,5 1,3 1,2<br /> (21)<br /> Wakeley 1933 Anh 10.000 65,3 31,0 12,3 1,4<br /> (14)<br /> Peterson 1934 Phần Lan 373 31,0 42,2 0 26,8<br /> (16)<br /> Sha and Sha 1945 Ấn Độ 405 61,2 3,7 5,4 26,9<br /> (20)<br /> Waas 1959 Ceylon 266 35,3 24,1 12,0 28,0<br /> (12)<br /> Maisel 1960 Nam Phi 103 26,7 58,0 5,0 10,2<br /> (18)<br /> Solanke 1970 Nigeria 203 38,4 31,2 11,2 29,2<br /> (4)<br /> Buschard, Kjaeldgaard 1973 Đan Mạch 141 56,7 33,4 2,1 7,8<br /> Buschard, Kjaeldgaard 1973 CH Czech 93 44,1 44,1 0 11,8<br /> (10)<br /> Katzarski 1979 Zambia 103 20,5 43,6 12,1 20,5<br /> (2)<br /> Ajmani 1983 Ấn độ 100 58,0 23,0 7,0 2,0 10,0<br /> (13)<br /> Ojeifo 1989 Nigeria 548 44,5 25,0 8,7 1,8 1,6<br /> <br /> <br /> 312 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tác giả Năm Quốc gia Mẫu Vị trí giải phẫu<br /> Sau MT Chậu Cạnh MT Trước HT Sau HT<br /> (3)<br /> Bakheit 1999 Sudan 60 58,3 21,7 11,7 11,7<br /> (9)<br /> Dương văn Hải 2001 Việt Nam 283 19,8 71,2 1,1 0,7 7,2<br /> (8)<br /> Delic 2002 Croatia 50 52,0 32,0 8,0 10,0<br /> (1)<br /> Ahmed 2007 Anh 303 20,1 51,2 3,6 3,0 22,1<br /> (9)<br /> Dương văn Hải 2014 VN 157 19,1 38,9 7,6 14,6 19,7<br /> Một số tác giả nhận thấy ở thai nhi và trẻ gặp nhất. Mặc dù chẩn đoán và điều trị không<br /> nhỏ có tỉ lệ RT chậu cao (Bảng 6). Ở người lớn, khó, vị trí không điển hình của RT có thể làm<br /> vị trí sau manh tràng thường gặp nhất, điều chẩn đoán sai và điều trị chậm trễ. Trong<br /> này không đúng với kết quả nghiên cứu của trường hợp giải phẫu không điển hình hoặc<br /> chúng tôi, ngay cả khi phân tích theo giới tính. bệnh cảnh lâm sàng không chắc chắn, nhất là<br /> Các tác giả khác có thể đã dùng các tiêu chuẩn ở người rất trẻ và người lớn tuổi, nên nghĩ tới<br /> khác để định nghĩa vị trí RT. Hơn nữa, các các bất thường phôi thai học và giải phẫu học<br /> khác biệt này có thể do đặc điểm về chủng tộc. để quyết định chẩn đoán và điều trị đúng.<br /> Sự phát triển của RT liên hệ chặt chẽ với Phẫu thuật nội soi là điều trị chọn lựa để xác<br /> sự phát triển của ruột giữa. Cấu trúc đầu tiên định chẩn đoán mà không cần phải mổ bụng<br /> của manh tràng và ruột thừa là nụ manh tràng thám sát.<br /> ở phần xa của quai rốn. RT thấy rõ ở tuần thứ KẾTLUẬN<br /> 8 của thai kỳ. Sự căng dãn và kéo dài của đại Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy vị trí<br /> tràng làm manh tràng và RT đi xuống, đẩy RT thường gặp nhất của ruột thừa là chậu<br /> ra trước manh tràng. Trong quá trình này, RT (38,9%), vị trí hồi manh tràng ít hơn nhiều so<br /> có thể ở nhiều vị trí khác nhau, và các vị trí với y văn (19,1%). Vị trí gốc ruột thừa nằm ở<br /> này là ngẫu nhiên. Ở giai đoạn sau sinh, manh điểm McBurney chỉ 45,2%. Đa số manh tràng<br /> tràng phát triển ra phía ngoài, khiến cho RT bị nằm trong hố chậu phải (96,8%).<br /> đẩy vào trong. Do sự phát triển của manh<br /> tràng ở giai đoạn này, RT bọc theo bờ manh TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> 1. Ahmed I, Asgeirsson, K. S, Beckingham, I. J, and Lobo D<br /> tràng và có vị trí sau manh tràng.<br /> N, (2007), The position of the vermiform appendix at<br /> Mặc dù có nhiều vị trí, RT rất hiếm có dị laparoscopy. Surg Radiol Anat, 29(2): 165-8, 2007.<br /> 2. Ajmani, M. L, and Ajmani, K (1983) The position, length<br /> dạng. Chúng tôi không gặp trường hợp dị<br /> and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz,<br /> dạng nào. Collins nghiên cứu 50.000 trường 153(4): 369-74.<br /> hợp và chỉ tìm thấy 8 trường hợp dị dạng (4 3. Bakheit, M., Warille, AA (1999) Anomalies of the<br /> vermiform appendix and prevalence of acute appendicitis<br /> trường hợp bất sản và 4 trường hợp RT đôi 1 in Khartoum. East Afr Med J, 76: 338-340.<br /> phần hay hoàn toàn)(6). Bất sản RT cực hiếm và 4. Buschard K, and Kjaeldgaard A (1973), Investigation and<br /> ngay cả các trường hợp được tường trình cũng analysis of the position, fixation, length and embryology<br /> of the vermiform appendix. Acta Chir Scand, 139(3): 293-<br /> không chắc, do có thể lầm với vị trí trong 8.<br /> thành (manh tràng) của RT. Collins tường 5. Chew D, Borromeo JR (2000) Duplication of the verfiform<br /> appendix. J Pediatr Surg, 35: 617-618.<br /> trình 57 trường hợp bất sản RT(7). Ruột thừa<br /> 6. Collins D C (1932) The Length and Position of the<br /> đôi cũng rất hiếm, chỉ có khoảng 70 trường Vermiform Appendix: A Study of 4,680 Specimens. Ann<br /> hợp được tường trình(5). Surg, 96(6): 1044-8.<br /> 7. Collins D C (1955) A study of 50.000 specimens of the<br /> Phẫu thuật viên phải quen với giải phẫu human vermiform appendix. Surg Gynecol Obstet, 101:<br /> của manh tràng và ruột thừa vì bệnh lý của 437-445.<br /> 8. Delic J, Savkovic A, and Isakovic E (2002), Variations in<br /> vùng này thường gặp ở thực hành cấp cứu the position and point of origin of the vermiform<br /> ngoại khoa. Viêm RT cấp là bệnh cảnh thường appendix, Med Arh, 56(1): 5-8.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 313<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 9. Dương Vũ (2001), Các dạng ruột thừa ở người Việt Nam. 17. Smith G (1911), A statistical review of the variations on<br /> Hình Thái Học, 11(2): 47-52. the anatomic positions of the cecum and processes<br /> 10. Katzarski M, Gopal Rao, Brady K (1979), Blood supply vermiformis in the infant. Anat Rec, 5: 549-556, 1911.<br /> and position of the vermiform appendix in Zambians. 18. Solanke T F (1970), The position, length, and content of<br /> Med J Zambia, 13(2): 32-4. the vermiform appendix in Nigerians. Br J Surg, 57(2):<br /> 11. Lierzt R (1919), Ober die Lage des Wurmforisatzwe. Arch 100-2.<br /> klin Chir, 89: 59-96. 19. Standring S (2005), Gray's anatomy: the anatomical basis<br /> 12. Maisel H (1096) The position of the human vermiform of clinical practice. Edited, Edinburg, Churchill<br /> appendix in fetal and adult age group. Anat Rec, 136: 385- Livingstone.<br /> 389. 20. Waas M (1959) The position of the vermiform appendix.<br /> 13. Ojeifo J O, Ejiwunmi A B, Iklaki J ((1989) The position of Med Press, 242: 282-283.<br /> the vermiform appendix in Nigerians with a review of the 21. Wakeley C P (1933), The Position of the Vermiform<br /> literature. West Afr J Med, 8(3): 198-204. Appendix as Ascertained by an Analysis of 10,000 Cases. J<br /> 14. Peterson L (1934) Beitrag zur kennials des iliam terminalis Anat, 67(Pt 2): 277-83.<br /> fixatum und ileus ilei terminalis fixati. Acta Chir Scand,<br /> 75(Suppl 32): 105.<br /> 15. Schumpelick V, Steinau G, Schluper I, Prescher A (2000)<br /> Ngày nhận bài báo: 30/11/2015<br /> Surgical embryology and anatomy of the diaphragm with Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2015<br /> surgical applications. Surg Clin North Am, 80(1): 213-39.<br /> 16. Shah M A, and Shah M (1945), The position of the Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016.<br /> vermiform appendix. Ind Med Gaz, 80: 494.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 314 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />